CASE REPORT

P 4A 0 PARTUS MATURUS
DENGAN SC ATAS
INDIKASI SOLUSIO
PLASENTA + IUFD
D I SU S U N OL EH : F IR D H A
FACH RUN N I S A ( 1 2 1 0 0 1 1 5 0 9 8 )
PE M B I M B I NG : D R . D H A N N Y P R I M A N TAR A
J O H A N SA N TOSO, S P.O G

S M F ILM U O B S T E T R I DAN G I N E KOLOG I

R S U D D R . S L A M E T G A RUT
2 01 6

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. D

Umur

: 31 Tahun

Alamat

: Cilawu

Pendidikan: SD
Pekerjaan : IRT
Agama

: Islam

Medrek

: 8433**

Masuk RS : 03 Maret 2016 Jam 18.10 WIB

Keluar RS : 07 Maret 2016
Ruangan

: Kalimaya

Nama Suami

: Tn. W

Umur

: 34 Tahun

Alamat

: Cilawu

Pendidikan: SD
Pekerjaan : Pedagang
Agama

: Islam

Dikirim oleh

: Bidan

Keterangan

:-

Sifat

: Rujukan

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Perdarahan
ANAMNESIS KHUSUS :
G4P3A0 merasa hamil 9 bulan, datang dengan keluhan
perdarahan yang keluar dari jalan lahir sejak 6 jam sebelum
masuk rumah sakit. Darah yang keluar berwarna merah kehitaman
dan jumlahnya sedikit. Pasien mengaku adanya nyeri pada
perutnya terasa sangat nyeri seperti disayat sejak 6 jam SMRS.
Nyeri perut muncul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus hingga
saat ini. Pasien juga mengeluh perutnya terasa tegang sejak 1
minggu yang lalu.

Pasien mengaku belum merasakan adanya mulas yang

semakin sering dan semakin kuat. Pasien juga
menyangkal adanya cairan ataupun lendir yang keluar
dari jalan lahir. Pasien mengaku merasakan gerakan
janin sejak 5 bulan yang lalu dan gerakan janin masih
aktif dirasakan hingga saat ini.

Pasien menyangkal adanya pendarahan pada kehamilan

sebelumnya. Pasien menyangkal melakukan hubungan
seksual sebelum terjadi perdarahan. Riwayat trauma ataupun
terjatuh sebelum mengalami perdarahan juga disangkal oleh
pasien. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal oleh pasien.
Riwayat merokok disangkal oleh pasien. Pasien mengaku
belum pernah di-USG sebelumnya.

RIWAYAT OBSTETRI
Kehamilan

Tempat

Penolong

ke

Rumah

Bidan

Cara

Cara

kehamilan

persalinan

Aterm

Spontan

BB lahir

Jenis
kelamin

30000

gram

II

Rumah

Bidan

Aterm

Spontan

Usia

3500

Keadaan
Hidup/Mati

11

tahun

7 tahun

5 tahun

gram

III

Bidan

Bidan

Aterm

Spontan

3000
gram

IV

Kehamilan saat ini

KETERANGAN TAMBAHAN
Status : Menikah (kedua kali)
Usia nikah : 30 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Usia nikah suami : 34 tahun
Pendidikan terakhir suami : SD
Pekerjaan suami : Pedagang
HAID
HPHT : 08 Mei 2015
Taksiran persalinan : 15 Februari 2016
Siklus haid: Teratur
Lama haid : 7 hari
Banyaknya darah : Biasa, 2 pembalut/hari, tidak penuh
Nyeri haid : Tidak dirasakan
Menarche usia : 14 Tahun

RIWAYAT KONTRASEPSI
Kontrasepsi terakhir : KB suntik 3 bulan
Akseptor KB sejak tahun 2013 sampai dengan 2014
Alasan berhenti KB : Ingin punya anak lagi
PRENATAL CARE
Ke bidan. Jumlah kunjungan PNC 8 kali. Terakhir PNC 1 bulan yang
lalu.
KELUHAN SELAMA KEHAMILAN
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum: Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tensi
Nadi
Respirasi
Suhu

