STEP 7 1.

Tatalaksana cedera kepala (ringan, sedang, berat) 50 % dari kematian karena trauma berhubungan dengan trauma kepala, dan lebih dari 60 % kematian trauma kendaraan bermotor akibat injury pada kepala. Untuk menyangka sebuah injury kepala nilailah dengan seksama keadaan kerusakan benda / barang yang dibentur kepala korban atau kerusakan kendaraan yang berhungan dengan korban. Gerakan yang terjadi pada trauma kepala : Kepala yang menabrak benda diam sering mnyebabkan injury otak dan tengkorak yang multiple. agian kepala yang membentur langsung benda diam akan mengalami kemungkinan !raktur tulang dan otak di balik tulang itu mengalami memar "#ontusio$. agian yang berla%anan dengan benturan langsung bisa mengalami perdarahan akibat dari peregangan jaringan di tempat itu &ukulan atau benda bergerak terhadap kepala yang sedang diam, akan menyebabkan !ra#tur pada daerah yang terpukul " terimpak $, jika !ragment tulang berlanjut menekan otak maka kontusio atau bahkan laserasi otak dapat terjadi. PENANGANAN SEBELU &AS!L!TAS 'ANG LEB!$ I. Pada pertolongan pertama : &erhatikan imobilisasi kepala leher, lakukan pemasangan ne#k #ollar, sebab sering trauma kepala disertai trauma leher. Hyperventilasi dengan oksigen 100 %, monitor tingkat sat.O2 dan CO2 &ada kasus berat mungkin diperlukan pemasangan '(( SA PA! "! #U A$ SA%!T ATAU E A"A!

 &asang )*K +),- " spinal board$ .ediakan su#tion untuk menghindari penderita aspirasi karena muntah. /entikan perdarah dengan melakukan penekanan pada daerah luka sebelum dilakukan penjahitan situsional. &erdarahan kepala yang tidak terkontrol akan mengakibatkan syo#k. )tasi syok dengan pemasangan 01 #anule yang besar "bila perlu 2 line $, beri #airan yang memadai. "lihat penatalaksanaan hemoragik syok$ &emberian obat3obatan lasi4, manitol dilapangan tidak dianjurkan, begitu pula obat penenang tidak boleh diberikan tanpa super5isi dokter. II. Penatalaksanaan di Ruma !akit. egitu diagnosa ditegakan, penanganan harus segera dilakukan

*egah terjadinya #edera otak sekunder dengan #ara : &ertahankan metabolisme otak yang adekuat 6en#egah dan mengatasi hyper tensi ). 6empertahankan kebutuhan metabilisme otak 0skemia otak atau hypo4ia terjadi akibat tidak #ukupnya penyampaian oksigen ke otak, metabolisme perlu oksigen dan glu#osa. Usahakan &a+2 7 80 mm/g &ertahankan &a*+2 26 9 28 mm/g (rns!usi darah mungkin diperlukan sebagai : o4ygen #arrying #apa#ity; . 6en#egah hypertensi intra #ranial /ypertensi ini dapat terjadi akibat : "asa lesi &embengkakan otak akut +dema otak *ara mengatasi /( : a. <akukan hypo#apnia Konsentrasi *o2 arteri mempengaruhi sirkulasi otak

 *o2 meningkat terjadi 5asodilatasi sehingga menigkatkan 5olume intrakranial *o2 menurun terjadi tekanan intra kranial menurun (indakan hyper5entilasi : 6enurunkan intra #erebral a#idosis 6eningkatkan metabolisme otak )njurkan hyper5entilasi dan pertahankan &#o2 antara 26 9 28 mm/g /ati3hati pada saat melakukan tindakan intubasi b. Kontrol #airan *egah o5erhidrasi 01 jangan hypoosmolar =angan dilakukan loading #. -iureti# : 6anitol menurunkan 5olume otak dan menurunkan tekanan intra kranial -osis > gr / kg 01 #epat

?urosemid @0 9 80 mg 01 "-e%asa$ <akukan obser5asi dengan ketat d. .teroid (idak direkomendasikan pada #edera kepala akut PENANGANAN (E"E#A %EPALA a. *edera kepala ringan "G*. A >@ 9 >5$ 0dealnya semua penderita #edera kepala diperiksa dengan *( s#an, terutama bila dijumpai adanya kehilangan kesadaran yang #ukup bermakna, amnesia atau sakit kepala hebat.

B % penderita *K. ,ingan ditemukan !raktur tengkorak Klinis : a. Keadaan penderita sadar b. 6engalami amnesia yang berhubungna dengan #edera yang dialaminya #. -apat disertai dengan hilangnya kesadaran yang singkat, pembuktian kehilangan kesadaran sulit apabila penderita diba%ah pengaruh obat3 obatan / alkohol. d. .ebagain besar penderita pulih sempurna, mungkin ada gejala sisa ringan ?ra#tur tengkorak sering tidak tampak pada !oto ronsen kepala, namun indikasi adanya !ra#tur dasar tengkorak meliputi : a. 'kimosis periorbital b. ,hinorea #. +torea d. /emotimpani e. attleCs sign &enilaian terhadap ?oto rongen meliputi : a. ?ra#tur linear/depresi b. &osisi kelenjar pineal yang biasanya digaris tengah #. atas udara 9 air pada sinus3sinus d. &neumose!alus e. ?ra#tur tulang %ajah !. enda asing

&emeriksaan laboratorium : a. -arah rutin tidak perlu b. Kadar alkohol dalam darah, Dat toksik dalam urine untuk diagnostik / medikolagel

 (herapy : a. +bat anti nyeri non narkotik b. (oksoid pada luka terbuka &enderita dapat diobser5asi selama >2 9 2@ jam di ,umah .akit

 .etelah itu dapat dipulangkan dengan surat rujukan.

b. *edera kepala sedang "E3>B$ &ada >0 % kasus : a. 6asih mampu menuruti perintah sederhana

b. (ampak bingung atau mengantuk #. -apat disertai de!isit neurologis !okal seperti hemi paresis &ada >0 9 20 % kasus : a. 6engalami perburukan dan jatuh dalam koma b. /arus diperlakukan sebagai penderita *K. erat.

