Anestesi disosiatif Pengantar Obat-obatan yang dijelaskan dalam bab ini - phencyclidine (PCP), ketamin, -hidroksibutirat (GHB), dekstrometorfan,

dan Salvia divinorum - yang halusinogen. Empat Pertama tampaknya beroperasi dengan menggunakan mekanisme yang sama: obat ini semua channel blockers NMDA (Jordan et al., 2006), dan, setidaknya secara in vitro, tidak satupun dari mereka berikatan dengan reseptor dopamin D2. Meskipun efek psikologis mereka tampak terlalu mirip, Salvia adalah blocker murni dan beroperasi melalui mekanisme yang sama sekali berbeda dari anggota kelompok lainnya. Itu tiga obat pertama secara sah digunakan sebagai anestesi disosiatif, sedangkan dekstrometorfan adalah obat batuk yang berbagi banyak sifat yang sama dengan tiga agen pertama. Salvia adalah halusinogen murni. Hal ini tidak diketahui efek anestesi (maupun akan diharapkan diberikan Metode yang dikenal tindakan). Pasien yang diberi PCP atau ketamin tetap sadar tetapi tidak menunjukkan respon yang jelas terhadap nyeri bedah. Hal yang sama juga berlaku GHB. Tak satu pun dari agen-agen anestesi menyebabkan relaksasi otot. Akibatnya, ketika salah satu obat digunakan pada operasi (baik manusia atau hewan) agen lainnya harus diberikan kepada menghasilkan relaksasi otot. Salvia menginduksi tidak anestesi atau relaksasi otot. Dibandingkan dengan heroin dan kokain, tak satu pun dari obat ini banyak digunakan atau disalahgunakan. Mungkin yang lebih penting, Salvia adalah obat legal dan menikmati penjualan cepat melalui Internet. Tidak ada korban jiwa Salvia terkait yang pernah dilaporkan, tapi episode sesekali kematian dan morbiditas telah dikaitkan dengan obat disosiatif lainnya. Kecuali untuk dekstrometorfan, tidak ada data yang relevan, baik pada jumlah kematian atau bahkan jumlah orang menyalahgunakan obat ini. Pada tahun 1999 hanya 98 kematian PCP terkait dilaporkan di Obat ini Penyalahgunaan Peringatan Network (DAWN) survei, dan bahkan lebih sedikit dikaitkan dengan ketamin (21). Baik Salvia atau GHB bahkan disebutkan. Jelas, kematian akibat overdosis GHB lakukan terjadi, tapi seberapa sering adalah menebak siapa pun. Menurut "baru" Laporan DAWN (SAMHSA, 2007), dekstrometorfan penyalahgunaan menyumbang 12.584 kunjungan ruang gawat darurat pada tahun 2004, yang berjumlah 0,7% dari semua kunjungan ER narkoba. Minat semua obat ini, terutama yang hukum, semakin meningkat. Darurat Komponen Room dari laporan tahun 1999 DAWN daftar 2.973 kunjungan GHB terkait, dibandingkan dengan hanya 55 tahun 1994. Kunjungan Ketamine terkait meningkat dari 19 pada tahun 1995 menjadi 396 di 1999 (SAMHSA, 2007). Dosis besar dapat menyebabkan rhabdomyolysis PCP dan kematian, sedangkan dosis besar GHB dapat menginduksi transien (tapi berpotensi fatal) paralisa pernapasan. Namun, kepala sekolah efek toksik yang diberikan oleh obat ini kejiwaan. Perhatian yang cukup besar telah dikhususkan untuk penggunaan GHB dalam obat-difasilitasi kekerasan seksual, namun besarnya Masalahnya tidak diketahui. Beberapa penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa kejadian ini sangat rendah (ElSohly dan Salamone, 1999). Metamfetamin dan PCP keduanya mendorong negara psikotik yang sangat mirip skizofrenia, sebagai kaleng ketamine (Krystal et al., 1994). NMDA reseptor glutamat antagonis,

termasuk PCP, ketamin, GHB dan dekstrometorfan, menghasilkan kerugian tergantung dosis inhibisi di mana antagonis NMDA menghapuskan hambatan GABAergic. Hasilnya adalah rilis berlebihan simultan asetilkolin dan glutamat, dan reseptor NMDA menjadi kurang fungsional. Peningkatan progresif dalam keparahan reseptor NMDA hipofungsi dalam hasil otak dalam fungsi otak yang abnormal. Under-eksitasi NMDA reseptor, yang disebabkan oleh dosis bahkan relatif rendah obat antagonis NMDA, dapat menyebabkan spesifik bentuk disfungsi memori, dengan atau tanpa psikosis klinis. Namun, jika NMDA fungsi sangat berkurang, hasilnya bisa menjadi sindrom klinis yang sangat mirip dengan psikotik eksaserbasi skizofrenia. Dosis besar, diberikan selama waktu yang lama, dapat menyebabkan perubahan histopatologi (Farber, 2003). Phencyclidine (PCP) 6.2.1 Insiden Phencyclidine (PCP), atau PCP dalam kombinasi dengan obat lain, adalah ke-34 yang paling sering penyebab kematian narkoba dilaporkan di kedua 1998 dan 1999 survei DAWN. Pada tahun 1999, 98 kematian dilaporkan, sebesar 0,84% dari kematian narkoba dilaporkan ke pemerintah tahun itu. Penggunaan PCP adalah, pada kenyataannya, tidak sangat sering. Pada semester pertama tahun 1999 ada 2.154 kunjungan ruang darurat untuk pengobatan penyakit PCP terkait, 10.447 untuk methamphetamine, dan 84.320 untuk penyakit kokain terkait (rasio hampir 40:1). Menyebutkan PCP dan PCP dalam kombinasi dengan obat lain mulai menurun pada tahun 1996 dan telah stabil sejak itu, dengan tidak ada perubahan pada tahun 1997 atau pada semester pertama tahun 1998 (Kissin et al., 2000). 2006 "baru" Laporan DAWN daftar 8928 Ruang gawat darurat PCP terkait kunjungan dari total 1.997.993 untuk semua obat, sebesar kurang dari 0,06% dari kunjungan (SAMHSA, 2006). Fakta bahwa Drug Enforcement Administration (DEA) bahkan tidak tabulasi kejang PCP dalam setiap publikasi (lihat, misalnya, Briefing DEA Buku disiapkan untuk Kantor Urusan Kongres dan publik pada bulan Oktober 1999), menunjukkan bahwa, di AS setidaknya, produksi dan minat dalam obat ini terus berlanjut, tetapi pada tingkat yang sangat rendah. 6.2.2 Sejarah Phencyclidine (1 - (1)-phenylcyclohexyl piperidin, atau PCP) ditemukan oleh farmasi di Parke-Davis pada tahun 1956 (Greifenstein et al., 1958). Ini pertama kali dijual sebagai intravena anestesi disebut Sernyl (Collins et al., 1960). Dalam dosis yang dianjurkan, PCP menghasilkan tidak pernapasan atau depresi kardiovaskular dan, setidaknya pada hewan, yang tanpa toksisitas seluler (Chen dan Weston, 1960). Gunakan pada manusia harus dihentikan ketika ditemukan bahwa 10-20% pasien yang diberikan PCP mengigau dan / atau tidak dapat diatur selama berjam-jam setelah operasi (Greifenstein et al., 1958). Pada tahun 1978, PCP dipindahkan ke Jadwal III di bawah UU Controlled Substance. Di Inggris produksi legal dihentikan seluruhnya, dan ketamin dicap sebagai obat kelas c pada Januari 2006. Di Kanada dan Hong Kong itu diklasifikasikan sebagai jadwal saya obat. Laporan pertama penyalahgunaan rekreasi berasal dari California selama akhir 1960-an; Namun, obat cepat mengembangkan reputasi untuk menyebabkan antisosial, perilaku kekerasan

(Fauman et al., 1976). Penyalahgunaan masih lazim selama 1970-an dan awal 1980-an. Tapi, jika "Baru" Laporan DAWN bisa dipercaya, minat obat ini tidak lagi sangat besar, meskipun ketersediaan meningkat. Kelompok kriminal menghasilkan sebagian besar PCP tersedia di seluruh AS, terutama di California, terutama di daerah Los Angeles, meskipun laboratorium juga telah telah menggerebek di California Utara. Lab besar disita di Southern California pada tahun 2005 dan 2006. Namun, jumlah laboratorium disita berjumlah kurang dari selusin setiap tahun. 6.2.3 Laboratorium Clandestine Rute sintetik disukai oleh ahli kimia klandestin dimulai dengan kondensasi 1 phenylcyclopentylamine dengan dibromida pentametilen (Kalir et al., 1969). Hal ini juga mungkin untuk membuat PCP dari piperidin, meskipun memperoleh senyawa ini menjadi lebih sulit karena sekarang berada di bawah kontrol internasional. Konversi langsung piperidin untuk PCP juga mungkin (cincin piperidin adalah inti pusat dari molekul PCP). Sintesis sederhana, dan ekonomi yang menarik. Mengingat rata-rata jalan mg dosis 1-10, 1 kg piperidin dapat dikonversi ke mana saja dari 100.000 menjadi 1.000.000 dosis (INCB, 1999). Banyak derivatif PCP yang berbeda telah diproduksi, beberapa psikoaktif dan beberapa tidak. Efek psikologis yang dihasilkan yang setidaknya sebagian terkait dengan seberapa baik sintetis derivatif mengikat reseptor (Loustau-Lalu et al., 1997). Beberapa derivatif ini digunakan dalam pemindaian emisi positron untuk membantu melokalisasi reseptor dan untuk mempelajari efek penggunaan narkoba berkepanjangan. Massal phencyclidine dijual baik dalam bentuk cair atau bubuk. Jalan obat dapat berada di mana saja antara 50 sampai 100% murni. Etil eter dan pelarut yang mudah menguap lainnya yang digunakan dalam produksi proses mengeluarkan bau khas yang sering memberikan jauh lokasi laboratorium. Asap juga cukup eksplosif, membuat produksi PCP terlarang urusan berisiko. PCC (1-piperidinocyclohexanecarbonitrile) muncul dalam batch buruk disintesis sebagai produk sampingan dari proses manufaktur. Ketika hadir dalam jumlah yang banyak (10-25%) itu dapat menyebabkan kram perut, emesis berdarah, diare, atau bahkan koma. PCC adalah stabil majemuk; itu terdegradasi cukup cepat untuk piperidin. Akibatnya, terkontaminasi batch PCP kadang-kadang dapat diakui oleh bau amis yang kuat piperidin. Pada pemanasan (Merokok), PCC membebaskan hidrogen sianida, sehingga kemungkinan keracunan sianida di PCP perokok juga harus diperhatikan. 6.2.4 Jalur Administrasi Phencyclidine bisa merokok, mendengus, disuntikkan, atau ditelan. Hasil penelitian pada hewan menunjukkan bahwa efek yang dihasilkan pada dasarnya sama apakah obat itu merokok atau diambil intravena (Meng et al., 1996). Pengamatan Itu mungkin menjelaskan mengapa PCP merokok memiliki menjadi rute pilihan administrasi. Rokok direndam dalam PCP yang sangat populer selama tahun 1980. Di beberapa bagian negara, rokok PCP-laced disebut "Sherms," karena rokok disukai untuk tujuan perendaman diproduksi oleh Nat Sherman Tobacco Company. Istilah mungkin masih digunakan, tetapi ada banyak sinonim lainnya. Daun peterseli direndam dalam PCP kadang-kadang diganti dengan daun ganja, dengan sedikit perbedaan jelas dalam hasil. Studi pada relawan manusia yang merokok 100 mg (3H)-phencyclidine menunjukkan bahwa PCP yang paling asap diserap. Kadar puncak terjadi 15-20 menit setelah merokok, tapi puncak kedua terjadi sedikit kemudian, menyarankan tertunda

