KONDILOMA AKUMINATA

I.

PENDAHULUAN
Kondiloma akuminata ialah vegetasi oleh human papilloma virus tipe tertentu, bertangkai, dan permukaannya berjonjot. 1 Ditandai dengan tumor yang tampak seperti kutil, berwarna seperti daging, dapat memberi gambaran cauliflower atau buah anggur yang berkelompok, dan terdapat pada daerah genital.2 Kondiloma akuminata merupakan tonjolan-tonjolan yang berbentuk bunga kol (cauliflower) dengan di tengahnya jaringan ikat dan ditutup terutama di bagian atas oleh epitel dengan hiperkeratosis. Penyakit ini dijumpai pada usia produktif terutama pada orang dewasa. Penelitian Rochester didapatkan perbandingan insiden pada laki-laki dan wanita adalah 1 : 1,4 dengan usia ratarata pada wanita adalah 22 tahun, dan 26 tahun pada laki-laki. 2,3 Penyakit ini terutama terdapat di daerah lipatan yang lembab, misalnya di daerah genitalia eksterna.1 Kelainan kulit berupa vegetasi yang bertangkai dan berwarna kemerahan kalau masih baru, jika telah lama agak kehitaman. Jika timbul infeksi sekunder warna kemerahan akan berubah menjadi keabu-abuan dan berbau tidak enak. Ukuran tiap kutil biasanya 1-2 mm, namun bila berkumpul sampai berdiameter 10 cm dan bertangkai. 2 Salah satu cara yang paling praktis untuk menghindari penyakit menular seksual adalah dengan melakukan hubungan seksual dengan satu orang yang telah diketahui kesehatannya atau dengan kata lain melakukan hubungan seksual yang lebih aman. Kondom tidak dapat melindungi dari infeksi HPV karena HPV dapat ditularkan melalui kontak kulit ke kulit pada area tubuh yang terinfeksi HPV, seperti kulit genitalia atau anus yang tidak tertutup kondom. 2

II.

EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini temasuk Penyakit akibat Hubungan Seksual. Frekuensinya pada pria dan wanita sama. Tersebar kosmopolit dan transmisi melalui kontak
1

kulit langsung.1,4 Semua bangsa dapat diserang penyakit ini, banyak pada wanita hamil.5 HPV sangat menular dan merupakan Penyakit Hubungan Seksual tersering di Amerika Serikat. Diperkirakan 5,5 juta orang terinfeksi setiap tahunnya, dan sekitar 75% orang akan terinfeksi oleh HPV genital selama masa hidup mereka, sementara di Inggris dari 1000 anak-anak yang berusia 16 tahun dengan kondiloma yang dirujuk ke RS di Cambridge, 0,5% menderita anogenital wart atau kondiloma akuminata.2,6 Penyakit ini dijumpai pada usia produktif terutama pada orang dewasa. Dari penelitian Rochester didapatkan peningkatan insiden kondiloma akuminata yang tetap sebanyak 7-8 x selama tahun 1950-1978, bahkan insiden setahun dapat mencapai 106 per 100.000 atau sekitar 0,1%, dengan 0,5% dari penderita adalah dewasa muda. Selain itu dari penelitian Rochester didapatkan perbandingan insiden pada laki-laki dan wanita adalah 1 : 1,4 dengan usia ratarata pada wanita adalah 22 tahun, dan 26 tahun pada laki-laki. Satu persen dari penduduk dewasa muda (berusia 15-19 tahun) dapat menderita external genital wart atau kondiloma akuminata, bahkan insidennya meningkat beberapa kali lipat selama 2 dekade terakhir. 2

III. ETIOPATOFISIOLOGI
Virus penyebabnya adalah Virus Papilloma Humanus, ialah virus DNA yang tergolong dalam keluarga virus Papova. Sampai saat ini telah dikenal sekitar 70 tipe HPV, namun tidak seluruhnya dapat menyebabkan kondiloma akuminatum. Tipe yang pernah ditemui pada kondiloma akuminatum adalah tipe 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 41, 42, 44, 51, 52, dan 56. 1 Beberapa tipe HPV tertentu mempunyai potensi onkogenik yang tinggi, yaitu tipe 16 dan 18. Tipe ini merupakan jenis virus yang paling sering dijumpai pada kanker serviks. Sedangkan tipe 6 dan 11 lebih sering dijumpai pada kondiloma akuminatum dan neoplasia intraepithelial serviks derajat ringan. 1,7 Penularan HPV genital hampir semata-mata melalui hubungan kelamin, walaupun autoinokulasi dan penularan melalui fomite juga dapat terjadi. Infeksi dapat ditularkan kepada neonatus saat persalinan per vaginam. Para bayi ini kemudian dapat mengalami papiloma saluran napas atas yang rekuren dan
2