(indakan di UG- : a. )namnese singkat b. .tabilisasi kardiopulmoner dengan segera sebelum pemeriksaan neulorogis #. &emeriksaan *(. .#an &enderita harus dira%at untuk diobser5asi

 &enderita dapat dipulangkan setelah dira%at bila : a. .tatus neulologis membaik b. *(. s#an berikutnya tidak ditemukan adanya lesi masa yang memerlukan pembedahan &enderita jatuh pada keadaan koma, penatalaksanaanya sama dengan *K. erat. )ir%ay harus tetap diperhatikan dan dijaga kelan#arannya #. *edera kepala berat Kondisi penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana %alaupun status kardiopulmonernya telah distabilkan *K. erat mempunyai resiko morbiditas sangat tinggi -iagnosa dan therapy sangat penting dan perlu dengan segara penanganan (indakan stabilisasi kardiopulmoner pada penderita *K. erat harus dilakukan se#epatnya.

#. Primary survey dan resusitasi $i %&$ ditemukan : B0 % hypoksemia " &+2 F 65 mm/g $ >B % hypotensia " tek. -arah sistolik F E5 mm/g $ 6empunyai mortalitas 2 kali lebih banyak dari pada tanpa hypotensi >2 % )nemia " /t F B0 % $ 1. Air)a* dan breat+ing .ering terjadi gangguan henti na!as sementara, penyebab kematian karena terjadi apnoe yang berlangsung lama. 0ntubasi endotra#heal tindakan penting pada penatalaksanaan penderita #edera kepala berat dengan memberikan oksigen >00 % . (indakan hyepr5eltilasi dilakukan se#ara hati3hati untuk mengoreksi sementara asidosis dan menurunkan (0K pada penderita dengan pupil telah dilatasi dan penurunan kesadaran. &*o2 harus dipertahankan antara 25 9 B5 mm /g. ,. Sirk-lasi Gormalkan tekanan darah bila terjadi hypotensi /ypotensi petunjuk adanya kehilangan darah yang #ukup berat pada kasus multiple truama, trauma medula spinalis, #ontusio jantung / tamponade jantung dan tension pneumothora4. .aat men#ari penyebab hypotensi, lakukan resusitasi #airan untuk mengganti #airan yang hilang UG. / la5ase peritoneal diagnostik untuk menentukan adanya akut abdomen '. se(onady survey &enderita #edera kepala perlu konsultasi pada dokter ahli lain.

C. Pemeriksaan )eurologis -ilakukan segera setelah status #ardio5as#ular penderita stabil, pemeriksaan terdiri dari : G*. ,e!lek #ahaya pupil Gerakan bola mata (es kalori dan ,e!lek kornea oleh ahli bedah syara! .angat penting melakukan pemeriksaan minineurilogis sebelum penderita dilakukan sedasi atau paralisis (idak dianjurkan penggunaan obat paralisis yang jangka panjang Gunakan mor!in dengan dosis ke#il " @ 9 6 mg $ 01 <akukan pemijitan pada kuku atau papila mame untuk memperoleh respon motorik, bila timbul respon motorik yang ber5ariasi, nilai repon motorik yang terbaik *atat respon terbaik / terburuk untuk mengetahui perkembangan penderita *atat respon motorik dari e4tremitas kanan dan kiri se#ara terpisah *atat nilai G*. dan reaksi pupil untuk mendeteksi kestabilan atau perburukan pasien.

,.

Tatalaksana k.nser/ati0 dan .perati0 0. (',)&H 6'-0K)6'G(+.) UG(UK (,)U6) K'&)<) (ujuan utama pera%atan intensi! ini adalah men#egah terjadinya #edera sekunder terhadap otak yang telah mengaalami #edera ). *airan 0ntra5ena

*airan intra 5ena diberikan se#ukupnya untuk resusitasi penderita agar tetap normo5olemik &erlu diperhatikan untuk tidak memberikan #airan berlebih &enggunaan #airan yang mengandung glu#osa dapat menyebabkan hyperglikemia yang berakibat buruk pada otak yangn #edera *airan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah Ga*l o,E % atau ,l Kadar Gatrium harus dipertahankan dalam batas normal, keadaan hyponatremia menimbulkan odema otak dan harus di#egah dan diobati se#ara agresi!. . /yper5entilasi (indakan hyper5entilasi harus dilakukan se#ara hati3hati, /1 dapat menurunkan &*o2 sehingga menyebabkan 5asokonstriksi pembuluh darah otak /1 yang lama dan #epat menyebabkan iskemia otak karena per!usi otak menurun &*o2 F 25 mm/g , /1 harus di#egah &ertahankan le5el &*o2 pada 25 9 B0 mm/g bila (0K tinggi. *. 6anitol -osis > gram/kg bolus 01 0ndikasi penderita koma yang semula reaksi #ahaya pupilnya normal, kemudian terjadi dilatasi pupil dengan atau tanpa hemiparesis -osis tinggi tidak boleh diberikan pada penderita hypotensi karena akan memperberat hypo5olemia -. ?urosemid -iberikan bersamaan dengan manitol untuk menurunkan (0K dan akan meningkatkan diuresis -osis 0,B 9 0,5 mg/kg 01