: 90/70 mmHg
: 110 x/menit
: 28 x/menit
: 36,5 C

Kepala :

Konjungtiva Anemis : +/+

Sklera ikterik : -/-

Leher : Tiroid : Tidak ada kelainan

ada kelainan
Cor

KGB : Tidak

: Bunyi jantung I-II murni regular, gallop (-),

murmur (-)

Pulmo :

VBS kanan = kiri, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :
Cembung, lembut, Nyeri tekan (+),
Defans muscular (+)
Hepar dan Lien : sulit dinilai
Ekremitas :
Varises --/--

Akral hangat, Edema tungkai --/--,

STATUS OBSTETRIK
Pemeriksaan Luar
TFU / Lingkar Perut : 27 cm/78 cm
Letak Anak: Kepala, Punggung Kanan,
5/5
His: - x/10 menit, lama his - detik
DJJ : -x/menit/reguler
TBBA: 3.410 gram
Inspekulo : Keluar sedikit darah berwarna merah kehitaman dari OUE,
pembukaan (-)
Perabaan Fornices : Teraba keras pada seluruh bagian fornices
Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan
Vulva/Vagina: Portio : Pembukaan : Ketuban: Bag. Terendah: -

DIAGNOSIS AWAL
G4P3A0 Gravida 31-32 minggu d/ Pendarahan Antepartum ec susp. Solusio
plasenta+IUFD
RENCANA PENGELOLAAN AWAL
Observasi KU, TTV, His, BJA
Infus RL 500 cc 20 gtt
Cek hematologi rutin
Pro USG
Rencana terminasi kehamilan
Bila Hb <8 gram/dL Transfusi PRC
Informed consent
Motivasi KB Pasien ingin KB IUD

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
HEMATOLOGI RUTIN
Tanggal : 03 Maret 2016
Hemoglobin : 8,8 gram/dL
Hematokrit
Leukosit
Tombosit
Eritrosit

: 28 %
: 16.880/mm3
: 1922,000/mm3
: 3.50/mm3

DIAGNOSIS KERJA
G4P3A0 Gravida 31-32 minggu d/ perdarahan antepartum ec
solusio plasenta + IUFD
PENGELOLAAN LANJUTAN
Rencana terminasi kehamilan dengan SC

Nama : Ny. W
Umur : 34 Tahun

No. CM :8536**
Ruang : Kalimaya

Akut / Terencana : Akut

Operator :
Dr Bayu/dr. Dhanny,
Sp.OG
Ahli Anestesi :
dr. Dhadi, Sp. An

Jam Operasi Mulai :

10:00
Jam Operasi Selesai :
11:00
Lama Operasi : 60 menit

Tanggal : 17 Januari 2016

Asisten I : the neneng
Asisten II : koas beny

Perawat Instrumen : Elis

Sirkulasi:

Asisten Anestesi :
Pak eki

Jenis Anestesi : NU
Obat Anestesi : ISO + 02

Diagnosa Pra-Bedah :

G4P3A0 Gravida 39-40 minggu d/

Perdarahan Antepartum ec Solusio
plasenta + IUFD
Diagnosa Pasca bedah :

P4A0 Partus maturus dengan SC ai

solusio plasenta + IUFD

Indikasi Operasi :
Solusio plasenta

Jenis Operasi :
SCTP

Kategori Operasi : Besar

Disinfeksi dengan : Povidone Iodine
Jaringan yang di eksisi : Tidak dikirim PA

PROSEDUR OPERASI
Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya
Dilakukan insisi mediana inferior sepanjang 10 cm
Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding depan uterus
Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang
Kandung kemih disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor abdomen
SBR disayat konkaf, bagian tengah ditembus oleh jari penolong dan diperlebar ke kiri dan
kanan
Jam 09.58 WIB : Lahir bayi laki-laki dengan meluksir kepala tanpa ada tanda kehidupan
BB : 15000 gram PB: 30 cm A-S:
Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik
Jam 10.00 WIB : Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
B : 150 gram Ukuran : 15 x 12 x 10 cm
SBR dijahit lapis demi lapis. Lapisan pertama dijahit secara jelujur interloking. Lapisan
kedua dijahit secara overhecting matras. Setelah yakin tidak ada perdarahan, dilakukan
reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing
Perdarahan dirawat
Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
Fascia dijahit dengan safil no.I, kulit dijahit secara subkutikuler