berpotensi mengancam nyawa. Faktor risiko terbesar untuk timbulnya HPV adalah jumlah pasangan seks, merokok, pemakaian kontrasepsi oral, dan kehamilan tampaknya meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HPV. 6,7 Penularannya melalui kontak seksual, baik genital-genital, oral-genital, maupun genital oral. Permukaan mukosa yang lebih tipis lebih susceptible untuk inokulasi virus daripada kulit berkeratin yang lebih tebal sehingga mikroabrasi pada permukaan epitel memungkinkan virion dari pasangan seksual yang terinfeksi masuk ke dalam lapisan sel basal pasangan yang tidak terinfeksi. Selain itu penularannya dapat melalui transmisi perinatal, dari ibu dengan kondiloma akuminata ke neonatus sehingga mengakibatkan external genital wart atau kondiloma akuminata dan papillomatosis laring. 2 Sel basal merupakan tempat pertama infeksi HPV sehingga setelah inokulasi melalui trauma kecil, virion HPV akan masuk sampai lapisan sel basal epitel. Agar dapat menimbulkan infeksi, HPV harus mencapai epitel yang berdiferensiasi sedangkan sel basal relatif undifferentiated, mereka hanya terstimulasi untuk membelah secara cepat sehingga disini hanya terjadi ekspresi gen HPV. Sesuai dengan pembelahan sel basal, virion HPV akan bergerak ke lapisan epidermis yang lebih atas. Dan hanya lapisan epidermis di atas lapisan basal yang berdiferensiasi pada tahap lanjut, yang dapat mendukung replikasi virus. Ekspresi gen virus pada lapisan ini diperlukan untuk menghasilkan kapsid protein dan kumpulan partikel virus. Sesudah itu terjadi pelepasan virus bersama dengan sel epitel yang deskuamasi, kemudian virus baru akan menginfeksi lapisan basal lain. Waktu yang dibutuhkan mulai dari infeksi HPV sampai pelepasan virus baru adalah 3 minggu (masa inkubasi kondiloma akuminata 3 minggu sampai 8 bulan). 2,7,8 Pada infeksi virus pertahanan tubuh diperankan oleh T helper dan T sitotoksik. Antigen yang dipresentasikan sel dendritik, akan dikenali oleh T helper melalui MHC II dan dikenali oleh T sitotoksik melalui MHC I, kemudian T helper membantu aktivasi T sitotoksik yang akan melisiskan protein virus pada sel terinfeksi. Pada infeksi HPV, karena virus non litik maka antigen akan dilepaskan dengan lambat dan sel dendritik tidak diaktifkan. Ada yang berpendapat bahwa kemungkinan respons tidak berperan pada infeksi HPV,
3

tetapi penelitian menunjukkan lesi yang berhubungan dengan HPV lebih lama, mudah kambuh, dan lebih lebar pada penderita imunodefisiensi terutama imunitas seluler. Selain itu pada infeksi HPV yang berperan adalah respon Th1 dengan adanya IL-12, yang menginduksi IFN membantu aktivasi T sitotoksik dan meningkatkan aktivitas NK cell sitotidal. Ada penemuan yang tidak diduga, dengan dihasilkannya IL-12 mungkin memiliki efek antivirus, selain itu didapatkan infiltrasi limfosit terutama makrofag dan CD4, dengan demikian terdapat aktivitas sistem imun pada infeksi HPV terutama respons Th1. 2,7,8

IV. GEJALA KLINIS

Kondiloma menimbulkan akuminata pada umumnya karena asimtomatis, tetapi dapat lembab,

ketidaknyamanan

mengakibatkan

gatal,

perdarahan, dispareunia, rasa terbakar, dan menimbulkan discharge.2 Penyakit ini terutama terdapat di daerah lipatan yang lembab, misalnya di daerah genitalia eksterna. Pada pria tempat predileksinya di perineum dan sekitar anus, sulkus koronarius, glans penis, muara uretra eksterna, korpus, dan pangkal penis, dengan bentuk bervariasi dari lesi kecil tak bertangkai hingga proliferasi papilaris besar yang garis tengahnya beberapa sentimeter. Pada wanita di daerah vulva dan sekitarnya, introitus vagina, kadang-kadang pada porsio uteri. Pada wanita yang banyak mengeluarkan fluor albus atau wanita yang hamil pertumbuhan penyakit lebih cepat. 1 Kelainan kulit berupa vegetasi yang bertangkai dan berwarna kemerahan kalau masih baru, jika telah lama agak kehitaman. Permukaannya berjonjot (papilomatosa) sehingga pada vegetasi yang besar dapat dilakukan percobaan sondase. Jika timbul infeksi sekunder warna kemerahan akan berubah menjadi keabu-abuan dan berbau tidak enak. Ukuran tiap kutil biasanya 1-2 mm, namun bila berkumpul sampai berdiameter 10 cm dan bertangkai. Dan biasanya ada yang sangat kecil sampai tidak diperhatikan. Kutil biasanya muncul dalam waktu 1-8 bulan setelah terinfeksi, dimulai sebagai pembengkakan kecil yang lembut, lembab, berwarna merah atau pink. Mereka tumbuh dengan cepat dan bisa memiliki tangkai.1,9 Manifestasi infeksi HPV pada kelamin dapat berupa kondisi berikut:2
4

a. Infeksi Klinis Morfologinya dapat berbentuk: 1. Kondiloma akuminatum, bentuk klasik dari genital wart seperti bunga kol yang menonjol. 2. Papula halus (smooth popular form/sessile), papul kecil, berwarna seperti daging atau papul hiperpigmentasi yang mungkin bergabung membentuk plaque. 3. Papula keratotik atau seperti veruka vulgaris. 4. Veruka plana Pada laki-laki berupa papul verrucous tetapi kadang juga didapatkan flat wart. Pada wanita, di vulva bentuk verrucous sedangkan di vagina bentuk flat.2 b. Infeksi Subklinis Hanya tampak dengan alat bantu misal asam asetat 3-5%, lensa pembesar, dan kolposkopi, namun secara histopatologis menunjukkan adanya infeksi HPV.2 c. Infeksi Laten Tidak tampak infeksi HPV baik secara klinis, dengan alat bantu, maupun secara histopatologis. DNA HPV dapat dideteksi pada epitel yang tampak normal dengan teknik biologi molekuler. 2 Daerah predileksinya sulkus koronarius, glans penis, muara uretra eksterna, korpus, pangkal penis, perineum (pria), labia, klitoris, vagina, serviks (wanita), perianal, anal, rektum dan orofaring (kedua jenis kelamin). Di daerah vagina dan serviks, kondiloma akuminata bebentuk flat (datar).2 Jika terjadi infeksi sekunder, warna kemerahan pada kondiloma akuminata akan berubah menjadi keabu-abuan dan berbau tidak enak. 2