'. .teroid .teroid tidak berman!aat &ada pasien #edera kepala tidak dianjurkan ?. arbiturat erman!aat untuk menurunkan (0K (idak boleh diberikan bila terdapat hypotensi dan !ase akut resusitasi, karena barbiturat dapat menurunkan tekanan darah G. )nti#on5ulasan &enggunaan anti#on5ulsan pro!ilaksisi tidak berman!aat untuk men#egaah terjadinya epilepsi pas#a trauma &henobarbital I &henytoin sering dipakai dalam !ase akut hingga minggu ke 0 +bat lain diaDepam dan loraDepam 00. &'G)()<)K.)G))G &'6 '-)/)G ). <uka Kulit kepala /al penting pada #edera kepala adalah men#ukur rambut disekitar luka dan men#u#i bersih sebelum dilakukan penjahitan &enyebab in!eksi adalah pen#u#ian luka dan debridement yang tidak adekuat &erdarahan pada #edera kepala jarang mengakibatkan syok, perdarahan dapat dihentikan dengan penekanan langsung, kauteraisasi atau ligasi pembuluh besar dan penjahitan luka <akukan ins!eksi untuk !raktur dan adanya benda asing, bila ada *.. pada luka menunjukan adanya robekan dura. *onsult ke dokter ahli bedah sara! <akukan !oto teengkorak / *( .#an (indakan operati!

. ?ra#tur depresi tengkorak (indakan operati! apabila tebal depresi lebih besar dari ketebalan tulang di dekatnya *( .#an dapat menggambarkan beratnya depresi dan ada tidaknya perdarahan di intra kranial atau adanya suatu kontusio *. <esi masa 0ntrakranial (repanasi dapat dilakukan apabila perdarahan intra kranial dapat mengan#am ji%a dan untuk men#egah kematian &rosedur ini penting pada penderita yang mengalami perburukan se#ara #epat dan tidak menunjukan respon yang baik dengan terapy yang diberikan (repanasi dilakukan pada pasien koma, tidak ada respon pada intubasi endotra#heal , hiper5entilasi moderat dan pemberian manitol

1.

!n0.r2ed (.nsent (Beni0icience, 3-stice, Kaidah dasar "prinsip$ 'tika /

ale0icience, 4t.n.2*)

ioetik adalah aksioma yang mempermudah

penalaran etik. &rinsip3prinsip itu harus spesi!ik. &ada praktiknya, satu prinsip dapat dibersamakan dengan prinsip yang lain. (etapi pada beberapa kasus, karena kondisi berbeda, satu prinsip menjadi lebih penting dan sah untuk digunakan dengan mengorbankan prinsip yang lain. Keadaan terakhir disebut dengan prima !a#ie. Konsil Kedokteran 0ndonesia, dengan mengadopsi prinsip etika kedokteran barat, menetapkan bah%a, praktik kedokteran 0ndonesia menga#u kepada @ kaidah dasar moral "sering disebut kaidah dasar etika kedokteran atau bioetika$, juga prima !a#ie dalam penerapan praktiknya se#ara skematis dalam gambar berikut :

Ga2bar. empat kaidah dasar etika dalam praktik kedokteran, dengan prima !a#ie sebagai *udgeJ penentu kaidah dasar mana yang dipilih ketika berada dalam konteks tertentu "Kilat$ yang rele5an. a. 6enghormati martabat manusia "respect 0.r pers.n5a-t.n.2*$.

6enghormati martabat manusia. &ertama, setiap indi5idu "pasien$ harus diperlakukan sebagai manusia yang memiliki otonomi "hak untuk menentukan nasib diri sendiri$, dan kedua, setiap manusia yang otonominya berkurang atau hilang perlu mendapatkan perlindungan. &andangan Kant : otonomi kehendak A otonomi moral yakni : kebebasan bertindak, memutuskan "memilih$ dan menentukan diri sendiri sesuai dengan kesadaran terbaik bagi dirinya yang ditentukan sendiri tanpa hambatan, paksaan atau #ampur3tangan pihak luar "heteronomi$, suatu moti5asi dari dalam berdasar prinsip rasional atau sel+,legislation dari manusia. &andangan =. .tuart 6ill : otonomi tindakan/pemikiran A otonomi indi5idu, yakni kemampuan melakukan pemikiran dan tindakan "merealisasikan keputusan dan kemampuan melaksanakannya$, hak penentuan diri dari sisi pandang pribadi. 6enghendaki, bermartabat$. -ide%a3de%akan di )nglo3)meri#an yang indi5idualismenya tinggi. Kaidah ikutannya ialah : -ell t e trut , hormatilah hak pri5asi liyan, lindungi in!ormasi kon!idensial, mintalah #onsent untuk inter5ensi diri pasienJ bila ditanya, bantulah membuat keputusan penting. 'rat terkait dengan doktrin in!ormed3#onsent, kompetensi "termasuk untuk kepentingan peradilan$, penggunaan teknologi baru, dampak yang dimaksudkan .intended/ atau dampak tak laik3bayang "+oreseen e++e(ts$, letting die. menyetujui, membenarkan, mendukung, membela, membiarkan pasien demi dirinya sendiri A otonom "sebagai mahluk

b.

