Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN DENGAN PEB NO.

REGISTER MRS TANGGAL/ JAM TANGGAL PENGKAJIAN DIRAWAT DI RUANG : 215327 : 22 APRIL 2011/08.30 WIB : 22 APRIL 2011/08.30 WIB : RUANG BERSALIN RSUD Dr. SOEDOMO TRENGGALEK

I. DATA SUBJEKTIF IDENTITAS Nama Ibu Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat : : : : : : : : Ny. S 32 tahun Islam Jawa/Indonesia SMU IRT Ds.Sukorame RT7/RW3 Kec.Gandusari Kab. Trenggalek II . 1 Keluhan Utama Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua dengan usia kehamilan 8 bulan. 2 ibu mengatakan sejak.......tangan dan kaki terasa kesemutan dan bengkak. Ibu mengatakan kepalanya terasa pusing sejak........ Ibu mengatakan datang ke rumah sakit karena kiriman dokter SpOG DATA SUBJEKTIF Nama Ibu Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : : : : : : : : Tn. W 37 tahun Islam Jawa/Indonesia SMU Swasta Rp.750.000,00 Ds. Sukorame RT7/RW3 Kec.Gandusari Kab. Trenggalek

Riwayat Perkawinan Status Perkawinan : kawin Tidak Jika kawin : berapa kali:1 kali lamanya 11 tahun usia 20 tahun

Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Teratur Lama Banyaknya Dismenorhoe Bau

: : : : : :

13 tahun HPHT: 17 Agustus 2010 28 hari HPL : 14 Mei 2011 ya 7 hari 2 x ganti pembalut/hari ya (awal menstruasi)

Flour albus Bau/ warna

: ada : tidak berbau/ warna putih bening

4 4 .

Riwayat Kehamilan sekarang Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu
Persalinan Nifas Komplikasi Ibu Tidak ada Bayi Tidak ada JK Pr BB lahir 3200 gram Laktasi Iya Komplikasi

Hamil ke 1

Tgl. Lahir 20 April 2001 Hamil ini

Umur Keh. 9 bln

Jenis persal. Spontan

Penolon g Bidan

Tidak ada

2.

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan


No. Jenis Kontrasepsi Tanggal Mulai Memakai Oleh Tempat Berhenti / Ganti Cara Tanggal Oleh Tempat

Keluhan

Suntik bulan

Ibu lupa

Bidan

BPS

Tidak ada

Juni 2010 ibu berhenti KB

6 Riwayat Kesehatan . a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita: Keluarga mengatakan ibu dioperasi karena tensi ibu tinggi yakni 200/120 mm Hg. Keluarga menyatakan bahwa tensi ibu mulai tinggi sejak tanggal 18 April 2011. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga : Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit berat seperti asma, hipertensi, jantung, DM dsb. 7 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terakhir . Masa Kehamilan Tempat persalinan Jenis persalinan Komplikasi Plasenta : : : : : 36 5/7 minggu RSUD Dr SOEDOMO TRENGGALEK SC PEB lengkap

b.

a. Lahir b. Ukuran/Berat c. Tali pusat d. Kelainan Perinerum Perdarahan SC Lama SC Keadaan Bayi Baru Lahir Lahir tanggal Masa Gestasi BB/PB lahir Nilai APGAR Jenis kelamin Cacat Bawaan Rawat Gabung Keadaan Umum

: : : : : : : : : : : : : : :

Manual Diameter 20 cm/berat 500 gram panjang 50 cm, insersio: sentralis Tidak ada Utuh 250 cc 45 menit 24 April 2011 jam. 12.55 WIB 36 5/7 minggu 2930 gram/47 cm 1-1 Perempuan tidak ada tidak Buruk

8 Riwayat Post Partum . Mobilisasi Pola makan Pola tidur Aktivitas Personal hygiene Pola eliminasi a. BAB b. BAK : : : : : : : Ibu belum bisa menggerakkan anggota tubuhnya karena masih dalam pengaruh anastesia. Puasa. Ibu mengantuk karena masih dalam pengaruh anastesia. Bedrest Belum. Belum /flatus (-) Terpasaang DC 50cc warna kuning jernih bau khas

9 Keadaan Psiko Sosial Spiritual . a. b. c. d. e. Kelahiran ini : diinginkan tidak diinginkan Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya : Ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya. Tinggal serumah dengan suami dan orang tua. Orang terdekat ibu : suami. Tanggapan keiuarga terhadap kelahiran bayi: Keluarga sangat bahagia dengan kelahiran bayi tersebut dan selalu membantu ibu selama f. dilakukan perawatan setelah operasi. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi: Ibu mengatakan masa nifas adalah masa keluarnya darah sehabis melahirkan. 10 Pertanyaan yang diajukan : . Ibu menanyakan apa saya boleh minum.

III. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum Lemah 2. Kesadaran

Baik

Cukup

Composmentis 3. 4. Keadaan emosional Stabil Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu

Somnolen tidak stabil

Apatis

: : : :

100/60 mmHg 88 x per menit 24 x /menit teratur 36,8C aksila tidak dikaji/158 cm

dalam oral

tidak teratur rektal

BB/TB

5.

Kepala dan Leber Edema Mata Pupil Reaksi cahaya Edema : ya Mata : simetris Pupil : Reaksi cahaya : positif Konjungtiva Sklera : : : : pucat putih

tidak

negatif merah muda ikterus

6. 7. 8.

Mulut dan gigi Leher Payudara ka/ki Bentuk Benjolan Putting susu Pengeluaran Keluhan Abdomen Abdomen Bising usus Kembung Bekas luka operasi TFU Kontraksi uterus Kandung kemih

bersih, bibir merah dan kering, caries tidak ada. Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

: : : : :

Simetris, membesar. Tidak teraba. Menonjol. Kolostrum. . Tidak ada. : : : : : : : Mengecil Ada Tidak Ada, tertutup curafor, tidak merembes nanah dan darah. setinggi pusat. Baik kosong.

9.

10.

Ekstremitas Atas Terpasang infus RL 30 tetes/menit Edema Varices Bawah Edema Varises : : : : Ada +/+ Tidak ada -/Ada +/+ Tidak ada -/-

Patella 11. Genetalia luar Edema Varices Perineum Pengeluaran lochea Anus

: : : : : :

Ada +/+ tidak ada. tidak ada. utuh, tidak ada bekas luka. Lochea rubra (setengah pembalut) Tidak hemoroid.

12.

IV. Pemeriksaan Penunjang : 1. Tanggal 23-04-2011 Pemeriksaan : COR tampak besar karena posisi pasien tidur. Secara umum normal rotgen 2. Tanggal DL WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT Kimia darah Gula darah puasa SGOT/AST SGPT/ALT Total protein Albumin UL Urine Berat jenis PH Leukosit Nitrit Urobilinogen Protein Blood Keton Billirubin Glukosa Sedimen Eritrosit Leukosit Silinder Ephitel Kristal Faal Hati Kreatinin bun : 22,2 (9-25 u/l) 10,5 (7-30u/l) 5,3 (5,7-8,4 g/dl) 2,3 (3,1-4,1 g/dl) 22-04-2011 : 8.8 103/L : 4.62 106/L : 12.6 g/Dl : 39.4 % : 85.3 fL : 27.3 g : 32.0 g/dL : 222 103/L : 66 (70-110mg/dl) LY MU GR RWD PCT MPV PDW CT BT Faal hati (%) 35.3 5.9 58,8 : 13.4 % : 0.12 % : 5.5 Fl : 19.6H % : 1000 : 200 (103/ L) 3.1 0.5 5.2

: 1,015 : 6,0 : negatif : negatif : negatif : 3+ : negatif : negatif : negatif : negatif

: 4-5 /LBW : 0-1 /LBW : Negatif : 0-1 : 0-1 : 0,7 (0,6-1,1 mg/dl) : 8.0 (10-20 mg/dl)

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST SC HARI KE-1 DENGAN PEB

Pembimbing Klinik Herlina Eny, S.Kep. Ners Sri Ismini, Amd. Keb.

Disusun oleh : 1. Fitri Pujiastuti 2. Novita Mei Saputri 3. Nurul Farida 4. Rifa Dwijayanti (0802200014) (0802200025) (0802200026) (0802200030)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN KEDIRI 2011

II. INTERPRETASI DATA Tgl/jam 1. 240411/ 13.30 WIB Data dasar Data Subjektif : kedua dengan cara operasi. Anak pertamanya umur 10 tahun. Ibu mengatakan merasa haus, dan menanyakan boleh minum atau tidak. Data objektif : KU : lemah Kesadaran : Somnolen Keadaan emosional :Stabil TD : 100/60 mmHg Nadi : 88x per menit Pernapasan : 24x per menit Diagnosa / kebutuhan / masalah Dx : P2002 Post SC Hari ke-1