Gambar 1. Kondiloma akuminata di daerah glans penis dan sulkus koronarium. Tampak vegetasi yang bertangkai maupun tidak bertangkai. Sumber: Murtiastutik D, Barakbah J, Lumintang H, Martodihardjo S. Buku Ajar Infeksi Menular Seksual. Surabaya: Airlangga University Press; 2008.h.165-79.

Untuk kepentingan klinis kondiloma akuminata dibagi dalam 3 bentuk yaitu:9 a. Bentuk akuminata Terutama dijumpai pada lipatan dan lembab. Terlihat vegetasi bertangkai dengan permukaan yang berjonjot-jonjot seperti jari. Beberapa kutil dapat bersatu membentuk lesi yang lebih besar sehingga tampak seperti kembang kol. Lesi yang besar ini sering dijumpai pada wanita yang mengalami fluor albus, pada wanita hamil, dan pada keadaan imunitas terganggu. b. Bentuk papul Lesi bentuk papul biasanya didapati pada daerah dengan keratinisasi sempurna, seperti batang penis, vulva bagian lateral, daerah perianal dan perineum. Kelainannya berupa papul dengan permukaan yang halus dan licin, multipel dan tersebar secara diskret.

c. Bentuk datar Secara klinis, lesi bentuk ini terlihat sebagai makula atau bahkan sama sekali tidak tampak dengan mata telanjang (infeksi subklinis), dan baru terlihat setelah dilakukan tes asam asetat. Dalam hal ini penggunaan kolposkopi sangat menolong.

Gambar 2. Kondiloma akuminata: vegetasi eritematosa menutupi genitalia eksterna, bertangkai, permukaannya berbintil-bintil. Sumber: Handoko R. Penyakit virus. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.h.112-4.

Meskipun demikian perlu diingat bahwa tidak ada batasan yang jelas antara ketiga bentuk tadi dan sering pula dijumpai bentuk-bentuk peralihan. Selain ketiga bentuk klinis diatas, dijumpai juga bentuk klinis yang lain yang telah diketahui berhubungan dengan keganasan pada genitalia, yaitu: 9 a. Giant condyloma Buschke-Lowenstein Bentuk ini diklasifikasikan sebagai karsinoma sel skuamosa dengan keganasan derajat rendah. Hubungan antara kondiloma akuminata dengan giant condyloma diketahui dengan ditemukannya HPV tipe 6 dan tipe 11. Lokalisasi lesi yang paling sering adalah pada penis dan kadang-kadang pada vulva dan anus. Klinis tampak sebagai kondiloma yang besar, bersifat invasif lokal dan tidak bermetastasis. Secara histologis giant condyloma

tidak berbeda dengan kondiloma akuminata. Giant condyloma ini umumnya refrakter terhadap pengobatan.4,9

Gambar 3. Giant condyloma Sumber: Murtiastutik D, Barakbah J, Lumintang H, Martodihardjo S. Buku Ajar Infeksi Menular Seksual. Surabaya: Airlangga University Press; 2008.h.165-79.

b. Papulosis Bowenoid Secara klinis berupa papul likenoid berwarna coklat kemerahan dan dapat berkonfluens menjadi plakat. Ada pula lesi yang berbentuk makula eritematosa dan lesi yang mirip leukoplakia atau lesi subklinis. Umumnya lesi multipel dan kadang-kadang berpigmentasi. Berbeda dengan kondiloma akuminata, permukaan lesi papulosis Bowenoid biasanya halus atau hanya sedikit papilomatosa. Gambaran histopatologik mirip penyakit bowen dengan inti yang berkelompok, sel raksasa diskeratotik dan sebagai mitotik atipik. Dalam perjalanan penyakitnya, papulosis Bowenoid jarang menjadi ganas dan cenderung untuk regresi spontan.4,9

Gambar 4. Papulosis Bowenoid pada anus.

