CEPHALGIA

PENDAHULUAN Nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek sehari hari, meskipun sebenarnya terutama dari jenis menahun jarang sekali disebabkan oleh gangguan organik. Penelitian yang dilakukan di Surabaya menunjukkan bahwa di antara 6488 pasien baru, 1 ! "18,#$% datang karena keluhan nyeri kepala, 18& di antaranya didiagnosis sebagai migren. Sedangkan di 'S (ipto )angunkusumo, *akarta didapatkan !+ "1!,4$% pasien baru dengan nyeri kepala diantara 1 #8 pasien baru yang berkunjung selama. Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang menyerang daerah tengkorak "kepala% mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah. ,-S tahun 1#88 menyatakan bahwa nyeri pada wajah termasuk juga dalam sakit kepala. .alam buku-buku teks dan jurnal banyak memakai klasi/ikasi 1#6 , dan klasi/ikasi terbaru adalah ,NS 1#88 yang akan dipakai dalam ,(. - 0-1 ke - 2 ada beberapa terminologi yang harus dibedakan seperti3 Pusing 4 5ertigo, ringan kepala 4 like headedness, pening 4 di66iness, rasa ingin pingsan 4 /aintness, kepala berdenyut tujuh keliling dan sebagainya. .e/inisi menurut ,7SP ",nternational assosiation /or the study o/ pain%, nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan.1-4

DEFINISI .apat dikatakan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala "area oksipital dan sebagian daerah tengkuk%. Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal. Pendapat lain mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah orbital dan oksipital yang mun8ul dari struktur nyeri yang sensiti/.1

ETIOLOGI Nyeri kepala penyebabnya multi/aktorial, seperti kelainan emosional, 8edera kepala, migraine, demam, kelainan 5askuler intrakranial otot, massa intrakranial, penyakit mata, telinga 9
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 1

hidung.

GAMBARAN KLINIK Lokasi nyeri Nyeri yang berasal dari bangunan intrakranial tidak dirasakan didalam rongga tengkorak melainkan akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi sara/ yang bersangkutan. Nyeri yang berasal dari dua pertiga bagian depan kranium, di /osa kranium tengah dan depan, serta di supratentorium serebeli dirasakan di daerah /rontal, parietal di dalam atau belakang bola mata dan temporal bawah. Nyeri ini disalurkan melalui 8abang pertama ner5us :rigeminus.1 Nyeri yang berasal dari bangunan di in/ratentorium serebeli di /osa posterior "misalnya di serebelum% biasanya diproyeksikan ke belakang telinga, di atas persendian ser5iko-oksipital atau dibagian atas kuduk. Ner5i kraniales ,2 dan 2 dan sara/ spinal (1, ( dan (+ berperan untuk perasaan di bagian in/ratentorial. ;angunan peka nyeri ini terlibat melalui berbagai 8ara yaitu oleh peradangan, traksi, kontraksi otot dan dilatasi pembuluh darah.1 Nyeri yang berhubungan dengan penyakit mata, telinga < hidung 8enderung di /rontal pada permulaannya. Nyeri kepala yang bertambah hebat menunjukkan kemungkinan massa intrakranial yang membesar "hematoma subdural, anerysma, tumor otak% 1 Lamanya nyeri kepa a =amanya nyeri kepala ber5ariasi, pada nyeri kepala tekanan "pressure heada8he% disebabkan oleh ketegangan emosional dapat berlangsung berhari-hari atau berminggu-minggu. Pada penderita migraine dirasakan nyeri kepala paroksismal, singkat < melumpuhkan, berlansung kurang dari +& menit. Ber! an"nya nyeri kepa a ;erulangnya nyeri kepala suatu /enomena yang telah diketahui. Pada wanita yang menderita migrane akan mendapat serangan berulang ketika sedang menstruasi. Sedangkan nyeri kepala yang berhubungan dengan gangguan hidung akan berulang apabila sering terjadi in/eksi
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 2

traktus respiratorius atas yang sering ditemukan. PATOGENESIS )enurut -.>.0ol/ terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri kepala yang berasal dari sumber intra8ranial, yaitu 3 1, 1. :arikan pada 5ena yang berjalan ke sinus 5enosus dari permukaan otak dan pergeseran sinus-sinus 5enosus utama. . :arikan pada 7. )eningea media +. :arikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada 8abang8abangnya. 4. .istensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial "7. ?rontalis, 7. :emporalis, 7. .is8ipitalies% @. ,n/lamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri meliputi kulit kepala, periosteum, "m. /rontalis, m. temporalis, m.oksipitalis% 6. :ekanan langsung pada ner5us 8ranialis A, ,2, 2 sara/ spinal dan 8er5ikalis bagian atas yang berisi banyak serabut a/eren rasa nyeri.

.aerah yang tidak peka terhadap nyeri adalah 3 parenkim otak, ependim 5entrikel, pleksus koroideus, sebagian besar duramater, piara8hnoid meningen meliputi kon5ekti5itas otak dan tulang kepala. :etapi rasa nyeri tersebut dapat dibangkitkan oleh karena tindakan /isik seperti batuk, mengejan yang meningkatkan tekanan intrakranial dan dapat memperburuk nyeri kepala berhubungan dengan perdarahan atau massa intrakranial. Pa#a $in#akan !m%a p!nksi a$a! spina anes$esi Setelah dilakukan lumbal punksi "=P% rasa nyeri semakin hebat pada waktu mengangkat kepala dan berkurang dengan meletakkan kepala relati/ lebih rendah. Pada nyeri kepala no8turnal tipe migraine kadang-kadang diperberat dengan posisi berbaring dan berkurang rasa nyeri jika penderita berdiri tegak. KLASIFKASI N&ERI KEPALA'()(* I+ Nyeri kepa a PRIMER
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 3

a. b. 8. d.

)igren :ension :ype -eada8he (luster heada8he 1ther primary heada8hes

II+ Nyeri kepa a SEKUNDER a. b. 8. d. e. /. g. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan 9 atau leher. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan 5askuler 8ranial atau ser5ikal Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non 5askuler intra8ranial. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya. Nyeri kepala yang berkaitan dengan in/eksi. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis. Nyeri kepala atau nyeri 5askuler berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur /a8ial atau kranial lainnya. h. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.

N&ERI KEPALA PRIMER A+ MIGREN

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 4

De,inisi Nyeri kepala berulang dengan mani/estasi serangan selama 4 - ! jam. Barekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan akti5itas /isik yang rutin dan diikuti dengan mual dan9atau /oto/obia dan /ono/obia.1 Epi#emio o"i )igraine dapat terjadi pada 18 $ dari wanita dan 6 $ dari pria sepanjang hidupnya. Pre5alensi tertinggi berada diantara umur @-@@ tahun. )igraine timbul pada 11 $ masyarakat 7merika Serikat yaitu kira-kira 8 juta orang. Pre5alensi migraine ini beranekaragam ber5ariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. )igraine dapat tejadi dari mulai kanak-kanak sampai dewasa. )igraine lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 1 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur @-44 tahun. 1nset migraine mun8ul pada usia di bawah +& tahun pada 8&$ kasus. )igraine jarang terjadi setelah usia 4& tahun. 0anita hamil pun tidak luput dari serangan migraine yang biasanya menyeang pada trimester , kehamilan. 'isiko mengalami migraine semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migraine.+ E$io o"i Penyebab pasti migraine tidak diketahui, namun !& C 8& $ penderita migraine memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migraine juga. 'isiko terkena migraine meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita migraine dengan aura. Namun, dalam migraine tanpa aura tidak ada keterkaitan genetik yang mendasarinya, walaupun se8ara umum menunjukkan hubungan antara riwayat migraine dari pihak ibu. )igraine juga meningkat /rekuensinya pada orang-orang dengan kelainan mitokondria seperti )D=7S "mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes%. Pada pasien dengan kelainan genetik (7.7S,= (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) 8enderung timbul migrane dengan aura.1,+ Blasi/ikasi Se8ara umum migraine dibagi menjadi dua, yaitu3 1. )igraine dengan aura
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 5

)igraine dengan aura disebut juga sebagai migraine klasik. .iawali dengan adanya gangguan pada /ungsi sara/, terutama 5isual, diikuti oleh nyeri kepala unilateral, mual, dan kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan dan mani/estasi nyeri kepala biasanya tidak lebih dari 6& menit yaitu sekitar @- & menit. . )igraine tanpa aura )igraine tanpa aura disebut juga sebagai migraine umum. Sakit kepalanya hampir sama dengan migraine dengan aura. Nyerinya pada salah satu bagian sisi kepala dan bersi/at pulsatil dengan disertai mual, /oto/obia dan /ono/obia. Nyeri kepala berlangsung selama 4-! jam.