DIAGNOSIS AKHIR
DIAGNOSIS KERJA :
G4P3A0 Gravida 31-32 minggu d/
pendarahan antepartum ec solusio
plasenta + IUFD

DIAGNOSIS AKHIR :
P4A0 Partus Maturus Dengan SC Atas Indikasi Solusio
Plasenta + IUFD

FOLLOW UP
Terlampir

DASAR
TEORI

PERDARAHAN ANTEPARTUM
Perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia
kehamilan 20 minggu atau lebih sebelum lahirnya janin

Plasenta
Previa

Solusio
Plasenta

PERDARAHAN
ANTEPARTUM
SOLUSIO PLASENTA

Perdarahan dengan disertai nyeri

Perdarahan disusul dengan
partus
Perdarahan hanya sedikit
Palpasi sukar dilakukan
BJA tidak dapat dinilai
Pada toucher tidak teraba
plasenta tapi ketuban yang terus
menerus tegang.
Ada impresi pada jaringan
plasenta karena hematom

PLASENTA PREVIA

Perdarahan tanpa nyeri

Perdarahan berulangulang sebelum partus
Perdahanan yang keluar
banyak
Bagian depan lebih tinggi
BJA terdengar
Teraba jaringan plasenta
Robekan selaput
marginal

Perdarahan antepartum
kegawatdaruratan obstetri
penyebab utama morbiditas & mortalitas maternal & perinatal
Merupakan penyulit pada 2-5% dari seluruh kehamilan

SOLUSIO PLASENTA
Terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya,
pada plasenta yang implantasinya normal sebelum
janin lahir.

Darah dari tempat

pelepasan mencari
jalan keluar antara
membrane selaput
janin dan uterus

Keluar melalui
cervix

Darah tidak
keluar,
berkumpul di
belakang
plasenta

External
hemorrhage

Concealed
Hemorrhage

PREVALENSI
Solusio plasenta merupakan salah satu penyebab
perdarahan
antepartum
yang
memberikan
kontribusi terhadap kematian maternal dan
perinatal di Indonesia.
Angka kejadian solusio plasenta sangat bervariasi
dari 1 di antara 75 sampai 830 persalinan dan
merupakan penyebab 20-35% kematian perinatal.
Solusio plasenta sering berulang pada kehamilan
berikutnya. Kejadiannya tercatat sebesar 1 di
antara 8 kehamilan

ETIOLOGI DAN FAKTOR

RESIKO
Hipertensi
Tali pusat yang pendek
Trauma
Tekanan pada vena cava
inferior oleh rahim yang
membesar
Uterus yang sangat mengecil

Usia lanjut
Multiparitas
Ketuban pecah sebelum
waktunya
Defisiensi asam folat
Merokok, alkohol, kokain
Mioma Uteri

DERAJAT SOLUSIO PLASENTA

Ringan

Sedang

Berat

Perdarahan kurang dari 100-200cc

Uterus tidak tegang
Belum ada tanda syok
Janin hidup
Kadar fibrinogen plasma > 250 mg%

Perdarahan > 200cc

Uterus tegang
Terdapat tanda syok
Gawat janin atau janin mati
Kadar fibrinogen plasma 120-150 mg
%

Uterus tegang
Terdapat syok
Janin biasanya mati

PATOLOGI
Solusio plasenta dimulai dengan perdarahan di desidua
basalis yang menyebabkan hematoma desidua yang
mengangkat lapisan-lapisan di atasnya.
Hematoma semakin lama semakin membesar sehingga
bagian plasenta terlepas.
Akhirnya hematoma mencapai tepi plasenta dan mengalir
keluar di antara selaput janin dan dinding rahim.

