Borang Portofolio Topik : Tetanus Tanggal (kasus) : 9 Agustus 2012 Presenter : dr.

Alexander Kam Tanggal Presentasi : 6 November 2012 Pendamping : dr. Rahayu Lestari Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Pasaman Barat Objektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Perempuan, usia 6 th, kejang sejak 1 hari yang lalu, mulut tidak bisa dibuka, kejang Deskripsi : rangsang (+). Pencegahan yang tepat terhadap tetanus mulai dari pembersihan luka, injeksi Tujuan : profilaksis, serta pengobatan jika sudah didiagnosa sebagai tetanus. Bahan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit Bahasan : Cara Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos Membahas : Nama : Salimah , , 6 tahun, BB: Data Pasien : No. Registrasi : 037790 18 kg, TB : 110cm Nama Klinik : RSUD Pasaman Barat Telp : Terdaftar sejak : Data Utama untuk Bahan Diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Tetanus / Kejang sejak 1 hari yang lalu dan mulut tidak bisa dibuka. Ibu pasien mengaku bahwa pasien pernah tertusuk paku 3 bulan yang lalu pada telapak kaki kanan, namun tidak dibawa ke Puskesmas atau rumah sakit untuk diberikan 2. 3. 4. 5. terapi pencegahan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kejang rangsang pada pasien. Riwayat Pengobatan : Tidak ada. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Tidak ada. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang pelajar. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal di lingkungan dengan tingkat hygiene

yang jelek. 6. Riwayat Imunisasi : Ibu pasien mengaku imunisasi pasien lengkap. 7. Lain-lain : Daftar Pustaka : Tetanus pada Bayi dan Anak Textbook of Pediatric Infectious Disease 5th edition Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV Hasil Pembelajaran : 1. Diagnosis tetanus 2. Pencegahan tetanus 3. Tatalaksana tetanus

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subjektif : Keluhan Utama: Kejang sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang muncul pada seluruh tubuh. Mulut tidak bisa dibuka sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat sakit gigi dan gigi berlubang disangkal. Riwayat imunisasi dasar diakui lengkap oleh ibu pasien. BAB tidak ada sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien pernah tertusuk paku 3 bulan yang lalu pada telapak kaki kanan, namun dibersihkan di rumah saja.

2. Objektif : Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak lemah Kesadaran : CMC Nadi : 98x/menit Frekuensi Nafas : 24 x/ menit Suhu : 38,60 C Status Internus Kepala : Risus sardonikus (-) Mata : Tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Kulit : Teraba hangat Thoraks o Paru Inspeksi : gerakan nafas simetris kiri dan kanan Palpasi : fremitus sukar dinilai Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Bronkhovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V Perkusi : Batas jantung sukar dinilai Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada Abdomen 2

Inspeksi : Tidak tampak membuncit Palpasi : Defans muskular (+), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Sukar dinilai Auskultasi : Bising usus (+) normal Punggung : Opistotonus (+) Ekstremitas : Akral hangat, refilling capiller baik

Laboratorium: Hb Leukosit Trombosit : 12,4 gr/dl : 11.400/mm3 : 537.000/mm3

Hematokrit : 40% LED : 22 mm/jam

Hitung Jenis : 0/0/0/79/14/7

3. Assesment (penalaran klinis) : Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Closttridium tetani. Spora ditemukan di tempat luka dan tidak berbahaya sampai distimulasi oleh berbagai faktor. Spora berubah menjadi bentuk vegetatif yang memperbanyak diri bila berada dalam lingkungan anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah, namun tak menyebabkan kerusakan pada jaringan maupun merangsang respon inflamasi. Sindrom klinis sepenuhnya disebabkan oleh toksin yang terurai pada daerah dimana sel vegetatif tumbuh. Masa inkubasi umumnya antara 3-21 hari, terjadi variasi masa inkubasi yang lebar, dapat disingkat hanya 1-2 hari, dan kadang-kadang lebih dari 1 bulan. Tetanus berdasarkan manifestasi klinik dapat dibagi atas : a. Tetanus generalisata Tetanus generalisata merupakan bentuk yang paling umum dari tetanus, yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme generalisata. Masa inkubasi bervariasi antara 7 sampai 21 hari, tergantung pada lokasi luka. Trias klinis berupa rigiditas, spasme otot, dan bila berat dapat menyebabkan disfungsi otonomik. Kaku kuduk, nyeri tenggorokan dan kesulitan dalam 3

