LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan MRS RM Pendidikan : SMP : Ibu rumah tangga : Bidan Daerah Setempat : 11 April 2013, pukul 03.20 : 01592019 Kiriman dari : Ny. Ani Mulyani : 31 tahun : Kp. Ciganok, Cilawu

II.

ANAMNESIS Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir Anamnesis khusus : G2P1A0 merasa hamil 8 bulan mengeluh pendarahan jalan lahir sejak 1 jam SMRS. Pendarahan banyak membasahi 1 kain panjang. Pendarahan ini merupakan yang pertama kali. Keluhan tidak disertai nyeri perut. Mules mules semakin sering dan bertambah kuat belum dirasakan ibu. Keluar cairan banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu, gerak anak masih dirasakan ibu. Riwayat penyakit jantung, paru, dan darah tinggi tidak ada. Riwayat merokok tidak ada.

III.

KETERANGAN TAMBAHAN Menikah : Anak I KB PNC HPHT : (-) : 10x, ke bidan dan puskesmas setiap bulan : 5 September 2012 : 19 tahun, SD, IRT : 25 tahun, SD, buruh

: Lahir dengan SC , aterm , 3200 gram ,

TP Siklus IV.

: 12 Juni 2013 : 28 hari, teratur

PEMERIKSAAN FISIK Status Praesens : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Leher Thoraks murmur(-) Pulmo Abdomen Hepar Lien Edema Varices Berat badan Tinggi badan : -/: -/: : : VBS ki=ka . rh(-) wh(-) : Cembung Lembut : Sulit dinilai : Tidak teraba : Compos mentis : 120/80mHg : 80x/menit : 16x/menit : 36,8 C : Conjunctiva Sklera : Tiroid KGB : Cor : t.a.k : t.a.k : BJ I , BJ II , murni reguler . : anemis (-/-) : ikterik (-/-)

V.

STATUS OBSTETRI Pemeriksaan Luar Fundus Uteri Lingkar perut Letak anak : 32cm atas symphisis : 88 cm : Kepala , puka

BJA His TBBA

: 136 - 140 x/menit :: 1900 gram

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 11-04-2013 03:41 Hematologi Darah Rutin Hb Lekosit Trombosit Eritrosit Hematokrit : 11,0 gr/dL : 8.700/mm3 : 378.000/mm3 : 3,77 juta/mm3 : 33%

VII.

DIAGNOSIS G2P1A0 gravida 33-34 minggu + Perdarahan Antepartum dengan susp. Plasenta previa

VIII.

RENCANA PENGELOLAAN Rawat konservatif , pasang infus RL 20 gtt/menit Nifedipin 3x20 mg Dexametashone 2x5 gr IM Rencana USG Rencana SC , sedia darah Observasi KU, TNRS, his, BJA

Observasi
Tgl/jam T N R BJA HIS Perdarah an Ket

11/0413 04.00 05.00 06.00 07.00 08.00 120/8 0 110/7 0 110/7 0 110/7 0 110/7 0 80 80 80 80 80 20 20 20 20 20 142 140 143 144 144 + + + + +

-infus RL 20gtt/mnt - Nifedipin 3x10 mg p.o - Dexametason 2x5 gr IM - foley kateter

Jam 08.00 : Dilakukan USG oleh dokter jaga Hasil USG : Hamil , Tunggal Hidup Letak kepala Usia kehamilan 32-33 minggu TBBA : 1846 gram Plasenta Menutupi OUI Dx : G2P1AO gravida 32-33 minggu + plasenta

previa totalis Advice : Rawat Konservatif Dexametasone 2x5 gr Observasi TNRS , KU, HIS , BJA Jika perdarahan meningkat --- SC cito BJA : 140-144 x/mnt v/v : tak P : tebal lunak : 1 jari sempit

Jam 10.00 : Ibu tiba di ruang OK EMG. Dilakukan PL : Dilakukan PD :

D/ G2P1A0

Gravida 33-34 minggu + Perdarahan Antepartum ec

Plasenta Previa Totalis Jam 10.13 : Operasi dimulai Jam 10:15 : Lahir bayi dengan meluksir kepala menarik kaki BB = 1800 gr PB = 41 cm APGAR 1= 3 5=5 Disuntikan oksitosin 10 IU IM. Kontraksi baik. Pada eksplorasi lebih lanjut, tampak plasenta berinsersi di korpus depan dan meluas menutupi OUI Jam 10:17 : Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat B= 400 gr Uk = 19x19x2 cm Jam 10:35 : operasi selesai Perdarahan selama operasi : + 400 cc Diuresis selama operasi ec Plasenta Previa Totalis D/ pascabedah : P2A0 Previa Totalis JO partus prematurus dengan SC a.i Plasenta : SCTP + IUD : + 200 cc D/ prabedah : G2P1A0 Gravida 33-34 minggu + Perdarahan Antepartum

