Secara fisiologis, tekanan darah dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu cardiac output dan tahanan

perifer.

1. CARDIAC OUTPUT
Definisi dari cardiac output (curah jantung) adalah volume darah yang dipompa oleh setiap
ventrikel tiap menit dan volume aliran darah yang mengalir di sirkulasi sistemik ataau
pulmonary tiap menit. Jadi besar volume darah yang keluar dari ventrikel dan volume darah
yang ada di sirkulasi itu besarnya sama.

Komponen dari cardiac output itu adalah stroke volume dan heart rate. Pengertian dari
masing-masing di atas tercermin dari definisi cardiac output. Stroke volume artinya volume
darah yang keluar dari masing-masing ventrikel setiap satu denyut jantung, sedangkan heart
rate itu jumlah denyut jantung permenitnya.
Cardiac output rata-rata itu sekitar:
CO = 72 denyut jantung/menit X 0,07 L/denyut jantung = 5 L/menit.



a. HEART RATE
Sebelumnya kan udah dijelasin tentang faal elektrik, jadi pasti udah pada tau lah ya gimana
terjadinya denyut jantung. Alaminya, denyut per menit itu sampai 100 denyut jantung/menit
tanpa ada pengaruh dari hormon atau saraf ke SA node. Faktor-faktor yang mempengaruhi
perubahan denyut jantung antara lain :

1. Saraf Parasimpatis
Kerja dari saraf ini menyebabkan denyut jantung menurun. Saraf ini kan kerjanya setiap saat
(maksudnya kalo kita lagi dalam keadaan biasa-biasa atau santai), makanya denyut jantung
kita itu kalo diukur biasanya ga nyampe 100 kali/menit, rata-rata sekitar 70 kali/menit.
Mekanisme penurunan denyut itu terjadi karena asetilkolin yang dikeluarin saraf ini
menyebabkan permeabilitas ion kalsium meningkat, berarti semakin banyak ion kalsium yang
keluar dari sel dan menyebabkan potensial membrane semakin negative (hiperpolarisasi).
Karena potensialnya terlalu negative makanya untuk mencapai threshold dia butuh waktu
lebih lama (slope pacemaker potensial nya lebih mendatar). Makanya waktu kontraksi SA
CO (L/menit) = SV (L/denyut jantung) X HR (denyut jantung/menit)
node jadi lebih lama deh. Selain ngasih efek ke SA node, parasimpatis juga mempengaruhi
komponen sistem konduksi lain yaitu penurunan kecepatan penghantaran impuls melewati
AV node dan pada sistem konduksi lain.

2. Saraf Simpatis
Kerja dari saraf ini kebalikan dari yang tadi yaitu menyebabkan denyut jantung meningkat.
Mekanismenya adalah pengeluaran norepinefrin membuat permeabilitas ion natrium dan
kalsium meningkat, karena mereka semakin banyak masuk ke sel makanya potensial nya jadi
lebih cepet positif dan tresholdnya lebih cepet tercapai (slope pacemaker potensial nya lebih
tajam/vertical). Saraf simpatis juga menyebabkan peningkatan penghantaran impuls melewati
AV node dan sistem konduksi lain.








3. Hormon Epinefrin
Hormon ini dihasilin sama medulla adrenal (inget modul ginjal kan, hehe). Kerjanya adalah
meningkatkan denyut jantung dengan cara menempel pada reseptor beta-adrenergik di SA
node (sama kayak tempat nempelnya norepinefrin).
4. Faktor lain
Berupa perubahan suhu (suhu naik, HR naik, karena suhu mempengaruhi permeabilitas ion),
konsentrasi elektrolit plasma, hormone selain epinefrin, dan adenosine (dihasilkan sel
miokard). Tapi efek dari faktor-faktor ini tidak terlalu signifikan, yang paling utama tetap
ketiga faktor sebelumnya.




