MAKALAH KASUS PENDEK ANEMIA APLASTIK ANAK

Oleh: Radwika Swastanti Wijaya

NIM: 0810713080

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2012

LAPORAN KASUS

1. Identitas Nama Usia Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Masuk rumah sakit No register Data Orang Tua Ayah Nama Umur Pekerjaan : Tn. G : 44 tahun :: An. C : 1 tahun 2 bulan : 19 Oktober 2010 : Perempuan :Jl. Mojowangi - Mojorejo : 13/01/2012 : 1201388

Ibu Nama Umur Pekerjaan Saudara Pasien merupakan anak pertama dalam keluarga. 2. Anamnesis ( Heteroanamnesis dari ibu pasien) Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Paru Batu Malang dengan diagnosa anemia gravis ec bisitopenia. 1bulan sebelum masuk rumah Sakit Paru Batu tampak lebam-lebam pada tangan dan kaki penderita serta pinggang warna kebiruan. Riwayat trauma disangkal. Tiga hari SMRS penderita tampak pucat dan lemas. Serta nafsu makan turun sehigga dirawat di RS Paru Batu selama 3 hari selanjutnya dirujuk ke RSSA. Timbul suatu merah-merah pada wajah 2 hari SMRS ke RSSA. Panas naik turun 1 minggu SMRS. Tetapi selama dirawat hingga : Ny. N : 36 tahun : Penjual pulsa

sekarang tidak ada panas, tidak ada batuk, tidak ada pilek, tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada kejang, tidak ada sesak, tidak ada diare, tidak ada mimisan, tidak ada berak darah, tidak ada gusi berdarah. Sebelum tampak pucat ini ada jatuh dan berdarah dan perdarahan cepat berhenti. Pucat kira-kira 1minggu ini, terasa lemah sejak 3 hari SMRS.

a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Paru Batu Malang dengan diagnosa anemia gravis ec bisitopenia. 1bulan sebelum masuk rumah Sakit Paru Batu tampak lebamlebam pada tangan dan kaki penderita serta pinggang warna kebiruan. Pasien dirawat di RS Paru Batu Malang selama 3hari dan dirujuk ke RSSA Malang Pasien datang ke RSSA malang atas rujukan dari Rumah Sakit Batu Malang dengan keluhan utama merah-merah pada wajah. Pasien mengalami panas naik turun selama 1 minggu sebelum masuk rumah sakit namun selama dirawat di RSSA hingga sekarang tidak ada panas, tidak ada batuk, tidak ada pilek, tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada kejang, tidak ada sesak, tidak ada diare, tidak ada mimisan, tidak ada berak darah, tidak ada gusi berdarah.

b. Riwayat Penyakit Dahulu - Trauma disangkal dan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

c. Riwayat Kelahiran - Kelahirkan sesaria, cukup bulan, BBL 2400gr dan lahir tanggal 19 Oktober 2010 di RKZ Malang oleh dokter spesialis Obgyn. Immunisasi lengkap menurut ibu sampai campak tanpa KMS (campak, dpt, polio, dan BCG). d. Riwayat Tumbuh Kembang - Anak dapat mengangkat kepala pada usia 1 bulan, tengkurap 3 bulan, duduk 9 bulan dan jalan 1 tahun dan bicara 1 kata.

e. Riwayat Penyakit Keluarga Kakek pernah menderita tumor disaluran kencing (prostat) dan ibu pernah mengalami post operasi prostat. 3. Pemeriksaan fisik Keadaan umum - Pucat, tampak sakit sedang, nafas spontan, rewel

Tanda vital - Denyut nadi - Laju pernafasan - Suhu aksila :100 x / menit, reguler : 20 x / menit, reguler adekuat : 36,8 C

Status Antropometri - Panjang Badan - Berat Badan - Berat badan ideal - Berat Badan Ideal (%) - BMI - Lingkar Lengan Atas : 80cm : 10,5 kg : 9,5 kg : 90 % : 16,4 : 14,5 cm (p25-50)

Kepala- Leher : Anemia/ikterik/sianosis/dypsnea/edema : +/-/-/-/Pernafasan Cuping Hidung : tidak ada

Thorax : Simetris, tidak ada retraksi Thorak : vesikuler, tidak ada whezzing dan tidak didapatkan rhonki Cardio : S1/S2 tunggal

Abdomen : Supel, didapatkan bising usus (normal), tidak ada metirismus, hepar-lien tidak teraba