Pa$o,isio o"i *(Teori .ask! ar Aasokontriksi intrakranial di bagian luar korteks berperan dalam terjadinya migren dengan aura. Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala disertai denyut yang sama dengan jantung. Pembuluh darah yang mengalami konstriksi terutama terletak di peri/er otak akibat akti5asi sara/ nosisepti/ setempat. :eori ini di8etuskan atas obser5asi bahwa pembuluh darah ekstrakranial mengalami 5asodilatasi sehingga akan teraba denyut jantung. Aasodilatasi ini akan menstimulasi orang untuk merasakan sakit kepala. .alam keadaan yang demikian, 5asokonstriktor seperti

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 6

ergotamin akan mengurangi sakit kepala, sedangkan 5asodilator seperti nitrogliserin akan memperburuk sakit kepala. Teori Ne!ro.ask! ar #an Ne!rokimia :eori 5askular berkembang menjadi teori neuro5askular yang dianut oleh para neurologist di dunia. Pada saat serangan migraine terjadi, ner5us trigeminus mengeluarkan (>'P "Calcitonin Gene-related Peptide% dalam jumlah besar. -al inilah yang mengakibatkan 5asodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga menimbulkan nyeri kepala. (>'P adalah peptida yang tergolong dalam anggota keluarga 8al8itonin yang terdiri dari 8al8itonin, adrenomedulin, dan amilin. Seperti 8al8itonin, (>'P ada dalam jumlah besar di sel ( dari kelenjar tiroid. Namun (>'P juga terdistribusi luas di dalam sistem sara/ sentral dan peri/er, sistem kardio5askular, sistem gastrointestinal, dan sistem urologenital. Betika (>'P diinjeksikan ke sistem sara/, (>'P dapat menimbulkan berbagai e/ek seperti hipertensi dan penekanan pemberian nutrisi. Namun jika diinjeksikan ke sirkulasi sistemik maka yang akan terjadi adalah hipotensi dan takikardia. (>'P adalah peptida yang memiliki aksi kerja sebagai 5asodilator poten. 7ksi keja (>'P dimediasi oleh reseptor yaitu (>'P 1 dan (>'P . Pada prinsipnya, penderita migraine yang sedang tidak mengalami serangan mengalami hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral, terutama di korteks oksipital, yang diketahui dari studi rekaman )', dan stimulasi magnetik transkranial. -ipereksitabilitas ini menyebabkan penderita migraine menjadi rentan mendapat serangan, sebuah keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi. Pendapat ini diperkuat /akta bahwa pada saat serangan migraine, sering terjadi alodinia "hipersensiti/ nyeri% kulit karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitisasi saat episode migraine. )ekanisme migraine berwujud sebagai re/leks trigeminal 5askular yang tidak stabil dengan 8a8at segmental pada jalur nyeri. (a8at segmental ini yang memasukkan a/eren se8ara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada kortibular yang berlebihan. .engan adanya rangsangan a/eren pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri berdenyut.

Teori /or$i/a sprea#in" #epression 0CSD1

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page

Pato/isiologi migraine dengan aura dikenal dengan teori 8orti8al spreading depression "(S.%. 7ura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia nigra yang menyebar dengan ke8epatan -6 mm9menit. Penyebaran ini diikuti dengan gelombang supresi neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk irama 5asodilatasi yang diikuti dengan 5asokonstriksi. Prinsip neurokimia (S. ialah pelepasan Balium atau asam amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi. (S. pada episode aura akan menstimulasi ner5us trigeminalis nukleus kaudatus, memulai terjadinya migraine. Pada migraine tanpa aura, kejadian ke8il di neuron juga mungkin merangsang nukleus kaudalis kemudian menginisiasi migren. Ner5us trigeminalis yang terakti5asi akan menstimulasi pembuluh kranial untuk dilatasi. -asilnya, senyawa-senyawa neurokimia seperti calcitonin gene-related peptide "(>'P% dan substansi P akan dikeluarkan, terjadilah ekstra5asasi plasma. Bejadian ini akhirnya menyebabkan 5asodilatasi yang lebih hebat, terjadilah in/lamasi steril neurogenik pada kompleks trigemino5askular. Selain (S., migren juga terjadi akibat beberapa mekanisme lain, di antaranya akti5asi batang otak bagian rostral, stimulasi dopaminergik, dan de/isiensi magnesium di otak. )ekanisme ini bermani/estasi pelepasan @-hidroksitriptamin "@--:% yang bersi/at 5asokonstriktor. Pemberian antagonis dopamin, misalnya Proklorpera6in, dan antagonis @--:, misalnya Sumatriptan dapat menghilangkan migraine dengan e/ekti/. Mani,es$asi K inis )(* Mi"raine $anpa a!ra Serangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi dengan durasi serangan selama 4-! jam. Nyeri bertambah berat dengan akti5itas /isik dan diikuti dengan nausea dan atau /oto/obia dan /ono/obia. Mi"raine #en"an a!ra Sekitar 1&-+& menit sebelum sakit kepala dimulai "suatu periode yang disebut aura%, gejalagejala depresi, mudah tersinggung, gelisah, mual atau hilangnya na/su makan mun8ul pada sekitar &$ penderita. Penderita yang lainnya mengalami hilangnya penglihatan pada daerah tertentu "bintik buta atau skotoma% atau melihat 8ahaya yang berkelap-kelip. 7da juga penderita
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page !

yang mengalami perubahan gambaran, seperti sebuah benda tampak lebih ke8il atau lebih besar dari sesungguhnya. ;eberapa penderita merasakan kesemutan atau kelemahan pada lengan dan tungkainya. ;iasanya gejala-gejala tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan dengan mun8ulnya sakit kepala. Nyeri karena migraine bisa dirasakan pada salah satu sisi kepala atau di seluruh kepala. Badang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi kebiru-biruan. Pada penderita yang memiliki aura, pola dan lokasi sakit kepalanya pada setiap serangan migran adalah sama. )igraine bisa sering terjadi selama waktu yang panjang tetapi kemudian menghilang selama beberapa minggu, bulan bahkan tahun. )igraine dengan aura dapat dibagi menjadi empat /ase, yaitu3 ?ase , Prodromal Sebanyak @&$ pasien mengalami /ase prodromal ini yang berkembang pelan-pelan selama 4 jam sebelum serangan. >ejala3 kepala terasa ringan, tidak nyaman, bahkan memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit9malas berbi8ara. ?ase ,, 7ura. ;erlangsung lebih kurang +& menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk men8egah serangan yang dalam. >ejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan "silau9/oto/obia%, kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing. ?ase ,,, sakit kepala ?ase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang dihubungkan dengan /oto/obia, mual dan muntah. .urasi keadaan ini ber5ariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari. ?ase ,A pemulihan