Laporan Operasi: Dilakukan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya Dilakukan insisi mediana inferior + 10 cm Setelah peritonium dibuka tampak dinding uterus Plica vesica uterina diidentifikasi, di sayap konkaf ke arah pangkal ligamentum rotundum kiri dan kanan. Kandug kencing disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor. SBR disayat konkaf bagian tengahnya, ditembus jari penolong, dan diperlebar ke kiri dan ke kanan secara tumpul Jam 10.15 : lahir bayi dengan menarik kaki. BB: 1800 grPB : 41 cm APGAR : 1= 3 5=5 disuntikan oksitosin 10 IU I.M. kontraksi baik.

Pada eksplorasi selanjutnya tampak plasenta berinsersi di korpus depan meluas ke bawah menutupi OUE Jam 10:17 : Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat. D/ Berat : 400gr Ukuran : 15x15x2 cm

SBR dijahit 2 lapis, lapisan pertama dijahit jelujur interlocking, lapisan kedua dijahit secara overhecting matras. Perdarahan dirawat, setelah yakin tidak perdarahan dilakukan reperitonialisasi dengan kandung kencing. Abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah. Luka operasi dijahit lapis demi lapis, fascia dijahit dengan lexon II no.I, kulit dijahit subkutikular. Perdarahan selama operasi : 400 cc Diuresis selama operasi : 400 cc prabedah : G2P1A0 Gravida 33-34 minggu + Perdarahan

Antepartum ec Plasenta Previa Totalis D/ pascabedah : P2A0 Previa Totalis Jenis Operasi : SCTP + IUD partus prematurus dengan SC a.i Plasenta

Follow up jaga 11/04/1 3 Post OP T : 118/71 mmHg R : 20x/m N : 80 x/mnt S : afebris ASI -/Abdomen datar lembut PS/PP (-/-) DM (-) TFU baik Luka Operasi : tertutup verband BAB/BAK (-/-) 12/04/1 3 POD I Flatus (-) KU : CM T : 120/70 mmHg R : 20x/m N : 80 x/mnt S : 37,6O C ASI -/Abdomen datar lembut PS/PP (-/-) DM (-) NT(-) BU(+) - Metronidazole 3x500 mg iv - Cefotaxime 2x1 gr iv - Kaptopren 2x1 supp - Mobilisasi - Test Feeding - Observasi TNRS sepusat NT(-) BU(-) , kontraksi - Metronidazole 3x500 mg iv - Cefotaxime 2x1 gr iv - Kaptopren 2x1 supp - Tirah baring 24 jam - Cek darah lengkap, HB - Observasi TNRS

Perdarahan (+)

Perdarahan (+) sedikit TFU 2 jbspt, kontraksi baik Luka Operasi : tertutup verband BAB/BAK (-/+) Flatus (-)

13/04/1 3 POD II

T : 120/70 mmHg R : 20x/m N : 80 x/mnt S : afebris ASI +/+ Abdomen datar lembut PS/PP (-/-) DM (-) Perdarahan (-) TFU 3 jbspt, kontraksi baik Luka Operasi : tertutup verband BAB/BAK (-/+) Flatus (+) T : 110/60 mmHg R : 20x/m N : 80 x/mnt S : afebris ASI +/+ Abdomen datar lembut PS/PP (-/-) DM (-) Perdarahan (-) TFU 3 jbspt, kontraksi baik Luka Operasi : kering terawat BAB/BAK (+/+) Flatus (+) NT(-) BU(+) NT(-) BU(+)

-Obat ganti oral - Cefadroxil 2x500 mg - Asam Mefenamat 3x500 mg - Metronidazol 3x500mg - Lepas kateter - Lepas Infus - Mobilisasi - Observasi TNRS

14/04/1 3 POD III

- Cefadroxil 2x500 mg - Asam Mefenamat 3x500 mg - Metronidazol 3x500mg - Mobilisasi - Observasi TNRS - Ganti verband - BLPL

PERMASALAHAN 1. Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini? 2. Bagaimana mendiagnosis plasenta previa? 3. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini? PEMBAHASAN 1. Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini? Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada : Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek Mioma uteri Kuretasi yang berulang Umur lanjut Bekas seksio sesarea Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari). Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutup ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik,yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes melitus, atau kehamilan multipel.