Sumber: Kirnbauer R, Lenz P, Okun MM. Human papillomavirus. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd edition. United State of America: Mosby Elsevier; 2008.p.1183-97.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis, antara lain sebagai berikut: a. Tes asam asetat (acetowhitening) Tes ini menggunakan larutan asam asetat 3-5% dalam akuades, dapat menolong mendeteksi infeksi HPV subklinis atau untuk menentukan batas pada lesi datar. Pemeriksaan ini menolong dalam membatasi infeksi HPV ke serviks dan anus. Sensitivitas acetowhitening pada infeksi HPV cukup baik dan untuk beberapa lesi hasil pemeriksaan tersebut lebih baik dibandingkan dengan hasil pemeriksaan histopatologi pada biopsi rutin. Acetowhitening pada lesi genital eksterna tidak spesifik untuk kondiloma. 2,10 Bubuhkan asam asetat 5% dengan lidi kapas pada lesi yang dicurigai. Dalam 1-5 menit lesi akan berubah warna menjadi putih (acetowhite). Perubahan warna pada lesi di daerah perianal perlu waktu lebih lama (sekitar 15 menit).9 b. Kolposkopi Merupakan tindakan yang rutin dilakukan di bagian kebidanan, namun belum digunakan secara luas di bagian penyakit kulit. Pemeriksaan ini terutama berguna untuk melihat lesi kondiloma akuminata yang subklinis, dan kadang-kadang dilakukan bersama dengan tes asam asetat. Kolposkopi menggunakan sumber cahaya yang kuat dan lensa binokular sehingga lesi dari infeksi HPV dapat diidentifikasi. Biasanya kolposkopi digunakan bersama asam asetat untuk membantu visualisasi dari jaringan yang terkena. Walaupun awalnya kolposkopi didisain untuk memeriksa alat kelamin wanita, aplikasi dari kolposkopi sudah dikembangkan untuk memeriksa penis dan anus. Servikal kolposkopi dan anoskopi resolusi tinggi biasanya dilakukan setelah tes sitologi yang abnormal pada skrining dari kanker serviks dan anus.8,9
9

c. Pap Smear Seluruh wanita seharusnya dimotivasi untuk melakukan pap smear setiap tahun karena HPV merupakan penyebab utama pada patogenesis kanker serviks. Anal pap smear test dengan cervical brush dan larutan fiksasi membantu dalam mendeteksi kelainan pada anus. Oleh karena itu, setiap wanita dengan kondiloma akuminata atau yang merupakan pasangan seksual pria penderita kondiloma akuminata sebaiknya dilakukan pap smear.2 d. Pemeriksaan Histopatologi Gambaran mikroskopiknya adalah proliferasi berlebihan epitel

skuamosa berlapis yang ditopang oleh papilla fibrovaskular. Sel epitel yang terletak di permukaan memiliki nukleus hiperkromatik ireguler yang dikelilingi oleh halo jernih perinukleus, suatu perubahan yang disebut sebagai koilositosis.11

Gambar 5. Histopatologi kondiloma akuminata (akantosis, hyperkeratosis, dan vakuolisasi sitoplasma) Sumber: Crum CP, Lester SC, Cotran RS. Sistem genitalia perempuan dan payudara. Dalam: Kumar V, Cotran RS, Robbins Sl, editor. Buku Ajar Patologi. Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2007.h.762.

Pemeriksaan ini juga diindikasikan untuk mengkonfirmasikan SCCIS atau squamous cell carcinoma invasive . Pada kondiloma akuminata
10

didapatkan akantosis dan papillomatosis pada lapisan Malpighi, dengan penebalan dan elongasi rete ridge. Pada lapisan Malpighi bagian atas didapatkan banyak sel vakuolisasi, tetapi distribusinya terbatas dan tidak ditemukan pada seluruh bagian, pembuluh darah kapiler berliku-liku dan meningkat. Lapisan tanduk mengalami parakeratosis, terutama pada lesi di permukaan mukosa. Stratum korneum tidak terlalu tebal. Dapat pula diperoleh gambaran mitosis, koilositosis nukleus, dobel nukleus dan apoptosis keratinosit.2 e. Deteksi DNA HPV Adanya DNA HPV dan tipe HPV yang spesifik dapat ditentukan dengan hibridisasi pada hapusan dan spesimen biopsi. Ada beberapa teknik hibridisasi, antara lain hibridisasi insitu, Southern blot, Northern blot, dot blot, filter insitu hybridization, dan polymerase chain reaction. Ada beberapa pertimbangan dalam pemilihan metode hibridisasi, antara lain: bahan klinis yang dianalisis, kondisi bahan klinis, ukuran sampel klinis atau hasil DNA selular, sensitivitas, spesifisitas tipe HPV serta kepraktisan tes. 2,12 Salah satu metode yang dipertimbangkan untuk standar baku emas deteksi DNA HPV adalah Southern blot hybridization. DNA total diekstraksi dari bahan biopsi atau dari sel yang terlepas dan didigesti dengan endonuklease resriksi. DNA kemudian dipisahkan dalam fragmen menggunakan elektroforesis gel dan didenaturasi dalam gel dengan alkalin menjadi DNA serat tunggal, yang kemudian ditransfer ke filter nitroselulosa menggunakan teknik Southern blot. Filter kemudian dihibridisasi dengan probe DNA HPV tipe spesifik yang dilabel dengan radioaktif atau nonradioaktif.13 Penggunaan meode polymerase chain reaction (PCR) dengan amplifikasi target sekuens DNA yang spesifik merupakan metode yang menjajikan untuk diagnosis infeksi HPV.13 f. Serologi Kejadian kondiloma akuminata merupakan pertanda kegiatan seksual yang tidak aman sehingga tes serologis untuk sifilis dilakukan pada seluruh
11

pasien untuk menyingkirkan koinfeksi dengan Treponema pallidum, dan seluruh pasien dilakukan tes HIV.2

