BAB I LAPORAN KASUS

1.1 Identifikasi Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Status Alamat Agama No Reg/ Med Tanggal MRS 1.2 Anamnesis 1.2.1 Keluhan utama Lengan kiri pasien tidak dapat ditekuk dan mengalami perubahan bentuk. 1.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit 3 bulan SMRS penderita tergelincir saat berlari dan lengan kiri bawah penderita membentur benda keras. Penderita mengeluh nyeri : Agnes Andini : Perempuan : 10 Tahun : Belum Menikah : Air Gading Baturaja Barat : Islam : 13006133/697878 : 28 Februari 2013

menggerakan lengan kiri bawah setelah terbentur. Penderita tidak berobat ke dokter, namun sudah beberapa kali dibawa ke pengobatan alternatif untuk dipijat. Selanjutnya 2 bulan SMRS penderita ke RSUD Baturaja untuk rontgen dan dikatakan mengalami patah tulang pada lengan kiri bawahnya, kemudian penderita dirujuk ke RSMH. 1.3 Pemeriksaan Fisik 1.3.1 Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tek. Darah : Baik : Compos Mentis : 110/70 mmHg

Nadi Respiratory rate Temperatur Mata

: 81x/m : 22x/m : 36,5oC : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex cahaya (+/+)

Kepala Leher Thoraks Abdomen

: Normal/ tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran KGB : Normal/tidak ada kelainan : Normal/tidak ada kelainan

Ekstremitas superior : Lihat status lokalis Ekstremitas inferior : Normal/tidak ada kelainan

1.3.2 Status Lokalis Pada regio antebrachii sinistra didapatkan : Look Feel : Deformitas (+), edema (-), warna (-) : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), NVD sama baik dengan sisi sebelah. Movement : ROM aktif pasif terbatas.

Teraba tonjolan tulang pada lengan kiri

Deformitas pada lengan kiri

Lengan kiri tidak dapat fleksi maksimal

1.4 Pemeriksaan Penunjang 1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit LED Diff. count BSS Waktu pembekuan Waktu perdarahan Natrium Kalium : 11,7 * : 3,79* : 7,7 : 422 : 35* : 18 : 0/1/1/62/6/30 : 88 :9 :2 : 143 : 4,3 (<200) (9-15) (1-3) (133-155) (3,6-5,5) (12,0-14,4) (4,75-4,85) (4,5-13,5) (150-450) (36-42, krisis <25) (<20)

1.4.2 Pemeriksaan Rontgen Hasil rontgen antebrachii sinistra AP/Lateral pada tanggal 6 Maret 2013

Kesan : Fraktur Ulna Sinistra 1/3 Proksimal Oblique Displaced dan Dislokasi Radial Head

1.5 Diagnosis Kerja Fraktur Monteggia

1.6 Penatalaksanaan Terapi konservatif Terapi operatif : Imobilisasi dan Reduksi tertutup : Open Reduction Interna Fixation (ORIF)

Dilakukan ORIF pada tanggal 21 Maret 2013 di RSMH : Fraktur pada Os Ulna 1/3 Proksimal difiksasi dengan memasang plate 4 hole dan 4 screw. Hasil Radiologis Post ORIF :

Plate 4 hole dan 4 Screw

1.7 Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Functionam : Bonam : Bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tulang Tulang dalam garis besarnya dibagi atas :1 a. Tulang panjang Yang termasuk tulang panjang antara lain femur, tibia, ulna dan humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan berkembang pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. b. Tulang pendek Yang termasuk tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulangtulang karpal. c. Tulang pipih Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scavula dan tulang pelvis. Secara makroskop terdiri dari : (1) substantia compacta dan (2) substantia spongiosa. Pada os longum substantia compacta berada di bagian tengah dan makin ke ujung tulang menjadi semakin tipis. Pada ujung tulang terdapat substantia spongiosa, yang pada pertumbuhan memanjang tulang membentuk cavitas medullaris. Lapisan superfisialis tulang disebut

