POMR

Nama : Pradita Saesaria A. NIM : 201120401011085 Referat stase Bedah RSUD Gambiran Kediri
Summaryz database Identitas Nama : Tn. W Umur : 58 th Sex : laki-laki Almt : Pojok, Klotok, Kec.Mojoroto, Kediri Pekerjaan: Pengangguran Agama : Islam Suku : Jawa Clue and cue Problem list Hemmoroid + Hipertensi Initial diagnosis Diagnosis Laki-laki, 58tahun Keluar benjolan dari anus Tidak dapat dimasukkan kembali Darah (+) Status Lokalis: Regio : Anorectal I : Tampak Anamnesa benjolan diameter Kel.Utama : Keluar 3cm, warna benjolan dari dalam merah, hematom anus. perianal (-), abses RPS :Pasien datang ke (-) poli Bedah Umum Pa: Tonus RSUD Gambiran sphincter ani dengan keluhan keluar cukup, mukosa benjolan dari dalam rektum licin, anus yang tidak dapat terdapat masa dimasukkan kembali dianus luar, sejak tadi pagi ketika konsistensi buang air besar, disertai kenyal, dengan keluar darah merah diameter 3cm, segar menetes di akhir tidak ada nyeri BAB dan tidak tekan, mobile, berlendir. Darah yang tidak keluar +/- gelas Hemmoroid gr.IV Terapi Planning Monitoring VS Keluhan pasien Edukasi Menjelaskan kepada keluarga terapi yang akan diberikan beserta persetujuan untuk tindakan operasi Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang berserat.

-Infus RL 20 tpm - Captopril 3x12,5mg -Operatif

aqua. 1 tahun yang lalu pasien mengeluh pernah keluar benjolan dari anus tetapi benjolan tersebut dapat dimasukkan dengan tangan dan disertai darah. Selama ini pasien mengeluh sulit BAB, selalu mengejan jika BAB dan disertai nyeri. Benjolan tidak terasa sakit waktu dipegang dan tidak keras. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yg berserat, suka mengkonsumsi makanan pedas, jarang minum air putih. Pasien tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun dan berat badan turun. Pasien mengaku tidak pernah berobat sebelumnya. RPD : Riwayat Hipertensi (+/3 tahun, dan tidak terkontrol) Riwayat DM disangkal RPK : Pasien mengaku tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

menghilang saat penekanan, pada sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-)

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : Compos Mentis Vital Sign : TD : 190/100mmHg Nadi : 92x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,7C Kepala a/i/c/d -/-/-/Pupil :isokor, reflek cahaya (+/+) Thorax Paru-paru : I : simetris Pa: nyeri tekan (-), krepitasi (-), masa (-) Pe: sonor A: Suara nafas vesikuler, Rh -/- Wh -/Jantung : I : ictus cordis tak tampak Pa: Ictus kordis tak kuat angkat Pe: Batas kanan jantung ics IV linea sternalis dextra, batas kiri jantung ics IV mid clavicula sinistra, batas pinggang jantung ics III linea parasternalis dextra A: gallop (-) murmur (-) Abdomen : I : Darm countur (-), darm steifung (-)

Pa: soepel, kembung (-), nyeri tekan (-) Pe: Timpani A: BU normal Ekstremitas: Akral hangat Edem Status Lokalis: Regio : Anorectal I : Tampak benjolan diameter 3cm, warna merah, hematom perianal (-), abses (-) Pa: Tonus sphincter ani cukup, mukosa rektum licin, terdapat masa dianus luar, konsistensi kenyal, dengan diameter 3cm, tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan, pada sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-)