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 9

Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal. Belelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang. Pemeriksaan Pen!n2an" 3 a+ Pemeriksaan La%ora$ori!m .ilakukan untuk menyingkirkan sakit kepala yang diakibatkan oleh penyakit struktural, metabolik, dan kausa lainnya yang memiliki gejala hampir sama dengan migraine. Selain itu, pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan apakah ada penyakit komorbid yang dapat memperparah sakit kepala dan mempersulit pengobatannya. %+ Pen/i$raan (: s8an dan )', dapa dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti3 pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala, ada perubahan dalam /rekuensi serta derajat keparahan sakit kepala, pasien mengeluh sakit kepala hebat, sakit kepala persisten, adanya pemeriksaan neurologis abnormal, pasien tidak merespon terhadap pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi yang sama disertai gejala neurologis kontralateral. /+ P!n"si L!m%a ,ndikasinya adalah jika pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala, sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit kepala rekuren, onset 8epat, progresi/, kronik, dan sulit disembuhkan. Sebelum dilakukan =P seharusnya dilakukan (: s8an atau )', terlebih dulu untuk menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat meningkatkan tekanan intra8ranial. Dia"nosis Mi"raine $anpa a!ra 7. Sekurang-kurangnya terjadi @ serangan yang memenuhi kriteria ;-..
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 10

;. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-! jam "tidak diobati atau tidak berhasil diobati%. (. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut 3 1. =okasi unilateral . Bualitas berdenyut +. ,ntensitas nyeri sedang atau berat 4. Beadaan bertambah berat oleh akti/itas /isik atau penderita menghindari akti5itas /isik rutin "seperti berjalan atau naik tangga%. .. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini 3 1. )ual dan9atau muntah . ?oto/obia dan /ono/obia D. :idak berkaitan dengan kelainan yang lain. Mi"raine #en"an a!ra 7ura tipikal terdiri dari gejala 5isual dan9atau sensoris dan9atau berbahasa. Eang berkembang se8ara bertahap, durasi tidak lebih dari 1 jam, ber8ampur gambaran positi/ dan negati/, kemudian menghilang sempurna yang memenuhi kriteria migraine tanpa aura. Briteria diagnostik 3 7. Sekurang-kurangnya terjadi motorik3 1. >angguan 5isual yang re5ersibel seperti 3 positi/ "8ahaya yang berkedip-kedip, bintikbintik atau garis-garis% dan negati/ "hilangnya penglihatan%. . >angguan sensoris yang re5ersible termasuk positi/ "pins and needles%, dan9atau negati/ "hilang rasa9baal%. +. >angguan bi8ara dis/asia yang re5ersibel (. Paling sedikit dua dari dibawah ini3 1. >ejala 5isual homonim dan9atau gejala sensoris unilateral 1! . paling tidak timbul satu ma8am aura se8ara gradual F @ menit dan 9atau jenis aura yang lainnya F @ menit. +. masing-masing gejala berlangsung F @ menit dan G 6& menit.
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 11

serangan yang memenuhi 8riteria ;-..

;. 7danya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan

.. Nyeri kepala memenuhi kriteria ;-. D. :idak berkaitan dengan kelainan lain. Ta$a aksana -(4(5(6 Me#ikamen$osa Terapi A%or$i, 1. Sumatriptan Sumatriptan 8ukup e/ekti/ sebagai terapi aborti/ jika diberikan se8ara subkutan dengan dosis 4-6 mg. .apat diulang sekali setelah jam kemudian jika dibutuhkan. .osis maksimum 1 mg per 4 jam. :riptan merupakan serotonin @--:1;91.Cre8eptor agonists. >olongan obat ini ditemukan dalam suatu penelitian mengenai serotonin dan migraine yang mendapatkan adanya suatu atypical 5-H receptor. 7kti5asi reseptor ini menyebabkan 5asokontriksi dari arteri yang berdilatasi. Sumatriptan juga terlihat menurunkan akti5itas sara/ trigeminal. :erdapat tujuh subkelas utama dari @--: re8eptors. Semua triptan dapat mengakti5asi reseptor @--:1;91., serta dalam potensi yang lebih ringan dapat mengakti5asi reseptor @--:17 atau @--:1?. Namun, akti5itas @-:1;91.Cagonist merupakan mekanisme utama dari e/ek terapeutik golongan triptan. ,ndikasi3 serangan migren akut dengan atau tanpa aura .osis < (ara Pemberian3 dapat diberikan se8ara subkutan dengan dosis 4-6 mg. .apat diulang sekali setelah jam. . Holmitriptan jam kemudian jika dibutuhkan. .osis maksimum 1 mg per 4

Holmitriptan e/ekti/ untuk pengobatan akut. .osis awal oral @ mg. >ejala-gejala akan berkurang dalam 1 jam. 1bat ini dapat diulang sekali lagi setelah nasal spray. jam jika diperlukan. .osis maksimal adalah 1& mg untuk 4 jam. Holmitriptan juga dapat digunakan melalui

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 12

,ndikasi3 Intuk mengatasi serangan migraine akut dengan atau tanpa aura pada dewasa. :idak ditujukan untuk terapi pro/ilaksis migren atau untuk tatalaksana migren hemiplegi atau basilar. .osis < (ara Pemberian 3 Pada uji klinis, dosis tunggal 1J ,@ dan @ mg e/ekti/ mengatasi serangan akut. Pada perbandingan dosis ,@ dan @ mg, hanya terjadi sedikit penambahan man/aat dari dosis lebih besar, namun e/ek samping meningkat. 1leh karena itu, pasien sebaiknya mulai dengan doss ,@ atau lebih rendah. *ika sakit terasa lagi, dosis bisa diulang setelah jam, dan tidak lebih dari 1& mg dalam periode 4 jam.

D/ek Samping3 hiperestesia, parestesia, sensasi hangat dan dingin, nyeri dada, mulut kering, dispepsia, dis/agia, nausea, mengantuk, 5ertigo, astenia, mialgia, miastenia, berkeringat. Bontraindikasi3 Pasien dengan penyakit jantung iskemik "angina pe8toris, riwayat in/ark miokard, coronary artery !asospasm, Prin6metalKs angina%, dan pasien hipersensiti/. +. Dletriptan ?armakologi3 Dletriptan terikat dengan a/initas tinggi terhadap reseptor @--: 1;, @--:1. dan @--:1?. 7kti5asi reseptor @--:1 pada pembuluh darah intrakranial menimbulkan 5asokontriksi yang berkorelasi dengan meredanya sakit kepala migraine. Selain itu, akti5asi reseptor @--:1 pada ujung sara/ sensoris pada sistem trigeminal menghambat pelepasan pro-inflammatory neuropeptida. ,ndikasi3 Penanganan migraine akut dengan atau tanpa aura. .osis < (ara Pemberian3 &C4& mg po saat onset berlangsung, dapat diulang kemudian sebanyak 1 kali. .osis maksimum tidak melebihi 8& mg9 4 jam. D/ek Samping3 parestesia, /lushing, hangat, nyeri dada, rasa tidak enak pada perut, mulut kering, dispepsia, dis/agia, nausea, pusing, sakit kepala, mengantuk. jam