erbuat baik "bene0icence$. .elain menghormati martabat manusia, dokter juga harus mengusahakan agar pasien yang dira%atnya terjaga keadaan kesehatannya "patient 0el+are$. &engertian ;berbuat baik; diartikan bersikap ramah atau menolong, lebih dari sekedar memenuhi ke%ajiban. (indakan berbuat baik "1ene+i(en(e$ dibagi menjadi:

&eneral 1ene+i(en(e :
o o o

melindungi I mempertahankan hak yang lain men#egah terjadi kerugian pada yang lain, menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain, menolong orang #a#at, menyelamatkan orang dari bahaya.

!pe(i+i( 1ene+i(en(e :
o o

6engutamakan kepentingan pasien 6emandang pasien/keluarga/sesuatu tak hanya sejauh menguntungkan dokter/rumah sakit/pihak lain

6aksimalisasi akibat baik "termasuk jumlahnya 7 akibat3buruk$ 6enjamin nilai pokok : :apa saja yang ada, pantas "elok$ kita bersikap baik terhadapnya; "apalagi ada yg hidup$.

#. (idak berbuat yang merugikan "n.n62ale0icence$. &raktik Kedokteran haruslah memilih pengobatan yang paling ke#il risikonya dan paling besar man!aatnya. &ernyataan kuno: +irst, do no arm, tetap berlaku dan harus diikuti.

.isi komplementer 1ene+i(en(e dari sudut pandang pasien, seperti : (idak boleh berbuat jahat .evil$ atau membuat derita " arm$ pasien 6inimalisasi akibat buruk Ke%ajiban dokter untuk menganut ini berdasarkan hal3hal : 3 &asien dalam keadaan amat berbahaya atau berisiko hilangnya sesuatu yang penting 3 -okter sanggup men#egah bahaya atau kehilangan tersebut 3 (indakan kedokteran tadi terbukti e!ekti!

3 6an!aat bagi pasien 7 kerugian dokter "hanya mengalami risiko minimal$.

Gorma tunggal, isinya larangan.

d. Keadilan "justice$. &erbedaan kedudukan sosial, tingkat ekonomi, pandangan politik, agama dan !aham keper#ayaan, kebangsaan dan ke%arganegaraan, status perka%inan, serta perbedaan jender tidak boleh dan tidak dapat mengubah sikap dokter terhadap pasiennya. (idak ada pertimbangan lain selain kesehatan pasien yang menjadi perhatian utama dokter.

-reat similar (ases in a similar 0ay 2 *usti(e 0it in morality. 6emberi perlakuan sama untuk setiap orang "keadilan sebagai +airness$ yakni :

6emberi sumbangan relati! sama terhadap kebahagiaan diukur dari kebutuhan mereka "kesamaan sumbangan sesuai kebutuhan pasien yang memerlukan/membahagiakannya$

6enuntut pengorbanan relati! sama, diukur dengan kemampuan mereka "kesamaan beban sesuai dengan kemampuan pasien$.

(ujuan : 6enjamin nilai tak berhingga setiap pasien sebagai mahluk berakal budi "bermartabat$, khususnya : yang3hak dan yang3baik

=enis keadilan : a. Komparati! "perbandingan antar kebutuhan penerima$ b. -istributi! "membagi sumber$ : kebajikan membagikan sumber3sumber kenikmatan dan beban bersama, dengan #ara rata/merata, sesuai keselarasan si!at dan tingkat perbedaan jasmani3rohaniJ se#ara material kepada :

.etiap orang andil yang sama .etiap orang sesuai dengan kebutuhannya .etiap orang sesuai upayanya. .etiap orang sesuai kontribusinya .etiap orang sesuai jasanya

.etiap orang sesuai bursa pasar bebas .osial : kebajikan melaksanakan dan memberikan kemakmuran dan kesejahteraan bersama : Utilitarian : memaksimalkan keman!aatan publik dengan strategi menekankan e!isiensi so#ial dan memaksimalkan nikmat/keuntungan bagi pasien.

<ibertarian : menekankan hak kemerdekaan so#ial 9 ekonomi "mementingkan prosedur adil 7 hasil substanti!/materiil$. Komunitarian : mementingkan tradisi komunitas tertentu 'galitarian : kesamaan akses terhadap nikmat dalam hidup yang dianggap bernilai oleh setiap indi5idu rasional "sering menerapkan #riteria material kebutuhan dan kesamaan$. /ukum "umum$ : (ukar menukar : kebajikan memberikan / mengembalikan hak3hak kepada yang berhak. pembagian sesuai dengan hukum "pengaturan untuk kedamaian hidup bersama$ men#apai kesejahteraan umum.

