Kontrol jantung dan Hukum starling jantung Curah jantung ditentukan oleh denyut jantung dan volume sekuncup,

curah jantung = denyut jantung x volume sekuncup. Volume sekuncup dipengaruhi oleh tekanan pengisian (preload), suatu kekuatan yang dibentuk oleh otot jantung, dan tekanan yang harus dilawan oleh pompa jantung (afterload). Baik denyut jantung maupun kekuatan kontraksi dimodulasi oleh sistem saraf otonom. (16a)iastolik Tekanan pengisian dan hukum starling Tekanan diastolic akhir ventrikel kanan bergantung pada besar tekanan vena sentral, tekanan diastolic akhir ventrikel kiri bergantung pada tekanan vena pulmonalis. Tekanan diastolic akhir dan compliance (kemampuan regang) dinding ventrikel memnentukan volume akhir diastolic. Ventrikel yang kaku, misalnya akibat fibrosis setelah iskemia, tidak akan mengembang segera dan akan memiliki volume akhir diastolic yang lebih kecil untuk berapa pun nilai tekanan akhir diastolic. Jika volume diastolic akhir meningkat kekuatan kontraksi yang terjadi selama sistolik berikut juga meningkat, kekuatan kontraksi yang terjadi selama sistolik berikutnya juga meningkat, sehingga terjadi peningkatan volume sekuncup. Hal ini disebut hubungan Frankstarling, dan grafik yang menggambarkan hubungan volume sekuncup dengan tekanan akhir diastolic disebut kurva starling atau fungsi ventrikel (gambar 16b). kekuatan kontraksi sesungguhnya berhubungan dengan derajat peregangan otot jantung dan hokum starling tentang jantung dapat dinyatakan sebagai berikut : Energi yang dilepaskna selama kontraksi bergantung panjang serabut awal Hubungan antara panjang otot dan kekuatan yang terbentuk sebagian dapat dijelaskan melalaui teori pergeseran filament dari kontraksi otot, karena ketika teregang akan lebih banyak kaitsilang yang dapat terbentuk antara myosin dengan aktin. Namun demikian, hubungan ini lebih tajam pada otot jantung daripada otot rangka. Jika otot jantung teregang terjadingkatan Ca2+sehingga kekuatan yang dihasilkan lebih besar untuk setiap peningkatan Ca2+ intraseluler (gambar 16c) Pentingnya hokum starling

Konsekuensi terpenting hukum starling adalah volume sekuncup ventrikel kiri dan kanan adalah sama. Jika keluaran ventrikel kanan lebih besar daripada keluaran ventrikel kiri, darah akan terakumulasi diparu sehingga tekanan darah pulmonalis akan meningkat dan cairan akan terdorong ke dalam intersititiun dan alveoli paru (edema paru). Pada keadaan normal hal ini tidak terjadi karena setiap peningkata tekanan darah pulmonalis akan meningkatkan tekanan pengisian, dan kemudiaan meningkatkan volume akhir diastolic ventrikel kiri.volume sekuncup sekuncup ventrikel kiri kemudian akan meningkat sesuai hokum starling smpai jumlahnya menyamai kembali ukuran ventrikel kana, sampai suatu titik dimana tekanan darah pulmonalis tidak meningkat lagi dan tercapailah keseimbangan baru. Hal ini juga menjelaskan bagaimana peningkatan tekanan vena central dapat meningkat hipotensi postural. Jika seseorang berdiri dari posisi tengkurap dan tekanan vena central akan menurun. Hali ini kemudian menyebabkan berkurangnya curah jantung ( karena hukum starling) dan akibatnya terjadi penurunan tekanan darah. Hipotensi postural pada keadaan normal dikoreksi engan cepat melalui refleks baro reseptor yang menyebabkan venokontriksi( sehingga meningkalitastkan tekanan vena central), meningkatkan denyut jantung dan curah jantung dan mengembalikan tekanan darah. Sistem saraf otonom dan kontraktilitas Mekanisme yang mendasari hokum starling bersifat intrinsic untuk otot jantung. sitem saraf otonom memberikan pengaruh ekstrisik penting pada curah jantung. stimulasi simpatis dan adrenalin meningkatkan frekuensi dnyut jantung dan kekuatan kontraksi, sedangan stimulasi parasimpatis menurunkan frekuensi denyut jantung. stimulasi simpatis menyebabkan kurva fungdi ventrikel bergeser kearah atas dan kiri sehingga dihasilkan kekuatan yang lebih besar pada setiap volume akhir diastolic (gambar 16b). peningkatan kekuatan tanpa perubahan penting otot disebut juga peningkatan kontraktilitas. Sesuai definisinya, hukuk starling tidak menyebabkan peningkatan kontratilitas. Denyut jantung di modulasi oleh zat kronotropik dan kontraktilitas berkurang jika terdapat penyakit (misalnya iskemia miokard). Afterload Afterload adalah beban yang harus dilawan pompa jantung, sehingga tentu saja setiap peningkatan afterload akan menurunkan keluaran jika kekuatan kontraksi jantung tidak dapat ditingkatakan (gambar 16d). afterload pada keadaan normal berkaitan dengan tekanan aorta dan