Terapi Pro,i ak$i,

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 13

:ujuan dari terapi pro/ilakti/ adalah untuk mengurangi /rekuensi berat dan lamanya serangan, meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan, serta pengurangan disabilitas. :erapi pre5enti/ yang dilaksanakan men8akup pemakaian obat dimulai dengan dosis rendah yang e/ekti/ dinaikkan pelan-pelan sampai dosis e/ekti/. D/ek klinik ter8apai setelah -+ bulan pengobatan, pemberian edukasi supaya pasien teratur memakai obat, diskusi rasional tentang pengobatan, e/ek samping obat. Pasien juga dianjurkan untuk menulis headache diary yang berguna untuk menge5aluasi serangan, /rekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon terhadap pengobatan yang diberikan. 1bat-obatan yang sering diberikan3 a. "eta-blocker3 - propanolol yang dimulai dengan dosis 1&- & mg -+L1 dan dapat ditingkatkan se8ara gradual menjadi 4& mg9hari. - atenolol 4&-16& mg9hari - timolol &-4& mg9hari - metoprolol 1&&- && mg9hari b. Calcium Channel "locker3 - 5erapamil + &-48& mg9hari - ni/edipin #&-+6& mg9hari 8. 7ntidepresan, misalnya amitriptilin @-1 @ mg, antidepresan trisiklik, yang terbukti e/ekti/ untuk men8egah timbulnya migraine. d. 7ntikon5ulsan3 - asam 5alproat @& mg +-4L1 - topiramat e. )ethysergid, deri5ati/ ergot -6 mg9hari untuk beberapa minggu sampai bulan e/ekti/ untuk men8egah serangan migraine.

Terapi non7me#ikamen$osa

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 14

Terapi a%or$i, Para penderita migraine pada umumnya men8ari tempat yang tenang dan gelap pada saat serangan migraine terjadi karena /oto/obia dan /ono/obia yang dialaminya. Serangan juga akan sangat berkurang jika pada saat serangan penderita istirahat atau tidur. Terapi pro,i ak$i, Pasien harus memperhatikan pen8etus dari serangan migraine yang dialami, seperti kurang tidur, setelah memakan makanan tertentu misalnya kopi, keju, 8oklat, )S>, akibat stress, perubahan suhu ruangan dan 8ua8a, kepekaan terhadap 8ahaya terang, kelap kelip, perubahan 8ua8a, dan lain-lain. Selanjutnya, pasien diharapkan dapat menghindari /aktor-/aktor pen8etus timbulnya serangan migraine. .isamping itu, pasien dianjurkan untuk berolahraga se8ara teratur untuk memperlan8ar aliran darah. 1lahraga yang dipilih adalah yang membawa ketenangan dan relaksasi seperti yoga dan senam. 1lahraga yang berat seperti lari, tenis, basket, dan sepak bola justru dapat menyebabkan migraine. Pro"nosis Intuk banyak orang, migraine dapat remisi dan menghilang se8ara utuh pada akhirnya, terutama karena /aktor penuaan9usia. Penurunan kadar estrogen setelah menopause bertanggungjawab atas remisi ini bagi beberapa wanita. 0alaupun demikian, migraine juga dapat meningkatkan /aktor risiko seseorang terkena stroke, baik bagi pria maupun wanita terutama sebelum usia @& tahun. Sekitar 1#$ dari seluruh kasus stroke terjadi pada orang-orang dengan riwayat migraine. )igrain dengan aura lebih berisiko untuk terjadinya stroke khususnya pada wanita. Selain itu, migraine juga meningkatkan risiko terkena penyakit jantung. Para peneliti menemukan bahwa @&$ pasien dengan Patent #oramen $!ale menderita migraine dengan aura dan operasi perbaikan pada pasien Patent #oramen $!ale dapat mengontrol serangan migraine.

B+ TENSION T&PE HEADACHE

De,inisi Tension Type Hea#a/8e 0TTH1

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 15

)erupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terus menerus otot- otot kepala dan tengkuk " ).splenius kapitis, ).temporalis, ).maseter, ).sternokleidomastoid, ).trape6ius, ).ser5ikalis posterior, dan ).le5ator skapula%. E$io o"i #an Fak$or Resiko Tension Type Hea#a/8e 0TTH1 Dtiologi dan ?aktor 'esiko ension ype Headache "::-% adalah stress, depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata, kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbangan neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpine/rin, dan enkephalin.#,1& Epi#emio o"i Tension Type Hea#a/8e 0TTH1 ::- terjadi !8 $ sepanjang hidup dimana ension ype Headache episodik terjadi 6+ $ dan ension ype Headache kronik terjadi + $. ension ype Headache episodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar !1$ sedangkan pada pria sebanyak @6 $. ;iasanya mengenai umur & C 4& tahun.11 K asi,ikasi Tension Type Hea#a/8e 0TTH1 Blasi/ikasi ::adalah ension ype Headache episodik dan dan ension ype

Headache kronik. ension ype Headache episodik, apabila /rekuensi serangan tidak men8apai 1@ hari setiap bulan. ension ype Headache episodik "D::-% dapat berlangsung selama +& menit C ! hari. ension ype Headache kronik "(::-% apabila /rekuensi serangan lebih dari 1@ hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6 bulan.# Pa$o,isio o"i Tension Type Hea#a/8e 0TTH1 Pato/isiologi ::- masih belum jelas diketahui. Pada beberapa literatur dan hasil penelitian disebutkan beberapa keadaan yang berhubungan dengan terjadinya ::- sebagai berikut 3 1. .is/ungsi sistem sara/ pusat yang lebih berperan daripada sistem sara/ peri/er dimana dis/ungsi sistem sara/ peri/er lebih mengarah pada D::- sedangkan dis/ungsi sistem sara/ pusat mengarah kepada (::-,
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 16

. .is/ungsi sara/ peri/er meliputi kontraksi otot yang in5olunter dan permanen tanpa disertai iskemia otot, +. :ransmisi nyeri ::- melalui nukleus trigeminoser5ikalis pars kaudalis yang akan mensensitasi second order neuron pada nukleus trigeminal dan kornu dorsalis " akti5asi molekul N1% sehingga meningkatkan input nosisepti/ pada jaringan perikranial dan mio/asial lalu akan terjadi regulasi mekanisme peri/er yang akan meningkatkan akti5itas otot perikranial. -al ini akan meningkatkan pelepasan neurotransmitter pada jaringan mio/asial, 4. -iper/lesibilitas neuron sentral nosisepti/ pada nukleus trigeminal, talamus, dan korteks serebri yang diikuti hipesensiti/itas supraspinal "limbik% terhadap nosisepti/. Nilai ambang deteksi nyeri " tekanan, elektrik, dan termal% akan menurun di se/alik dan ekstrase/alik. Selain itu, terdapat juga penurunan supraspinal decending pain inhibit acti!ity, @. Belainan /ungsi /ilter nyeri di batang otak sehingga menyebabkan kesalahan interpretasi in/o pada otak yang diartikan sebagai nyeri, 6. :erdapat hubungan jalur serotonergik dan monoaminergik pada batang otak dan hipotalamus dengan terjadinya ::-. .e/isiensi kadar serotonin dan noradrenalin di otak, dan juga abnormal serotonin platelet, penurunan beta endor/in di (S? dan penekanan eksterosepti/ pada otot temporal dan maseter, !. ?aktor psikogenik " stres mental% dan keadaan non-physiologi8al motor stress pada ::sehingga melepaskan 6at iritati/ yang akan menstimulasi peri/er dan akti5asi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu modulasi nyeri sentral. .epresi dan ansietas akan meningkatkan /rekuensi ::- dengan mempertahankan sensitisasi sentral pada jalur transmisi nyeri, 8. 7kti/asi N1S " Nitri8 1Lide Synthetase% dan N1 pada kornu dorsalis. Pada kasus dijumpai adanya stress yang memi8u sakit kepala. 7da beberapa teori yang menjelaskan hal tersebut yaitu "1% adanya stress /isik "kelelahan% akan menyebabkan
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 1