Ibu mengatakan ini adalah persalinan dengan PEB

Suhu : 368 0 C BB/TB : tidak dikaji/158cm

Payudara : Bentuk : simetris Puting susu : menonjol Pengeluaran : colostrum Abdomen : Bekas luka opersai : Ada, tertutup curafor, tidak merembes nanah dan darah. TFU : setinggi pusat Bising usus : ada Flatus : (-) Kontraksi uterus : baik Kandung kemih : kosong DC = 50 cc Ano Genital : Perineum : utuh, tidak ada bekas luka Pengeluaran Pervaginam = lochea rubra (setengah pembalut) Ektremitas : Atas : Terpasang Rl 20 tetes/menit Edema : ada +/+ Varises : tidak -/Bawah Edema : ada +/+ Varises : tidak -/Patella : +/+ 2. 240411/ 13.30 WIB DS : Ibu mengatakan bahwa ibu merasa sakit Masalah : ketidaknyamanan pada perutnya setelah dioperasi dan ibu karena nyeri bekas luka SC pusing. DO : KU : lemah Kesadaran : Somnolen Keadaan emosional :Stabil TD : 100/60 mmHg Nadi : 88x per menit Pernapasan : 24x per menit

Suhu : 368 0 C

Mobilisasi : Ibu belum bisa menggerakkan anggota tubuhnya karena masih dalam pengaruh anastesia. Ibu nampak menahan sakit saat nakes memeriksa TFU. 3. DS : DO : tubuh ibu tampak kurang segar dan bersih Kebutuhan: personal hygene

III. Tgl/jam 1. Dx: 240411/ 13..30 WIB

INTERVENSI Diagnosa Tujuan : - Kala IV berjalan normal tanpa komplikasi Kriteria Hasil : - KU : Baik - Kesadaran : Composmentis - Keadaan emosional : Stabil - TD : 110-120 mmHg - Nadi : 60 80 x/menit - Pernapasan : 16 20 x/menit - Suhu : 36,5-37,5oC - Payudara : Bentuk : simetris Puting susu : menonjol Pengeluaran : colostrum Intervensi Rasional

P2002 postSC Hari ke-1 dengan PEB

-Abdomen : Bekas luka opersai : Ada, tertutup curafor, tidak merembes nanah dan darah. TFU : setinggi pusat Bising usus : ada Flatus : (+) Kontraksi uterus : baik Kandung kemih : kosong -Ano Genital : Perineum : utuh, tidak ada bekas luka Pengeluaran Pervaginam = lochea rubra (setengah pembalut) -Ektremitas : Atas : Edema : tidak -/Varises : tidak -/Bawah Edema : tidak -/Varises : tidak -/Patella : +/+

Intervensi : 1. Obervasi TTV tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua 2. Observasi TFU, UC dan pengeluaran pervaginam 3. Observasi output dan input. 2. Untuk mendeteksi dini adanya haemorarghia postpartum 3. untuk mengetahui dan mengatur keseimbangan cairan tubuh. 4. Pasien mendapatkan 1. Keadaan umum pasien terpantau secara ketat setelah operasi.

4. lakukan Advise dokter.

perawatan yang tepat sesuai advise dokter. 5. Mempermudah nakes

5. Kolaborasi dengan keluarga

dalam merawat pasien karena keluarga dapat membantu melakukan perawatan.

2.

Mx: ketidaknyamanan karena nyeri bekas luka operasi Tujuan: rasa nyeri ibu berkurang atau hilang KH: - Ibu tampak lebih nyaman dalam menghadapi pemeriksaan TFU - Ibu segera dapat melakukan mobilisasi dini Intervensi : 1. Jelaskan fisiologi nyeri bekas luka operasi seara sederhana 2. Obat analgesik dapat 2. Berikan obat anti nyeri sesuai advice dokter. membantu menurukan ketidakyamanan akibat nyeri luka jahitan 1. Ibu dan keluarga mengetahui fisiologi terjadinya nyeri

3.

Kebutuhan : personal hygene Tujuan : ibu dibantu keluarganya dapat menjaga personal hygene sehingga ibu dapat mersa nyaman dan mengurangi resiko infeksi. KH : Ibu terlihat bersih dan segar. Tidak ada tanda REEDA pada bekas luka operasi

Intervensi : 1. Anjurkan keluarga menyiapkan plastik hitam jika ibu ingin muntah dengan posisi kepala ibu miring. 2. Anjurkan keluarga menyibin ibu 2x sehari.