Pri2a &acie dalam kondisi atau konteks tertentu, seorang dokter harus melakukan pemilihan > kaidah dasar etik ter3;absah; sesuai konteksnya berdasarkan data atau situasi konkrit terabsah "dalam bahasa !iLh Cilat yang sesuai$. 0nilah yang disebut pemilihan berdasarkan asas prima !a#ie. N.r2a dala2 etika ked.kteran (E%) 7

6erupakan norma moral yang hirarkinya lebih tinggi dari norma hukum dan norma sopan santun "pergaulan$ ?akta !undamental hidup bersusila :

'tika me%ajibkan dokter se#ara mutlak, namun sekaligus tidak memaksa. =adi dokter tetap 1e1as,. isa menaati atau masa bodoh. ila melanggar : insan kamil "kesadaran moral A suara hati$nya akan menegur sehingga timbul rasa bersalah, menyesal, tidak tenang. Si0at Etika %ed.kteran 7

>. 'tika khusus "tidak sepenuhnya sama dengan etika umum$ 2. 'tika sosial "ke%ajiban terhadap manusia lain / pasien$. B. 'tika indi5idual "ke%ajiban terhadap diri sendiri 2 sel+imposed, 3el+oplegging$ @. 'tika normati! "menga#u ke deontologis, ke%ajiban ke arah norma3 norma yang seringkali mendasar dan mengandung @ sisi ke%ajiban 2 gesinnung yakni diri sendiri, umum, teman seja%at dan pasien/klien I masyarakat khusus lainnya$ 5. 'tika pro!esi "biasa$: bagian etika sosial tentang ke%ajiban I tanggungja%ab pro!esi bagian etika khusus yang mempertanyakan nilai3nilai, norma3 norma/ke%ajiban3ke%ajiban dan keutamaan3keutamaan moral .ebagian isinya dilindungi hukum, misal hak kebebasan untuk menyimpan rahasia pasien/rahasia jabatan "vers( oningsre( t/ /anya bisa dirumuskan berdasarkan pengetahuan I pengalaman pro!esi kedokteran. Untuk menja%ab masalah yang dihadapi "bukan etika apriori$J karena telah berabad3abad, yang3baik I yang3buruk tadi dituangkan dalam kode etik "sebagai kumpulan norma atau moralitas pro!esi$ 0si : 2 norma pokok : sikap bertanggungja%ab atas hasil pekerjaan dan dampak praktek pro!esi bagi orang lainJ bersikap adil dan menghormati /ak )sasi 6anusia "/)6$. 6. 'tika pro!esi luhur/mulia : 0si : 2 norma etika pro!esi biasa ditambah dengan : ebas pamrih "kepentingan pribadi dokter F styleAMM7 )da idealisme : tekad untuk mempertahankan #ita3#ita luhur/etos pro!esi A lCesprit de #orpse pour o!!i#ium nobile N. ,uang lingkup kesadaran etis : prihatin terhadap krisis moral akibat pengaruh teknologisasi dan komersialisasi dunia kedokteran.

8.

Pendara+an !ntrakranial

Keadaan yang mungkin terjadi pada trauma kepala sebagai berikut a. Perdara+an epid-ral (+e2at.2a epid-ral) (erjadi karena pembuluh darah antara duramater dan permukaan dalam tengkorak robek, umumnya akibat robekan arteri meningeal media. (rauma akibat dari ke#epatan lemah misanya J kena tinju, bola baseball, robekan arteri #ounter#oup atau akibat la#erasi karena duramaternya tertarik dan robek 'pidural hematom #epat menghasilkan peninggian 0*&, gejalanya J hemiparese berla%anan dengan kepala yang terkena, mengeluh rasa pusing dan mengantuk. b. Perdara+an s-bd-ral iasanya terjadi kerusakan otak diba%ahnya.

1. Ac-t S-bd-ral +e2at.2a, memberi gejala dalam 2@ jam, umumya akibat ke#elakaan dengan ke#epatan tinggi. ,. S-bac-te S-bd-ral +e2at.2a, memberi gejala 25 9 65 jam setelah kejadian, akibat high 5elo#ity impa#t. 1. (+r.nic S-bd-ral +e2at.2a, bisa mulai bergejala beberapa minggu sampai bulan setelah kejadian trauma ringan atau trauma yang tidak disadari oleh penderita. c. %.nt-si. (2e2ar .tak) )kibat de#elerasi atau a##elerasi yang hebat sering mengakibatkan kerusakan jaringan otak atau pembuluh darah atau bahkan laserasi. ila jaringan otak yangb memar #ukup luas, maka peninggian 0*& bisa terjadi. Kehilanagn kesadaran 5 menit bahkan lebih. )da de!isit memori dan de!isit neulogis. &ract-r (#etak t-lang tengk.rak) 6ekanisme trauma kepala perlu diketahui dengan baik untuk memprediksi berat ringannya atau !raktur tengkorak, karena diagnosa dengan Ory #ukup sulit. ?raktur asis kranii didaerah muka atau depan menyebabkan ra#oonCs eyes, didaerah basis belakang ditandai dengan battleCs sign. (anda lain dari !ra#tur basis #ranii adalah adanya rembesarn liLuor atau darah dari hidung dan telinga. $e2at.2 intracerebral Gejala yang paling umum adanya kejang Umunya karena luka penetrasi seperti luka tembak atau dasar otak terseret di dasar tulang tengkorak. *ontusio " *ommosio #erbri A gegar otak $ )kibat otak yang diko#ok "gegar$, tanpa disertai kerusakan otak yang berarti. -itandai dengan kehilangan kesadaran sebentar, penderita kelihatan #emas dan bertanya pada hal3hal yang tidak perlu.