GEJALA
1. Perdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai

rasa nyeri
2. Perabaan uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang
3. Janin dapat dalam keadaan baik, gawat janin, atau mati

(tergantung derajat solusio plasenta)

4. Pada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba

ketuban yang tegang (karena isi rahim bertambah)

5. Anemia dan syok

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan USG didapatkan implantasi plasenta

normal dengan gambaran hematom retroplasentar
Pemeriksaan laboratorium :
1. Bed side clotting test (untuk menilai fungsi
pembekuan darah atau penilaian tidak
langsung kadar fibrinogen)
2. Pemeriksaan darah untuk fibrinogen,
trombosit, waktu perdarahan, waktu
pembekuan

DIAGNOSIS
BANDING
Plasenta Previa
Ruptur Uteri

PENATALAKSANAAN DERAJAT RINGAN

Ekspektatif bila :
Usia kehamilan belum cukup bulan
Penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan
dalam
Pemantauan klinik dilakukan secara ketat dan
baik
Syarat :
Perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
Belum ada tanda-tanda in partu
Keadaan ibu cukup baik (Kadar Hb lebih dari 8
gram%
Janin baik
Tirah baring
Deksametason 20 mg/48 jam
USG
KTG serial tiap 3 jam

PENATALAKSANAAN
DERAJAT RINGAN
Aktif bila :
Usia kehamilan cukup bulan, janin hidup
dilakukan persalinan per abdominam
Usia kehamilan kurang bulan, janin
viabel (pematangan paru sebelumnya
bila memungkinkan), dengan persalinan
per abdominam
Bila keadaan memburuk (perdarahan
dan kontraksi uterus berlangsung terus)
dikelola sebagai derajat sedang/berat

PENATALAKSANAAN
DERAJAT SEDANG/BERAT
1. Perbaikan keadaan umum
Resusitasi cairan/transfusi darah
Atasi kemungkinan gangguan perdarahan
2. Melahirkan janin
Dengan mengupayakan partus pervaginam (amniotomi dan
tetes oksitoksin) bila skor pelvik >6 atau bila diperkirakan
persalinan bisa berlangsung <6 jam
Dengan persalinanan perabdominam bila skor pelvik <6 atau
bila diperkirakan persalinan bisa berlangsung >6 jam, atau
bila sesudah 6 jam dikelola janin belum lahir pervaginam
Catatan : Bila janin masih hidup dan kemungkinan viable,
dilakukan tindakan persalinan dengan seksio sesarea

KOMPLIKASI
Maternal
Syok Hipovolemik
Gagal ginjal
Uterus couvelaire
Gangguan
pembekuan darah
Kematian

Fetal
Kematian janin

PROGNOSIS
Prognosis solusio plasenta tergantung dari:
Luasnya bagian plasenta yang terlepas,
Banyaknya perdarahan,
Lamanya solusio plasenta berlangsung,
Beratnya hipofibrinogenemia
Prognosis bagi ibu umumnya baik, dengan persediaan darah
yang cukup dan penatalaksanaan yang sesuai. Prognosis
bagi bayi umumnya buruk, pada derajat yang berat angka
kematian bayi mencapai 90 %.

IUFD
Janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram
atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan
20 minggu atau lebih.
Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan
pertumbuhan janin, gawat janin, atau infeksi

Etiologi
Faktor maternal : Kehamilan serotinus, DM tidak terkontrol,
SLE, infeksi, hipertensi, preeklamsia, eklamsia,
hemoglobinopati, umur ibu tua, penyakit rhesus, rupture
uteri, antifospolipid sindrom, hipotensi akut ibu, kematian
ibu
Faktor fetal : Hamil kembar, hamil tumbuh terhambat,
kelainan kongenital, kelainan genetic, infeksi
Faktor plasenta : Kelainan tali pusta, lepasnya plasenta, KPD,
vasa previa

Diagnosis
Gerakan janin berkurang
DJJ tidak ditemukan
Diagnosis pasti dengan USG
TFU menurun, berat badan ibu menurum, lingkaran perut ibu
mengecil

Pengelolaan
Persalinan pervaginam dapat ditunggu lahir spontan setelah
2 minggu umumnya tanpa komplikasi.