melepaskan dari paru-paru. Konsentrasi maksimum dicapai dalam merokok khusus ini penelitian adalah 1,5 ng / mL. Rata-rata paruh PCP merokok adalah 24 jam 7 jam (Cook et al., 1982b). Penyerapan lisan hampir sama baiknya dengan pemberian intravena. Relawan diberikan 1 mg oral memiliki konsentrasi PCP rata-rata 2,7 ng / mL. Konsentrasi plasma setelah 1 mg diberikan secara intravena adalah 2,9 ng / mL (Cook et al., 1982a). Kadar plasma puncak setelah dosis oral terjadi pada 2,5 jam, meskipun tingkat yang dekat maksimal 1,5 jam. Setelah pemberian oral dan intravena, masa dataran 1-2-jam berikut, di mana kadar plasma tetap relatif stabil (Cook et al., 1983). Penyerapan kulit tidak terjadi dan dapat menyebabkan tes urine positif, mungkin pada tingkat melebihi Nasional Institute on Drug Abuse (NIDA) celana. Dalam satu studi, kejahatan laboratorium kimia ditemukan memiliki tingkat PCP dari 28 ng / mL (Pitts et al., 1981). Hanya seberapa relevan semua pengukuran ini adalah terhadap masalah-masalah keracunan klinis tidak sepenuhnya jelas. Jumlah yang digunakan untuk Studi relawan mungkin sangat kecil jika dibandingkan dengan jumlah yang diambil oleh pelaku. Ketika PCP pertama kali diperkenalkan sebagai anestesi hukum, teknik canggih untuk mengukur tingkat darah yang tidak tersedia. Sekarang bahwa teknik seperti itu ada, pertimbangan etis mencegah administrasi PCP dalam jumlah yang secara akurat mencerminkan praktik jalan. 6.2.5 Metabolisme PCP merupakan antagonis kompetitif reseptor NMDA glutamat-jenis (Su, 1991). Dalam rendah dosis ia mengikat reseptor tertentu dalam saluran NMDA. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa dosis rendah hanya menghasilkan mabuk ringan. Pada dosis yang lebih tinggi, PCP bertindak sebagai agonis langsung pada situs , dan dapat menghasilkan episode psikotik tahan lama. Dalam banyak hal, efek PCP mirip dengan methamphetamine. Kemiripan ini dijelaskan oleh fakta bahwa kedua PCP dan methamphetamine blok dopamine. Di berdasarkan berat per berat, PCP hampir sama kuat blocker re-uptake sebagai methamphetamine. Dan, seperti methamphetamine, PCP juga menyebabkan pelepasan katekolamin yang tersimpan, meskipun dalam hal ini, setidaknya, jauh lebih kuat daripada methamphetamine (McMahon dan Cunningham, 2003; Takamatsu et al, 2006).. Dalam model tikus, PCP memiliki biphasic tindakan. Dosis tinggi menyebabkan peningkatan awal dalam metabolisme glukosa otak pada 3 jam, diikuti dengan penggunaan glukosa menurun pada 24 jam, dan kembali normal pada 48 jam. Dosis rendah PCP tidak menyebabkan perubahan awal dalam metabolisme glukosa, tapi pada 24 ambilan glukosa jam tertekan dan tetap begitu selama beberapa waktu (Gao et al., 1993). PCP juga menghambat ATP-sensitif K saluran di kedua jantung dan otak, meningkatkan ke dalam Ca2 saat ini dan menghalangi K luar saat ini (Kokoz et al., 1994). Ini adalah penting efek karena ada bukti bahwa -1 reseptor di jantung secara langsung digabungkan ke K saluran dalam neuron intracardiac, dan bahwa aktivasi -1 reseptor menekan rangsangan neuron intracardiac, sehingga menghalangi masukan parasimpatis ke jantung (Zhang dan Cuevas, 2005). PCP menyebabkan neurotoksisitas selektif dalam korteks hewan mengikuti subkronis administrasi (Wang et al., 2005), tetapi juga memainkan peran sentral dalam proses pelindung saraf dan kognisi. PCP juga terlibat dalam patofisiologi beberapa gangguan neurologis dan neuropsikiatrik termasuk penyakit Parkinson, Huntington chorea, skizofrenia, alkoholisme, dan stroke (Waterhouse, 2003). Pada hewan, pengobatan dengan PCP menginduksi apoptosis neuron striatal, terutama neuron yang proyek untuk

globus pallidus. Mekanisme yang kematian sel diinduksi dalam neuron ini tidak jelas, tetapi binatang yang menampilkan semacam ini kerusakan saraf juga menunjukkan bukti gen awal aktivasi (c-fos), sebuah proses yang telah datang untuk dihubungkan dengan apoptosis (Griffiths et al., 1999). Di sisi lain, mekanisme yang PCP melindungi neuron terhadap iskemia belum pernah didirikan. Uji klinis pada manusia dengan obat PCP-seperti telah universal mengecewakan, terlepas dari efek protektif yang jelas yang diberikan oleh PCP dan dengan PCPderivatives seperti MK-101 pada hewan percobaan. PCP menempel pada reseptor seluruh tubuh, bukan hanya yang ditemukan di pusat sistem saraf tetapi juga pada membran dari endokrin, kekebalan tubuh, dan jaringan perifer. Stimulasi Sigma dianggap bertanggung jawab untuk banyak efek samping yang tidak menyenangkan terkait dengan penggunaan opiat dan mungkin bisa menjelaskan mengapa studi in vitro telah menunjukkan bahwa Fungsi limfosit tertekan setelah terpapar dosis yang relatif rendah PCP (Thomas et al., 1993). Selain PCP, kokain, pentazocine, dekstrometorfan, dan bahkan anabolik steroid semua mengikat reseptor , yang mungkin menjelaskan kesamaan tertentu dalam perilaku efek obat ini. Dalam kasus PCP overdosis, kematian tampaknya menjadi konsekuensi dari pernapasan dan jantung depresi. Dalam model anjing ekstrim keracunan PCP, kegagalan pernafasan diikuti dengan kombinasi hipoksia, hiperpireksia, dan asidosis. Jika hewan yang lumpuh, kejang dan hipertermia dicegah tetapi pernapasan dan jantung depresi masih terjadi. Pada dosis yang tertinggi, kematian tampaknya sepenuhnya karena depresi miokard (Davis et al., 1991). Hasil ini dapat diekstrapolasikan ke manusia hanya dengan hati-hati, karena laporan overdosis besar (konsentrasi darah> 1800 ng / mL) pada manusia lakukan tidak menyebutkan kompromi miokard (Jackson, 1989). Karena PCP begitu larut dalam lemak, volume distribusi cukup tinggi, meskipun tidak hampir jadi tinggi ganja (> 15 L / kg). PCP beredar dalam darah sangat protein terikat (60-70%), meskipun hanya protein yang terlibat tidak diketahui, kurang dari satu seperempat PCP terikat albumin (Busto et al., 1989). Pemulihan PCP dan metabolitnya dalam urin dan tinja tidak lengkap. Derivatif terhidroksilasi, akuntansi kurang dari 50% dari dosis total dapat pulih dari urin. Pada saat yang sama, PCP tidak berubah dapat ditemukan dalam air liur dan keringat, menunjukkan bahwa beberapa eliminasi dapat terjadi oleh para rute (Cook et al., 1983). PCP dimetabolisme oleh hidroksilasi pada posisi 4 dari cincin sikloheksana dan / atau gugus piperidin. Kedua dihasilkan metabolit aktif farmakologi. Metabolit kemudian menjalani glucuronidation dan diekskresikan dalam urin. Karena PCP adalah basa lemah, pengasaman urin meningkatkan ekskresi nya. Dalam, individu masa lalu dengan PCP overdosis diberi amonium klorida atau asam askorbat dengan harapan meningkatkan ekskresi dan meminimalkan toksisitas. Pendekatan ini akhirnya ditemukan tidak efektif. Di sisi lain, hisap lambung terus menerus telah terbukti pengobatan berguna karena PCP diekskresikan ke dalam perut, menyiapkan jalur untuk resirkulasi gastroenteric (aniline dan Pitts, 1982). Jendela untuk mendeteksi PCP dalam urin adalah variabel. Pada hewan percobaan paruh untuk PCP hanya 3-5 jam (Woodworth et al., 1985), tetapi pada manusia jauh

lagi. Setelah pemberian oral, terminal PCP paruh mungkin mendekati 24 jam, yang berarti bahwa PCP masih harus terdeteksi dalam darah selama 5 hari, dan setidaknya selama di urin. NIDA celana memerlukan konsentrasi urin minimal 25 ng / mL sebelum pengukuran dapat dilaporkan sebagai positif.

