PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Tigor Santoso Sitorus

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Dr. R. Koesma Tuban
Topik : Ca Colon
Tanggal Kasus : 6 Mei 2015
Nama Pasien : Tn.S
No. RM: XX-XX-XX
Tanggal Presentasi:
Pendamping : dr. M. Ghufron
Ardie
Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi
O
O
O Penyegaran
O Tinjauan
Keilmuan
Keterampilan
Pustaka
O
O Manajemen O Masalah
O Istimewa
Diagnostik
O
O
O
O Remaja
O
O
O
Neonatus
Bayi
Anak
Dewasa Lansia
Bumil
Deskripsi: Laki-laki 67 tahun dengan keluhan berak darah, Ca Colon
Tujuan: Mendiagnosis Ca Colon
Bahan
O Tinjauan
O Riset
O Kasus O Audit
bahasan
Pustaka
Cara
O Diskusi
O Presentasi & diskusi
O E-mail O Pos
membahas
Data Pasien
Nama : Tn. S
Nama Klinik Telp. Data utama untuk bahan diskusi

No. Reg XX-XX-XX

Terdaftar sejak

Gambaran klinis :
Keluhan utama : BAB dengan darah segar
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Dr.
R. Koesma Tuban dengan keluhan BAB degan darah segar sejak 7
hari yang lalu. Darah bercampur dengan BAB, kira-kira sebanyak 2
sendok makan, namun tidak nyeri.
Setelah itu pasien tidak dapat BAB selama 3 hari, perut terasa
kembung da nyeri. Pasien berobat ke bidan, diberi obat lewat
dubur.setelah diberi obat itu pasien BAB lembek seperti mencret.
Tidak ada lendir dan darah. Namun pasien mengaku BAB menjadi
sangat bau tidak seperti biasanya. Pasien makan dan minum
seperti biasa, makan buah atau sayuran kira-2kira 1x sehari.
Belum pernah BAB seperti ini.

Riwayat pengobatan :
Pasien berobat di bidan saat tidak bisa BAB, diberi obat lewat dubur
kemudian bisa BAB lembek.

Riwayat Keluarga :
Tidak ada yang sakit seperti ini.

Riwayat Kesehatan:
Tidak pernah sakit seperti ini. Sebelumnya hanya sakit pegel linu
saja.

Pemeriksaan fisik
Vital sign : TD: 110/70 N : 88 x/menit RR : 20 x/menit t: 36,8C
BB: 73kg

Keadaan umum : cukup

K/L : Anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-)
Thoraks: Simetris, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, ekstrasistole (-), gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : soepel, bisisng usus (+) normal
Extremitas : oedem (-), luka (-), merah dan hangat keempat
ekstremitas
RT: Tonus otot sphincter ani normal, mukosa licin, darah (-)

Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik

Pasien merokok saat muda, sudah berhenti 10 tahun hingga
sekarang.

Daftar Pustaka :
Dragovich, Tomislav MD, PhD. 2014. Colon Cancer. Medscape Referrence, available from:
http://reference.medscape.com/article/966678-overview
Hasil pembelajaran :
1. Dapat mengenali/diagnosis Ca Colon

SUBYEKTIF
Pasien datang ke poli Bedah RSUD Dr. R. Koesma Tuban dengan
keluhan BAB dengan darah segar sejak 7 hari yang lalu. Darah
bercampur dengan BAB, kira-kira sebanyak 2 sendok makan,
namun tidak nyeri.
Setelah itu pasien tidak dapat BAB selama 3 hari, perut terasa
kembung da nyeri. Pasien berobat ke bidan, diberi obat lewat
dubur.setelah diberi obat itu pasien BAB lembek seperti mencret.
Tidak ada lendir dan darah. Namun pasien mengaku BAB menjadi
sangat bau tidak seperti biasanya. Pasien makan dan minum
seperti biasa, makan buah atau sayuran kira-2kira 1x sehari.
Belum pernah BAB seperti ini.
OBYEKTIF
Vital sign : TD 110/70 N : 88 x/menit RR : 20 x/menit t: 36,8C
BB: 73 kg
Keadaan umum : cukup
K/L
: Anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-),
pembesaran kelenjar submandibula
Thoraks
: Simetris, retraksi (-)
Cor
: S1S2 tunggal, ekstrasistole (-), gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : soepel, bisisng usus (+) normal
Extremitas : oedem (-), luka (-), merah dan hangat keempat
ekstremitas
RT: TSA (+), massa (-), mukosa licin, BAB darah (+).

ASESSMENT
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan
Hematochesia . Diagnosis ini ditegakkan dari:
- Keluhan BAB dengan darah segar.
- Pemeriksaan fisik RT didapatkan BAB darah (+).
PLAN
Diagnosis :
- Colon in Loop

Pengobatan :
Pro reseksi colon-sigmoid

Pendidikan :
Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang
dideritanya.
Mengedukasi kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang
akan dilakukan.
Konsultasi :
Rujukan :
Kontrol :
- Kontrol ke Poli Bedah