Faktor risiko :
KPD, korioamnionitis, bakteriuri
Riwayat prematur atau sebelumnya terjadi prematur
kontraksi, riwayat abortus sebelumnya( Abortus 2 X pada
trimester kedua)
Riwayat abortus iminens pada kehamilan ini
Pendarahan antepartum : Plasenta previa/ solusio plasenta

PENATALAKSANAAN

Konfirmasi umur kehamilan dengan berbagai cara

Penilaian kontraksi uterus
Pemantauan tanda-tanda vital ibu
Pemantauan DJJ
USG
Tirah baring
Pemberian obat-obat tokolitik
Pemberian obat untuk pematangan paru janin
Pemberian MgSO4 untuk proteksi otak janin

PERMASALAHAN
1.
2.
3.

Apakah diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini

sudah benar?
Apakah prosedur penanganan pasien pada kasus ini sudah benar?
Bagaimana prognosis pada kasus ini?

1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini sudah benar?
G4P3A0 Gravida 31-32 minggu d/ Solusio plasenta +IUFD
Diagnosis dan prosedur diagnostik pada pasien ini sudah tepat, karena:
Dari anamnesis didapatkan:
.Riwayat obstetri: Pasien sudah melahirkan tiga orang anak, merupakan kehamilan
keempat pasien, tidak ada riwayat IUFD/abortus sebelumnya G4P3A0
.HPHT: April 2015 (Didapatkan taksiran persalinan 22 Januari 2016, kehamilan
aterm 39-40 minggu)
.Nyeri perut yang mucul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus
.Perut terasa tegang
.Perdarahan dari jalan lahir
.Perdarahan sedikit dan berwarna kehitaman
.Belum merasakan adanya mulas yang semakin sering dan semakin kuat, tidak ada
cairan ataupun lendir yang keluar dari jalan lahir gravida
.Gerakan janin kurang aktif dirasakan hingga saat ini

Dari pemeriksaan fisik dan status obstetri ditemukan:

Konjungtiva anemis
Nyeri tekan abdomen (+)
Defans muscular (+)
Fundus uteri: 34 cm
HIS (-)
DJJ -x/menit
Inspekulo : Keluar sedikit darah dari OUE, pembukaan (-)
Perabaan fornices teraba keras pada seluruh bagian
fornices

Setelah dilakukan persalinan secara SC dan insersi IUD,

diagnosis menjadi P4A0 Partus maturus d/ SC ai Solusio
plasenta + IUFD tepat

2. Apakah prosedur penatalaksanaan pasien

pada kasus ini sudah benar?
Rencana pengelolaan awal pada pasien ini:
Observasi KU, TTV, His, BJA
Infus RL 500 cc 20 gtt
Cek hematologi rutin
Pro USG
Informed consent
Motivasi KB

Pengelolaan lanjutan pada pasien ini:

Rencana terminasi kehamilan dengan SC

3. Bagaimana prognosis pasien pada kasus ini?

Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Pada kasus ini prognosis baik karena telah dilakukan
tatalaksana untuk menstabilkan keadaan umum. Diberikan
infus cairan kristaloid untuk mengganti cairan tubuh yang
hilang akibat dari perdarahan serta ditransfusi darah.
Kemudian dilakukan tindakan seksio cesarea untuk
menyelamatkan
ibu
serta
menghindari
perdarahan
selanjutnya dan mencegah komplikasi.
Fungsi reproduksi baik, karena setelah ini pasien masih
dapat hamil dan melahirkan anak.

Alhamdulillah