STROKE VOLUME
Pada saat ventrikel berkontraksi, tidak semua volume dalam ventrikel dikeluarkan, stroke
volume dapat diubah dengan memaksimalkan volume yang keluar saat kontraksi. Caranya
antara lain dengan :
1. Mengubah End-Diastolic Volume/preload
End diastolic volume artinya volume darah di ventrikel tepat sebelum dikeluarkan karena
kontraksi ventrikel, sedangkan preload berarti derajat regangan otot sebelum mulai
berkontraksi. Jika menginginkan stroke volume meningkat, end diastolic volume harus
ditingkatkan agar derajat keregangan otot juga meningkat. Hubungan end-diastolic volume
dengan stroke volume dijelaskan dengan mekanisme Frank-Starling (lihat kurva di bawah
ini).







Yang mendasari mekanisme Frank-Starling ini adalah sifat dari otot yang dapat meregang
(stretch). Kalau semakin meregang otot juga semakin kuat berkontraksi, dan akhirnya
semakin banyak darah yang terdorong keluar. Bedanya otot jantung dengan otot rangka
adalah normal resting value dari otot jantung itu tidak berada dalam optimal length untuk
kontraksi oleh karena itu kekuatan kontraksinya masih bisa bertambah. End-diastolic volume
ini terutama dipengaruhi oleh durasi pengisian ventrikel dan venous return (kalau darah yang
kembali dari vena semakin banyak, darah yang masuk ventrikel juga bertambah).

2. Saraf Simpatis dan Epinefrin
Saraf simpatis tidak hanya mempengaruhi sistem konduksi dari jantung aja, tapi juga ke
miokardium. Efeknya adalah meningkatkan kekuatan kontraktilitas ventrikel (kekuatan
kontraksi pada end-diastolic berapapun). Peningkatan kekuatan kontraksi ini tidak bergantung
pada perubahan end-diastolic volume, maka perlu dibedakan dengan peningkatan kontraksi di
mekanisme Frank-Starling. Jika Frank-Starling, yang diubah adalah volume nya maka
kekuatan kontraksi mengikuti perubahan volume, sedangkan saraf simpatis mengubah
langsung ke kekuatan kontraksinya, jadi tidak ada hubungannya dengan volume darah.
Hasilnya ternyata saraf simpatis mampu mengeluarkan darah dari ventrikel lebih kuat (liat
perbandingannya di bawah).









Cara untuk mgukur kontraktilitas adalah dengan melihat fraksi ejeksi (ejection fraction/EF),
yaitu stroke volume dibagi end-diastolic volume.
Mekanisme saraf simpatis meningkatkan kontraktilitas adalah dengan cara :
a. Membuka lebih banyak kanal kalsium pada saat eksitasi
b. Menstimulasi pompa kalsium kembali ke retikulum sarkoplasma
c. Mempengaruhi ikatan kalsium-troponin

Efek dari pengaruh di atas adalah konsentrasi kalsium di sitosol saat eksitasi meningkat
dengan cepat dan pengembalian ke keadaan pre-eksitasi juga lebih cepat. Selain
meningkatkan kontraktilitas, saraf simpatis juga mempercepat kontraksi dan relaksasi dari
ventrikel. Hal ini ada hubungannya sama pengaruh saraf simpatis ke heart rate. Kalo heart
rate meningkat berarti kan waktu pengisian ventrikel jadi lebih cepat (volumenya dikit dong),
tapi karena simpatis juga mempercepat kontraksi dan relaksasi ventrikel maka perangsangan
saraf simpatis tetep akan meningkatkan fraksi ejeksi.
Ternyata pada ventrikel, perangsanagan parasimpatis itu tidak terlalu berperan, karena
serabut saraf parasimpatis kebanyakan didistribusikan ke atrium, yang ke ventrikel ga begitu
banyak. Oleh karena itu kita bisa abaikan pengaruhnya ke kontraktilitas ventrikel.
Efek saraf simpatis yang bisa meningkatkan kontraktilitas ini dinamakan positive ionotropic
effect. Sedangkan sesuatu yang bisa menurunkan kontraktilitas dinamakan negative
ionotropic effect (inhibisi saraf simpatis, anoxia, asidosis, beberapa zat anestetik dan
peningkatan kalium di cairan interstisial).


