PSORIASIS VULGARIS

I.

DEFINISI Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai dengan fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner. Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Insidens penyakit ini sama antara pria dengan wanita. Penyakit psoriasis ini terdapat pada semua usia, rata-rata pada usia dewasa yaitu umur 27 tahun. Secara klinis terdapat berbagai bentuk psoriasis, antara lain: Psoriasis vulgaris Bentuk ini ialah yang lazim terdapat karena itu disebut vulgaris, dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya pada skalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral.

Gambar 1. Psoriasis vulgaris kronik Psoriasis gutata Jika diameter kelainannya biasanya tidak melebihi 1 cm. Biasanya terjadi pada anakanak dan dewasa muda dan terjadi setelah infeksi akut oleh Streptococcus.

Gambar 2. Psoriasis Gutata di paha

Psoriasis inversa Psoriasis ini mempunyai tempat predileksi pada daerah fleksor (lipatan kulit) seperti telinga, ketiak, selangkangan, lipatan payudara, lipatan antara bokong, pusar, dan glans penis.

Gambar 3. Psoriasis inversa pada lipatan payudara

Psoriasis eritroderma Pada psoriasis yang labil terlihat pustulosa luas dan eritroderma yang dengan pengobatan menyebabkan iritasi kulit dan kondisi memburuk. Eritroderma harus dibedakan dengan psoriasis universalis karena lesi psoriasis plakat (vulgaris) masih tampak namun hampir seluruh tubuh tetapi tidak diikuti dengan gejala demam atau menggigil.

Gambar 4. Psoriasis eritroderma

Psoriasis pustulosa Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa yaitu bentuk lokalisata dan generalisata. Bentuk lokalisata contohnya psoriasis pustulosa palmo-plantar (Barber), sedangkan bentuk generalisata contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (Von Zumbusch).

Gambar 5. Psoriasis pustulosa generalisata akut. Ditandai dengan pustul Nonfolikuler putih kekuningan, terasa nyeri, dasar eritematosa.

II. ETIOLOGI Penyebab Psoriasis vulgaris masih belum jelas. Faktor-faktor yang diduga menimbulkan penyakit ini antara lain genetik, imunologik/autoimun, dan beberapa faktor pencetus lainnya seperti stres psikis, trauma, gangguan metabolik, obat, dan alkohol. (1,2,3) Patogenesis terjadinya penyakit ini sangat erat kaitannya dengan faktor genetik/keturunan. Bila orangtuanya tidak menderita psoriasis risiko mendapat psoriasis 12%, sedangkan jika salah seorang orangtuanya menderita psoriasis risikonya mencapai 34-39%.

III. PATOGENESIS Pada psoriasis terjadi kelainan pada lapisan epidermis dan dermis. Pada epidermis, ada hiperproliferasi keratinosit dan ada gangguan pematangan sel-sel epidermis (keratinosit) yang mengakibatkan defek keratinisasi sehingga menghalangi pembentukan kulit normal. Dimana proses proliferasi ini dimediasi oleh limfosit T. Sedangkan pada dermis, terdapat infiltrasi limfositik dan peningkatan jaringan kapiler di papil dermis.
3

Sel limfosit T dan sitokin memainkan peran penting dalam patofisiologi psoriasis. Lesi psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan lesi baru umumnya lebih banyak didominasi oleh limfosit T CD8. Adapun TNF- merupakan sitokin pro-inflamasi yang akan menghasilkan proliferasi keratinosit. Sel langerhans juga berperan pada imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan yang normal lamanya hingga 27 hari.

IV. DIAGNOSIS Anamnesis : Pada saat dilakukan anamnesis, pasien akan mengeluh ada gatal ringan pada tempat predileksi yaitu skalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral. Effloresensi : Lesi pada kulit berupa eritema yang meninggi (plak) dengan skuama yang berlapis-lapis, kasar, berwarna putih seperti mika, serta transparan.

Gambar 6. Psoriasis vulgaris pada lutut.

Gambar 7. Psoriasis vulgaris- terdapat lesi di siku.

Pemeriksaan penunjang : Lakukan pemeriksaan fenomena tetesan lilin yang didapatkan hasilnya positif (skuama yang telah digores terlihat lebih putih) dan lakukan juga pemeriksaan fenomena Auspitz yang hasilnya positif (pada saat menggores skuama hingga dasar lalu terlihat bintik-bintik pendarahan).

Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku yang agak khas yaitu pitting nail/ nail pit (lekukan-lekukan miliar). Yang tak khas yaitu kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat (hiperkeratosis subungual) dan onikolisis.
4

Gambar 8. Nail pitting dan onikolisis pada bagian distal kuku pada pasien Psoriasis.