periosteum dan lapisan profunda disebut endosteum. Bagian tengah os longum disebut corpus, ujung tulang berbentuk konveks atau konkaf, membesar, membentuk persendian dengan tulang lainnya. Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diafisis, ujung tulang disebut epifisis dibentuk oleh kartilago, dan bagian diantara keduanya

disebut metafisis, tempat pertumbuhan memanjang dari tulang (peralihan antara kartilago menjadi osseum).2 Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh periostenum. Pada anak lebih tebal daripada orang dewasa, yang, memungkingkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang dewasa.1 Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang berakhir. Setelah fase ini tulang lebih banyak terjadi dalam bentuk perubahan mikroskopik akibat aktifitas fisiologi tulang sebagai suatu organ biokimia utama tulang. Komposisi tulang terdiri atas: Substansi organik : 35%

Substansi inorganik : 45% Air : 20%

Substansi organik terdiri atas sel-sel tulang serta substansi organik intraseluler atau matriks kolagen dan merupakan bagian terbesar dari matriks (90%), sedangkan adalah asam hialuronat dan kondroitin asam sulfur. Substansi inorganik terutama terdiri atas kalsium dan fosfor dan sisanya oleh magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan fluoride. Enzim tulang adalah alkali fosfatase yang diproduksi oleh osteoblast yang kemungkinan besar mempunyai peranan yang paling penting dalam produksi organik matriks sebelum terjadi kalsifikasi.1 Tulang memiliki 5 fungsi utama, yaitu :1 Membentuk rangka tubuh Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot Sebagai bahan dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alatalat dalam seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dll. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam Organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoetik untuk produksi selsel darah merah, sel-sel darah putih, dan trombosit.

2.1.1 Anatomi Radius Ujung proximal radius membentuk caput radii (capitulum radii), berbentuk roda, letak melintang. Ujung kranial caput radii membentuk fovea articularis (fossa articularis) yang serasi dengan capitulum radii. Caput radii dikelilingi oleh facies articularis, yang disebut circumferentia articularis dan berhubungan dengan incisura radialis ulnae. Caput radii terpisah dari corpus radii oleh collum radii. Di sebelah caudal collum pada sisi medial terdapt tuberositas radii. Corpus radii di bagian tengah agak cepat membentuk margo interossea (crista interossea), margo anterior (margo volaris), dan margo posterior. Ujung distal radius melebar ke arah lateral membentuk processus styloideus radii, di bagian medial membentuk incisura ulnaris dan pada facies dorsalis terdapat sulcus-sulcus yang ditempati oleh tendo. Permukaan ujung distal radius membentuk facies articularis carpi.2

Gambar 1. Tulang Radius (Sumber : Anatomi Sobotta) 6 2.1.2 Anatomi Ulna Ujung proximal ulna lebih besar daripada ujung distalnya. Hal yang sebaliknya terdapat pada radius. Pada ujung proximal ulna terdapat incisura

trochlearis (incisura semiulnaris), menghadap ke arah ventral, membentuk persendian dengan trochlea humeri. Tonjolan di bagian dorsal disebut olecranon. Di sebelah caudal incisura trochlearis terdapat processus coronoideus, dan di sebelah caudalnya terdapat tuberositas ulnae, tempat perlekatan m.brachialis. di bagian lateral dan incisura trochlearis terdapat incisura radialis, yang berhadapan dengan caput radii. Di sebelah caudal incisura radialis terdapat crista musculi supinatoris. Corpus ulnae membentuk facies anterior, facies posterior, facies medialis, margo interosseus, margo anterior dan margo posterior. Ujung distal ulna disebut caput ulnae (capitulum ulnae). Caput ulnae berbentuk circumferentia articularis, dan di bagian dorsal terdapt processus styloideus serta silcus m.extensoris carpi ulnaris. Ujung distal ulna berhadapan dengan cartilago triangularis dan dengan radius.2

Gambar 2. Tulang Ulna (Sumber : Anatomi Sobotta)6 Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius, dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar, yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membranes interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat.

Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut. Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu otot supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasi-supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius.3

Gambar 3. Anatomi radius dan ulna 2.2 Fraktur Fraktur adalah hilangnya kontuinitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan efifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial.1 Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya. Fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau

10

penarikan. Pada saat terjadi fraktur pada tulang dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah, edema dari jaringan, perdarahan pada otot dan sendi, dislokasi dari sendi, ruptur tendon, dan kerusakan saraf.4

2.2.1 Klasifikasi Fraktur 2.2.1.1 Komplit - tidak komplit Fraktur komplit : garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang. Fraktur tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti: 1. Hairline fracture (patah retak rambut) 2. Buckle fracture atau torus fracture (terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa dibawahnya). 3. Greenstick fracture (mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak)

2.2.1.2 Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma garis patah melintang

garis patah oblique

11

 garis patah spiral

fraktur kompresi

2.2.1.3 Jumlah garis patah fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan

fraktur segmental

: garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan. Bila dua garis patah disebut pula fraktur bifokal.

fraktur multipel

: garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya.

2.2.1.4 Bergeser - tidak bergeser (displaced-undisplaced) fraktur undisplaced (tidak bergeser) : garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser. Periosteumnya masih utuh.

12

 Fraktur displaced (bergeser) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut dislokasi fragmen. 1. dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping) 2. dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut) 3. dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi).

2.2.1.5 Terbuka - tertutup Fraktur tertutup : bila tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang.

Grade I

: luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada tempat tulang menonjol keluar. Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan lunak, tanpa

penghancuran dan fraktur tidak kominutif. Grade II : luka > 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak banyak terdapat kerusakan jaringan lunak, dan tidak lebih dari kehancuran atau kominusi fraktur tingkat sedang.

13

Grade III

: terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan struktur neurovaskuler, disertai banyak kontaminasi luka.

III A

: tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat ditutupi secara memadai oleh jaringan lunak.

III B

: terdapat

pelepasan

periosteum

dan

fraktur

kominutif yang berat. III C : terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki, tidak peduli berapa banyak kerusakan jaringan lunak yang lain. Klasifikasi fraktur menurut Muller dkk5 Angka pertama menunjukkan tulang : 1 humerus 2 radius ulna 3 femur 4 tibia fibula Angka kedua menunjukkan segmen : 1 proksimal 2 diafisial 3 distal 4 maleolar Suatu huruf menunjukkan jenis fraktur : Diafisis A=sederhana B=berbentuk baji C=kompleks Proksimal dan distal A=ekstra artikular B=artikular sebagian C=artikular lengkap Nomor selanjutnya menunjukkan morfologi fraktur secara rinci :

14

Fraktur pada Radius/Ulna

15

2.3 Proses Penyembuhan Fraktur Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini harus dibedakan.1 2.3.1 Penyembuhan fraktur pada tulang kortikal Proses penyembuhan pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu: a. Fase Hematoma Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.1 b. Radang dan proliferasi seluler Dalam delapan jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai proliferasi sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang tertembus. Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan sel, yang menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahan-lahan diabsorpsi dan kapiler baru yang halus berkembang ke daerah itu.

16

c. Fase pembentukan kalus Sel yang berkembang biak memiliki potensi krondrogenik dan osteogenik. Apabila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan dalam beberapa keadaan juga kartilago. Populasi sel sekarang juga mencakup osteoklas (mungkin dihasilkan pembuluh darah baru) yang mulai membersihkan tulang yang mati. Massa sel yang tebal, dengan pulau-pulau tulang yang immatur dan kartilago, membentuk kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal. Sementara tulang fibrosa yang immature (atau anyaman tulang) menjadi lebih padat, gerakan pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada empat minggu setelah cedera, fraktur menyatu. d. Fase konsolidasi Bila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi tulang lamelar. Sistem itu sekarang cukup kaku untuk memungkinkan osteoklas menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan dekat dibelakangnya osteoblas mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal. e. Fase remodeling Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan, atau bahkan beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorpsi dan pembentukan tulang yang terus

menerus.lamela yang lebih tebal diletakkan pada tempat yang tekanannya tinggi, dinding-dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk. Akhirnya, dan terutama pada anak-anak tulang akan memperoleh bentuk yang mirip bentuk normalnya.