-alam penanganan #edera kepala upayakan jangan terjadi : se#ondary brain demage : 0n!ormasi yang perlu diketahui pada semua kasus #edera kepala adalah : >. Umur dan biomekanik #edera 2. .tatus perna!asan dan kardio5askuler B. /asil e5aluasi neurologis : a. (ingkat kesadaran b. ,eaksi pupil #. <ateralisasi kelemahan ekstremitas d. )da tidaknya #edera non #erebral yang menyertai e. /asil e5aluasi diagnostik *( s#an atau ,4 kepala tidak boleh menghambat konsultasi atau trans!er ke ahli bedah

9.

#adi.l.gis Tra-2a %apitis ,adiologis trauma kapitis dimulai dari pemeriksaan !oto polos dan dilanjutkan dengan *( .#an lalu 6,0. Gamun *( .#an tetap menjadi gold standar untuk trauma kapitis. *( .#an dilakukan sesuai dengan indikasi yang ter#antum di tabel diba%ah ini.

/asil *( .#an pendarahan kranium adalah:

:.

A2nesia )mnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristi%a yang baru saja terjadi atau peristi%a yang sudah lama berlalu. &enyebabnya masih belum dapat sepenuhnya dimengerti. *edera pada otak bisa menyebabkan hilangnya ingatan akan peristi%a yang terjadi

sesaat sebelum terjadinya ke#elakaan "amnesi retrograd$ atau peristi%a yang terjadi segera setelah terjadinya ke#elakaan "amnesia pas#a trauma$. )mnesia hanya berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam "tergantung kepada beratnya #edera$ dan akan menghilang dengan sendirinya. &ada #edera otak yang hebat, amnesia bisa bersi!at menetap. 6ekanisme otak untuk menerima in!ormasi dan mengingatnya kembali dari memori terutama terletak di dalam lobus oksipitalis, lobus parietalis dan lobus temporalis. )mnesia menyeluruh sekejap merupakan serangan lupa akan %aktu, tempat dan orang, yang terjadi se#ara mendadak dan berat. .erangan bisa hanya terjadi satu kali seumur hidup, atau bisa juga berulang. .erangan berlangsung selama B0 menit sampai >2 jam atau lebih. )rteri ke#il di otak mungkin mengalami penyumbatan sementara sebagai akibat dari aterosklerosis. &ada penderita muda, sakit kepala migren "yang untuk sementara %aktu menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak$ bisa menyebabkan anemia menyeluruh sekejap. &eminum alkohol atau pemakai obat penenang dalam jumlah yang berlebihan "misalnya barbiturat dan benDodiaDepin$, juga bisa mengalami serangan ini. &enderita bisa mengalami kehilangan orientasi ruang dan %aktu se#ara total serta ingatan akan peristi%a yang terjadi beberapa tahun sebelumnya. .etelah suatu serangan, kebingungan biasanya akan segera menghilang dan penderita sembuh total. )lkoholik dan penderita kekurangan giDi lainnya bisa mengalami amnesia yang disebut sindroma Perni#ke3Korsako!!. .indroma ini terdiri dari kebingungan akut "sejenis ense!alopati$ dan amnesia yang berlangsung lama. Kedua hal tersebut terjadi karena kelainan !ungsi otak akibat kekurang 5itamin > "tiamin$. 6engkonsumsi sejumlah besar alkohol tanpa memakan

makanan yang mengandung tiamin menyebabkan berkurangnya pasokan 5itamin ini ke otak. &enderita kekurangan giDi yang mengkonsumsi sejumlah besar #airan lainnya atau sejumlah besar #airan in!us setelah pembedahan, juga bisa mengalami ense!alopati Perni#ke. &enderita ense!alopai Perni#ke akut mengalami kelainan mata "misalnya kelumpuhan pergerakan mata, penglihatan ganda atau nistagmus$, tatapan matanya kosong, linglung dan mengantuk. Untuk mengatasi masalah ini biasanya diberikan in!us tiamin. =ika tidak diobati bisa berakibat !atal. )mnesia Korsako!! terjadi bersamaan dengan ense!alopati Perni#ke. =ika serangan ense!alopati terjadi berulang dan berat atau jika terjadi gejala putus alkohol, maka amnesia Korsako!! bisa bersi!at menetap. /ilangnya ingatan yang berat disertai dengan agitasi dan delirium. &enderita mampu mengadakan interaksi sosial dan mengadakan perbin#angan yang masuk akal meskipun tidak mampu mengingat peristi%a yang terjadi beberapa hari, bulan atau tahun, bahkan beberapa menit sebelumnya. )mnesia Korsako!! juga bisa terjadi setelah #edera kepala yang hebat, #ardia# arrest atau ense!alitis akut. &emberian tiamin kepada alkoholik kadang bisa memperbaiki ense!alopati Perni#ke, tetapi tidak selalu dapat memperbaiki amnesi Korsako!!. =ika pemakaian alkohol dihentikan atau penyakit yang mendasarinya diobati, kadang kelainan ini menghilang dengan sendirinya

7.

(.-p dan (.-nterc.-p

.e#ara sederhana tulang tengkorak dan jaringan otak di dalamnya dapat digambarkan sebagai sebuah :kotak; tertutup yang berisi agar3agar. )da beberapa mekanisme yang timbul bila terjadi trauma #apitis.