6.2.6 Konsentrasi Tissue Konsentrasi PCP diukur selama intoksikasi klinis jelas dan juga di otopsi telah banyak dilaporkan. Keracunan pada manusia tidak jelas ketika tingkat darah kurang dari 3 ng / mL, dan korelasi klinis antara tingkat darah dan temuan fisik, kecuali untuk tekanan darah sistolik, umumnya miskin (Bailey, 1978). Dalam 70 kasus di mana PCP dianggap faktor dalam kematian, konsentrasi darah pada 90% dari orang yang mati berkisar antara 10 sampai 300 ng / mL (Tabel 6.2.6.1) (Budd dan Liu, 1982). Dalam serangkaian kecil termasuk lima kematian PCP terkait, konsentrasi pada otopsi berkisar 8-2100 ng / mL. Plasma konsentrasi dalam sepuluh individu dengan bukti klinis keracunan yang rendah, mulai kurang dari 10 sampai dengan 812 ng / mL (Bailey, 1978). Sebuah laporan kasus dari tahun 1989 menggambarkan pria yang menelan dua balon penuh PCP dan segera mengalami koma. Yang khusus kasus tidak diketahui sampai hari ke-11 ketika orang itu melewati dua PCP-diisi balon, satu pecah, sementara ia masih koma. Tingkat darah maksimum pada ketiga rumah sakit hari adalah 1.879 ng / mL. Tingkat darahnya pada saat ia melewati dua balon itu tidak tercatat, namun tingkat dalam cairan serebrospinal nya 245 ng / mL, dan tingkat plasma hari sebelum itu hampir 1000 ng / mL (Jackson, 1989). Konsentrasi plasma PCP mungkin akan terpengaruh ketika obat lain yang diambil pada saat yang sama waktu. Dalam model anjing PCP keracunan, administrasi bersamaan PCP dengan ganja mengakibatkan darah tinggi dan konsentrasi PCP otak daripada ketika PCP diberikan sendiri. Alkohol, di sisi lain, tidak mengerahkan efek ini (Godley et al., 1991). Ini sinergi dapat menjelaskan mengapa PCP dan ganja sering terdeteksi dalam urin yang sama spesimen. PCP muncul dalam air liur, dan konsentrasi saliva tampaknya berkorelasi baik dengan tingkat darah (McCarron et al, 1984;.. Kidwell et al, 1998). 6.2.7 Menafsirkan Darah dan Tissue Konsentrasi Darah dan urin pengukuran PCP adalah kepentingan sejarah saja. Mereka membuktikan bahwa individu yang bersangkutan tidak, pada satu waktu, mengambil PCP. Pentingnya klinis dan forensik darah terisolasi dan tingkat urin tidak mungkin untuk menentukan. PCP dengan cepat diekstraksi dari darah dengan otak dan jaringan lemak dan kemudian perlahan-lahan dilepaskan kembali ke dalam sirkulasi. Dalam satu studi hewan, kadar PCP dalam jaringan adiposa adalah 13 kali lebih tinggi dari konsentrasi otak dan 20 kali lebih tinggi dari kadar plasma (James dan Schnoll, 1976). Slow release Lanjutan dari depot lemak dapat terjadi selama jangka waktu. PCP juga membuat jalan kembali ke dalam sirkulasi setelah diserap dari isi lambung dan memasuki kecil usus. Tingkat terukur dapat bertahan selama berbulan-bulan (anilina dan Pitts, 1982). Pedoman NIDA menyerukan skrining dan tes konfirmasi dengan cutoff 25-ng/mL secara signifikan mengurangi jangka waktu untuk pendeteksian. Jika cutoff berkurang setengah, periode selama PCP dapat dideteksi mungkin diperpanjang dengan periode minggu! Studi terkontrol pada batas deteksi belum dipublikasikan, tetapi dalam satu kasus

melaporkan seorang ahli kimia polisi yang sehari-hari kontak dengan PCP masih memiliki tingkat plasma dari 70 ng / mL enam bulan setelah meninggalkan laboratorium (anilina dan Pitts, 1982). PCP tetap stabil dalam spesimen urin disimpan untuk jangka waktu yang lama dengan hampir tidak ada perubahan konsentrasi PCP setelah tiga bulan cold storage, satu setengah dari konsentrasi awal PCP masih hadir setelah enam bulan (Hughes et al., 1991). Karena PCP tidak lagi dijual baik sebagai manusia atau hewan anestesi, kehadirannya hanya dapat dijelaskan oleh penggunaan gelap. Phencyclidine dapat dideteksi dalam cairan vitreous. Rata-rata, phencyclidine darah konsentrasi lebih besar dari konsentrasi phencyclidine vitreous humor, dengan darah / vitreous rasio rata-rata 2,85 untuk darah jantung dan 2,51 untuk darah subklavia. Namun, ada gelar besar variasi antar-individu, dan interpretasi terisolasi pengukuran konsentrasi tidak mungkin (Cox et al., 2007). Pertimbangan serupa juga berlaku untuk pengukuran phencyclidine di kuku, nilai-nilai dapat secara kuantitatif, namun tidak benar-benar ditafsirkan (Jenkins dan Engelhart, 2006). Episode fatal keracunan PCP, sebagai lawan pembunuhan dan kematian trauma mana PCP adalah temuan insidental, jarang terjadi (Noguchi dan Nakamura, 1978; Budd dan Lindstrom, 1982; Poklis et al, 1990;. Li dan Smialek, 1996). Toleransi terhadap PCP terlihat pada hewan, dan hampir pasti terjadi pada manusia. Telah dikemukakan bahwa toleransi pada manusia ini dibuktikan dengan fakta bahwa tingkat darah pada pasien yang meninggal langsung dari efek PCP tumpang tindih dengan tingkat darah terlihat pada korban kematian disengaja (Poklis et al., 1990). Ini Fenomena yang sama dapat dilihat pada kematian kokain terkait dan mungkin dalam semua lainnya stimulankematian terkait. Masalah lebih lanjut dalam kematian PCP terkait adalah volume yang sangat besar distribusi obat. Pada suatu instan, hampir semua PCP dalam tubuh adalah ditemukan dalam jaringan, tidak beredar dalam darah. Jika, setelah kematian, bahkan sebagian kecil dari PCP ditemukan dalam jaringan adalah untuk mendistribusikan ke dalam darah (yang hampir pasti akan lakukan), maka tingkat darah yang diukur dalam sampel postmortem mungkin berkali-kali lebih tinggi daripada konsentrasi plasma yang sebenarnya pada periode antemortem langsung. Ibuhubungan janin belum diteliti secara mendalam, tapi beberapa makalah yang telah diterbitkan telah menunjukkan tidak hanya bahwa PCP melintasi plasenta dengan mudah, tetapi juga bahwa janin konsentrat obat dan biasanya memiliki tingkat lebih tinggi dari ibu (aniline dan Pitts, 1982). 6.2.8 Keracunan oleh Sistem Organ 6.2.8.1 Gangguan neurologis Studi otopsi tidak menyebutkan perubahan neuropathologic unik. Tidak jelas apakah ini mencerminkan kurangnya toksisitas atau hanya sejumlah pengamatan. Kebanyakan PCPrelated kematian terjadi sebelum diketahui bahwa PCP induksi apoptosis sel. Memang, sebagian besar dari kematian terjadi sebelum proses apoptosis sel bahkan diakui (neuron diprogram untuk merusak diri sendiri dapat diakui oleh terkondensasi dan terfragmentasi kromatin sel terkandung dalam membran sel utuh) (Raff et al., 1993).

Semua arylhexylalkylamines mirip dengan PCP telah diuji, termasuk MK-801, ketamin, dan tiletamine, dan mereka semua menghasilkan perubahan akut pada otak tikus. Vakuolisasi neuron di korteks cingulate posterior dan retrospental dapat dilihat dalam empat jam subkutan suntik 1 mg / kg PCP. Beberapa bukti menunjukkan bahwa Perubahan menyelesaikan dan toleransi terhadap efek berkembang dengan penggunaan berulang (Olney et al., 1989; Gao et al, 1993).. Bukti juga menunjukkan bahwa PCP, tetapi tidak MK-801, dapat menyebabkan kerusakan untuk Purkinje sel dari vermis cerebellar (Nakki dkk., 1995). Bisa dibayangkan bahwa perubahan transien dapat menjelaskan gangguan perilaku yang terlihat pada manusia Pengguna PCP. Status epileptikus Fatal telah dilaporkan (Kessler et al, 1974;. McCarron et al., 1984), yang membingungkan, karena senyawa PCP dan terkait seperti MK-801 memiliki sifat antikonvulsan (Balster, 1987). Salah satu faktor mungkin kemampuan dari phencyclidine untuk memblokir aksi kalsium ATPase baik di jantung dan otak (Pande et al, 1999.) 6.2.8.2 Penyakit Kardiovaskular Sebagian besar penelitian pada tindakan kardiovaskular PCP dilakukan lebih dari 30 tahun lalu, dengan menggunakan hewan percobaan diberikan dosis yang sangat besar oleh infus kontinyu. Di bawah kondisi-kondisi PCP meningkatkan denyut jantung, curah jantung, tekanan darah, dan suhu (Hackett et al., 1981). Lebih baru in vitro dan studi hewan telah menunjukkan bahwa, bahkan di low dosis, PCP menghambat ATPase kalsium bergantung terletak di retikulum sarkoplasma jantung. Tindakan itu secara efektif mengganggu homeostasis kalsium intracytosolic dan menurun cardiac output (Pande et al., 1998). Perbedaan antara studi lama dan baru mungkin hanya sebuah refleksi dari dosis yang digunakan, infus besar PCP mengaktifkan simpatik mekanisme yang akan lebih dari make up untuk setiap penurunan kalsium-dimediasi di jantung output. Konsentrasi kalsium miosit diubah harus menghasilkan lesi dikenali (Kontraksi Band nekrosis), namun lesi tersebut belum dilaporkan baik PCP manusia pengguna atau hewan percobaan. 6.2.8.3 Gangguan Ginjal Dalam salah satu seri dari 1.000 pasien PCP-mabuk, 2,2% memiliki rhabdomyolysis, dan tiga pasien telah mengalami gagal ginjal yang memerlukan dialisis (McCarron et al., 1981a, b). Ginjal Kegagalan biasanya terjadi pada pasien sangat koma dengan kejang-kejang (Cogen et al, 1978.; Hoogwerf et al, 1979;. Fallis et al, 1982)..

6.3 Ketamine 6.3.1 Insiden Ketamine penyalahgunaan terjadi, tapi tidak terlalu sering. Komponen Pemeriksa Medis 1999 Laporan DAWN berisi 21 ketamin menyebutkan. Peningkatan signifikan 3-16 kematian dilaporkan pada tahun 1997, menempatkan ketamin di posisi nomor 71 di DAWN yang Daftar dan akuntansi untuk 0,18% dari semua kematian terkait narkoba dilaporkan kepada pemerintah federal tahun itu (Kissin et al., 2000). Menurut 2005 Drug Abuse Warning Network melaporkan hanya ada 275 kunjungan ruang gawat darurat ketamine terkait pada tahun melanjutkan, none yang fatal (SAMHSA, 2005).