membuka mulut merupakan gejala awal dari tetanus. Gejala lain dapat berupa irritabilitas, gelisah, diaphoresis, dysphagia dengan hydrophobia, dan spasme otot punggung. b. Tetanus lokal Tetanus lokal merupakan bentuk yang jarang dimana manifestasi kliniknya terbatas hanya pada otot-otot disekitar luka. Gejala-gejalanya bersifat ringan dan dapat beretahan sampai berbulan-bulan. Dapat berlanjut menjadi tetanus generalisata. Tetanus Sefalik Tetanus sefalik adalah bentuk tetanus loka, yang terjadi setelah trauma kepala atau infeksi telinga. Masa inkubasinya 1-2 hari. Dijumpai trismus dan disfungsi satu atau lebih saraf cranial, yang tersering adalah saraf ke-7. Disfagia dan paralisis otot ekstraokular dapat terjadi. Mortilitasnya tinggi. Tetanus Neonatorum Tetanus neonatorum biasanya terjadi dalam bentuk generalisata pada anakanak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat, terutama setelah perawatan bekas potongan tali pusat yang tidak steril. Resiko infeksi tergantung pada panjang tali pusat, kebersihan lingkungandan kebersihan saat mengikat dan memotong umbilicus. Onset biasanya dalam 2 minggu pertama kehidupan. Gejalanya dapat berupa : rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas, dan spasme.

c.

d.

Gambaran tetanus merupakan salah satu gambaran paling dramatis dalam kedokteran, dan diagnosis dapat dibuat secara klinis. Kelompok khas adalah penderita yang tidak terimunisasi (dan/atau ibu) yang terjejas dan dilahirkan dalam 2 minggu sebelumnya dan yang datang dengan trismus, otot kaku yang lain, dan sensorium yang tidak terganggu. Tanda-tanda yang sering ditemukan pada Tetanus Generalisata, adalah :trismus, risus sardonicus, opisthotonus, otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan. Bila kekakuan semakin berat akan timbul kejang umum. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian. Pengaruh toksin pada saraf otonom menyebabkan gangguan sirkulasi (akibat gangguan irama jantung, misalnya blok, bradikardi, takikardi, atau hipertensi), dapat pula menyebabkan suhu badan yang tinggi (hiperpireksia) dan berkeringat banyak (hiperhidrosis), kekakuan otot sfingter dan otot polos lain sehingga terjadi retensio alvi atau retensio urin, patah tulang panjang dan kompresi tulang panjang, dalam perjalanannya ekstremitas terlibat dalam episode fleksi dan adduksi lengan yang nyeri, mengepalkan tangan dan ekstensi kaki. Pada tetanus lokal dapat ditemukan kelemahan pada ekstremitas yang terlibat, 4

kekakuan atau flaksid dan spasme otot disekitar luka. Pada kasus yang berat dapat terjadi nyeri spasme yang terus-menerus dan dapat berkembang menjadi tetanus generalisata. 4. Plan : Diagnosis : Tetanus Pengobatan : Tatalaksana Umum: a. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa: membersihkan luka, irigasi luka,debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal ini penatalaksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1-2 jam setelah ATS dan pemberian antibiotika, sekitar luka disuntik ATS. b. Oksigen, pernafasan buatan, dan trakeostomi bila perlu. Jika banyak sekresi pada mulut akibat kejang atau penumpukan saliva, bersihkan dengan penghisap lendir yang dilakukan dengan hati-hati agar tidak merangsang terjadinya kejang rangsang. c. Mencukupi cairan dan nutrisi. Bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral. Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena, sekaligus untuk memberikan obat-obatan dan bila sampai hari kelima infus belum dapat dilepas karena kejang yang masih hebat. Sebaiknya dipertimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral. d. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita, ruangan perawatan harus tenang. Medikamentosa a. Antibiotika Tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/hari secara IM tiap 12 jam diberikan selama 7-10 hari. Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Bila alergi terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/hari dan eritromisin 50 mg/kgBB/hari, diberikan dalam dosis terbagi (4 dosis) selama 10 hari. Dalam suatu penelitian, diperoleh hasil yang lebih efektif dengan pemberian metronidazol dibandingkan dengan peniciline dan tetrasiklin. Dosis awal yang diberikan adalah 15 mg / kg / jam. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari Clostridium tetani, 5