17

2.3.2 Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa faktor, yaitu :1 1) Vaskularisasi yang baik 2) Terdapat permukaan yang lebih luas 3) Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat 4) Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur Tulang kanselosa yang berlokasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus internal atau endosteal, walaupun eksternal kalus atau periosteal juga memiliki peranan yang penting. Trabekula dari tulang kanselosa memiliki vaskularisasi yang baik sehingga nekrosis yang terjadi pada permukaan daerah fraktur berlangsung minimal. Proses osteogenik penyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di dalam derah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur.

Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak lansung diantara kedua permukaan fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamelar dan tulang mengalami konsolidasi.1 2.3.3 Penyembuhan fraktur pada tulang rawan persendian Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuannya untuk regenerasi. Pada fraktur intraartikuler penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melaui fibrokartilago.1 2.3.4 Waktu penyembuhan fraktur Waktu penyembuhan fraktur dipengaruhi beberapa faktor :1

18

Umur penderita Anak-anak lebih cepat daripada dewasa karena aktivitas osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga proses remodeling tulang masih sangat aktif dan semakin berkurang apabila usia bertambah.

Lokasi dan konfigurasi fraktur Fraktur metafisis lebih cepat daripada diafisis. Fraktur transversal lebih lambat daripada fraktur oblique karena kontak yang lebih banyak.

Pergeseran awal fraktur Fraktur tidak bergeser lebih cepat mengalami penyembuhan. Vaskularisasi pada kedua fragmen Kedua fragmen yang mempunyai vaskularisasi yang baik maka penyembuhannya akan lebih cepat. Apabila salah satu fragmen vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union.

Reduksi serta imobilisasi Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya sehingga mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu dalam penyembuhan fraktur.

Waktu imobilisasi Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka untuk terjadinya non union sangat besar.

Ruang diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak Bila ditemukan interposisi jaringan berupa periostat maupun otot atau jaringan fibrosa maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.

Adanya infeksi Infeksi akan mengganggu proses penyembuhan. Cairan sinovia Cairan sinovia pada sendi dapat menghambat penyembuhan fraktur.

19

Gerakan aktif dan pasif anggota gerak Gerakan aktif dan pasif akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur.

Perkiraan Penyembuhan Fraktur pada Dewasa Falang/metacarpal/metatarsal/kosta Distal radius Diafisis ulna dan radius Humerus Klavikula Panggul Femur Kondilus femur/tibia Tibia/fibula Vertebrae 3-6 minggu 6 minggu 12 minggu 10-12 minggu 6 minggu 10-12 minggu 12-16 minggu 8-10 minggu 12-16 minggu 12 minggu

Waktu penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu sampai 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar waktu penyembuhan daripada orang dewasa. 2.3.5 Penilaian Penyembuhan Fraktur7 Klinis Radiologis : tidak menimbulkan nyeri dan gerakan pada tempat fraktur saat ditekuk dan diputar. : terbentuk kalus, tetapi masih ada garis fraktur.

2.3.6 Abnormalitas Penyembuhan 1,7 Malunion : waktu penyembuhan pada saatnya, tetapi posisi tidak memuaskan dengan deformitas tulang yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan. Delayed union : union lebih lama dari waktu penyembuhan normal/tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan. Non union : tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan

20

pembentukan konsolidasi sehingga terdapat sendi palsu (pseudoartrosis).

2.4 Diagnosis Fraktur Diagnosis fraktur harus disebut jenis tulang atau bagian tulang yang mempunyai nama sendiri, kiri atau kanan, bagian mana dari tulang (1/3 proksimal, tengah, atau distal), komplit atau tidak, bentuk garis patah, jumlah garis patah, bergeser tidak bergeser, terbuka atau tertutup, dan komplikasi bila ada. Diagnosis fraktur ditegakkan berdasarkan: a. Anamnesis: Ada trauma (bila tidak ada trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma, dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma) Ada gangguan fungsi b. Pemeriksaan umum Primary survey meliputi ABCDE. Dicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya syok pada fraktur multipel, tanda sepsis pada fraktur terbuka. c. Pemeriksaan status lokalis Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah fraktur untuk tulang panjang. Tanda-tanda tersebut adalah: Look Deformitas : penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan, varus, valgus. Ada jejas/ tidak Warna kulit : Bruishing, sianosis Fungsio laesa Feel hilangnya fungsi Terdapat nyeri tekan dan nyeri sumbu, krepitasi

21

 Move

Range Of Motion (ROM), kekuatan gerakan yang tidak normal.

d.