Gambaran histopatologi Pada lesi yang telah berkembang penuh seperti yang terlihat pada plak, gambaran histopatologi berupa: Akantosis dengan elongasi teratur dari rete ridges, dan penebalan bagian bawahnya; penipisan epidermis lempeng suprapapilar dengan kadang-kadang terdapat pustul spongiformis kecil; warna pucat pada lapisan atas epidermis; berkurang atau hilangnya lapisan granulosum; parakeratosis bersatu; terdapat mikroabses Munro; Elongasi dan edema papila dermis; Kapiler berdilatasi dan berkelok-kelok.

Gambar 9. Gambaran histopatologi pada lesi yang aktif- terdapat peningkatan Infiltrasi mononuklear dermis, peningkatan hiperkeratosis & parakeratosis, dan adanya mikroabses Munro.

V. DIAGNOSIS BANDING
5

 Dermatitis Seboroik Dermatitis seboroik ialah segolongan kelainan kulit yang didasari oleh faktor konstitusi dan bertempat predileksi di tempat-tempat seboroik. Kelainan kulit terdiri atas eritema dan skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya agak kurang tegas. Pada bentuk yang ringan hanya mengenai kulit kepala berupa skuama halus, sedangkan pada bentuk yang berat didapatkan skuama yang berminyak disertai eksudasi dan krusta tebal pada dahi, glabela, telinga posaurikular dan leher.

Gambar10. Dermatitis seboroik disekitar telinga. Dermatofitosis Pada stadium penyembuhan penyakit psoriasis akan ditemukan eritema yang dapat terjadi hanya di pinggir, hingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaannya ialah keluhan pada dermatofitosis gatal sekali dan pada pemeriksaan KOH ditemukan jamur.

Gambar 11. Grey patch ringworm pada Tinea capitis.

Gambar 12. Tinea corporis.

Dermatitis numularis
6

Umumnya pasien mengeluh sangat gatal. Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel, kemudian membesar ke samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang logam, eritema, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama. Penyakit ini cenderung hilang timbul. Tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung lengan.

Gambar 13. Dermatitis numularis.

VI. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan psoriasis tergantung pada masing-masing individual. Alasan utama pasien berobat ialah karena penyakit ini tidak enak dipandang sehingga membatasi perilaku sosial mereka. Penatalaksanaan saat ini meliputi pengobatan topikal, pengobatan sistemik, dan pengobatan dengan penyinaran. Pengobatan Topikal. 1. Preparat ter. Preparat yang digunakan ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Untuk psoriasis menahun gunakan ter dari batubara, sebaliknya untuk psoriasis akut gunakan ter dari kayu. Gunakan dengan konsentrasi 2-5%, dimulai dengan konsentrasi rendah. Sebagai vehikulum harus digunakan salap, karena mempunyai daya penetrasi yang terbaik. 2. Kortikosteroid Pada skalp, muka, dan daerah lipatan digunakan krim dengan potensi sedang. Sedangkan di tempat lainnya digunakan salap.

3. Ditranol (antralin). Obat ini mempunyai efek anti mitotik dang menghambat beberapa enzim yang terlibat di dalam proliferasi epidermal. Cukup efektif dalam mengobati, gunakan dengan konsentrasi 0,2-0,8% dalam bentuk pasta, salap, krim. 4. Calcipotriol. Yaitu sintetik vit. D, gunakan dalam bentuk salap atau krim 50mg/g, efeknya antiproliferasi. 5. Tazaroten. Efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda diferensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0,05% dan 0,1%.

Pengobatan dengan penyinaran. Sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah penyinaran secara alamiah, namun tidak bisa diukur sehingga digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A dan sinar B. UVB dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis vulgaris dengan dikombinasikan dengan salap likuor karbonis detergen 5-7% dioles 2x/hari.

Pengobatan sistemik 1. Kortikosteroid. Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis, gunakan dengan dosis 30mg/hari. Setelah membaik, dosis diturunkan perlahan-lahan, kemudian diberikan dosis pemeliharaan. 2. Metotreksat (MTX) Efek obat ini antara lain, mengurangi sintesis DNA; menghambat mitosis, dan menghambat proliferasi dari sel yang cepat membelah termasuk keratinosit. Indikasinya untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis artritis dengan lesi kulit, dan eritroderma karena psoriasis. Dosisnya 3x2,5mg, dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5mg. MTX sangat toksis maka perlu pemeriksaan fisik dan monitoring laboratorium fungsi hati, ginjal, hematologi yang teratur sebelum dan sesudah terapi dan tes HIV sebelum terapi.