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Masa inkubasi kondiloma akuminata berlangsung antara 1-8 bulan (rata-rata 2-3 bulan). HPV masuk ke dalam tubuh melalui mikrolesi pada kulit, sehingga kondiloma akuminata sering timbul pada daerah yang mudah mengalami trauma pada saat melakukan hubungan seksual.9 Penyakit ini terutama terdapat di daerah lipatan yang lembab, misalnya di daerah genitalia eksterna. Pada pria tempat predileksinya di perineum dan sekitar anus, sulkus koronarius, glans penis, muara uretra eksterna, korpus dan pangkal penis. Pada wanita di daerah vulva dan sekitarnya, introitus vagina, kadang pada porsio uteri. Pada wanita yang banyak mengeluarkan fluor albus atau wanita yang hamil pertumbuhan penyakit lebih cepat. 1 Kelainan kulit berupa vegetasi yang bertangkai dan berwarna kemerahan kalau masih baru, jika telah lama agak kehitaman. Permukaannya berjonjot (papilomatosa) sehingga pada vegetasi yang besar dapat dilakukan percobaan sondase. Jika timbul infeksi sekunder warna kemerahan akan berubah menjadi keabu-abuan dan berbau tidak enak.1,8 Kondiloma menimbulkan perdarahan, akuminata pada rasa umumnya terbakar dan asimtomatis tetapi gatal, dapat lembab, discharge.

ketidaknyamanan dispareunia,

karena

mengakibatkan

menimbulkan

Manifestasi infeksi HPV pada kelamin dapat dibagi menjadi tiga yaitu infeksi klinis, subklinis dan laten. Infeksi klinis, morfologinya dapat berbentuk akuminata, papul halus, dan papul keratotik. infeksi subklinis hanya tampak dengan pemeriksaan asam asetat 3-5% lensa pembesar dan kolposkopi, namun secara histopatologis menunjukkan adanya infeksi HPV. Pada infeksi laten, tidak tampak infeksi HPV baik secara klinis dengan alat bantu maupun secara histopatologis. DNA HPV dapat dideteksi pada epitel yang tampak normal dengan teknik biologi molekuler.2
12

VII. DIAGNOSIS BANDING

a. Veruka vulgaris Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipe tertentu. Virus ini bereplikasi pada sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi. Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik terhadap virus ini pada kulitnya. Veruka vulgaris dengan klinis lesi hiperkeratotik, eksotipik dan berbentuk kubah, papula atau nodul terutama terletak pada jari, tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs trauma. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia epidermis yang sering bergelombang, yang cenderung mengenai lapisan epidermis yang lebih superfisial, menimbulkan halo kepucatan di sekitar nukleus yang terinfeksi.8,14 Kutil ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada dewasa dan orang tua. Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian ekstensor, walaupun demikian penyebarannya dapat ke bagian lain tubuh termasuk mukosa mulut dan hidung. 1

Gambar 6. Veruka vulgaris: papul-papul datar, keras, dengan permukaan kasar, sebagian berkonfluensi. Sumber: Handoko R. Penyakit virus. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.h.112-4.

13

Kutil ini bentuknya bulat berwarna abu-abu, dasarnya lentikular atau kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa). Dengan goresan dapat timbul autoinokulasi sepanjang goresan (fenomen Kbner). Dikenal pula induk kutil yang pada suatu saat akan menimbulkan anak-anak kutil dalam jumlah yang banyak. Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2 tahun. 1,14 b. Kondiloma lata Merupakan salah satu bentuk sifilis stadium II. Lesi berupa papul-papul dengan permukaan yang lebih halus, bentuknya lebih bulat daripada kondiloma akuminata, besar, berwarna putih atau abu-abu, lembab, lesi datar, plakat yang erosif, ditemukan banyak spirochaeta pallidum. Terdapat pada daerah lipatan yang lembab seperti anus dan vulva. Kelainan kulit dapat menyerupai berbagai penyakit kulit sehingga disebut the great imitator. Selain memberi kelainan pada kulit, sifilis sekunder dapat juga memberi kelainan pada mukosa, kelenjar getah bening, mata, hepar, tulang, dan saraf.15 Kelainan kulit yang membasah (eksudatif) pada sifilis sekunder sangat menular. Gejala yang penting untuk membedakannya dengan berbagai penyakit kulit yang lain ialah: kelainan kulit pada sifilis sekunder umumnya tidak gatal, sering disertai limfadenitis generalisata, pada sifilis sekunder dini kelainan kulit juga terjadi pada telapak tangan dan kaki. Lesi dapat berbentuk roseola, papul, dan pustule, atau bentuk lain. 15 Roseola ialah eritema macular, berbintik-bintik, atau berbercak-bercak, warnanya merah tembaga, bentuknya bulat atau lonjong. Roseola akan menghilang dalam beberapa hari atau minggu, dapat pula bertahan hingga beberapa bulan. Bentuk lain ialah terdiri atas papul-papul lentikular, permukaannya datar, sebagian berkonfluensi, terletak pada daerah lipatan kulit; akibat gesekan antar-kulit permukaannya menjadi erosif, eksudatif, sangat menular.15

14

Gambar 7. Sifilis stadium 2 bentuk kondiloma lata di daerah penis, skrotum, dan inguinalis Sumber: Murtiastutik D, Barakbah J, Lumintang H, Martodihardjo S. Buku Ajar Infeksi Menular Seksual. Surabaya: Airlangga University Press; 2008.h.165-79.