Pada pasien ini: Kemungkinan terbesar dari penyebab terjadinya plasenta previa adalah keadaan endometrium yang kurang baik. Faktor predisposisi dari hal tersebut adalah adanya riwayat operasi seksio sesarea pada anak kehamilan pertama. 2. Bagaimana mendiagnosis plasenta previa? Gejala-gejala : Gejala yang terpenting ialah perdarahan tanpa nyeri. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh. Hal ini disebabkan karena : Perdarahan sebelum bulan ke tujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus. Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. Dengan keterangan : Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri; akibatnya istmus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim. Pada plasenta previa, tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Saat perdarahan bergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri. Jadi, dalam kehamilan tidak perluada his untuk menimbulkan perdarahan, tetapi sudah jelas dalam persalinan his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas atau dekat ostiumakan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa terjadi karena terlepasnya plasenta dari dasarnya.

Perdarahan bersifat berulang-ulang. Hal ini disebabkan dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Darah terutama berasal dari ibu ialah dari ruangan intervilosa, tetapi dapat juga berasal dari anak jika jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka.

Bagian terendah anak sangat tinggi. Karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul.

Lebih sering disertai dengan kelainan letak.

Pemeriksaan : Bila ditemukan, harus segera mengirim pasien tersebut selekas mungkin ke rumah sakit besar tanpa terlebih dahulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon. Hal tersebut hanya akan menambah perdarahan dan kemungkinan infeksi. Dilakukan pemeriksaan inspekulo terlebih dulu untuk menyingkirkan kemungkinan varises yang pecah dan kelainan serviks (polip, erosi, ca). Pada plasenta previa akan terlihat darah yang keluar dari ostium uteri eksternum. Dapat juga dilakukan pemeriksaan fornises dengan hati-hati. Jika tulang kepala dapat teraba dengan mudah, kemungkinan plasenta previa kecil. Sebaliknya, jika antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan lunak (jaringan plasenta), kemungkinan plasenta previa besar sekali. Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada letak sungsang bagian terendahnya lunak (bokong) hingga sukar membedakannya dari jaringan lunak plasenta.

Diagnosis : Anamnesis perdarahan tanpa keluhan, perdarahan berulang. Klinis kelainan letak. Dari perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala. Pemeriksaan dalam hanya dibenarkan bila dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melakukan operasi segera. Hanya dilakukan apabila akan dilakukan terapi aktif, yaitu kehamilan akan diterminasi. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG). Dengan USG transabdominal, ketepatan diagnosisnya mencapai 95-98%. Dengan USG transvaginal atau transperineal (translabial), ketepatannya akan lebih tinggi lagi. Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa ataupun plasenta letak rendah dapat ditegakkan sejak dini sebelum kehamilan trimester ketiga. Namun, dalam perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta internum. Pada pasien ini : Dari anamnesa didapatkan : keluhan berupa perdarahan dari jalan lahir yang terjadi pada kehamilan trimester akhir (bulan ke-9), tanpa disertai nyeri Adanya riwayat seksio sesarea, yang merupakan faktor predisposisi terjadinya plasenta previa. Hasil Inspekulo menunjukkan adanya fluksus dari OUE Hasil USG menunjukkan adanya plasenta previa dan anak letak lintang 3. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini? karena dengan semakin berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta akan ikut naik menjauhi ostium uteri

Pengobatan plasenta previa dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu : Terminasi kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, misalnya: kehamilan cukup bulan, perdarahan banyak, parturien, anak mati (tidak selalu). - cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (tamponade pada plasenta). - dengan seksio sesarea, dimaksudkan untuk mengosongkan rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Ekspektatif Dilakukan apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di luar baginya kecil sekali. Hanya dapat dibenarkan jika keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. Syarat bagi terapi ekspektatif ialah bahwa keadaan ibu dan anak masih baik (Hb-nya normal) dan perdarahan tidak banyak. Pada terapi ekspektatif, pasien dirawat di rumah sakit sampai berat anak + 2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi, diusahakan untuk menentukan lokalisasi plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu. Jika kehamilan 37 minggu telah tercapai, kehamilan diakhiri menurut salah satu cara yang telah diuraikan. Penderita juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Perlu diperhatikan bahwa sebelum melakukan tindakan apapun pada penderita plasenta previa, harus selalu tersedia darah yang cukup. Pada pasien ini :

Dilakukan terminasi karena pasien sudah dalam kehamilan aterm dan parturien. Dipilih rencana seksio sesarea karena ada kelainan letak, yaitu letak anak lintang dan plasenta previa totalis.