6.3.2 Epidemiologi Tidak menyebutkan ketamin muncul di komponen Gawat Darurat tahun 1993 DAWN survei, dan hanya 19 episode yang disebutkan pada tahun 1994. Laporan untuk tahun 1999, bagaimanapun, mengandung 396 menyebutkan, dibandingkan dengan 5126 LSD menyebutkan dan 2.850 kunjungan ruang gawat darurat terkait dengan penggunaan MDMA (Kissin et al., 2000). Bahkan pada adegan klub, ketamin tidak banyak disalahgunakan obat. 6.3.3 Sejarah Ketamin pertama kali diperkenalkan sebagai agen anestesi pada tahun 1965 (Domino et al., 1982). Hal ini diklasifikasikan sebagai anestesi disosiatif dengan struktur dan tindakan terkait erat dengan orang-orang dari PCP. Meskipun itu digunakan selama bertahun-tahun sebagai tambahan anestesi (Ketalar , ParkeDavis), di 1999 DEA ditempatkan ketamine, termasuk semua garam, isomer, dan garam isomer, menjadi Jadwal III Controlled Substances Act (21 USC 801 et seq.). Hal ini terus untuk dijual di AS sebagai anestesi hewan dengan nama Ketajet , Ketaset , dan Vetalar . Meskipun tampak bahwa Ketalar tidak lagi dijual di AS, secara luas dijual di Eropa dan bahkan ditawarkan untuk dijual di AS oleh apotek internet. Ketamine memiliki pusat kiral di C-2 karbon cincin sikloheksanon, memungkinkan adanya baik () dan (-) isomer. Ketamin Hewan persiapan diberikan sebagai campuran mengandung jumlah yang sama dari kedua isomer. 6.3.4 Laboratorium Clandestine Ketamine digunakan di pasar narkoba secara ilegal dialihkan dari pemasok yang sah. Produk anestesi komersial dibiarkan menguap dan kristal tergores menjadi bubuk halus, kemudian dikemas. Tidak ada laboratorium klandestin ketamin yang pernah ditemukan di AS 6.3.5 Jalur Administrasi Ketamine dapat diberikan oleh hampir semua rute, dengan rute yang dipilih tergantung pada maksud. Selain intramuskular dan intravena dipilih, epidural dan intratekal administrasi telah digunakan, tetapi dengan hasil yang agak ambigu. Dalam satu studi, 50 mg ketamin diberikan intratekal diberikan anestesi yang memadai, tapi itu pendek durasi (Bion, 1984). Penelitian lain telah menunjukkan bahwa morfin epidural lebih efektif dan lebih tahan lama dibandingkan ketamin (Kawana et al., 1987). Oral juga mungkin dan, karena efek pertama-pass dan pembentukan norketamine, anestesi efek yang diamati pada konsentrasi darah. Rectal memiliki lebih onset cepat, dan ketamin telah digunakan sebagai agen induksi pada anak-anak (Idvall et al., 1983). Ketika digunakan sebagai obat rekreasi, ketamin biasanya insufflated. Bioavailabilitas dan konsentrasi darah dalam pengaturan ini belum ditentukan. Pada anak-anak menjalani operasi, berarti konsentrasi plasma ketamin dan norketamine setelah intranasal dan rectal diukur setelah 3 mg / kg dosis yang diberikan sengau atau mg / kg dosis 9 diberikan melalui dubur. Pada kelompok intranasal, berarti konsentrasi plasma ketamin memuncak 20 menit kemudian pada konsentrasi 496 ng / mL. Setelah konsentrasi pemberian rektal memuncak dalam 21 menit pada konsentrasi rata-rata dari 2104 ng / mL. Konsentrasi plasma dari norketamine memuncak pada sekitar 120 menit setelah hidung ketamin, lebih cepat dibandingkan setelah pemberian dubur ketamin, dan selalu lebih tinggi dari konsentrasi ketamin (Malinovsky et al., 1996).

6.3.6 Metabolisme Modus ketamine tentang tindakan masih belum diketahui, mungkin karena begitu banyak mekanisme yang berbeda yang terlibat. Bahkan pada dosis ketamine subanesthetic adalah analgesik kuat, dan efek analgesik dapat dijelaskan oleh kemampuan ketamin untuk mengikat reseptor opiat. Tapi, seperti PCP, ketamin blok reseptor NMDA juga, reseptor diklasifikasikan oleh beberapa sebagai subtipe dari reseptor opiat. Namun, poin penelitian lain untuk efek yang mungkin pada muscarinic reseptor, belum lagi saluran ion tegangan-tergantung, khususnya L-jenis kalsium saluran (Wong dan Martin, 1993). Situasi ini rumit oleh fakta bahwa, sampai saat ini, ketamin diproduksi sebagai campuran rasemat. (S) memiliki bentuk empat kali afinitas yang lebih besar untuk reseptor MDMA dari (R) bentuk, tapi sebaliknya berlaku dengan reseptor sigma. The farmakokinetik perbedaan antara keduanya belum pernah dipelajari. Murni (R) bentuk kini dijual dengan nama Esketamine dan semakin banyak digunakan di Eropa. Bioavailabilitas tinggi setelah suntikan baik intravena atau intramuskular, salah satu alasan agen ini sangat menarik untuk digunakan dalam pengaturan medan perang. Diambil secara lisan, efek pertama-pass mengakibatkan konsentrasi darah lebih rendah tetapi, agak mengherankan, onset lebih cepat. Penjelasannya ada hubungannya dengan pembentukan hepatik norketamine, metabolit aktif dengan sekitar sepertiga aktivitas senyawa induk. Ketamine dimetabolisme dalam hati oleh P-450 sistem, terutama untuk norketamine. Norketamine kemudian terhidroksilasi, terkonjugasi, dan diekskresikan dalam urin. Cincin sikloheksanon mengalami oksidatif metabolisme (Adams et al, 1981;. Reich dan Silvay, 1989). 6.3.7 Farmakokinetik Ketamine memiliki tingkat yang sangat tinggi dari kelarutan lemak sehingga tidak mengherankan bahwa hal itu juga memiliki volume yang sangat besar distribusi (antara 3 dan 5 L / kg) (Moffat et al., 2004). Itu eliminasi paruh 2.17 jam (Domino et al., 1984). Farmakokinetik pada anak-anak tidak jauh berbeda dari pada orang dewasa, meskipun anak-anak melakukan bentuk yang lebih norketamine (Grant et al., 1983). Perilaku farmakokinetik ketamin setelah injeksi intravena mungkin dijelaskan dalam hal model dua kompartemen terbuka. Tahap alpha ketamin yang serum paruh adalah sekitar 11 menit dan tahap beta 2,5 jam. Waktu paruh ketamin dan metabolitnya dalam urin adalah sebanding dengan yang dalam serum. Durasi anestesi berkorelasi dengan kerusakan metabolisme yang cepat dan eliminasi, tetapi juga, untuk gelar, sebuah refleksi jaringan distribusi yang sangat luas (Wieber et al., 1975). 6.3.8 Konsentrasi Tissue Bila diberikan secara oral, dosis 5-mg/kg ketamin mengakibatkan analgesia dan konsentrasi plasma dari 400 ng / mL 30 menit sesudahnya (Grant et al., 1983). Namun, ketika ketamine diberikan intravena, dosis hanya setengah sebagai besar seperti yang diberikan secara lisan hasil dalam konsentrasi plasma lebih dari dua kali lebih tinggi oral (Wieber et al., 1975). Bahkan dalam dosis rendah, konsentrasi plasma ketamin dalam memulihkan pecandu alkohol menginduksi gejala yang sangat mirip dengan yang terlihat setelah memberikan etanol. Konsumsi alkohol kronis ini diyakini akan meningkatkan NMDA fungsi reseptor dan untuk menjelaskan sebagian untuk kejang dan bukti lain neurotoksisitas

terlihat pada pecandu alkohol kronis (Fidecka dan Langwinski, 1989). Dalam 20 alkoholik didetoksifikasi, dosis intravena 0,1 mg / kg menghasilkan konsentrasi ketamin puncak sekitar 75 ng / mL setelah 80 menit. Ketika dosis dinaikkan menjadi 0,5 mg / kg, konsentrasi puncak terjadi pada saat yang sama namun jauh lebih tinggi (400 ng / mL) (Krystal et al., 1998). 6.3.9 Menafsirkan Konsentrasi Darah Secara umum, konsentrasi plasma 400 ng / mL atau lebih berhubungan dengan analgesia, dan konsentrasi lebih dari 1000 ng / mL dengan anestesi. Dibandingkan dengan anestesi agen, ketamin tampaknya memiliki sedikit toksisitas intrinsik. Dalam review terbaru yang diterbitkan dari 87 kematian ketamin-positif yang terjadi selama periode dua tahun, hampir semua positif hasil tes ditemukan pada pasien rawat inap mengikuti prosedur bedah atau terbakar pengobatan, dan tidak ada satupun kasus kematian dapat dikaitkan dengan keracunan dengan ketamin (Gill dan Stajic, 2000). Sebuah laporan tahun 1994 mungkin atau mungkin tidak relevan. Ini menggambarkan pembunuhan dilakukan dengan menyuntikkan seorang pria dengan jumlah besar ketamin (Licata et al., 1994). Itu Konsentrasi darah yang dihasilkan adalah 27,4 mg / mL; urin, 8.51 mg / mL; empedu, 15,2 mg / mL; otak, 3.24 mg / mL; hati, 6,6 mg / mL, dan ginjal, 3,38 mg / mL. Mengingat lipophilicity ekstrim obat ini, konsentrasi otak relatif rendah (setidaknya bila dibandingkan dengan jaringan lain) menunjukkan bahwa kematian pasti sangat cepat. Norketamine dideteksi pada semua sampel, membuktikan bahwa orang yg meninggal telah hidup cukup lama untuk memetabolisme setidaknya beberapa obat. Kasus lain aneh dilaporkan pada tahun 1995: pembunuhan yang disebabkan oleh keracunan kronis ketamin. Korban adalah seorang wanita yang sudah menikah 34 tahun yang tidak memiliki riwayat medis sebelumnya yang meninggal di rumahnya sendiri. Investigasi mengungkapkan bahwa suaminya telah kronis meracuni dia dengan ketamine selama sekitar satu tahun. The ketamin Konsentrasi adalah 21 g / mL dalam isi lambung, 3,8 g / mL dalam darah, dan 1,2 g / mL dalam urin (Tao dkk., 2005). 6.3.10 Keracunan oleh Sistem Organ Ketamine diklasifikasikan sebagai "obat yang berbahaya," tetapi memiliki profil keamanan yang cukup luar biasa. Sebuah studi 1996 tentang penggunaan ketamin di negara berkembang yang disurvei 122 dokter, beroperasi dalam keadaan yang kurang ideal, tentang pengalaman mereka dengan ketamine pada lebih dari 12.000 pasien. Oksimetri pulsa digunakan dalam waktu kurang dari 10% dari kasus, dan tanda-tanda vital intermiten diambil dalam waktu kurang dari setengah. Satu dijelaskan pediatrik kematian terjadi selama dimonitor, pemulihan lingkungan tidak teramati, dan orang dewasa menderita serangan jantung setelah intubasi upaya gagal. Apnea, kemungkinan berhubungan dengan ketamin, adalah dilaporkan pada sepuluh pasien, dan laringospasme dalam enam. Pengalaman serupa juga dilaporkan oleh Palang Merah di rumah sakit lapangan (Lenz dan Stehle, 1984). Bahkan dalam kasus substansial overdosis, efek utama tampaknya menjadi sedasi berkepanjangan. Hijau et al. (1999) dijelaskan