bukan untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi, seperti sepsis dan bronkopneumoni, maka diberikan antibiotik spektrum luas. b. Antitoksin Efek terapi antitoksin pada tetanus sangat terbatas, bahkan efeknya sama sekali tidak ada pada toksin yang telah berikatan dengan jaringan saraf. Antitoksin hanya dapat menginaktifasi toksin bebas pada aliran darah. Antitoksin pilihan pada pengobatan tetanus adalah Human Tetanus Immunoglobulin (TIGH) dengan dosis 3000-6000 IU, satu kali pemberian saja, secara IM, tidak boleh diberikan secara intravena karena TIGH mengandung "anti-complementary aggregates of globulin", yang mana ini dapat mencetuskan reaksi alergi yang serius. Pemberian IM ini efeknya cukup lama karena baru mencapai kadar optimal setelah 48-72 jam. Dosis dari TIGH ini masih diperdebatkan, tapi dosis 500 IU IM sudah efektif sama seperti dosis yang biasa digunakan, yaitu 3000-6000 IU IM. Bila TIGH tidak ada, dapat menggunakan ATS (Anti Tetanus Serum/ serum anti tetanus kuda) dengan dosis 50.000 100.000 IU, tetapi serum ini sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan reaksi alergi yang hebat, seperti anafilaksis dan serum sickness. Setengah dosis iv dan sisanya im. Pemberian secara intravena diberikan dengan cara melarutkannya dalam 200 ml glukosa 5 % dan diberikan selama 12 jam, tapi sebelumnya dilakukan dahulu tes kulit. Pemberian TIGH atau ATS secara intratekal masih merupakan kontroversi dan belum dapat diterima secara luas, tetapi beberapa penelitian melaporkan bahwa pemberian secara intratekal ini dapat menurunkan angka kematian. c. Antikonvulsan dan Sedatif Obat - obat ini digunakan untuk merelaksasi otot dan mengurangi kepekaan jaringan syaraf terhadap rangsangan. Obat yang ideal dalam penanganan tetanus ialah obat yang dapat mengontrol kejang dan menurunkan spastisitas tanpa mengganggu pernapasan, gerakan gerakan volunter atau kesadaran. Obat obat yang lazim digunakan adalah : c.1 Diazepam Bila penderita datang dalam keadaan kejang, diberikan Diazepam bolus IV 5 mg untuk neonatus dan bolus iv atau perektal 10 mg untuk anak (maksimal 0,7 mg/kg bb/kali). Sesudah kejang berhenti, diazepam iv dapat dilanjutkan dengan dosis rumatan. Dosis rumatan maksimal pada anak 240 mg/hari dan neonatus 120 mg/hari. Bila dengan pemberian 240 mg/hari masih kejang (tetanus sangat berat) harus dilanjutkan dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis ditingkatkan sampai 480 mg/hari, dan penderita dirawat di ICU. Apabila dosis yang dipakai telah mencapai dosis rumatan yang memberikan respon klinik yang diharapkan, dosis dipertahankan selama 3-5 hari dan selanjutnya pengurangan dilakukan pelan-pelan dan bertahap (20% dosis setiap hari) sampai penderita dapat dipasang sonde lambung, kemudian diikuti 6

pemberian diazepam peroral dengan dosis 0,5 mg/kgBB/kali diberikan 6 kali sehari. Pemberian Diazepam secara IV dianjurkan dengan syringe pump agar kadar dalam darah relatif konstan. c.2 Fenobarbital Dosis awal : < 1 tahun, 50 mg im > 1 tahun, 75 mg im Dilanjutkan dengan dosis oral 5 9 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. c.3 Largaktil Dosis yang dianjurkan 4 mg/kgBB/hari dibagi dalam 6 dosis. d. Obat yang memblok neuromuskuler (muscle relaxan) Muscle relaxan yang dipakai pada tetanus adalah yang mempunyai efek jangka panjang tanpa efek samping kardiovaskuler. Pancuronium,Vecuronium, dan Atracurium adalah muscle relaxan yang sering dipakai. Tetapi, dua obat yang terakhir harganya mahal. e. Obat untuk mengontrol saraf otonom e.1 Kombinasi dan blocker Obat ini digunakan untuk mengatasi hipertensi. Obat yang sering dipakai adalah propanolol, labetalol, esmolol. Esmolol digunakan untuk krisis hipertensi pada pasien tetanus. e.2 Morfin dan Klonidin Obat ini digunakan menekan pelepasan katekolamin, tetapi kedua obat ini mempunyai efek samping hipotensi. e.3 Magnesium Zat ini digunakan sebagai vasodilator yang bekerja secara langsung pada pembuluh darah dan menghambat hormon yang menyebabkan vasokontriksi. Selain itu magnesium juga mengurangi pelepasan katekolamin dari medula adrenal dan ujung saraf adrenergik.

Pendidikan : Pada pukul 16.00 WIB tanggal 9 Agustus 2012, pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga dan paramedis. Kepada keluarga sebelumnya telah dijelaskan bahwa kondisi pasien berat, dan mohon kerjasamanya untuk mengobati pasien. Saat pasien meninggal keluarga bisa menerima karena sudah diberikan penjelasan sebelumnya. Kepada keluarga pasien dijelaskan cara mencegah terjadinya tetanus, mulai dari 7

penanganan luka. Beberapa pencegahan yang bisa dilakukan adalah: 1. Perawatan luka, terutama pada luka tusuk, kotor atau luka yang tercemar dengan spora tetanus. 2. Imunisasi pasif ATS dari serum kuda, dosis yang dianjurkan 1500-3000 IU intramuskular atau 3000-5000 IU intramuscular. Sebaiknya didahului dengan tes kulit. Tetanus Immunoglobulin Human (TIGH), dosis 250-500 IU intramuskular.

3. Imunisasi aktif, imunisasi tetanus biasanya dapat diberikan dalam bentuk: DPT diberikan untuk imunisasi dasar. DT diberikan untuk booster pada usia 5 tahun pada anak dengan riwayat kejang demam. TT diberikan pada ibu hamil dan anak usia 13 tahun ke atas.

Konsultasi : Kasus ini membutuhkan konsultasi dokter spesialis anak untuk penatalaksanaan.