Bentuk pustul lebih sering tampak pada kulit berwarna dan jika daya tahan tubuh menurun. Timbulnya banyak pustul ini sering disertai demam yang intermiten dan penderita tampak sakit, lamanya dapat bermingguminggu.15 c. Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuamosa adalah suatu proliferasi ganas dari keratinosit epidermis yang merupakan tipe sel epidermis yang paling banyak dan merupakan salah satu dari kanker kulit yang sering dijumpai setelah basalioma. Terdapat banyak faktor yang dapat menyebabkan pertumbuhan karsinoma sel skuamosa pada kulit yaitu faktor sinar matahari, arsen, hidrokarbon, suhu, radiasi kronis, virus. Faktor predisposisi karsinoma sel skuamosa antara lain radiasi sinar ultraviolet, bahan karsinogen, arsenik dan lain-lain.16,17 Vegetasi yang seperti kembang kol, mudah berdarah, dan berbau. Kadang-kadang sulit dibedakan dengan kondiloma akuminata. Pada lesi yang tidak memberikan respon
15

pada

pengobatan

perlu

dilakukan

pemeriksaan histopatologi. Umur yang paling sering ialah 40-50 tahun

dengan lokalisasi yang tersering di tungkai bawah dan secara umum ditemukan lebih banyak pada laki-laki daripada wanita. 17

Gambar 8. Karsinoma sel skuamosa: vegetasi papilomatosa seperti bunga kol. Sumber: Rata IG. Tumor kulit. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.h.236-7.

Tumor ini dapat tumbuh lambat, merusak jaringan setempat dengan kecil kemungkinan bermetastasis. Sebaliknya tumor ini dapat pula tumbuh cepat, merusak jaringan disekitarnya dan bermetastasis jauh, umumnya melalui saluran getah bening. Tumor yang terletak di daerah bibir, anus, vulva, penis lebih cepat mengadakan invasi dan bermetastasis dibandingkan dengan daerah lainnya.17 Secara histopatologi karsinoma sel skuamosa terdiri dari massa yang iregular dari sel-sel epidermis yang berproliferasi dan menginvasi ke dermis. Karsinoma sel skuamosa yang berdiferensiasi baik menunjukkan keratinisasi yang cepat dari lapisan sel skuamosa. Sel-sel tumor tersusun secara fokal dan konsentris disertai massa keratin, sehingga terbentuklah mutiara tanduk (horn pearls). Pada karsinoma sel skuamosa diferensiasi buruk menunjukkan keratinisasi yang terbatas atau kurang sel-sel atipik dengan gambaran mitosis yang abnormal. Tidak dijumpai interseluler bridge.16

VIII. PENATALAKSANAAN
16

Hanya ada satu cara pencegahan terhadap infeksi HPV atau kondiloma akuminata yaitu menghindari kontak langsung dengan virus. Penularan infeksi HPV langsung dari orang ke orang melalui mikrolesi. Jika kondiloma akuminata tampak secra klinis pada daerah genitalia, kontak seksual sebaiknya dihindari terlebih dahulu, sampai pengobatan telah selesai dan berhasil. Penggunaan kondom pada saat melakukan hubungan mungkin dapat membantu menurunkan risiko terjadinya penularan.2 Cara pencegahan yang lain untuk menghindari kontak langsung yaitu dengan mengurangi atau membatasi jumlah pasangan seksual. Beberapa penelitian sedang dikerjakan pada 2 tipe vaksinasi untuk infeksi HPV. Satu tipe digunakan untuk mencegah infeksi atau penyakit ini, dan tipe lain digunakan untuk pengobatan karsinoma seviks.2 Ada beberapa cara pengobatan kondiloma akuminata, yaitu terapi topikal (podofilin, podofiloktosin, asam triklorasetat, imiquimod, 5-Fluorourasil), tindakan bedah dan terapi sistemik (interferon, isoprinosin). Pemilihan cara pengobatan yang dipakai tergantung pada besar, lokalisasi, jenis dan jumlah lesi, serta keterampilan dokter yang melakukan pengobatan. 2,9 a. Terapi topikal 1. Podofilin Yang digunakan ialah tingtur podofilin 25%. Kulit di sekitarnya dilindungi dengan vaselin atau pasta agar tidak terjadi iritasi, setelah 4-6 jam dicuci. Jika belum ada penyembuhan dapat diulangi setelah 3 hari. Setiap kali pemberian jangan melebihi 0,3 cc karena akan diserap dan bersifat toksik. Gejala toksisitas ialah mual, muntah, nyeri abdomen, gangguan alat napas, dan keringat yang disertai kulit dingin. Dapat pula terjadi supresi sumsum tulang yang disertai trombositopenia. Pada wanita hamil sebaiknya jangan diberikan karena dapat terjadi kematian fetus.1,2 Cara pengobatan dengan podofilin ini sering dipakai. Hasilnya baik pada lesi yang baru, tetapi kurang memuaskan pada lesi yang lama atau yang berbentuk pipih.1
17