sembilan kasus overdosis ketamin sengaja pada anak-anak. Tiga dari anak-anak menerima 5 kali dosis yang dianjurkan, lima menerima 10 kali dosis memerintahkan, dan satu anak itu diberikan dosis 100 kali lebih besar daripada memerintahkan (semua dengan rute intravena atau intramuskular). Semua sembilan sedasi berkepanjangan berpengalaman (3-24 jam). Kecuali untuk sedasi berkepanjangan, tidak ada hasil samping yang dicatat (Hijau et al., 1999). 6.3.10.1 Gangguan Neurologis Ketergantungan ketamin telah dilaporkan, khususnya di kalangan pekerja rumah sakit dengan siap akses ke obat (Ahmed dan Petchkovsky, 1980; Jansen dan Darracot-Cankovic, 2001). Ketamin memiliki keuntungan, setidaknya sejauh sebagai pekerja rumah sakit yang bersangkutan, dari pendek paruh dan pembersihan ginjal relatif cepat, membuat deteksi lebih kecil kemungkinannya. Intratekal dan epidural ketamin kadang-kadang digunakan dalam manajemen nyeri kronis, umumnya tanpa efek samping yang signifikan (misalnya, tidak ada depresi pernapasan atau retensi urin) (Yaksh, 1996). Dosis kecil, pada urutan 50 mg, menghasilkan nyeri lengkap untuk setidaknya satu jam. Dosis besar menyebabkan periode bebas rasa sakit lagi. Namun, ada setidaknya satu laporan terisolasi vaskulitis limfositik dari sumsum tulang belakang, diduga ada kaitannya dengan administrasi ketamin (Stotz et al., 1999). Terapi ketamin intratekal biasanya disediakan untuk pasien dengan penyakit terminal, sehingga kejadian yang sebenarnya dari komplikasi ini masih belum diketahui. Bukti awal menunjukkan ketamin mungkin memiliki beberapa digunakan sebagai antidepresan. Dalam uji coba terkontrol buta baru-baru ini, 17 orang dengan depresi dipelajari. Semua menderita dari sedang sampai depresi berat dan semua telah gagal untuk menanggapi setidaknya dua jenis terapi obat konvensional. Depresi membaik dalam waktu satu hari untuk 12 dari 17 yang menerima ketamin. Pasien-pasien ini menunjukkan penurunan 50% dalam gejala mereka, menurut Penilaian Depresi Hamilton Scale. Secara keseluruhan, sedangkan 9 dari 17 pasien mengalami penurunan 50% dalam depresi mereka dalam dua jam pertama pengobatan ketamin, hanya satu orang yang menerima plasebo mengalami efek yang sama dalam jangka waktu ini Efek antidepresan ketamin berlangsung selama seminggu di empat orang dan setidaknya dua minggu di dua mata pelajaran lain. Hasil mencolok dianggap konsekuensi dari NMDA antagonisme (Zarate dkk, 2006;. Maeng et al, 2008.). 6.3.10.2 Penyakit Kardiovaskular Ketamine digunakan untuk induksi anestesi pada korban trauma karena, tidak seperti lainnya anestesi agen, ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah, dan meningkatkan mungkin besarnya cukup (Tanaka dan Nishikawa, 1994). Mekanisme selalu telah diduga melibatkan aktivasi sistem saraf simpatik dan pelepasan katekolamin. Bukti eksperimental untuk teori ini baru-baru ini telah disediakan. Hati diambil dari kelinci yang telah berulang kali dibius dengan campuran ketamine dan xylazine (agen tanpa efek pada sistem saraf simpatik) ditampilkan histologis bukti jenis fibrosis interstitial microfocal yang klasik terkait dengan katekolamin berlebih (Marini et al., 1999). Dalam pembunuhan yang dijelaskan sebelumnya, di mana kematian akibat keracunan kronis ketamin, ada juga fibrosis mencolok dari myofibers jantung dan degenerasi hialin kecil

arteri di jantung (Tao dkk., 2005). Tidak ada kasus serupa pernah dilaporkan. 6.3.10.3 Gangguan hematologi Dalam dosis kecil, ketamin melemahkan respon sitokin untuk operasi jantung. Sebagai darah beredar melalui pompa bypass, ada aktivasi jalur inflamasi. Satu studi baru-baru ini mengukur konsentrasi darah interleukin-6 (IL-6) setelah memberikan 0,25 mg / kg ketamin bersama dengan anestesi umum. Biasanya, IL-6 konsentrasi mulai naik segera setelah operasi, kembali ke awal setelah delapan hari, tetapi kenaikan ini pernah terjadi pada pasien yang diobati dengan ketamin (Roytblat et al., 1998).

6.4 -hidroksibutirat (GHB) 6.4.1 Insiden Departemen darurat kunjungan berhubungan dengan GHB meningkat secara signifikan 1994-1999, tetapi kematian disebabkan GHB tetap sangat jarang terjadi. The "baru" Laporan DAWN daftar total 170 kematian yang dilaporkan terjadi 1994-1999 (SAMHSA, 2002). Tidak ada lagi data saat ini tersedia. GHB tidak terdeteksi oleh salah satu tes skrining urin standar dilakukan di ruang gawat darurat rumah sakit, dan bukan merupakan bagian dari toksikologi postmortem standar layar. Bahkan ketika GHB terdeteksi dalam spesimen darah postmortem maknanya adalah mustahil untuk menafsirkan, karena GHB bentuk spontan setelah kematian. Kehadiran belaka GHB bukanlah bukti bahwa kematian adalah konsekuensi dari GHB pencernaan, atau bahkan itu dikonsumsi. Keadaan ini masih umumnya tidak dihargai oleh banyak koroner dan pemeriksa medis, sehingga mungkin bahwa kejadian kematian GHB (sebagai lawan untuk kunjungan ruang gawat darurat oleh pasien hidup) telah, dan terus menjadi, lebih tinggi daripada muncul. Di sisi lain, GHB stabil dalam urin (Stephens et al., 1999), dan masuk akal kriteria telah ditetapkan untuk memisahkan produksi GHB alam (yang terjadi pada semua orang yang hidup), dan konsumsi GHB (Fieler et al, 1998;.. LeBeau et al, 2006). 6.4.2 Epidemiologi GHB disetujui untuk pengobatan narkolepsi di AS dan itu dijual di bawah merek Nama Xyrem (Tunnicliff dan Raess, 2002), namun, sebagian besar pengguna laporan GHB bahwa mereka mengambil GHB untuk tujuan "rekreasi". Hampir dua pertiga dari darurat GHB terkait kunjungan ruang adalah karena "overdosis," dan sepertiga untuk "tak terduga" reaksi. Hampir 60% dari kunjungan ruang gawat darurat melibatkan penggunaan beberapa obat lain, biasanya GHB di kombinasi dengan etanol (76%), kokain (6%), ganja (5%), dan MDMA (4%) (Woodworth, 1999). DEA halaman web hanya menunjukkan bahwa penggunaan meningkat, tetapi tidak ada nilai yang sebenarnya disediakan. 6.4.3 Sejarah -hidroksibutirat pertama kali disintesis oleh peneliti Perancis mencoba untuk membuat sebuah GABA analog yang bebas bisa melintasi penghalang darah-otak (Tunnicliff, 1997). Ternyata bahwa GHB bukan agonis GABA benar, tetapi merupakan neurotransmitter inhibisi alami (Bessman dan Fishbein, 1963). GHB cepat melintasi penghalang darah-otak dan menghasilkan sedasi yang hampir segera. Ahli bedah Eropa mulai menggunakan GHB sebagai tambahan anestesi pada awal tahun 1960, namun GHB tidak menghasilkan analgesia, jadi candu administrasi juga diperlukan untuk anestesi bedah yang efektif (Kleinschmidt et al.,

1997). Karena penggunaan obat analgesik tambahan diperlukan, dan karena dosis besar GHB menyebabkan kejang-seperti aktivitas (Dyer, 1991), GHB anestesi pernah benar-benar menjadi populer di komunitas medis, meskipun beberapa ahli bedah saraf Eropa masih resor untuk itu pada kesempatan. Terlepas dari kenyataan bahwa dosis besar menyebabkan kejang, dosis yang lebih kecil dapat benarbenar menghambat mereka. GABA memodulasi sebagian besar penghambatan otak sinaptik. Dan, pada kenyataannya, gagasan peningkatan Transmisi GABAergic dengan memberikan GHB sedang diteliti sebagai pengobatan untuk epilepsi, otot spastisitas, sindrom kaku-orang, dan bahkan beberapa gangguan kejiwaan (Wong et al., 2003). Penyalahgunaan -hidroksibutirat pertama dimulai pada tahun 1977 ketika para peneliti Jepang mengamati bahwa GHB bisa merangsang pelepasan hormon pertumbuhan manusia (Takahara et al., 1977). Pengamatan adalah ketertarikan ringan kepada komunitas medis tetapi penting yang sangat besar untuk atlet angkat besi dan binaragawan yang yakin, cukup benar, bahwa pengobatan dengan hormon pertumbuhan dapat meningkatkan kekuatan dan daya tahan (Neely dan Rosenfeld, 1994). Selama sebagian besar tahun 1990-an GHB dan -butyrolactone, yang mudah dikonversi ke GHB sekali dalam tubuh, yang mudah diperoleh di toko makanan kesehatan dan kebugaran, dan mereka terus untuk tetap tersedia melalui Internet. GHB adalah obat Daftar III, yang berarti bahwa pemasok dapat dituntut di bawah hukum federal, tetapi lakton adalah pelarut banyak digunakan, ditemukan dalam beragam produk seperti minyak pelumas mesin dan cat kuku, membuat upaya Peraturan agak sia-sia. Selama awal 1990-an GHB membuat transisi dari gyms dan klub kesehatan untuk bar dan klub dansa, di mana ia menjadi populer sebagai memabukkan ringan (Williams et al., 1998). GHB telah semakin terlibat sebagai pelaku dalam penyerangan seksual obat difasilitasi (Slaughter, 2000; Kintz et al, 2004;. Varela dkk, 2004;.. Anderson et al, 2006), meskipun fakta bahwa pusat-pusat kontrol racun di laporan AS mengurangi penggunaan (Anderson et al., 2006). Memperkirakan kejadian serangan tersebut sulit untuk mengukur karena dua alasan penting: GHB memiliki waktu paruh yang sangat pendek, dan menghasilkan amnesia. Disponsori industri A besar program pengawasan menganalisis lebih dari 3000 spesimen urin yang dikumpulkan dari dugaan memperkosa korban. Semua spesimen diperiksa dalam waktu 72 jam setelah kejadian. Spesimen dikumpulkan pada saat pemeriksaan pemerkosaan, kemudian dibekukan dan dikirim ke pusat laboratorium untuk analisis. Sekitar setengah dari spesimen dianalisis dalam survei diuji negatif untuk semua obat. Dari mereka yang melakukan mengandung obat, 4% positif untuk GHB dibandingkan ke lebih dari 40% positif untuk alkohol (ElSohly dan Salamone, 1999). Jika penelitian ini adalah untuk menjadi diulang hari ini tidak jelas apakah hasilnya akan lebih tinggi atau lebih rendah. 6.4.4 Sintesis Clandestine GHB biasanya disintesis sebagai natrium atau garam kalium. Hal ini dikatakan memiliki asin atau sabun