1. Mengantisipasi bila ibu untah sehingga ibu tetap bersih dan tidak tersedak. 2. Dengan disibin 2x/hari dapat mencegah bahaya infeksi. 3. Locea rubra

3.

Anjurkan ibu sering mengganti pembalut minimal 2-3x ganti pembalut/ hari.

merupakan medi tumbuhnya bakteri yang baik sehingga dapat memicu infeksi,.

IV.

IMPLEMENTASI

Tgl/jam 1. 240411/ 13..30 WIB

1. 2.

Implementasi Obervasi TTV tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua Pernapasan 24 x/ menit 24 x/ menit 20 x/ menit 21 x/ menit 20 x/ menit 21 x/ menit 20x/menit

Observasi TFU, UC dan pengeluaran pervaginam Jam TD Nadi Suhu Jam TFU Pengeluaran UC o 13.30 100/60 mmHg 88 x/ menit 36,8 C pervaginam 13.45 100/60 mmHg 88 x/ menit 38, 2o C 13.30 Setinggi pusat 86 x/ Setengah baik 14.00 100/60 mmHg menit softek 38,2o C o 13.45 Setinggi pusat 86 x/ Setengah baik 14.15 120/80 mmHg menit softek 37,7 C o baik 14.00 Setinggi pusat Setengah softek 14.30 120/80 mmHg 84 x/ menit 37,9 C 14.15 Setinggi pusat Setengah softek 15.00 120/80 mmHg 84 x/ menit 37,8oC baik 14.30 Setinggi pusat Setengah softek baik 15.30 140/90 mmHg 84x/menit 37,5 oC 15.00 Setinggi pusat Setengah softek baik 15.30 Setinggi pusat Setengah softek baik 3. Observasi output dan input. Input : 500ml RL IV drip oksitosin 10 iu 30 tetes/menit Output : DC 50 cc 4. lakukan Advise dokter - Injeksi Vitamin C 200mg - Antrain 1000 mg - Alinamine F 25 mg - Cefotaxime 1 gr - Metronidazol infus 100 ml 30 tetes/menit - Gentamycin 80 mg - Drip oksitosin 10 iu 30 tpm dalam 500ml infus RL

5. Kolaborasi dengan keluarga untuk merawat pasien seperti menyibin dsb.

1. Menjelaskan fisiologi nyeri bekas luka operasi secara sederhana 2. Memberikan obat anti nyeri sesuai advice dokter 1. 2. 3. Antrain 1000 mg

Menganjurkan keluarga menyiapkan plastik hitam jika ibu ingin muntah dengan posisi kepala ibu miring. Menganjurkan keluarga menyibin ibu 2x sehari. Menganjurkan ibu sering mengganti pembalut minimal 2-3x ganti pembalut/ hari.

2. 240411/ 13..30 WIB 3. 240411/ 13..30 WIB

V. EVALUASI 1. Tanggal 24 April 2011 Jam : 15.30 WIB Dx : P2002 PostSC Hari ke-1 dengan PEB S : Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada perutnya O : KU : cukup TTV : TD : 140/90 mmHg N : 80x / menit S : 370 C RR : 22 x / menit Payudara : puting susu menonjol +/+ Pengeluaran Colostrum +/+ Abdomen : Terdapat luka bekas operasi vertical tertutup curafor + 10 cm TFU : 2 jari di bawah pusat UC : Baik Bising usus : ada Kembung : tidak ada Genitalia : Pengeluaran : Lochea Rubra Ektremitas : Atas : Terpasang drip oksitosin 10 iu dalam 500 ml RL 30 tetes/menit Edema : ada +/+ Varises : tidak -/Bawah Edema : ada +/+ Varises : tidak -/Patella : +/+ A : P2002 post SC hari ke-1 dengan PEB P : Lanjutkan intervensi sesuai advice dokter 2. 24-04-2011 pukul 16.30 S O A P S O A : ibu mengatakan masih nyeri tetapi sudah berkurang : ibu lebih merasa nyaman pada pemeriksaan TFU : Sebagian masalah teratasi : lanjutkan intervensi no.2 3. 25-04-2011 pukul 07.00 : ibu mengatakan sudah segar karena sudah disibin tadi. : ibu tampak segar dan lebih bersih. Lochea rubra sedikit. : kebutuhan terpenuhi

: lanjutkan intervensi