Pemeriksaan radiologis Untuk konfirmasi luas luka dan jenis fraktur. Dengan Rule of Two Rontgen : 2 view (AP/Lateral) 2 joints (Proksimal dan distal) 2 times 2 ekstremitas Pada anak, untuk melihat fraktur pada epifisis/metafisis/diafisis.

2.5 Tatalaksana Fraktur Secara umum prinsip pengobatan fraktur ada 4 :1 a. Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan : Lokalisasi fraktur Bentuk fraktur Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan b. Reduction : reduksi fraktur apabila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang baik adalah : alignment yang sempurna aposisi yang sempurna

22

c. Retention : imobilisasi fraktur d. Rehabilitation Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin. Metode pengobatan fraktur antara lain :1 a. Konservatif Proteksi semata-mata untuk mencegah cidera lebih lanjut, dapat menggunakan sling (mitela)/tongkat. Diindikasikan pada frakturfraktur tidak bergeser, fraktur iga stabil, falangs, metacarpal,dan klavikula pada anak. Imobilisasi dengan bidai eksterna (tanpa reduksi), menggunakan gips atau bidai dari plastik/metal. Diindikasikan pada fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam prosses penyembuhan. Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi ekterna, mempergunakan gips. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadinya fraktur. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasi dapat dilakukan dengan cara traksi kulit atau traksi tulang. Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksi, menggunakan alat-alat mekanik seperti bidai Thomas, bidai Brown Bohler, bidai Thomas dengan Pearson knee flexion attachment. Ada 4 metode traksi kontinu yang digunakan, yaitu traksi kulit, traksi menetap, traksi tulang, dan traksi berimbang & traksi sliding. b. Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi perkutan dengan Kwire Setelah dilakukan reduksi tertutup pada fraktur yang tidak stabil, maka reduksi dapat dipertahankan dengan memasukkan K-wire perkutan.

c. Reduksi terbuka dan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulang Operasi harus dilakukan secepatnya. Alat-alat yang dipergunakan dalam operasi yaitu kawat bedah, kawat kirschner, screw, screw dan platem pin

23

Kuntscher intrameduler, pin Rush, pin Steinmann, pin Trephine, plate and screw Smith Peterson, pin plate teleskopik, pin Jewett, dan protesis.

Indikasi reduksi terbuka degan fiksasi interna : Fraktur intraartikuler misalnya fraktur maleolus, kondilus, olekranon, patella. Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan misalnya fraktur radius dan ulna disertai malposisi yang hebat atau fraktur tidak stabil. Terdapat interposisi jaringan diantara kedua fragmen Bila terjadi fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi tertutup misalnya fraktur monteggia dan Bennett Kontraindikasi imobilisasi eksterna Eksisi fragmen kecil, dan lainnya.

d. Eksisi fragmen tulang dan penggantuan dengan protesis Pada fraktur leher femur dan sendi siku orang tua, biasanya terjadi nekrosis avaskuler dari fragmen atau nonunion, oleh karena itu dilakukan pemasangan protesis, yaitu alat dengan komposisi metal tertentu untuk menggantikan bagian yang nekrosis. Sebagian bahan tambahan sering dipergunakan metilmetakrilit.