3. Afterload
Afterload yang dimaksud di sini adalah tekanan arteri. Ejeksi darah ke dalam arteri baru bisa
terjadi kalo tekanan ventrikel melebihi tekanan trunkus pulmonaris (20mmHg) dan tekanan
aorta (80mmHg). Bila tekanan ventrikel bisa melebihi tekanan tadi barulah katup semilunaris
akan terbuka, tekanan arteri yang harus dicapai agar katup tadi terbuka itulah yang disebut
afterload. Peningkatan afterload menyebabkan SV menurun dan banyak darah yang tertinggal
di ventrikel. Tapi afterload ini tidak terlalu mempengaruhi stroke volume karena pada jantung
normal, ada mekanisme-mekanisme dalam tubuh yang meminimalisir efek ini.
Ringkasan hubungan antara cardiac output, heart rate dan stroke volume bisa dilihat di
gambar ini :















2. TAHANAN PERIFER
Makin besar curah jantung sekuncup, makin besar jumlah darah yang harus
ditampung pada percabangan arteri pada setiap denyut jantung sehingga selisih
tekanan sistol dan diastole membesar. Sementara itu, makin kecil komplians arteri
(arterinya tidak gampang meregang), maka makin besar kenaikan tekanan sistol arteri
akibat volume sekuncup darah. (wadahnya lebih kecil dibanding normal (karena
normalnya komplians arteri tinggi), sementara volume sekuncupnya tetap, maka wajar
jika terdapat kenaikan tekanan). Faktor pengaturan tekanan aliran darah salah satu
faktor utama dalam penentu tahanan perifer.
Pengaturan Aliran Darah Lokal
Pengaturan aliran lokal dibagi menjadi dua fase, yaitu :
- pengaturan akut : dicapai melalui perubahan cepat pada diameter arteriol,
metarteriol, dan sfingter prekapiler (serabut otot polos yang terdapat pada peralihan
metarteriol dan kapiler) setempat terjadi dalam waktu beberapa detik sampai
beberapa menit
- pengaturan jangka panjang : terjadi sebagai akibat dari peningkatan atau penurunan
ukuran dan jumlah pembuluh darah yang memenuhi kebutuhan jaringan


- Pengaturan berdasarkan perubahan kadar oksigen jaringan atau kecepatan
metabolisme jaringan, ada dua teori, yaitu:
1. makin cepat metabolisme atau makin kurang penyediaan oksigen atau zat nutrisi
lainnya ke suatu jaringan, makin besar kecepatan pembentukan zat vasodilator
(adenosin, CO2, histamine, senyawa fosfat adenosine, ion kalium, dan ion hidrogen)
di dalam sel jaringan tersebut. Adenosin merupakan vasodilator lokal yang terpenting
(menurut Guyton). Mekanismenya : penurunan konsentrasi oksigen di sel otot
jantung mengakibatkan degradasi ATP yang kemudian akan meningkatkan pelepasan
adenosin.
2. Kekurangan oksigen atau zat nutrisi lain menyebabkan kontraksi otot vaskular
menurun sehingga pembuluh darah secara alamiah akan berelaksasi. Hal yang
sebaliknya akan terjadi ketika terdapat kelebihan konsentrasi oksigen di jaringan.
Contoh patologis : kekurangan vitamin B pada penyakit beri-beri menyebabkan
menghasilkan ATP, akibatnya ATP yang dihasilkan sedikit sehingga kontraktilitas
otot polos vaskular menurun.

- Pengaturan berdasarlam autoregulasi aliran darah, yakni kenaikan akut pada tekanan
arteri menyebabkan peningkatan segera aliran darah, tetapi dalam waktu kurang dari
semenit, aliran darah di sebagian besar jaringan kembali ke level hampir normal
meskipun tekanan tetap tinggi. Autoregulasi ini dapat dijelaskan oleh dua teori, yaitu :
1. Teori metabolik : seperti yang dijelaskan sebelumnya, peningkatan tekanan darah
menyebabkan kelebihan aliran darah sehingga suplai oksigen dan zat makanan
meningkat sehingga terjadi kontraksi otot polos
2. Teori miogenik : tekanan arteri yang tinggi menyebabkan regangan pembuluh
darah, kemudian pembuluh darah yang meregang itu akan berkonstriksi akibat
kontraksi otot polos vaskular sehingga aliran darah kembali mendekati normal. Hal
yang sebaliknya terjadi, pada aliran darah yang sedikit, derajat regangan kecil
sehingga otot polos berelaksasi (mekanisme ini terjadi akibat sifat alamiah otot polos
vaskular, akibatnya fenomena ini tetap dapat terjadi di luar pengaruh saraf dan
hormon).