Akselerasi. ila kepala yang bergerak kesuatu arah atau kepala sedang dalam keadaan tidak bergerak , tiba3tiba mendapat gaya yang kuat searah dengan gerakan kepala maka kepala akan mendapat per#epatan "akselerasi$ pada arah tersebut. 6ula3mula tulang tengkorak yang bergerak lebih #epat , jaringan otak masih diam , kemudian jaringan otak ikut bergerak ke arah yang sama. &eristi%a ini terjadi sangat #epat dalam %aktu yang sangat singkat. &ada peristi%a ini terjadi gesekan antara jaringan otak dan dasar tengkorak serta terjadi benturan antara jaringan otak dan dinding tengkorak. 6ekanisme akselerasi dapat menyebabkan luka/robekan/laserasi pada bagian ba%ah jaringan otak dan memar pada jaringan otak serta putusnya 5ena 9 5ena ke#il yang berjalan dari permukaan otak ke duramater " ridging 5eins$ "eselerasi. ila kepala bergerak dengan #epat ke satu arah tiba3tiba dihentikan oleh suatu benda , misalnya kepala menabrak tembok maka kepala tiba3tiba akan terhenti gerakannya. Kepala mengalami deselerasi "perlambatan$ se#ara mendadak. 6ula3mula tengkorak akan terhenti gerakannya , jaringan otak masih bergerak kemudian jaringan otak terhenti gerakannya karena :menabrak : tengkorak. &eristi%a ini terjadi sangat #epat dalam %aktu yang sangat singkat. 6ekanisme deselerasi dapat menyebabkan kelainan serupa seperti pada mekanisme akselerasi. #.tasi /endaklah diingat bah%a batang otak "brain stem$ berupa sebuah :batang; yang terletak di bagian tengah jaringan otak dan berjalan 5ertikal kearah ?oramen 6agnum , sehinga otak seolah3olah terletak pada sebuah sumbu "a4is$. ila tengkorak tiba3tiba mendapat gaya mendadak yang membentuk

sudut terhadap arah gerak kepala , misalnya pada bagian depan "!rontal$ atau pada bagian belakang "oksipital$ ,maka otak akan terputar pada :sumbu;nya. 6ekanisme rotasi dapat menyebabkan laserasi dari bagian ba%ah jaringan otak dan kerusakan pada batang otak. Kerusakan pada batang otak dapat merupakan peristi%a yang mematikan. 6ekanisme rotasi dapat terjadi pada seorang petinju yang mendapat pukulan;jab; yang sangat keras. -i dalam kejadian yang sebenarnya , misalnya trauma #apitis karena ke#elakaan lalu lintas , ketiga mekanisme tersebut di atas terjadi se#ara bersamaan. Lesi ;c.-nterc.-p< ialah lesi pada jaringan otak yang terjadi :diseberang; tempat terjadinya pukulan / benturan yang diterima kepala . 6isalnya kepala dipukul di daerah oksipital , terjadi perdarahan jaringan otak di +rontal. )da dua tahapan kerusakan di dalam terjadinya kerusakan jaringan otak "brain damage$ setelah trauma #apitis. 1. Pri2ar* da2age. yaitu kerusakan yang terjadi pada saat kejadian trauma #apitis yaitu , laserasi dan #ontusio "luka dan memar$ dari jaringan otak dan di!!use a4onal injury "-)0$. "i00-se A=.nal !n>-r* disebabkan banyaknya serabut3serabut sara! pada jaringan otak yang rusak pada %aktu terjadinya trauma. (etapi masih ada beberapa peneliti yang mengatakan bah%a di!!use a4onal injury "-)0$ terjadi karena edema jaringan otak , hypo4ia atau karena kerusakan batang otak . -i!!use a4onal injury ditandai dengan adanya #oma yang lama yang terjadi segera setelah trauma #apitis yang berat. ,. Sec.ndar* da2age.

Haitu kerusakan yang terjadi akibat komplikasi dari proses3proses yang terjadi pada saat trauma #apitis dan baru menunjukkan gejala beberapa saat kemudian "biasanya beberapa jam kemudian$. .e#ondary damage misalnya : perdarahan intra#ranial , #erebral edema , peningkatan tekanan intra#ranial ,is#hemi# brain damage dan in!eksi. Perdara an intra(ranial adalah perdarahan yang terjadi di dalam rongga tengkorak. Cere1ral edema ialah bertambahnya 5olume #airan didalam jaringan otak . Is( emi( 1rain damage adalah kerusakan jaringan otak karena keadaan hypotensi yang berlansung lama pada saat terjadi trauma #apitis.

?.

Pen-r-nan %esadaran +tak merupakan pusat sistem sara!. +tak dapat dibagi menjadi korteks serebral, ganglia basalis, talamus dan hipotalamus, mesen#ephalon, pons, serebelum. Korte4 serebral tersusun menjadi dua hemis!er yang masing3masing dibagi menjadi empat lobus yaitu: lobus !rontal, parietal, o##ipital, dan temporal. .erebrum bertanggung ja%ab untuk !ungsi motorik, asosiati!, dan !ungsi mental. Ganglia basalis terdiri dari nukleus #audatus dan lentikularis, kapsula interna, dan amigdala yang merupakan struktur e4trapiramidal. .truktur ini ber!ungsi untuk modulasi gerakan 5olunter tubuh, perubahan sikap tubuh, dan integrasi otonom. Ganglia basal berperan khusus dalam gerakan e4tremitas se#ara halus. Kerusakan ganglia basal akan mengakibatkan kaku dan tremor. (alamus merupakan stasiun peman#ar impuls sensorik dan motorik yang berjalan dari dan ke otak. (alamus berperan dalam kontrol respon primiti! seperti rasa takut, perlindungan diri, pusat persepsi nyeri, dan suhu.