rasa. GHB tidak stabil termal dan beralih ke lakton ketika dipanaskan. Analisis dan identifikasi yang rumit oleh fakta bahwa GHB tidak memiliki kromatografi khas properti, ada karakteristik ultraviolet dibedakan, dan mudah diproduksi oleh hidrolisis -butyrolactone. Secara teori, GHB dapat diproduksi baik oleh asam atau basa belahan dada, tetapi sebagian besar formula beredar di Internet dan sebagian besar resep disebarluaskan di majalah "bawah tanah" menggunakan basis pembelahan untuk reaksi primer (Suner et al., 1997). Kesulitan dengan pendekatan ini adalah bahwa terlalu banyak natrium hidroksida dapat digunakan, mengarah ke campuran korosif yang dapat menghasilkan luka bakar dan erosi pada bibir, mulut, dan kerongkongan. Salah satu formula yang paling banyak digunakan menginstruksikan calon produsen untuk memanaskan satu liter -butyrolactone ke titik didihnya dan kemudian menambahkan satu pon natrium hidroksida kristal. Instruksi mengatakan bahwa solusi yang dihasilkan kemudian harus dinetralkan menjadi pH antara 6 dan 7. Jika instruksi yang benar-benar mengikuti, 50% larutan GHB diproduksi, yang, pada gilirannya, diencerkan untuk memberikan solusi 20%. Satu sendok teh 20% ini solusi akan berisi 1 g GHB (Sanguineti et al., 1997). 6.4.5 Jalur Administrasi Menurut laporan polisi anekdot, ketika GHB digunakan untuk memfasilitasi serangan seksual itu sering ditempatkan dalam Visine digunakan wadah atau beberapa botol meremas kecil lainnya. Predator dapat kemudian dengan cepat dan diam-diam memperkenalkan GHB ke dalam minuman korban yang dimaksud itu. Penyidik harus mencari wadah seperti di TKP. GHB konsumsi oleh apa pun kecuali lisan rute belum diteliti secara rinci. Ini benar-benar diserap bila diambil secara lisan. 6.4.6 Metabolisme Endogen GHB diproduksi dari GABA, yang pertama-tama diubah oleh GABA aminotransferase untuk semialdehyde suksinat (Gambar 6.4.6.1) (Roth dan Giarman, 1969). Semialdehyde The kemudian dikonversi menjadi GHB oleh NADP tergantung reduktase (Anderson et al., 1977). Kerusakan metabolik dicapai oleh oksidasi kembali ke semialdehyde suksinat, yang kemudian didorong ke dalam siklus Krebs (Doherty dan Roth, 1978). Pada janin, GHB dehidrogenase mengubah semialdehyde suksinat menjadi asam suksinat (Kaufman et al., 1979). Di dewasa, tampak bahwa GHB-ketotranshydrogenase bertanggung jawab untuk konversi (Nelson dan Kaufman, 1994). Tidak ada bukti dalam konversi vivo GHB ke -butyrolactone (Ferrara et al., 1993). Sebuah penyakit genetik langka diakui di mana terakumulasi GHB karena kekurangan otak suksinat dehidrogenase semialdehyde (Jakobs et al, 1984.; Penilaian et al., 1984). 6.4.7 Farmakokinetik Penyerapan dan disposisi kinetika telah dipelajari dalam delapan sukarelawan pria sehat setelah pemberian oral dosis tunggal 125, 250, dan 500 mg / kg, dan, dalam terpisah Penelitian, pada dosis yang lebih rendah dari 20 dan 40 mg (palatini et al, 1993;.. Brenneisen et al, 2004). GHB tidak mengikat protein plasma ke tingkat yang signifikan. Kedua penyerapan lisan dan penghapusan GHB adalah proses kapasitas terbatas: semakin besar dosis, semakin lambat penyerapan dan semakin lama periode eliminasi. Puncak konsentrasi plasma GHB terjadi 20-40 menit setelah pemberian oral. Sampel plasma yang dikumpulkan dari relawan diberikan baik 250 atau 500 mg / hari GHB telah berarti konsentrasi puncak 550 mg / mL (kisaran, 240-880 mg / mL) dan 900 mg / mL

(Kisaran, 510-1580 mg / mL). Beberapa regimen dosis tidak menyebabkan akumulasi GHB. Puncak konsentrasi urin terjadi dalam 3-4 jam menelan (Ferrara et al., 1993). Parameter farmakokinetik pada sukarelawan sehat pada dasarnya sama seperti yang di pasien ketergantungan alkohol dengan kompensasi penyakit hati alkoholik (palatini et al., 1993). Berdasarkan temuan beberapa studi berbeda, paruh GHB pada manusia diketahui menjadi sekitar 20 menit, dengan tingkat clearance 14,0 mL / menit / kg (palatini et al., 1993). Tidak eksogen GHB terdeteksi dalam darah hidup setelah 8 jam, dan tidak ada dalam urin setelah 12 jam (Cangkul et al., 1981). Kasus laporan beberapa, tapi tampaknya bahwa sebagian Pengguna GHB sering menyerap etanol pada waktu yang sama. Praktek yang mungkin berbahaya, karena dalam studi hewan, konsentrasi tinggi obat baik mempengaruhi metabolisme lainnya. Ketika dosis besar GHB diberikan, eliminasi etanol berkurang (Cangkul et al., 1981), sebuah efek yang hampir pasti akan menyebabkan konsentrasi etanol yang lebih tinggi dan mungkin untuk GHB meningkat toksisitas. Gambar menjadi lebih rumit ketika obat lain yang digunakan selain alkohol, seperti yang sering terjadi (Liechti et al., 2006). 6.4.8 Konsentrasi Tissue -hidroksibutirat muncul segera dalam plasma dan air liur dari sukarelawan sehat dosis 100-mg/kg diberikan obat, tetapi tidak ada korelasi antara plasma dan air liur konsentrasi telah diamati. Dalam spesimen urin yang dikumpulkan dari hidup non-GHBusing donor, deteksi sesuatu yang lebih dari konsentrasi GHB diabaikan ini jelas jarang (Fieler et al., 1998). GHB tidak mungkin ditemukan dalam darah yang hidup kecuali telah tertelan. Fieler et al. (1998) tidak menemukan GHB dalam darah atau sampel urin yang diambil dari 20 hidup pengguna non-GHB, dan tidak ada GHB ditunjukkan dalam sampel urin yang diperoleh pada otopsi dari 25 pengguna non-GHB. Namun, darah dari ini kasus postmortem 25 sama memiliki konsentrasi GHB berkisar 0-168 mg / L Bahkan, GHB adalah artefak postmortem, dan konsentrasi jaringan di otopsi tidak memiliki berarti. Tergantung pada waktu yang telah berlalu setelah konsumsi, konsentrasi darah GHB diukur selama hidup mungkin sangat tinggi. Couper dan Logan (2000) menemukan konsentrasi 3,2 mg / L dalam darah korban serangan seksual, konsentrasi 33 dan 34 mg / L dalam dua Kasus DUI, dan tingkat 130 dan 221 mg / L dalam dua korban overdosis yang berhasil diresusitasi. Dalam studi kedua dari kelompok yang sama, GHB diidentifikasi dalam darah 13 subyek ditangkap karena gangguan mengemudi, dan konsentrasi darah berkisar 26-155 mg / L (rata-rata 87 mg / L, median 95 mg / L) (Couper dan Logan, 2001). Nilai-nilai sebanding dengan yang terlihat ketika GHB digunakan sebagai tambahan anestesi, konsentrasi plasma 260 mg / L berhubungan dengan mendalam namun reversibel koma (Helrich et al., 1964). Beberapa studi telah membahas masalah endogen kemih tingkat GHB di hidup. Dalam satu studi GHB diukur dalam urin yang dikumpulkan selama 24 jam dari 16 orang dewasa yang telah diberikan dosis tunggal 50 mg / kg GHB (Xyrem ) saja, dan dikombinasikan dengan 0,6 g / kg etanol. Konsentrasi urin puncak GHB rata-rata 150-200 mg / L dan terjadi dalam Pengumpulan urin 0-3 jam. Ada, bagaimanapun, variabilitas yang besar dalam tingkat urin ditemukan di individu relawan yang berbeda. Tampaknya Kaukasia memiliki konsentrasi urin rendah daripada ras lain / etnis, dan laki-laki memiliki tingkat GHB sedikit lebih rendah dibandingkan perempuan, di setidaknya dalam 3 jam pertama setelah pemberian dosis. Etanol tidak secara signifikan mengubah