2.6 Fraktur Monteggia 2.6.1 Definisi Fraktur Monteggia merupakan fraktur 1/3 proksimal ulna disertai dengan dislokasi radius proksimal. Fraktur dapat bersifat terbuka atau tertutup. Pertama kali dilaporkan oleh Giovanni Battista Monteggia (1814).1

2.6.2 Epidemiologi Lebih sering pada anak-anak daripada dewasa (2:1), laki-laki > perempuan.1 Fraktur Monteggia tipe I merupakan yang paling banyak, diikuti oleh tipe III. Fraktur Monteggia hanya 1/3 berbanding angka fraktur galeazzi.8

24

2.6.3 Mekanisme Trauma Terjadi akibat trauma langsung atau karena hiperpronasi dengan tangan dalam keadaan out-streched.1 Trauma energi tinggi (kecelakaan kendaraan bermotor) dan trauma energi rendah (jatuh dari posisi berdiri) bisa mengakibatkan fraktur Monteggia.8,9

2.6.4 Klasifikasi Menurut Bado (1962) dibagi menjadi 4 tipe : a. Tipe I : dislokasi kaput radius ke depan disertai angulasi ulna ke arah yang sama (tipe ekstensi). Insiden sebanyak 60-65%. b. Tipe II : dislokasi kaput radius ke belakang disertai angulasi ulna ke arah yang sama (tipe fleksi). Insiden sebanyak 15%. c. Tipe III : dislokasi ke samping kaput radius disertai angulasi ulna ke arah yang sama, dengan fraktur ulna tepat distal prosesus koronoid. Insiden sebanyak 20%. d. Tipe IV : dislokasi kapus radius ke depan disertai angulasi ulna ke arah yang sama dengan tipe I, bersama-sama fraktur radius sebelah distal tuberositas bisipitalis. Insiden sebanyak 5%.

25

2.6.5 Patogenesis Struktur yang terdapat di lengan bawah saling berhubungan erat dan jika terjadi gangguan salah satu tulang maka akan memberi kesan kepada tulang lainnya. Tulang radius dan ulna berhubungan langsung hanya di bagian proksimal dan distal sendi radioulnar. Bagaimanapun, kedua tulang ini dihubungkan oleh membrana interosseus di sepanjang antara kedua tulang sehingga memungkinkan tulang radius untuk berputar (rotasi) di sekitar ulna. Apabila terjadi fraktur ulna, tenaga dipindahkan di sepanjang membrana interoseus dan menyebabkan dislokasi proksimal radius. Akibatnya, membrana interoseus proksimal dari fraktur akan terganggu, terjadi dislokasi proksimal sendi radioulnar, dan dislokasi sendi radiocapitellar. Dislokasi caput radius dapat mengakibatkan kecederaan nervus radius. Cabang posterior interoseus dari nervus radius yang melewati leher dari radius beresiko tinggi mengalami kecederaan terutama Bado tipe II.10

2.6.6 Gambaran Klinis Tergantung dari tipe fraktur dan keparahannya, pasien dapat mengalami pembengkakan siku, deformitas, krepitasi, dan parestesi. Penderita mengeluh nyeri dan bengkak pada lengan bawah dan datang dengan tangan dalam posisi fleksi dan pronasi.1 2.6.7 Pengobatan1 Pada fraktur terbuka : tindakan operasi segera disertai fiksasi ulna. Pada fraktur tertutup pada anak : reposisi tertutup, karena angka keberhasilan mencapai 50%. Sedangkan pada dewasa, semua fraktur monteggia harus segera dilakukan operasi terbuka dengan fiksasi interna yang rigid karena fraktur ini adalah suatu fraktur yang juga mengenai sendi siku dan perlu dilakukan mobilisasi secepatnya.

26

2.6.7 Komplikasi 1 a. Lesi saraf perifer, lesi nervus radialis (nervus inter-osseus posterior) dan nervus ulnaris b. c. d. e. f. Nonunion tulang ulna Ankilosis radiohumeral Sinostosis radioulnar Dislokasi kaput radius yang berulang-ulang Miositas osifikans.