perna/asan hiper5entilasi sehingga kadar (1

dalam darah menurun yang akan

mengganggu keseimbangan asam basa dalam darah. -al ini akan menyebabkan terjadinya alkalosis yang selanjutnya akan mengakibatkan ion kalsium masuk ke dalam sel dan menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan sehingga terjadilah nyeri kepala. " % stress mengakti/asi sara/ simpatis sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah otak selanjutnya akan mengakti/asi nosiseptor lalu akti/asi a/eren gamma trigeminus yang akan menghasilkan neuropeptida "substansi P%. Neuropeptida ini akan merangsang ganglion trigeminus "pons%. "+% stress dapat dibagi menjadi + tahap yaitu alarm reaction, stage of resistance, dan stage of e%hausted& 'larm reaction dimana stress menyebabkan 5asokontriksi peri/er yang akan mengakibatkan kekurangan asupan oksigen lalu terjadilah metabolisme anaerob. )etabolisme anaerob akan mengakibatkan penumpukan asam laktat sehingga merangsang pengeluaran bradikinin dan en6im proteolitik yang selanjutnya akan menstimulasi jaras nyeri. (tage of resistance dimana sumber energi yang digunakan berasal dari glikogen yang akan merangsang peningkatan aldosteron, dimana aldosteron akan menjaga simpanan ion kalium. (tage of e%hausted dimana sumber energi yang digunakan berasal dari protein dan aldosteron pun menurun sehingga terjadi deplesi BM. .eplesi ion ini akan menyebabkan dis/ungsi sara/.#,1& Dia"nosa Tension Type Hea#a/8e 0TTH1 ension ype Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang C kurangnya dua dari berikut ini 3 "1% adanya sensasi tertekan9terjepit, " % intensitas ringan C sedang, "+% lokasi bilateral, "4% tidak diperburuk akti5itas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari /oto/obia dan /ono/obia. >ejala klinis dapat berupa nyeri ringan - sedang - berat, tumpul seperti ditekan atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri lebih hebat pada daerah kulit kepala, oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress, insomnia, kelelahan kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang 5ertigo, dan rasa tidak nyaman pada bagian leher, rahang serta temporomandibular. Pemeriksaan Pen!n2an" Tension Type Hea#a/8e 0TTH1

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 1!

:idak ada uji spesi/ik untuk mendiagnosis ::- dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. ::- biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, (: scan kepala maupun )',. Di,erensia Dia"nosa Tension Type Hea#a/8e 0TTH1 .i/erensial .iagnosa dari ::- adalah sakit kepala pada spondilo-artrosis de/ormans, sakit kepala pas8a trauma kapitis, sakit kepala pas8a punksi lumbal, migren klasik, migren komplikata, cluster headache, sakit kepala pada arteritis temporalis, sakit kepala pada desakan intrakranial, sakit kepala pada penyakit kardio5asikular, dan sakit kepala pada anemia. Terapi Tension Type Hea#a/8e 0TTH1 'elaksasi selalu dapat menyembuhkan ::-. Pasien harus dibimbing untuk mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat termasuk bed rest, massage, dan atau latihan biofeedback. Pengobatan /armakologi adalah simpel analgesia dan atau mucles rela%ants. ,bupro/en dan naproLen sodium merupakan obat yang e/ekti/ untuk kebanyakan orang. *ika pengobatan simpel analgesia "asetamino/en, aspirin, ibupro/en, dll.% gagal maka dapat ditambah butalbital dan ka/ein " dalam bentuk kombinasi seperti ?iorinal% yang akan menambah e/ekti/itas pengobatan. PDN>1;7:7N P'1?,=7BS,S )eskipun sakit kepala N: umum dan berdampak besar pada masyarakat, sangat sedikit studi yang terkontrol-baik dari pengobatannya yang telah dilakukan. :idak ada obat baru yang disetujui oleh ?.7 khususnya untuk pengobatan sakit kepala tension. Namun, mengingat si/at kronis gangguan ini dan risiko penggunaan berlebihan-obat-obatan sakit kepala pada pasien dengan sakit kepala sering, terapi pro/ilaksis tampaknya terjamin untuk kebanyakan pasien. Sejak sakit kepala tension-type kronis adalah sebuah gangguan pengolahan nyeri sentral, obat dengan sentral e/ek modulasi nyeri 8enderung paling e/ekti/. $bat antidepresan 7ntidepresan trisiklik obat pilihan untuk men8egah sakit kepala tension-type kronis, dan beberapa daripadanya juga e/ekti/ sebagai pro/ilaksis migrain. 7ntidepresan diuji pada
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 19

studi double-blind,

dikontrol

plasebo

yang

men8akup

amitriptyline,

doLepin,

dan

maprotiline. 7mitriptyline mengurangi jumlah sakit kepala harian atau durasi sakit kepala sekitar @&$ pada sekitar sepertiga pasien dalam beberapa studi, meskipun studi lain menemukan ini tidak lebih baik daripada pla8ebo. 7ntidepresan trisiklik lainnya mungkin juga e/ekti/, sebagaimana disarankan oleh pengalaman klinis, meskipun belum diteliti pada sakit kepala tension-type kronis. SS',3 /luoLetine, paroLetine, dan 8italopram belum menunjukkan e/ikasi studi-terkontrol. 1bat ini sering digunakan, namun, karena mereka memiliki insiden e/ek samping lebih rendah. )elaksan otot (y8loben6aprine adalah relaksan otot struktural terkait dengan amitriptyline. Pada 1#! studi double-blind, 1& dari & pasien menerima 8y8loben6aprine mengalami @& $ atau lebih perbaikan pada sakit kepala tension-type, dibandingkan dengan @ dari & pasien yang menerima plasebo. .osis biasa 8y8loben6aprine adalah 1& mg pada waktu tidur. :i6anidine, sebuah penghambat al/a-adrenergik, dilaporkan e/ekti/ untuk sakit kepala tension typekronis pada per8obaan plasebo-terkontrol tunggal. .osis biasanya dititrasi dari umum dari agen ini. *alproate Aalproate, antikon5ulsi agonis asam gamma-aminobutyric ">7;7%, telah die5aluasi untuk keberhasilannya pada migraine, dan Nsakit kepala harian kronisO. D/ek samping yang paling sering dilaporkan adalah berat bertambah, gemetaran, rambut rontok, dan mual. $bat anti-inflamasi non steroid 1bat anti-in/lamasi non steroid "NS7,.% se8ara luas diresepkan baik sebagai terapi tambahan sakit kepala tension-type dan untuk pro/ilaksis dari migraine. mg pada waktu tidur hingga & mg per hari, dibagi menjadi tiga dosis. Sedasi adalah e/ek samping paling

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 20

oksin botulinum Suntikan toksin botulinum pada otot kepala dan leher ditemukan e/ekti/ untuk meredakan sakit kepala tension-type kronis pada pasien. :D'7P, 7BI: Pengobatan akut sakit kepala tension-type harian sulit. NS7,. mungkin berguna sebagai analgesik untuk sakit kepala harian. 'elaksan otot seperti 8hlor6oLa6one, orphenadrine sitrat, 8arisoprodol, dan metaLalone umumnya digunakan oleh pasien dengan sakit kepala tension-type kronis, tetapi belum terbukti e/ekti/ untuk melegakan nyeri akut. Sumatriptan telah die5aluasi pada beberapa studi sakit kepala tension-type. 1bat ini tidak lebih e/ekti/ daripada plasebo untuk serangan akut pada pasien dengan sakit kepala tensiontype kronisJ namun, sakit kepala tension-type episodik berat pada pasien bersama dengan migraine tampaknya merespon terhadap agen ini. 7gen untuk men8egah. ;en6odia6epine, kombinasi butalbital, kombinasi ka/ein, dan narkotika harus dihindari, atau gunakanlah obat-obatan tersebut dengan kontrol yang 8ermat, karena risiko habituasi dan sakit kepala diinduksi-pengobatan. PDN>>IN77N 1;7: ;D'=D;,-7N Sebuah kondisi yang sangat penting berkontribusi bagi berkembangnya sakit kepala dalam pola harian kronis adalah penggunaan obat berlebihan. ,ni paling mungkin terjadi pada pasien dengan sakit kepala sering, terutama sakit kepala tension-type kronis. 1bat-obatan yang paling umum dihubungkan dengan sakit kepala rebound-analgesik adalah preparat ergotamin, kombinasi analgesik butalbital, opiat, dan ka/ein-mengandung kombinasi analgesik. 7nalgesik sederhana seperti aspirin, asetamino/en, dan NS7,. mungkin tidak menginduksi sakit kepala rebound - analgesik.