pembersihan ginjal GHB (Haller et al., 2006). Sebuah studi baru-baru ini diterbitkan tampaknya akhirnya diakhiri perdebatan berapa banyak endogen GHB ditemukan dalam urin. Produksi GHB endogen diukur dalam 207 sampel urin dari individu yang melaporkan bahwa mereka tidak menggunakan GHB. Kencing konsentrasi berkisar 0,00-2,70 g / mL pada semua spesimen, dengan konsentrasi median dari 0,24 g / mL. Laki-laki (n 130) memiliki rata-rata konsentrasi GHB endogen 0,27 g / mL (0,00-2,70 g / mL), sedangkan perempuan (n 77) rata-rata 0,29 g / mL (0,00-0,98 g / mL) (LeBeau et al., 2006). Berdasarkan temuan ini, cutoff dari 10 mg / L umumnya digunakan untuk membedakan endogen dari tingkat GHB eksogen (LeBeau et al., 2002). 6.4.9 Menafsirkan Konsentrasi Tissue Konsentrasi darah -hidroksibutirat tergantung pada interval postmortem, jenis pengawet, lama penyimpanan, suhu penyimpanan, dan mungkin bahkan analitis metode yang digunakan. Selain itu, bukti yang cukup kuat bahwa GHB terbentuk di darah sebagai artefak postmortem. Bukti untuk pembentukan postmortem dalam urin agak kurang jelas, tetapi jika hal itu terjadi jumlah terbentuk umumnya jauh lebih sedikit daripada di postmortem darah. Tanpa sejarah menyaksikan konsumsi, deteksi GHB di postmortem darah tanpa makna. Diagnosis kematian GHB terkait, atau bahkan penggunaan GHB selama hidup, tidak boleh dilakukan atas dasar pengukuran darah terisolasi tunggal. Tinggi konsentrasi darah postmortem tidak membuktikan bahwa obat itu diambil, meskipun urin rendah tingkat dapat berarti hanya itu. Demikian pula, tidak adanya GHB dalam urin serangan seksual korban 24 jam setelah kejadian tidak berarti bahwa GHB tidak diberikan. Sebaliknya, jika kejang dan pernapasan terjadi setelah menelan menyaksikan GHB dan tidak ada lainnya Penyebab anatomis jelas, maka jumlah absolut GHB terdeteksi tampaknya akan peduli sangat sedikit untuk diagnosis akhir 6.4.10 Pertimbangan Klinis Kurva dosis-respon pada manusia dan hewan sangat mirip dan menunjukkan indeks terapeutik sangat sempit. Dosis rendah, pada urutan 50-100 mg / kg, menghasilkan ringan agitasi dan kegembiraan. Dosis 100-200 mg / kg menyebabkan euforia dan halusinasi mungkin. Pada dosis jauh di atas 200 mg / kg, pengguna menjadi tidak responsif. Kejang terjadi dalam kisaran 400-800-mg/kg, seperti halnya pertahanan saluran pernapasan. Aspek yang paling unik dari GHB keracunan adalah durasi yang sangat singkat nya. Sejumlah laporan kasus menggambarkan sangat koma pasien, memerlukan dukungan ventilator, yang bangun setelah hanya beberapa jam, extubate sendiri, dan hanya berjalan keluar dari ruang gawat darurat (Dyer, 1991; Lu et al, 1996;. Louagie et al. 1997; Chin et al, 1998;. Li et al, 1998).. Rekreasi pengguna GHB yang overdosis biasanya hadir di ruang gawat darurat dengan obtundation, hipotermia ringan, dan bradikardi tanpa gejala. Emesis sangat umum, namun, ketika seri besar pasien tersebut terakhir, aspirasi klinis jarang (Chin et al., 1998). Jika cukup GHB telah tertelan (> 500 mg / kg), korban mungkin memerlukan sementara bantuan pernapasan. Ketika GHB pertama kali menjadi obat klub populer, laporan yang dipublikasikan menunjukkan bahwa penggunaan kronis GHB dapat mengakibatkan kecanduan dan mengakibatkan sindrom penarikan (Woolverton et al., 1999). Namun, saran tersebut belum terbukti benar. Kecuali untuk

kematian dari depresi pernafasan, beberapa komplikasi medis penggunaan GHB diakui. Data sedikit tersedia telah sebagian besar berasal dari abstrak dipresentasikan pada toksikologi pertemuan, dengan hampir tidak ada dalam literatur peer-review, dan sebagian besar laporan ini menggambarkan kematian polydrug pengguna. Hal ini sangat mungkin bahwa beberapa obat lain atau interaksi obat mungkin telah menjadi penyebab kematian. Pertimbangan serupa berlaku untuk kasus soliter Wernicke-Korsakoff psikosis yang dilaporkan dalam pengguna GHB (Friedman et al., 1996). 6.4.11 Organ Keracunan -hidroksibutirat tidak diketahui menghasilkan lesi patologis tertentu. Tetapi karena GHB kematian terkait selalu terjadi dalam polydrug pengguna, pemeriksaan postmortem kemungkinan untuk mengungkapkan perubahan anatomi yang khas terkait dengan penyalahgunaan polydrug. Etanol sering terdeteksi, dan mungkin sebenarnya berkontribusi terhadap toksisitas. Steatosis hati adalah umum pada pengguna narkoba, namun etiologi yang multifaktorial.

6.5 Salvia Divinorum 6.5.1 Sejarah Salvia divinorum (Lamiaceae) merupakan tanaman mint psikotropika. Daun digunakan untuk obat dan tujuan keagamaan oleh dukun Mazatec di negara bagian Meksiko, Oaxaca. The Mazatecs menyebut tanaman ska Pastora atau ska Maria Pastora, yang berarti "daun gembala itu." Hal ini secara tradisional dikonsumsi sebagai infus air atau dengan memakan daun segar (Gonzlez et al., 2006). Etnolog melaporkan bahwa, di antara penduduk pribumi, itu adalah obat kelas dua, hanya digunakan ketika psilocybin dalam pasokan pendek. Minat Salvia telah sangat meningkat dalam beberapa tahun terakhir kalangan pengguna rekreasi. Penggunaan Salvia telah menyebar ke Eropa dan Amerika Utara dan menempati ceruk yang mirip dengan obat halusinogen alam lainnya, seperti ayahuasca (DMT) melakukan satu dekade lalu, meskipun sejauh sebenarnya digunakan di AS dan Eropa tetap sepenuhnya diketahui (Halpern, 2003, 2004). 6.5.2 Epidemiologi Beberapa studi pengguna Salvia telah dilaporkan. Dalam terbaru, sebanyak 32 pengguna Salvia dipelajari, di antaranya 18 (56%) adalah laki-laki. Usia rata-rata sampel adalah 25 tahun (SD: 4,32; kisaran: 18-40 tahun), dengan tiga perempat dari pengguna yang memiliki SMA lulus, tapi hanya seperempat setelah lulus kuliah. Pada saat survei, 22 (69%) sedang menghadiri perguruan tinggi. Yang paling sering dikutip efek positif adalah "perjalanan" obat memunculkan (41%), diikuti oleh efek euforia (28%) dan disosiatif nya (19%). Di antara aspek terburuk, pendek durasi (38%) adalah masalah yang paling sering dikutip (Gonzlez et al., 2006). Banyak temuan yang sama dilaporkan dalam survei internet novel 500 pengguna. Pengguna yang didominasi laki-laki (93%) dengan usia rata-rata 23,4 8,7, rentang 13-68 tahun. Mereka melaporkan bahwa, rata-rata, mereka telah menggunakan Salvia 13,3 22,9 kali (kisaran 1-250), biasanya untuk mengeksplorasi kesadaran berubah atau memiliki pengalaman spiritual / mistik. Pabrik itu

diisap oleh 92,6%, 61,4% menggunakan ekstrak terkonsentrasi, dan 37,3% dilaporkan menggunakan daun kering; efek diperkirakan 14,1 lalu 12,8 menit (Baggott et al., 2004). 6.5.3 Farmakologi Sifat psikoaktif Salvia diproduksi oleh salvinorin A, diterpen yang merupakan Prinsip psikoaktif utama tanaman. Salvinorin adalah agonis penuh sangat selektif reseptor opioid (Roth et al, 2002;. Chavkin et al, 2004.). Tidak seperti semua lainnya halusinogen, salvinorin A tidak berinteraksi dengan reseptor 5-HT-2A. Meskipun demikian, itu adalah sangat kuat obat. Menghirup sesedikit 200 g prinsip aktif menguap akan menghasilkan berpikir gangguan dan perasaan sebanding dengan yang diamati setelah menggunakan LSD (Siebert, 1994). Itu rute administrasi muncul untuk menentukan intensitas pengalaman, yang mungkin dalam kisaran yang sama seperti LSD. Mengunyah daun dan mempertahankan jus di mulut memungkinkan penyerapan melalui mukosa mulut, dan ekstrak dapat diberikan secara sublingual atau dioleskan pada bagian dalam pipi. Pabrik ini juga bisa merokok (Siebert, 1994). Efek subjektif Beragam telah dijelaskan dalam diri percobaan dan rsults dijelaskan dalam laporan kasus berkisar luas. Berdasarkan literatur setidaknya, hasilnya agak tak terduga, dari relaksasi untuk tertawa (Siebert, 1994;. Dennehy et al, 2005). Di tes psikometri sistematis, efek subjektif dilaporkan oleh pengguna yang mirip dengan perasaan dilaporkan setelah dosis tinggi psychedelics klasik dengan 5-HT-2A agonis reseptor kegiatan, namun derealization intens dan penurunan yang sebagian besar pengguna melaporkan tampaknya menjadi ciri khas Salvia. 6.5.4 Farmakokinetik Tidak ada studi sistematis farmakologi Salvia atau toksikologi pada manusia telah diterbitkan. Bahkan tidak jelas bagaimana Salvia dimetabolisme. Ketika salvinorin A (0,032 mg / kg) disuntikkan sebagai bolus IV pada monyet rhesus (n 4, 2 laki-laki, 2 perempuan) penghapusan T adalah cepat (56,6 24,8 menit) untuk semua mata pelajaran. Perbedaan farmakokinetik (distribusi T eliminasi T , dan AUC) yang diamati antara pria dan wanita, menunjukkan potensi perbedaan jenis kelamin dalam efek farmakologis nya. Salvinorin B, yang dianggap metabolit utama, diamati menumpuk di vivo, namun dalam penelitian ini tidak pernah mencapai batas deteksi (Prisinzano, 2005;. Schmidt et al, 2005). Metode analisis telah dikembangkan untuk mempelajari rute dari metabolisme salvinorin Sebuah in vitro atau in vivo. Metode (LC-MS/AP) telah divalidasi dalam monyet rhesus plasma, monyet rhesus cairan serebrospinal, dan urin manusia (Schmidt et al., 2005). Hasil dari studi ini mengkonfirmasi bahwa salvinorin B adalah pokok metabolit salvinorin A, tetapi tidak ditemukan dalam jumlah yang signifikan dalam plasma primata bukan manusia. 6.6 dextromethorphan (DXM) 6.6.1 Pertimbangan Umum Dekstrometorfan (DXM), d-isomer dari candu agonis levorphanol, adalah sebuah kodein derivatif, penekan batuk yang efektif dan, bersama dengan guaifenesin, bahan utama ditemukan di over-the-counter (OTC) batuk dan obat flu. Ini bukan terkontrol obat. FDA menyetujui dekstrometorfan sebagai obat OTC pada tahun 1958, karena dianggap memiliki potensi penyalahgunaan kurang dari kodein tapi masih memiliki batuk ampuh penekan efek. Bahkan, Controlled Substances Act (CSA) khusus dikecualikan DXM dari salah