Extremitas : Extremitas Kanan Akral Anemis Ikterik Sianosis Edema CRT hangat + < 2 detik Atas Kiri Hangat + <2 detik Kanan hangat + <2detik Bawah Kiri hangat + <2 detik

Hasil Lab 16/01/2012 Darah lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Thrombocyte Hitung jenis eosinofil basofil stap segmen monosit Limfosit 4100 14,2 42,1 64.000 Nilai 3 7 90 /mm3 Gr/dl % mm
3

: Satuan Nilai normal kesan

Nilai

3.500-10.000 11,0-16,5 35,0-50,0 150.000-390.000 Nilai normal

normal normal normal Turun Kesan Normal

Satuan % % % % % %

Evaluasi Hapusan Darah : Eritrosit normokrom anisositosis Leukosit jumlah normal Neutropeni limpositosis Trombosit jumlah meningkat

Pemeriksaan Faal Hemostasis PPT : 11,4 detik (K:12,3 detik) APTT : 32,2 detik (K: 27,4 detik)

Pemeriksaan BMP tanggal 17 januari 2012 1. Darah tepi : HBG HCT MCV MCH RBC WBC PLT RETIK 0,13% Hitung Jenis : Eo/ba/st/seg/ly/mo -/-/-/2/96/2 15,6 43,3 82,3 29,7 5,36 4,81 2,0 0,13 Gr/dl % Fl Pg x1012/L x192/L x109/L %

Hapusan Darah : Eritrosit : normokrom normositer Leukosit : kesan jumlah normal Trombosit : kesan jumlah saat menurun

2. Sumsum Tulang Selularitas : hiposeluler Rasio M:E : 2:1 Eritropoesis : aktifitas eritopoetik menurun Granulopoesis : aktifitas granulopoetik menurun Megakariosit : aktifitas megakariositopoitik sangat menurun Kesimpulan : dari gambran darah tepi dan sumsum tulang menunjukan suatu anemia aplastik

4. 16/01/2012 MASALAH : lebam-lebam di tangan dan ptekie di mukosa bibir Working diagnosis : Pansitopenia ec. DD: Anemia aplastik dan infeksi kronis, Myeloid Leukimia PLANNING DIAGNOSIS : BMP hari ini, DL post transfusi BBS,

RENCANA TERAPI

: -

IVFD C1:4 500cc/24jam Cefotaxim 3x300mg iv (skin test) Gentamycin 1x50mg iv Multivit syr 1 cth 1 Parasetamol Syr 3cth I (per oral) Diet nasi TKTP 3xper hari Susu 2x200 cc

RENCANA MONITORING : vital sign , 5. 17/01/2012 MASALAH : lebam-lebam di tangan dan ptekie di mukosa bibir Working diagnosis: Pansitopenia ec. DD: Anemia aplastik dan infeksi kronis, Myeloid Leukimia PLANNING DIAGNOSIS : BMP hari ini, DL post transfusi BBS, RENCANA TERAPI : - IVFD C1:4 500cc/24jam - Cefotaxim 3x300mg iv (skin test) - Gentamycin 1x50mg iv - Multivit syr 1 cth 1 - Parasetamol Syr 3cth I (per oral) - Diet nasi TKTP 3xper hari - Susu 2x200 cc RENCANA MONITORING : vital sign

6. 18/01/2012 MASALAH : lebam-lebam di tangan dan ptekie di mukosa bibir Working diagnosis : Pansitopenia ec. Anemia aplastik dan infeksi kronis

PLANNING DIAGNOSIS : Darah lengkap, hapusan darah, BMP, urin kreatinin, SGOT-SGPT, albumin, faal hemostasis, CRP, bilirubin total direk-indirek. RENCANA TERAPI :Cefotaxim 3x300mg iv (skin test) Gentamycin 1x80mg iv Multivit syr 1 cth 1 Parasetamol Syr 3cth I (per oral) Diet nasi TKTP 3xper hari Susu 2x200 cc

RENCANA MONITORING : vital sign

7. RENCANA EDUKASI PADA KELUARGA PASIEN : a. Menjelaskan tentang kemungkinan komplikasi yang akan terjadi b. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan. c. Harus menjelaskan bahawa perlu ada penangganan gizi dengan asupan yang cukup ikut umur makanan, vitamin dan mikronutrien. . d. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan. e. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas makanan dan minuman sesuai anjuran dokter. f. g. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa rencana terapi membutuhkan waktu yang cukup lama sampai terjadi perbaikan klinis maupun laboratoris