ventrikel kanan. Sehingga afterload akan meningkat, jika tekanan darah meningkat atau jika terdapat stenosis(penyempitan) katup aliran keluar. Namun demikian, curah jantung bisanya tetap dapat dipertahankan sebagai akibat hukum starling. Jika afterload meningkat, awalnya terjadi penurunan fraksi ejeksi (proporsi volume akhir diastolik yang diejeksi setiap denyut) dan volume sekuncup. Namun demikian, akan terdapat lebih banyak darah yang tersisa di ventrikel setelah sistol dan juga keluarandari kedua sisi jantung tidak lagi sesuai. Akibatnya, darah terakumulasi pada sisi vena dan tekanan pengisia meningkat. Oleh karena itu, kekuatan kontraktil akan meningkat sesuai hokum starling sampai melampaui peningkatan afterload dan setelah beberapa kali berdenyut curah jantung akan kembali normal. Mekanisme ini dapat terganggu pada gagal jantung. Kontrol curah jantung Akibat kompensasi dari hokum starling, sesungguhnya curah jantung hanya dipengaruhi oleh tekanan pengisian jantung kanan yaitu tekanan vena sentral danefek dari sistem saraf otonom pada denyut jantung dan kontraktilitas (gambar 16e). oleh karena itu, curah jantung bisa dipertahankan pada penyakit jantung sedang, walaupun harus meningkatkan tekanan pengisian. Namun demikian, bahkan jika volume sekuncup normal, fraksi ejeksi berkurang karena volume diastolik akhir harus cukup besar untuk mempertahankan curah jantung ini. Jadi, fraksi ejeksi yang berkurang (<50%) dan pembesaran jantung dapat menjadi dasar diagnosis penyakit jantung. Pembuluh darah Regulasi fungsi dan coupling eksitasi-kontraksi otot polos Vasokontrisi(gambar 17c). sebagian besar vasokonstriktor akan berikatan dengan reseptor dan menyebabkan peningkatan Ca2+ intraselular yang diperantarai oleh protein pengikat guanosin trifosfat (proteinG) yang menyebabkan kontraksi. Berbagai vasokonstriktor penting adalah endotelin-1, angiostensin II dan transmitter simpatis noradrenalin (norepinefrin). Pelepasan Ca2+. Pengikatan Ca2+ dengan reseptor akan mengaktivasi fosfolipase C yang akan memunculkan pembawa pesan kedua yaitu inositol trifosfat (IP3) dan diasilgliserol (DAG) dari fosfolipid membran. IP3 berikatan dengan reseptor di reticulum sarkoplasma yang menyebabkan kanal ca2+ terbuka dan Ca2+ membanjir masuk kedalam sitoplasma. Respon ini hanya