jadwal tahun 1970 karena ada hanya tidak ada bukti candu-seperti potensi penyalahgunaan, dengan syarat bahwa DXM dapat ditambahkan ke CSA melalui penjadwalan tradisional proses jika diperlukan. Selama tahun 1960 dan 1970-an, DXM dijual di bawah nama merek dari Romilar, tetapi pada tahun 1973 Romilar diambil dari rak, orang-orang muda telah menemukan dapat digunakan sebagai obat rekreasi. Jarang, DXM adalah dicampur dengan tablet MDMA, tetapi terutama disalahgunakan sebagai obat batuk OTC, baik dalam bentuk cair maupun padat. L-form dari DXM juga memiliki sifat narkotika tetapi tidak tersedia secara komersial. Diferensiasi antara d-dan l-bentuk adalah masalah forensik karena DXM bukan zat yang dikendalikan, tapi isomer nya, levomethorphan, adalah zat Jadwal II dikendalikan. Statistik sulit didapat, tapi penyalahgunaan DXM tampaknya meningkat. 6.6.2 Insiden, Epidemiologi, dan Sejarah Pemerintah AS melaporkan bahwa pada tahun 2006, sekitar 3,1 juta orang berusia 12 sampai 25 telah, pada suatu waktu, menggunakan OTC batuk sirup yang mengandung DXM, dan melakukannya dengan spesifik niat untuk mendapatkan "tinggi." Dalam usia muda kelompok perempuan lebih mungkin dibandingkan laki-laki telah menyalahgunakan obat batuk OTC pada tahun sebelumnya, tetapi di antara kelompok usia yang lebih tua, pelaku laki-laki mendominasi. Di antara orang-orang berusia 12 sampai 35 tahun yang telah menyalahgunakan OTC obat batuk, 30,5% telah disalahgunakan yang NyQuil produk, 18,1% telah disalahgunakan sebuah Coricidin produk, dan 17,9% telah disalahgunakan sebuah Robitussin produk. Tidak ada penjelasan siap popularitas relatif obat ini (NSDUH, 2008) Minat DXM tampaknya meningkat. Dalam sebuah survei tahun 2006 siswa SMA di Dayton, Ohio, ditemukan bahwa, di antara siswa kelas 12 (n 2437), 4,9% dilaporkan penggunaan seumur hidup dekstrometorfan (biasanya Coricidin atau Robitussin ), dan 3,7% melaporkan penyalahgunaan dalam 12 bulan terakhir. Di antara anak kelas 12 yang melaporkan penggunaan, 55% telah digunakan tiga kali, antara siswa kelas 11, 33,9% telah digunakan tiga kali. Bahkan, prevalensi seumur hidup penyalahgunaan dekstrometorfan antara siswa tersebut melampaui terkait dengan anabolic steroid (2,2%), MDMA (4,0%), heroin (4,1%), kokain (4,4%), dan Ritalin (4,8%), dan saingan yang metamfetamin (5,5%) (Falck dkk., 2006). Menurut Drug Abuse Warning Network (DAWN) laporan untuk tahun 2004, harus ada telah menjadi 12.584 gawat darurat perkiraan (ED) kunjungan melibatkan obat-obatan mengandung dekstrometorfan (DXM), sebesar 0,7% dari semua kunjungan ED yang berhubungan dengan obat. Tingkat kunjungan ED yang disebabkan dari penggunaan nonmedis DXM untuk individu berusia 12 sampai 20 tahun adalah 7,1 per 100.000 penduduk dibandingkan hanya 2,6 atau lebih sedikit per 100.000 untuk usia lainnya kelompok. Tingkat kunjungan ED yang dihasilkan dari setiap jenis penggunaan DXM antara mereka yang berusia 12 20 adalah 10,3 per 100.000 penduduk dibandingkan dengan 4,3 kunjungan per 100.000 untuk penduduk

keseluruhan. Mungkin tidak mengherankan, mengingat kelompok usia, alkohol terlibat dalam sekitar sepertiga (36%) dari kunjungan ED yang melibatkan penggunaan nonmedis DXM bagi mereka yang berusia 18 sampai 20 dan 13% dari kunjungan bagi mereka yang berusia 12 sampai 17 (Ball dan Albright, 2006). 6.6.3 Sintesis Tidak ada produksi klandestin obat ini dan tidak ada laboratorium klandestin. Semua pelaku DXM mengambil berbagai produk OTC yang mengandung DXM. Hal ini mungkin kadang-kadang mengarah pada konsumsi beberapa agen lainnya seperti diphenhydramine dan klorfeniramin. Namun, metode untuk mengekstraksi DXM dari obat dingin tersedia di Internet dan dari sumber lain. Proses ini disebut sebagai "Agen Lemon" teknik. Obat dingin dicampur dengan jumlah yang sama dari amonia dan naftalena (cairan pemantik rokok). Lapisan berair dibuang dan proses diulang. Jus lemon digunakan untuk mengasamkan campuran, lapisan berminyak dibuang, dan Lapisan berair diizinkan untuk mengkristal dan kemudian diambil secara lisan (Hendrickson dan Cloutier, 2007). Penyalahguna DXM juga telah mengembangkan teknik ekstraksi asam-basa sederhana untuk "bebas-base," atau ekstrak, yang DXM dari guaifenesin tidak diinginkan, zat pewarna, pemanis, dan alkohol yang biasanya disertakan dalam kombinasi persiapan dingin (Hendrickson dan Cloutier, 2007). 6.6.4 Jalur Administrasi Tidak ada bukti bahwa obat ini pernah diambil parenteral. Semua penggunaan dan penyalahgunaan secara lisan. Di sana telah eksperimen di mana dekstrometorfan telah diberikan intravena untuk manusia relawan, baik untuk menentukan perilaku farmakokinetik dan untuk mengevaluasi DXM antihyperalgesic efek. Sebuah dosis 0,5 mg / kg tidak menimbulkan efek sakit dan efek samping hanya kecil. 6.6.5 Farmakologi Ada luas pertama-pass metabolisme dari DXM mengarah ke tingkat plasma yang rendah pada urutan dari 1-5 ng (Barnhart dan Massad, 1979;. Silvasti et al, 1987). Metabolisme tergantung pada P-450 enzim CYP2D6. Sekitar 10% dari penduduk AS kekurangan ini enzim dan, karena itu, metabolisme DXM jauh lebih lambat daripada yang lain. Pada individuindividu, tingkat darah setelah dosis terapi khas (20 mg) berada dalam kisaran 10-20-ng/mL (Hou et al., 1996). The 2D6 enzim mengkatalisis O-demethylation untuk membentuk dextrorphan (DXR), yang kemudian terkonjugasi dan diekskresikan dalam urin (Lutz et al., 2004). DXM adalah nonkompetitif NMDA reseptor agonis. 6.6.6 Farmakokinetik 10% dari populasi diklasifikasikan sebagai "metabolisme lambat" membutuhkan 17-22 jam dalam rangka untuk memetabolisme jumlah yang sama DXM yang dapat dimetabolisme oleh "luas" metabolisme dalam 1-4 jam (Eichhold et al., 2007). DXM memiliki serotonergik tertentu dan -1 opioidergic properti. Metabolit aktif, dextrorphan, memiliki sifat yang mirip dengan DXM, tetapi merupakan lemah opioid agonis reseptor NMDA dan kuat antagonis reseptor (Miller, 2005). Kemabukan dengan dextrorphan menghasilkan gejala yang sulit untuk membedakan dari setiap blocker NMDA lain atau disosiatif anestesi. Dosis normal adalah 15-30 mg DXM. Sekarang mengklaim bahwa efek halusinasi mungkin dialami dengan dosis serendah 100 mg, dan

frank psikosis pada tingkat yang lebih tinggi (Roberge et al, 1999;. Miller, 2005). Menelan ratusan miligram telah dilaporkan, tetapi dengan sedikit atau tidak ada efek samping. 6.6.7 Tingkat Tissue Kedua DXM dan DXR terkonsentrasi di jaringan otak dengan rasio yang sangat tinggi otak untuk konsentrasi plasma (Carlton et al., 1997). Ada beberapa laporan kasus dalam literatur medis, tetapi dalam banyak status metabolizer individu tidak dikenal. Pengukuran postmortem tidak mungkin untuk menafsirkan. 6.6.8 Toksikologi oleh Sistem Organ Agitasi adalah presentasi yang paling umum dari keracunan DXM, yang akhirnya untuk ataksia, tremor, hyperreflexia, nystagmus, dan hipertensi. Ukuran pupil adalah variabel (Roberge et al, 1999;. Hendrickson dan Cloutier, 2007). Tak satu pun dari penangkal standar tampaknya efektif. Sindrom serotonin telah dilaporkan dalam DXM pelaku, dan kadang-kadang selama anestesi (Otton et al, 1993;. Bowdle, 1998; Karunatilake dan Buckley, 2006). Karena kematian yang melibatkan DXM sangat langka, tidak diketahui apakah atau tidak ada spesifik Lesi terkait dengan penggunaan akut atau kronis. Tentu saja, tidak ada telah diidentifikasi. Klinis sindrom, bagaimanapun, harus dikenali, meskipun presentasi bisa membingungkan jika gejala antikolinergik mendominasi. Satu laporan kasus baru-baru menggambarkan dua individu yang telah overdosis Coricidin , keduanya mengambil antidepresan. Mulanya pasien yang mengantuk, bingung, normotermik, tachycardiac, dan hipertensi (Kirages et al., 2003). Presentasi dari DXM keracunan dapat berubah dalam waktu dekat, karena praktek penggalian DXM dari OTC obat flu menjadi lebih luas. Sebuah laporan baru-baru ini menggambarkan 20 tahun yang telah tertelan 1 g "kristal dex," dan datang ke darurat Ruangan setelah menjadi obtunded. Awalnya dia hipotensi dan tachycardiac dan gagal untuk menanggapi flumazenil dan nalokson. Gejala ini membaik selama 5 jam tapi, sebagai tanda-tanda vitalnya normal, ia menjadi lebih gelisah dan psikotik. Dia akhirnya ditingkatkan dengan perawatan suportif (Hendrickson dan Cloutier, 2007).