2.6.8 Prognosis Pada tahun 1991, Anderson dan Meyer menggunakan criteria untuk mengevaluasi fraktur lengan bawah dan prognosisnya : Excellent Union with less than 10 loss of elbow and wrist flexion/extension and less than 25% loss of forearm rotation. Satisfactory Union with less than 20 loss of elbow and wrist flexion/extension and less than 50% loss of forearm rotation. Unsatisfactory Union with greater than 30 loss of elbow and wrist flexion/extension and greater than 50% loss of forearm rotation. Failure Malunion, nonunion, or chronic osteomyelitis

27

BAB III ANALISIS KASUS

Dari anamnesis pada tanggal 14 Maret 2013 didapatkan bahwa penderita berusia 10 tahun berasal dari luar kota Palembang datang berobat ke RSMH dengan keluhan utama lengan kiri tidak dapat ditekuk dan mengalami perubahan bentuk. Dari anamnesis lebih lanjut didapatkan bahwa 3 bulan SMRS penderita tergelincir saat berlari dan lengan kiri bawah penderita membentur benda keras. Penderita mengeluh nyeri menggerakan lengan kiri bawah setelah terbentur. Penderita tidak berobat ke dokter, namun sudah beberapa kali dibawa ke pengobatan alternatif untuk dipijat. Selanjutnya 2 bulan SMRS penderita ke RSUD Baturaja untuk rontgen dan dikatakan mengalami patah tulang pada lengan kiri bawahnya, kemudian penderita dirujuk ke RSMH. Pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik status lokalis didapatkan pada regio antebrachii sinistra tampak deformitas dan tidak terdapat luka sehingga hal ini menyingkirkan trauma jaringan lunak, tidak ada nyeri saat ini, krepitasi (-), NVD sama baik dengan sisi sebelahnya, ROM aktif pasif terbatas, yaitu penderita kesulitan menggerakkan secara aktif dan pasif sendi siku kiri. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan radiologis berupa rontgen antebrachii sinistra AP/Lateral pada tanggal 6 Maret 2013 menunjukkan adanya fraktur os ulna sinistra 1/3 proksimal oblique undisplaced disertai dislokasi radial head. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa fraktur ulna 1/3 proksimal oblique undisplaced disertai dislokasi radius (Fraktur Monteggia). Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini ada 2 pilihan yaitu terapi konservatif dan terapi operatif. Jika secara konservatif, dilakukan reposisi tertutup dan imobilisasi. Terapi operatif sebagai pilihan lain dapat dilakukan ORIF di kamar operasi dengan indikasi reposisi tertutup tidak berhasil. Pada kasus ini, 28

dilakukan terapi ORIF pada tanggal 21 Maret 2013, dimana fraktur di fiksasi dengan plate 4 hole dan 4 screw. Prognosis pasien ini adalah quo ad vitam bonam dan quo ad functionam bonam.

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad, Chairuddin. 2009. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Cetakan keenam. Jakarta : Penerbit PT. Yarsif Watampone. 2. Buranda Theopilus et. al., 2011. Osteologi. Dalam Diktat Anatomi Biomedik I. Makassar : Penerbit Bagian Anatomi FK Unhas. 3. Handkerchief el-Ahmed. Referat Fraktur Tulang Radius.

(http://www.kumpulan informasi.com/ article-el-ahmed-handkerchief referatfraktur-tulang-radius.html, diakses pada tanggal 18 Maret 2013). 4. Suzzane C., Smeltzer., Bare, Brenda G., Hinkle, Janice L., Cheveever, Kerry H. 2010. Text Book of Medical Surgery Nursing 12th edition. 5. AO Foundation. Muller AO Classification of Fractures-Long Bones (http://www.aofoundation.org/documents/muller_ao_class.pdf, diakses pada tanggal 18 Maret 2013). 6. Puts R and Pabst R.. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Edisi 22 Jilid 1. Jakarta : EGC 7. Sari, Dina Kartika., Mirzanie, Hanifah.,Leksana., Slamet, Agung Waluyo. 2005. Fraktur. Dalam Chirugica. Yogyakarta : Tosca Enterprise. 8. Ruchelsman DE, Pasqualetto M, Price AE, Grossman JA. Persistent posterior interosseous nerve palsy associated with a chronic type I monteggia fracturedislocation in a child: a case report and review of the literature. Hand (N Y). Jun 2009;4(2):167-72 9. Overly F, Steele D. Common pediatric fractures and dislocations. Clinical PediatricEmergency Medicine. 2002;3(2):106-117. 10. Evan EM. Pronation Injury of Forearm with Special Reference to Anterior Monteggia Fracture. J Bone Join Surg. 1949:31B:571-588.

30