/ipotalamus terletak diba%ah talamus terdiri dari kiasma optikum dan neurohipo!isis. Geurohipo!isis bertanggungja%ab pada pengaturan suhu, #airan, nutrisi, dan tingkahlaku seksual. Kesadaran merupakan !ungsi utama susunan sara! pusat. 0nteraksi antara hemis!er serebri dan !ormatio retikularis yang konstan dan e!ekti! diperlukan untuk mempertahankan !ungsi kesadaran dari (ingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : *ompos 6entis "#ons#ious$, yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menja%ab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.. )patis , yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya a#uh tak a#uh. -elirium , yaitu gelisah, disorientasi "or ang, tempat, %aktu$, memberontak, berteriak3teriak, ber halusinasi, kadang ber hayal. .omnolen "+btundasi, <etargi$, yaitu kesadaran menurun, respon

psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang " mudah dibangunkan$ tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi ja%aban 5erbal. .tupor " soporo koma $ , yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. *oma " #omatose $ , yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun " tidak ada respon kornea maupun r e!lek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap #ahaya$. &erubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai !aktor,

termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti kera#unan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan ber lebihan di dalam rongga tulang kepala. )danya de!isit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem akti5itas reti#ular mengalami injuri. &enurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas "ke#a#atan$ dan mortalitas "kematian$.

=adi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. (ingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari 5ital sign. Pen*ebab Pen-r-nan %esadaran &enurunan tingkat kesadaran mengindikasikan de!isit !ungsi otak. (ingkat kesadaran dapat menur un ketika otak mengalami kekurangan oksigen "hipoksia$J kekurangan aliran darah "seperti pada keadaan syok$J penyakit metaboli# seperti diabetes mellitus "koma ketoasidosis$ J pada keadaan hipo atau hipernatremia J dehidrasiJ asidosis, alkalosisJ pengaruh obat3obatan, alkohol, kera#unan: hipertermia, hipotermiaJ peningkatan tekanan intrakranial "karena perdarahan, stroke, tomor otak$J in!eksi "en#ephalitis$J epilepsi. @. %.2plikasi Tra-2a %apitis 6ani!estasi lain pada #edera kepala ). K'=)GG. (idak selalu diikuti epilepsi kronik (idak perlu penanganan khusus , ke#uali jika berkepanjangan atau berulang (herapy : -iaDepham >0 mg 01 &henytoin > gr 01 kemudian 50 mg 06 =ika kejang menetap : &henobarbita )nestesi . Gelisah Gelisah sering dijumpai pada #edera otak atau #erebral hypo4ia -apat oleh sebab lain ,asa sakit

uli3buli penuh andage / #ast terlaku ketat

)tasi penyebabnya (erjadi se5ere agitasi : *hloprometaDine >0 9 25 mg 01 *. /ypertermia 6eningkatkan resiko pada : metabilosme otak meningkat <e5el *o2 meningkat )tasi dengan : /ypothermia lanket *hlorpromaDine 1A. G(S -ilakukan dengan memeriksa respon dari B area : membuka mata, respon 5erbal dan respon motorik. .kor terendah B dan tertinggi >5. ,espon motorik dinilai yang terbaik dari kedua sisi. ,espon membuka mata "eye$ "@$. .pontan dengan adanya kedipan "B$. -engan suara "2$. -engan nyeri ">$. (idak ada reaksi ,espon bi#ara "5erbal$ "5$. +rientasi baik "@$. -isorientasi "menga#au/bingung$ "B$. Keluar kata3kata yang tidak teratur "2$. .uara yang tidak berbentuk kata ">$. (idak ada suara

,espon bi#ara "5erbal$ untuk anak3anak "5$. Kata3kata bermakna, senyum, mengikuti objek "@$. 6enangis, tapi bisa diredakan "B$. (eriritasi se#ara menetap "2$. Gelisah, teragitasi ">$. -iam saja ,espon motorik "motor$ "6$. 6engikuti perintah "5$. 6elokalisir nyeri "@$. 6enarik ekstremitas yang dirangsang "B$. ?leksi abnormal "dekortikasi$ "2$. 'kstensi abnormal "de#erebrasi$ ">$. (idak ada gerakan Gilai G*. A "'Q1Q6$ A >5 "terbaik$ dan B "terburuk$

11. E0ek peningkatan T!% A. Tekanan !ntrakranial Kenaikan (0K sering merupakan indikasi adanya masalah serius dalam otak. (0K normal pada %aktu istirahat : >0 mm/g ">B6 mm /2+$ (ik tidak normal : 7 20 mm /g (0K kenaikan berat : 7 @0 mm /g .emakin tinggi (0K setelah #edera kepala, semakin buruk prognosisnya. B. ".krin .nr.6%ellie .uatu konsep sederhana yang menerangkan pengertian (0K. -imana 5olume intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya rongga yang tidak mungkin mekar.

(. Tekanan Per0-si 4tak (TP4) (&+ adalah indikator yang sama pentingnya dengan (0K. ?ormula (&+ A (), 9 (0K 6empertahankan (&+ adalah prioritas yang sangat penting dalam penetalaksanaan penderita #edera kepala berat ". Aliran "ara+ ke 4tak (A"4) )-+ normal ke dalam otak kira3kira 50 m</gr jaringan otak per menit )-+ 20 9 25 ml/>00 gr/mt akti!itas ''G akan hilang )-+ 5 ml/>00 gr/mt sel3sel otak mengalami kematian dan terjadi kerusakan yang menetap