Mekanisme miogenik ini penting, tetapi dalam keadaan kebutuhan metabolik jaringan
yang sangat tinggi, misalnya selama latihan otot yang intensif, pembuluh darah tetap
berdilatasi akibat faktor metabolik (kadar oksigen, vasodilator lokal, dll) yang lebih
dominan meski terdapat mekanisme miogenik ini.

- Mekanisme vasodilatasi oleh NO (Nitric Oxide) :
Mekanisme ini menimbulkan vasodilatasi pada arteri yang berukuran sedang dan
besar (mekanisme-mekanisme sebelumnya hanya memengaruhi arteri kecil dan
arteriol saja). Mekanisme ini terjadi secara sekunder ketika aliran darah pada
mikrosirkulasi meningkat. Mekanismenya sebagai berikut : aliran darah yang
meningkat pada arteriol dan arteri kecil akan menyebabkan endotel memproduksi
EDRF (terutama NO). Mekanisme detailnya dapat dilihat kembali di atas.
Vasodilatasi oleh NO dan faktor lokal lainnya penting pada saat berolahraga karena
pada saat berolahraga, sebagian besar arteriol dan arteri kecil akan mengalami
vasokonstriksi akibat perangsangan simpatis, tetapi pembuluh darah pada otot akan
mengalami vasodilatasi (akibat faktor lokal) agar dapat memperoleh aliran darah yang
cukup untuk aktivitas metabolisme otot.



1. Pengaturan aliran darah lokal jangka panjang :
- Perubahan vaskularitas jaringan : jika terjadi peningkatan metabolisme di suatu
jaringan, maka akan terjadi peningkatan jumlah vaskularitas. Selain itu, oksigen juga
berperan pada vaskularitas dengan mekanisme sebagai berikut : jika kadar oksigen
dalam darah rendah, maka vaskularitas jaringan tersebut akan meningkat (Contoh :
meningkatnya vaskularitas jaringan hewan yang hidup di tempat tinggi dengan kadar
oksigen rendah).
- Pembentukan sirkulasi kolateral : jika suatu arteri atau vena yang berada di jaringan
tubuh mana pun disumbat, maka akan terbentuk suatu saluran pembuluh darah baru di
sekitar sumbatan dan memungkinkan kembalinya suplai darah setidaknya secara
parsial ke daerah tersebut. Mekanisme ini melibatkan dua tahap, tahap akut dan
kronik.
1. Tahap akut : saat terjadi sumbatan, pembuluh darah kecil di sekitar pembuluh yang
tersumbat akan mengalami dilatasi secara neurogenik dan metabolik
2. Tahap kronik : setelah itu, akan diikuti secara kronik oleh pertumbuhan berkali-kali
lipat dan pembesaran pembuluh baru selama berminggu-minggu dan berbulan-bulan.
Contohnya : pada trombosis arteri koroner, akan terbentuk suatu cabang arteri kecil
yang baru sehingga dapat mencegah kerusakan miokardium lebih lanjut.