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 21

:D'7P, N1N ?7')7B1=1>, )anajemen stress dengan menggunakan terapi perilaku-kogniti/ sama e/ekti/ dengan menggunakan relaksasi atau biofeedback dalam mengurangi sakit kepala tension-type. :erapi non-/armakologi terutama berguna untuk pasien yang enggan untuk minum obat karena e/ek samping sebelumnya dari obat-obatan, seiring masalah medis, atau ada keinginan untuk hamil. Sementara biofeedback dan terapi manajemen stres biasanya memerlukan rujukan ke psikolog. Pro"nosis #an Komp ikasi Tension Type Hea#a/8e 0TTH1 ::- pada kondisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak membahayakan.Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika penyebab ::- berupa pengaruh psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgesia. ::h biasanya mudah diobati sendiri. Progonis penyakit ini baik, dan dengan penatalaksanaan yang baik maka F #& $ pasien dapat disembuhkan. Bomplikasi ::- adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat C obatan analgesia seperti aspirin, asetamino/en, dll yang berlebihan. Pen/e"a8an Tension Type Hea#a/8e 0TTH1 Pen8egahan ::- adalah dengan men8egah terjadinya stress dengan olahraga teratur, istirahat yang 8ukup, relaksasi otot "massage, yoga, stretching%, meditasi, dan biofeedback. *ika penyebabnya adalah ke8emasan atau depresi maka dapat dilakukan beha!ioral therapy& Selain itu, ::- dapat di8egah dengan mengganti bantal atau mengubah posisi tidur dan mengkonsumsi makanan yang sehat.

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 22

C+ CLUSTER HEADACHE De,inisi Nyeri kepala klaster "cluster headache% merupakan nyeri kepala 5askular yang juga dikenal sebagai nyeri kepala -orton, sfenopalatina neuralgia, nyeri kepala histamine, sindrom ;ing, erythrosophalgia, neuralgia migrenosa, atau migren merah "red migraine% karena pada waktu serangan akan tampak merah pada sisi wajah yang mengalami nyeri.1 ,1+,1@ Epi#emio o"i Cluster headache adalah penyakit yang langka. .ibandingkan dengan migren, cluster headache 1&& kali lebih lebih jarang ditemui. .i Peran8is pre5alensinya tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 191&.&&& penduduk, berdasarkan penelitian yang dilakukan di negara lainnya. Serangan pertama mun8ul antara usia 1& sampai +& tahun pada 9+ total seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai !+ tahun pernah dilaporkan. (luster heada8he sering didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio jenis kelamin laki-laki dan wanita 431. Serangan terjadi pada waktu-waktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi, yang akan membangunkan penderita dari tidurnya karena nyeri.1 ,1@ E$io o"i Dtiologi cluster headache adalah sebagai berikut 316 Penekanan pada ner5us trigeminal "ner5us A% akibat dilatasi pembuluh darah sekitar. Pembengkakan dinding arteri 8arotis interna. Pelepasan histamin. =etupan paroLysmal parasimpatis. 7bnormalitas hipotalamus. Penurunan kadar oksigen. Pengaruh genetik .iduga /aktor pen8etus 8luster heada8he antara lain 3 Glyceryl trinitrate. 7lkohol. :erpapar hidrokarbon.
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 23

 Panas. :erlalu banyak atau terlalu sedikit tidur. Stres. Positron emision tomogra/i "PD:% s8anning dan )agneti8 resonan8e imaging ")',% membantu untuk memperjelas penyebab 8luster heada8he yang masih kurang dipahami. Pato/isiologi dasar dalam hipotalamus gray matter. Pada beberapa keluarga, suatu gen autosom dominan mungkin terlibat, tapi alel-alel sensiti/ akti5itas kalsium 8hannel atau nitrit oksida masih belum teridenti/ikasi. Aasodilatasi arteri karotis dan arteri o/talmika dan peningkatan sensiti5itas terhadap rangsangan 5asodilator dapat dipi8u oleh re/leks parasimpatetik trigeminus. Aariasi abnormal denyut jantung dan peningkatan lipolisis nokturnal selama serangan dan selama remisi memperkuat teori abnormalitas /ungsi otonom dengan peningkatan /ungsi parasimpatis dan penurunan /ungsi simpatis. Serangan sering dimulai saat tidur, yang melibatkan gangguan irama sirkadian. Peningkatan insidensi sleep apneu pada pasien-pasien dengan 8luster heada8he menunjukan periode oksigenasi pada jaringan 5ital berkurang yang dapat memi8u suatu serangan.14 Pa$o,isio o"i Pato/isiologi cluster headache masih belum diketahui dengan jelas, akan tetapi teori yang masih banyak dianut sampai saat ini antara lain3 Cluster headache timbul karena 5asodilatasi pada salah satu 8abang arteri karotis eksterna yang diperantarai oleh histamine intrinsic ":eori -orton%.1 Serangan cluster headache merupakan suatu gangguan kondisi /isiologis otak dan struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandai oleh dis/ungsi hipotalamus yang menyebabkan kelainan kronobiologis dan /ungsi otonom. -al ini menimbulkan de/isiensi autoregulasi dari 5asomotor dan gangguan respon kemoreseptor pada korpus karotikus terhadap kadar oksigen yang turun. Pada kondisi ini, serangan dapat dipi8u oleh kadar oksigen yang terus menurun. ;atang otak yang terlibat adalah setinggi pons dan medulla oblongata serta ner5us A, A,,, ,2, dan 2. Perubahan pembuluh darah diperantarai oleh beberapa ma8am neuropeptida "substansi P, dll% terutama pada sinus ka5ernosus "teori =ee Budrow%.1
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 24

Mani,es$asi K inis Nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk-tusuk pada separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau di dalam bola mata, pipi, lubang hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke /rontal, temporal sampai ke oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair, konjugti5a bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala menjadi merah-panas dan nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala, tapi kadang-kadang berganti-ganti kanan dan kiri atau bilateral. Nyeri kepala bersi/at tajam, menjemukan dan menusuk serta diikuti mual atau muntah. Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau pagi dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya.1+ Serangan berlangsung sekitar 1@ menit sampai @ jam "rata C rata jam% yang terjadi beberapa kali selama -6 minggu. Sedangkan sebagai /aktor pen8etus adalah makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian menghilang selama beberapa bulan sampai 1- tahun untuk kemudian timbul lagi se8ara cluster "berkelompok%.1@

>ambar .1 (iri khas Cluster Headache

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 25

>ambar . >ejala Blinis Cluster headache

Dia"nosis .iagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh ,nternational -eada8he So8iety ",-S% adalah sebagai berikut3 11,1
a. Paling sedikit @ kali serangan dengan kriteria seperti di bawah b. ;erat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri temporal selama 1@

C 18& menit bila tidak di tatalaksana.

8. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini 3

1. ,njeksi konjungti5a ipsilateral dan atau lakriimasi . Bongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea +. Ddema kelopak mata ipsilateral 4. ;erkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral @. )iosis dan atau ptosis ipsilateral 6. Besadaran gelisah atau agitasi
d. Serangan mempunyai /rekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari e. :idak berhubungan dengan kelainan yang lain.

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 26

Pada tahun

&&4 'merican Headache (ociety menerbitkan kriteria baru untuk

mendiagnosa cluster headache. Intuk memenuhi kriteria diagnosis tersebut, pasien setidaknya harus mengalami sekurang-kurangnya lima serangan nyeri kepala yang terjadi setiap hari selama delapan hari, yang bukan disebabkan oleh gangguan lainnya. Selain itu, nyeri kepala yang terjadi parah atau sangat parah pada orbita unilateral, supraorbital atau temporal, dan nyeri berlansung antara 18 sampai 1@& menit jika tidak diobati, dan disertai satu atau lebih gejala-gejala berikut ini3 injeksi konjungti5a atau lakrimasi ipsilateral, hidung tersumbat atau rinore ipsilateral, edema kelopak mata ipsilateral, wajah dan dahi berkeringat ipsilateral, ptosis atau miosis ipsilateral, atau kesadaran gelisah atau agitasi. Cluster headache episodik dide/inisikan sebagai setidaktidaknya terdapat dua periode 8luster yang berlangsung tujuh sampai +6@ hari dan dipisahkan periode remisi bebas nyeri selama satu bulan atau lebih. Sedangkan cluster headache kronis adalah serangan yang kambuh lebih dari satu tahun tanpa periode remisi atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari satu bulan.14

>ambar .+ =okasi nyeri pada Cluster headache

Pena$a aksanaan Penatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam pengobatan terhadap serangan akut, dan pengobatan pre5enti/, yang bertujuan untuk menekan serangan. Pengobatan akut dan pre5enti/ dimulai se8ara bersamaan saat periode awal cluster. Pilihan

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 2

pengobatan pembedahan yang terbaru dan neurostimulasi telah menggantikan pendekatan pengobatan yang bersi/at merugikan.1 '+ Pen"o%a$an Seran"an Ak!$ Serangan 8luster heada8he biasanya singkat, dari +& sampai 18& menit, sering memberat se8ara 8epat, sehingga membutuhkan pengobatan awal yang 8epat. Penggunaan obat sakit kepala yang berlebihan sering didapatkan pada pasien-pasien cluster headache, biasanya bila mereka pernah memiliki riwayat menderita migren atau mempunyai riwayat keluarga yang menderita migren, dan saat pengobatan yang diberikan sangat tidak e/ekti/ pada serangan akut, seperti triptan oral, a8etamino/en dan analgetik agonis reseptor opiate.1 1ksigen3 inhalasi oksigen, kadar 1&&$ sebanyak 1&-1 liter9menit selama 1@ menit

sangat e/ekti/, dan merupakan pengobatan yang aman untuk cluster headache akut. :riptan3 Sumatriptan 6 mg subkutan, sumatriptan & mg intranasal, dan 6olmitriptan @ mg intranasal e/ekti/ pada pengobatan akut cluster headache. :iga dosis 6olmitriptan dalam dua puluh empat jam bisa diterima. :idak terdapat bukti yang mendukung penggunaan triptan oral pada cluster headache. .ihidroergotamin 1 mg intramuskular e/ekti/ dalam menghilangkan serangan akut 8luster heada8he. (ara intranasal terlihat kurang e/ekti/, walaupun beberapa pasien berman/aat menggunakan 8ara tersebut. =idokain3 tetes hidung topikal lidokain dapat digunakan untuk mengobati serangan akut 8luster heada8he. Pasien tidur telentang dengan kepala dimiringkan ke belakang ke arah lantai +&P dan beralih ke sisi sakit kepala. :etes nasal dapat digunakan dan dosisnya 1 ml lidokain 4$ yang dapat diulang setekah 1@ menit.1 )+ Pen"o%a$an Pen/e"a8an Pilihan pengobatan pen8egahan pada 8luster heada8he ditentukan oleh lamanya serangan, bukan oleh jenis episodik atau kronis. Pre5enti/ dianggap jangka pendek, atau jangka panjang, berdasarkan pada seberapa 8epat e/eknya dan berapa lama dapat digunakan dengan aman. ;nayak ahli sekarang ini mengajukan 5erapamil sebagai pilihan pengobatan lini pertama, walaupun pada beberapa pasien dengan serangan yang singkat hanya perlu kortikosteroid oral atau injeksi ner5us oksipital mungkin lebih tepat.1
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 2!

Aerapamil lebih e/ekti/ dibandingkan dengan pla8ebo dan lebih baik dibandingkan dengan lithium. Praktek klinis jelas mendukung penggunaan dosis 5erapamil yang relati/ lebih tinggi pada 8luster heada8he, tentu lebih tinggi dari pada dosis yang digunakan untuk indikasi kardiologi. Setelah dilakukan pemeriksaan DB>, pasien memulai dosis 8& mg tiga kali sehari, dosis harian akan ditingkatkan se8ara bertahap dari 8& mg setiap 1&14 hari. Pemeriksaan DB> dilakukan setiap kenaikan dosis dan paling kurang sepuluh hari setelah dosis berubah. .osis ditingkatkan sampai serangan 8luster menghilang, e/ek samping atau dosis maksimum sebesar #6& mg perhari. D/ek samping termasuk konstipasi dan pembengkakan kaki dan hiperplasia ginggi5a "pasien harus terus memantau kebersihan giginya%.

Bortikosteroid dalam bentuk prednison 1 mg9kgbb sampai 6& mg selama empat hari yang diturunkan bertahap selama tiga minggu diterima sebagai pendekatan pengobatan per5enti/ jangka pendek. Pengobatan ini sering menghentikan periode 8luster, dan dapat digunakan tidak lebih dari sekali setahun untuk menghindari nekrosis aseptik.

=ithium karbonat terutama digunakan untuk 8luster heada8he kronik karena e/ek sampingnya, walaupun kadang digunakan dalam berbagai episode. ;iasanya dosis lithium sebesar 6&& mg sampai #&& per-hari dalam dosis terbagi. Badar lithium harus diperiksa dalam minggu pertama dan se8ara periodik setelahnya dengan target kadar serum sebesar &,4 sampai &,8 mDQ9=. D/ek neurotoksik termasuk tremor, letargis, bi8ara 8adel, penglihatan kabur, bingung, nystagmus, ataksia, tanda-tanda ekstrapiramidal, dan kejang. Penggunaan bersama dengan diuretik yang mengurangi natrium harus dihindari, karena dapat mengakibatkan kadar lithium meningkat dan neurotoksik. D/ek jangka panjang seperti hipotiroidisme dan komplikasi renal harus dipantau pada pasien yang menggunakan lithium untuk jangka waktu yang lama. Peningkatan leukosit polimor/onuklear adalah reaksi yang timbul karena penggunaan lithium dan sering salah arti akan adanya in/eksi yang tersembunyi. Penggunaan bersama dengan indometasin dapat meningkatkan kadar lithium.

:opiramat digunakan untuk men8egah serangan 8luster heada8he. .osis biasanya adalah 1&&- && mg perhari, dengan e/ek samping yang sama seperti penggunaannya pada migraine.