sementara saja Karen simpanan Ca2+ akan cepat habis, tetapi bias meninisiasi masuknya Ca2+ kapasitatif. Masuknya Ca2+. Vasokonstriktor juga menyebabkan depolarisasi yang mengaktivasi masuknya Ca2+ melalui kanal Ca2+ bergerbang-voltase jenis L. sebagian besar jenis otot polos tidak menghasilkan potensial aksi tetapi sebagai gantinya adalah depolarisasi yang bertahap sehingga memungkinkan masuknya Ca2+ secara bertahap. Kanal yang dioperasikan oleh reseptor juga dapat teraktivasi, beberapa oleh diasigliserol (DAG) sehingga Ca2+ dan NA+ dapat memasuki sel. Hal inilah yang mungkin berkontribusi pada depolarisasi. Pengosongan simpanan Ca2+ yang distimulasi IP3 juga dapat secara langsung mengaktivasi kanal yang dioprasikan oleh simpanan pada membran menyebabkan masuknya Ca2+ kapasitatif walaupun pengauhnya mungkin terbatas pada pembuluh vascular tertentu (misalnya pembulu pulmonalis). Jalur modulasi penting yang meningkatkan vasokontriksi melibatkan sensitiasi Ca2+ pada apparatus kontraktil, yaitu kekuatan yang lebih besar untuk peningkatan Ca2+ yang sama. Hal ini diperantai oleh Rhokinase, walaupun protein kinase C, yang teraktivasi oleh DAG

Control tekanan darah dan volume Jaringan secara independen bias mengubah aliran darah dengan mengubah resitensi vaskularnya. Agar hal ini tidak mempengaruhi aliran darah di tempat lain, maka tekanan utma yang diberikan

oleh tekanan arteri rerata (mean arterial pressure, MAP) harus terkontrol. MAP dihitung dari resistensi perifer total (TPR) dan curah jantung (MAP= curah jantung X TPR) yang juga bergantung pada tekanan nena sentral yang sangat berkurang pada volume darah. Perbahan pada salah satu ini akan mengubah MAP. Reflek baroreseptor Regulasi fisiologis umumnya melibatkan umpan balik negatif. Hal ini membutuhkan suatu sensor yang mendeteksi variable terkontrol (misalnya MAP), suatu pembanding yang membandingkan keluaran sensor dengan titik set diminimalkan. Sensor untuk MAP terdapat di baroresptor (reseptor regangan) yang terletak di sinus karotis dan arkus aorta (gabar 18a). penurunan MAP akan mengurangi regangan dinding arteri dan mengurangi aktivitas baroreseptor, menghasilkan penurunan letupan saraf aferen yang berjalan melalui saraf

glosofaringeus dan saraf vagus menuju medulla batang otak, tempat koordinasi aktivitas sistem saraf otonom. Aktivitas saraf simpatis meningkat menyebabkan peningkatan denyut jantung dan kontraktilitas jantung, vasokonstriksi perifer dan peningkatan TPR,serta venokontriksi yang meningkatkan tekanan diastolik akhir. Aktivitas parasipatis menurun yang berkontribusi terhadap peningkatan denyut jantung. sehingga MAP akan kembali ke normal. Peningkatan MAP menyebabkan efek sebaliknya. Baroreseptor paling sensitive pada tekanan 80-150 mmHg, dan sensitvitas ini akan meningkat bila tekanan nadi besar. Baroreseptor juga menunjukkan adaptasi. Jika sesuatu tekanan bru dipertahankan selama beberapa jam, aktivitas secara perlahan kembali menuju normal. Refleks baroreseptor penting untuk membuffer perubahan MAP jangka pendek, contohnya jika aliran darah otot meningkat dengan cepat saat olahraga. Pemotongan saraf baroreseptor menimbulkan efek minor pada MAP rata-rata, namun fluktuasi pada tekanan lebih besar. Perubahan postur memberikan suatu contoh yang baik tentang refleks baroresptor akut. Ketika kita berdiri dari posisi berbaring, darah akan terkumpul di vena vena tungkai, menyebabkan penurunan tekanan vena sentrl, sehingga curah jantung dan MAP akan menurun pula letupan baroreseptor berkurang refleks dan refleks baroreseptor teraktivasi. Venokonriksi mengurangi pengumpalan darah ditungkai dan meningkatkan tekanan vena sentral yang bersama dengan peningkatan denyt jantung dan kontraktilitas perifer membantu mengembalikan MAP. Rasa

pusing atau pandangan gelap mendadak (blackout) yang berlangsung sementara yang kadangkadangdialami ketika bangun tidur terlalu cepat disebabkan oleh turunya perfusi serebral yang terjadi sebelum curah jantung dan MAP dikoreksi. Kontrol Volume Darah Aktivitas refleks baro reseptor oleh penurunan MAP akan menyebabkan kontriksi arteriol ginjal. Keadaan ini ditambah dengn turunnya MAP itu sendiri menyebabkan penuruna tekanan perfusi