2. Podofiloktosin Bahan ini merupakan zat aktif yang terdapat di dalam podofilin. Dalam bentuk cairan 0,5% atau krem 0,15%. Obat ini bersifat antimitotik. Kontraindikasi untuk kehamilan dan menyusui. Pemakaian dilakukan 2 kali sehari selama 3 hari dengan menggunakan aplikator dan kemudian dikeringkan tanpa perlu dicuci. 2 3. Asam trikloroasetat Asam triklorasetat penetrasinya cepat dan mampu membakar kulit keratin dan jaringan lain. Memiliki efek kaustik dengan menimbulkan koagulasi dan nekrosis pada jaringan superfisial terutama pada bentuk hiperkeratotik. Kurang menimbulkan iritasi lokal dan jarang menimbulkan toksisitas sistemik, sehingga dapat digunakan untuk wanita hamil dan dapat digunakan daerah sekitar lesi Digunakan larutan dengan konsentrasi 50%, dioleskan setiap minggu. Pemberiannya adalah seminggu sekali dan harus berhati-hati karena dapat menimbulkan ulkus yang dalam. Dapat diberikan pada wanita hamil. Terapi asam trikoloroasetat dapt menimbulkan nyeri hebat dan pembentukan jaringan parut.1,10,18 4. Imiquimod Pada penderita dengan lesi yang luas dan resisten terhadap pengobatan dapat diberikan pengobatan bersama dengan imunomodulator. Salah satu obat yang saat ini sering dipakai adalah Imiquimod. Imiquimod adalah bentuk krem, dioleskan 3 x seminggu, paling lama 16 minggu. Dicuci setelah 6-8 jam pemakaian. Imiquimod kontraindikasi untuk wanita hamil dan tidak boleh digunakan pada daerah perianal, uretra, vagina dan serviks. 1,2,9,10 5. 5-fluorourasil Konsentrasinya antara 1-5% dalam krim, dipakai terutama pada lesi di meatus uretra. Pemberiannya setiap hari sampai lesi hilang. Sebaiknya penderita tidak miksi selama 2 jam setelah pengobatan. 1,19
18

b. Terapi sistemik 1. Interferon Dapat diberikan dalam bentuk suntikan (intramuskular atau intralesi) dan topikal (krim), interferon alfa diberikan dengan dosis 4-6 mU intramuskular, 3 kali seminggu selama 6 minggu. Interferon beta diberikan dengan dosis 2x106 unit intramuskular selama 10 hari berturutturut.1,2 2. Isoprinosin Isoprinosin dapat digunakan terhadap berbagai infeksi virus. Pada penderita kondiloma akuminata yang lama, luas dan resisten terhadap pengobatan, terjadi defisiensi imunitas seluler. Bila sistem respons imun diperbaiki, akan terjadi regresi lesi kondiloma. Dalam kondisi tersebut dapat diberikan isoprinosin dengan dosis 3x1 gram selama 4 minggu. 2 c. Tindakan bedah 1. Bedah listrik (elektrokauterisasi) Waktu lampau, spesialis kulit kelamin umumnya menggunakan pemotong listrik high-frequency atau besi pemotong membakar nevus atau neoplasma kulit lainnya. Ini dikarenakan sederhana dan cepat. Pemotong elektrik high-frequency secara langsung membuang dan mengeringkan, pengobatan ini cenderung lebih aman, namun penyembuhan luka dengan elektrokauter lebih lambat. Kesimpulannya, pengobatan dengan elektrokauter dapat digunakan untuk bermacam kondiloma, namun dapat membakar terlalu berlebihan dan dapat sedikit berbahaya. Dan harus juga memperhatikan operasi yang aseptik, pencegahan resisten terhadap infeksi. Pengobatan topikal, yang efektif namun membutuhkan anestesi lokal. Digunakan pada jenis kondiloma yang terhadap pengobatan dengan kekurangan meninggalkan luka parut.2,10 2. Bedah beku (N2. N2O cair)
19

Bedah beku merupakan metode pengobatan umum dermatologis, berbahan dasar nitrogen atau karbondioksida cair, es beku kering penghancur kulit, penghancur kulit untuk edema lokal, bertujuan untuk mencapai tujuan pengobatan. Virus kondiloma akuminata menyebabkan terjadinya hiperplasia prostatik jinak pada kulit dan membran mukosa ini memiliki pembuluh darah lecil dalam jumlah banyak, berproliferasi secara cepat. Metode dapat menggunakan es beku untuk kondiloma akuminata, membentuk edema lokal derajat tinggi. Keuntungan yang paling bagus dari bedah beku ini ialah hanya bersifat lokal tanpa meninggalkan bekas, tingkat keberhasilan pengobatan kira-kira 70%. Tersedia dalam metode semprot atau kontak langsung, mampu diaplikasikan pada bentuk kecil. Dapat digunakan dalam 1 minggu sebanyak 2-3 kali. Bedah beku ini banyak menolong untuk pengobatan kondiloma akuminata pada wanita hamil dengan lesi yang banyak dan basah. Bedah beku dapat menimbulkan nyeri dan mungkin memerlukan lebih dari sekali terapi.8 3. Bedah skalpel Pengobatan bedah pada kondiloma akuminata pada dasarnya bukan merupakan pembedahan yang dianjurkan, karena pengobatan dengan pembedahan, kondiloma akuminata sangat mudah kambuh kembali, sehingga pengobatan menjadi gagal. Namun bentuk yang lebih besar dapat dipertimbangkan untuk dibedah. Beberapa pasien memiliki kondiloma yang tumbuh begitu cepat, dan pengobatan lainnya sangat sulit, hal ini dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan. Dengan tujuan untuk mencegah kekambuhan, dapat dilakukan pengobatan lainnya.2,8,20 4. Laser karbondioksida Umum digunakan pada pengobatan kulit dan penyakit menular seksual. Merupakan pengobatan yang tergolong cepat dan kondiloma dapat hilang. Pengobatan dengan laser hanya dapat diaplikasikan pada kondiloma ukuran kecil dimana jika digunakan pada kondiloma dengan ukuran besar mudah untuk kambuh. Luka lebih cepat sembuh dan
20