Pengaturan Sirkulasi Secara Humoral
Humoral = cairan tubuh, berarti pengaturan dengan cara ini melibatkan zat-zat yang
disekresi ke dalam cairan tubuh, seperti hormon dan ion. Zat-zat tersebut adalah :
- Norepinefrin dan epinefrin : NE merupakan vasokonstriktor kuat, E tidak begitu kuat
dan bahkan di beberapa jaringan menyebabkan vasodilatasi ringan (contoh : pada
arteri koroner)
- Angiotensin 2 : vasokonstriktor yang amat kuat
- Vasopressin (ADH) : lebih kuat dibanding angiotensin 2, tetapi karena vasopressin
disekresikan dalam jumlah kecil pada keadaan normal, sehingga vasopressin hanya
berperan kecil dalam pengaturan vaskular dalam keadaan normal (tetapi dalam
pendarahan, hormon ini berperan penting)
- Endotelin : vasokonstriktor kuat. Disekresikan oleh endotel ketika terdapat
kerusakan endotel, akibatnya sekresi endotelin menyebabkan vasokonstriksi dan
membantu mencegah pendarahan.
- Kenaikan konsentrasi ion kalsium : menimbulkan vasokonstriksi akibat pengaruhnya
dalam menyebabkan kontraksi otot polos
- Kenaikan konsentrasi ion kalium : menimbulkan vasodilatasi, sebab kalium
menghambat kontraksi otot polos
- Penurunan pH : menyebabkan dilatasi arteriol
- Kenaikan konsentrasi CO2 : menyebabkan vasodilatasi sedang di sebagian besar
jaringan, tetapi vasodilatasi hebat di otak. Selain itu, CO2 juga memiliki efek tidak
langsung pada pusat vasomotor otak melalui sistem vasokonstriktor saraf simpatis.

Pengaturan Tekanan Arteri


Pengaturan saraf dapat menimbulkan peningkatan tekanan arteri secara cepat.
1. Refleks baroreceptor:
Baroreseptor adalah reseptor regang yang terdapat pada dinding sinus karotis
yang terletak dekat percabangan arteri karotis komunis (terdapat juga baroreseptor
tambahan pada arkus aorta, tetapi baroreseptor ini hanya berespon terhadap
peningkatan tekanan darah, tetapi tidak sebaliknya). Refleks baroreseptor merupakan
sistem feedback negatif yang berperan dalam pengaturan tekanan darah secara cepat.
Langkah-langkah pada refleks baroreseptor :
- gangan dinding sinus karotis
- Penurunan keregangan menurunkan firing rate dari nervus pada sinus karotis (nervus
Hering, n. IX) yang membawa informasi ke pusat vasomotor di batang otak
- Titik standar rata-rata tekanan arteri diatur sebesar 100mmHg oleh pusat vasomotor,
akibatnya jika terdapat penurunan rata-rata tekanan arteri, akan terjadi respon
otonomik
- Respon otonom tersebut mencakup penurunan sinyal parasimpatis ke jantung dan
peningkatan sinyal simpatis ke jantung dan pembuluh darah. (respon otonomik yang
terjadi adalah peningkatan laju denyut jantung, peningkatan kontraksi dan stroke
venokonstriksi menyebabkan stroke output meningkat dengan mekanisme Frank-
Starling)

Baroreseptor merespon perubahan tekanan dari mulai 60mmHg dan mencapai
kecepatan respons maksimum pada tekanan 180mmHg. Respon baroreseptor sangat
cepat, tetapi baroreseptor hanya berespon terhadap tekanan yang berubah cepat
dibanding tekanan yang menetap (respon baroreseptor terhadap tekanan darah yang
meninggi secara kronik hampir tidak ada). Refleks baroreseptor ini juga berperan
pada perubahan postur tubuh (misalnya saat seseorang dalam keadaan berbaring
berubah menjadi berdiri).

2. Refleks kemoreseptor
Mekanisme kerjanya hampir sama dengan refleks baroreseptor. Kemoreseptor
merupakan sel yang sensitif terhadap kadar oksigen yang rendah, CO2 yang tinggi,
dan ion hidrogen yang tinggi. Kemoreseptor ini terletak pada percabangan setiap
arteri karotis komunis (ada 2 carotid bodies) dan aorta (ada 3 aortic bodies).
Jika tekanan darah menurun sampai di bawah nilai kritis, maka kemoreseptor akan
terangsang akibat aliran darah yang menurun (yang juga mengakibatkan penurunan
oksigen dan pembentukan CO2 dan ion hidrogen yang berlebihan). Akibatnya, sinyal
tersebut akan diteruskan ke pusat vasomotor untuk merangsang pusat vasomotor
untuk meningkatkan tekanan arteri. Perlu diketahui bahwa refleks kemoreseptor ini
bukan pengatur tekanan arteri yang kuat sampai tekanan arteri turun di bawah 80
mmHg.