meninggalkan

sedikit

jaringan

parut,

bila

dibandingkan

elektrokauterisasi.2,10

IX. PROGNOSIS
Walaupun sering mengalami residif, prognosisnya baik. Faktor

predisposisi dicari, misalnya hygiene, adanya fluor albus, atau kelembaban pada pria akibat tidak disirkumsisi.2 Tingkat kekambuhan lebih dari 50% sesudah 1 tahun dan dapat terjadi karena infeksi ulang dari kontak seksual, masa inkubasi HPV yang panjang , lokasi virus pada lapisan kulit superfisial yang jauh dari kelenjar limfe, menetapnya virus pada kulit di sekitar lesi, folikel rambut atau tempat yang tidak dapat dijangkau oleh intervensi yang digunakan, lesi yang tidak dijumpai atau lesi yang dalam, lesi subklinis , dan keadaan imunosupresi yang mendasari.2

X. KESIMPULAN
Kondiloma akuminata merupakan penyakit akibat hubungan seksual yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus. Penularannya melalui kontak seksual, baik genital-genital, oral-genital, maupun genital oral. Faktor risiko terbesar untuk timbulnya HPV adalah jumlah pasangan seks. merokok, pemakaian kontrasepsi oral, dan kehamilan tampaknya meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HPV. Penyakit ini dijumpai pada usia produktif terutama pada orang dewasa. Kondiloma akuminata biasanya tidak nyeri dan tidak menimbulkan masalah bagi pengidapnya selain terlihat jelek dan memalukan. Masa inkubasi kondiloma akuminata berlangsung antara 1-8 bulan (rata-rata 2-3 bulan). Penyakit ini terutama terdapat di daerah lipatan yang lembab, misalnya di daerah genitalia eksterna. Terdapat beberapa modalitas terapi untuk pengobatan kondiloma akuminata diantaranya dengan terapi topikal, terapi sistemik, dan tindakan pembedahan. Salah satu cara yang paling praktis untuk menghindari penyakit menular seksual adalah dengan melakukan hubungan seksual dengan satu
21

orang yang telah diketahui kesehatannya atau dengan kata lain melakukan hubungan seksual yang lebih aman. Kondom tidak dapat melindungi dari infeksi HPV karena HPV dapat ditularkan melalui kontak kulit ke kulit pada area tubuh yang terinfeksi HPV, seperti kulit genitalia atau anus yang tidak tertutup kondom.

DAFTAR PUSTAKA
1. Handoko R. Penyakit virus. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.h.1124. 2. Murtiastutik D, Barakbah J, Lumintang H, Martodihardjo S. Buku Ajar Infeksi Menular Seksual. Surabaya: Airlangga University Press; 2008.h.165-79. 3. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.h.274-5. 4. Kirnbauer R, Lenz P, Okun MM. Human papillomavirus. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 2 nd edition. United State of America: Mosby Elsevier; 2008.p.1183-97. 5. Siregar RS. Kondiloma akuminata. Dalam: Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2004.h.90-1. 6. Prince N. Infeksi saluran genital. Dalam: Price SA, Wilson LM, editor. Patofisiologi. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2005.h.1345-7.

22

7. Ghadishah D, Brenner BE. Condyloma acuminate (serial on the internet). 2013 (updated 2013 May 9; citede 2013 July 13). Available from: http://emedicine.medscape.com. 8. Androphy EJ, Lowy DG. Warts. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7 th edition. United States of America: Mc Graw Hill; 2008.p.1914-22. 9. Zubier F. Kondiloma akuminata. Dalam: Daili SF, Makes WIB, Zubier F, editor. Infeksi Menular Seksual. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.h.140-4. 10. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Disease Of The Skin Clinical Dermatology. 10th edition. Canada: Saunders Elsevier; 2006.p.407-11. 11. Crum CP, Lester SC, Cotran RS. Sistem genitalia perempuan dan payudara. Dalam: Kumar V, Cotran RS, Robbins Sl, editor. Buku Ajar Patologi. Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2007.h.762. 12. Paller A, Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. London: Saunders Elsevier; 2011.p.359-61. 13. Rosana Y. Pemeriksaan laboratorium mikrobiologi infeksi menular seksual. Dalam: Daili SF, Makes WIB, Zubier F, editor. Infeksi Menular Seksual. Edisi ke4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.h.53-5. 14. Murphy G. Kulit. Dalam: Kumar V, Cotran RS, Robbins Sl, editor. Buku Ajar Patologi. Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2007.h.893-4. 15. Natahusada EC, Djuanda A. Sifilis. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.h.395-7. 16. Partogi D. Karsinoma sel skuamosa (serial on the internet). 2008 (citied 2013 July 13). Available from: http://repository.usu.ac.id. 17. Rata IG. Tumor kulit. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.h.2367.
23

18. Ferizi M, Gerqari A. Condyloma acuminate, treatment with liquid nitrogen and TCA (serial on the internet). 2013 (citied 2013 July 13). Available from: www.britishmedicaljournal.com.
19. Treatment of condyloma acuminate with 5 per cent, 5-fluorouracil (5-FU) cream

(serial

on

the

internet).1974

(citied

2013

July

13).

Available

from:

www.britishmedicaljournal.com. 20. Gross G. Genital HPV-Infections: Classification and Clinical Management. In: Orfanos CE, Stadler R, Gollnick H, editors. Dermatology in Five Continent. London: World Congress of Dermatology; 1988.p.1127-30.

24