3. Pusat otak yang lebih tinggi
Korteks serebral dan hipotalamus tidak berperan dalam pengaturan rutin
tekanan darah, tetapi mereka dapat mengubah tekanan arteri dengan mengirimkan
sinyal ke pusat medulla. Contohnya : pada keadaan fight-or-flight

4. Mekanisme Cerebral Ischemia
Bila aliran darah yang menuju ke pusat vasomotor pada batang otak bawah
sangat berkurang sehingga terjadi defisiensi nutrisi (sehingga terjadi iskemia
serebral), neuron vasokonstriktor dan akselerator di pusat vasomotor akan bereaksi
cepat sehingga tekanan arteri akan naik. Derajat vasokonstriksi simpatis yang
diakibatkan oleh refleks ini sangat hebat sehingga hampir seluruh pembuluh darah
perifer tersumbat.



1. Atrial natriuretic peptide (ANP): ANP berfungsi dalam penurunan tekanan darah
dan volume darah dengan cara menurunkan reabsorpsi NaCl pada tubulus distal (yang
menyebabkan penurunan reabsorpsi air secara pasif). ANP disekresikan ketika atrium
meregang karena peningkatan jumlah volume darah.
2. ADH: Hormon ini bekerja dengan menstimulasi tubulus ginjal untuk mereabsorpsi
air. Tidak terlalu penting dalam pengaturan jangka pendek, namun fungsinya akan
meningkat saat tekanan darah turun hingga level yang sangat rendah dan berbahaya.
3. Sistem RAA : merupakan pengaturan tekanan darah jangka panjang (akibat
mekanisme hormonal yang lambat) dengan memodifikasi volume darah. Ada
beberapa hal yang perlu diketahui sebelum mengetahui mekanismenya:
- Renin adalah enzim yang mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin
- Angiotensin I tidak aktif
- Angiotensin II aktif
- Angiotensin II didegradasi oleh angiotensinase

Langkah-langkah pada mekanisme sistem renin-angiotensin-aldosteron :
- Penurunan perfusi renal mengakibatkan sel juxtaglomerular pada arteriol aferen
menyekresikan renin
- Kemudian renin akan mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I di plasma
- Angiotensin-converting-enzyme (ACE) mengkatalisis perubahan angiotensin I
menjadi II (terutama terjadi di paru)
- Angiotensin II memiliki banyak efek, yaitu menstimulasi sekresi aldosteron
(aldosteron meningkatkan reabsorpsi Na+ di tubulus distal, tetapi kerjanya lambat),
meningkatkan reabsorpsi NaCl di tubulus ginjal, meningkatkan rasa haus, dan
menyebabkan vasokonstriksi arteriol sehingga resistensi perifer meningkat dan
tekanan arteri meningkat.




Rangkuman mekanisme dalam pengaturan tekanan arteri
- Mekanisme yang bekerja secara cepat :
1. Refleks baroreseptor
2. Mekanisme iskemik serebral
3. Mekanisme kemoreseptor
- Mekanisme yang berespon dalam waktu sedang :
1. Mekanisme vasokonstriktor renin-angiotensin
2. Pergeseran cairan melalui dinding kapiler jaringan ke dalam dan ke luar sirkulasi
(cairan interstisial) untuk menyesuaikan kembali volume darah. Contoh : bila tekanan
kapiler rendah (akibat tekanan arteri yang rendah), cairan diabsorbsi melalui membran
kapiler dari jaringan (cairan interstisial) ke dalam sirkulasi, begitu juga sebaliknya.
- Mekanisme yang memberikan pengaturan tekanan arteri jangka panjang : sistem
RAA yang mengatur volume darah. Contoh : bila volume darah meningkat, maka
sekresi renin menurun, yang berakibat pada rendahnya kadar angiotensin II dan
aldosteron, yang pada akhirnya menyebabkan penurunan volume darah.