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 29

)elatonin dapat membantu 8luster heada8he sebagai pre5enti/ dan salah satu penelitian terkontrol menunjukan lebih baik dibandingkan pla8ebo. .osis biasa yang digunakan adalah # mg perhari.

1bat-obat pen8egahan lainnya termasuk gabapentin "sampai +6&& perhari% dan methysergide "+ sampai 1 mg perhari%. )ethysergide tidak tersedia dengan mudah, dan tidak boleh dipakai se8ara terus-menerus dalam pengobatan untuk menghindari komplikasi /ibrosis. .i5alproeL tidak e/ekti/ untuk pengobatan cluster headache.

,njeksi pada sara/ oksipital3 ,njeksi metilprednisolon "8& mg% dengan lidokain ke dalam area sekitar ner5us oksipital terbesar ipsilateral sampai ke lokasi serangan mengakibatkan perbaikan selama @ sampai !+ hari. Pendekatan ini sangat membantu pada serangan yang singkat dan untuk mengurangi nyeri keseluruhan pada serangan yang memanjang dan pada cluster headache kronis.

Pendekatan ;edah3 Pendekatan bedah modern pada 8luster heada8he didominasi oleh stimulasi otak dalam pada area hipotalamus posterior grey matter dan stimulasi ner5us oksipital. :idak terdapat tempat yang jelas untuk tindakan destrukti/, seperti termoregulasi ganglion trigeminal atau pangkal sensorik ner5us trigeminus.1

N&ERI KEPALA SEKUNDER Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala akibat kelainan 5askular kranial dan ser5ikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan 5askular intrakranial, sakit kepala akibat adanya 6at atau withdrawal, sakit kepala akibat in/eksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher, telinga, hidung, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri.1! Sakit kepala sekunder merupakan sakit kepala yang disebabkan adanya suatu penyakit tertentu "underlying disease%. Pada sakit kepala kelompok ini, rasa nyeri di kepala merupakan tanda dari berbagai penyakit.

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 30

7dapun penyakit yang dapat menimbulkan sakit kepala adalah318 1. ,n/eksi sistemik seperti /lu, demam dengue9demam berdarah denggue, sinusitis, radang tenggorokan dan lain-lain . 7neurisma otak +. :umor otak 4. Bera8unan karbon dioksida @. >laukoma 6. Belainan re/raksi mata "mata minus9plus% !. (edera kepala 8. Dnse/alitis "radang otak% #. )eningitis "radang selaput otak% 1&. Perdarahan otak 11. Stroke 1 . D/ek samping obat 1+. .an lain-lain Karak$eris$ik Saki$ Kepa a &an" Men2a#i Tan#a Penyaki$ Seri!s Sebagian besar sakit kepala bersi/at ringan atau disebabkan penyakit yang ringan. Namun kita tetap harus waspada karena sakit kepala juga dapat merupakan gejala dari penyakit yang serius seperti radang otak9selaput otak, perdarahan otak, stroke, tumor otak, glaukoma, dan lain-lain.1! 7dapun karakteristik sakit kepala yang menjadi tanda penyakit serius adalah sebagai berikut 3 1. Sangat sakit C paling sakit " NworstO heada8he e5er% 3 rasa sakit yang dirasakan sangat sakit, jauh lebih sakit dibandingkan sakit kepala sebelumnya . Sakit kepala berat yang dirasakan pertama kalinya +. Sakit kepala yang bertambah berat dalam beberapa hari atau beberapa minggu 4. 7da gangguan sara/ seperti kelumpuhan, kebutaan, dan lain-lain

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 31

@. Sakit kepala disertai demam "yang penyebab demam tidak diketahui dengan jelas% 6. )untah yang terjadi mendahului sakit kepala !. Sakit kepala yang di8etuskan oleh bending, mengangkat beban, dan batuk 8. Sakit kepala timbul segera setelah bangun tidur #. Isia lebih dari @@ tahun 1&. Sakit kepala pada anak ;eberapa nyeri kepala sekunder yang sering terjadi, misalnya 3 18 1. Nyeri kepa a karena saki$ "i"i Beluhan sakit gigi "nyeri gigi% dapat disebabkan karena berbagai penyakit pada gigi sehingga kelainan 9 penyakit pada gigi perlu di8ari dan diatasi oleh dokter gigi. . Nyeri kepa a pa#a sin!si$is Nyeri kepala ringan hingga berat dirasakan di daerah muka, pipi atau dahi, biasanya disertai juga dengan keluhan K:-:K "telinga, hidung dan tenggorakan% yang lain, misalnya berdahak, hidung mampet, hidung meler dan lain-lain. +. Nyeri kepa a pa#a ke ainan ma$a K,ritisK, KglaukomaK dan KpapilitisK, dapat menimbulkan nyeri sedang hingga berat pada mata dan sekitarnya. )ata tampak memerah disertai dengan gangguan penglihatan. 4. Nyeri kepa a pa#a $ekanan #ara8 $in""i 098iper$ensi91 :ekanan darah tinggi dapat menimbulkan keluhan nyeri kepala. Semua penderita nyeri kepala harus mengetahui tekanan darahnya. )inum obat sakit kepala tanpa menurunkan tekanan darah dapat berbahaya, karena KhipertensiK merupakan an8aman

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 32

bagi terjadinya kerusakan organ target hipertensi "ginjal, otak, jantung dan pembuluh darah%. @. Nyeri kepa a aki%a$ p!$!s o%a$ 09:i$8#ra:a 8ea#a/8e91 Nyeri kepala juga bisa terjadi karena terlalu lama "lebih dari 1@ hari% minum obat sakit kepala, kemudian ketika Kputus obatK malah menimbulkan keluhan nyeri kepala.

DAFTAR PUSTAKA 1. Pertemuan Nasional ,,, Nyeri, Nyeri Bepala < Aertigo PD'.1SS,, Solo, 4 - 6 *uli &&8 . Sri5asta S. Pathophysiology and treatment o/ migraine and related heada8he. .iunduh dari 3 http399emedi8ine.meds8ape.8om9arti8le911446@6-o5er5iew +. (hawla *. )igraine -eada8he3 .i//erential .iagnoses < 0orkup. .iunduh dari 3 http399emedi8ine.meds8ape.8om9arti8le9114 @@6-diagnosis 4. (urrent .iagnosis < :reatment in ?amily )edi8ine. @. ;runton, ==. >oodman and >ilmanRs Pharma8ology. ;oston3 )8>raw--ill. &&6. 6. >ladstein. )igraine heada8he-Prognosis. .iunduh dari 3 http399www.umm.edu9patiented9arti8les9howSseriousSmigrainesS&&&&#!S .htm !. Bat6ung, ;ertram. ;asi8 and (lini8al Pharma8ology. 1&th edition. ;oston3 )8>raw -ill. &&!. 8. Sumatriptan :ransdermal sebagai :erapi >ejala )igren. .iunduh dari 3 http399www.kalbe.8o.id9Tmn4news<tipe4detail<detail4 &@6@ #. Sidharta, Priguna. :ension -eada8he dalam Bumpulan naskah -eada8he. ?BI,. *akarta. 1&. U)us8le (ontra8tion :ension -eada8he3 e)edi8ine NeurologyU. .iunduh dari 3 http399www.emedi8inehealth.8om9tensionSheada8he9arti8leSem.htm
Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169) Page 33

11. >oadsby, * Peter. &&#. :reatment o/ (luster -eada8he. -eada8he >roup. .epartment o/ Neurology Ini5ersity o/ (ali/ornia. San ?ran8is8o. .iunduh dari 3 www.7meri8an-eada8heSo8iety.org. 1 . Aisy, *ean-)ar8 and ;ousser, )arie->ermaine. &&+. (luster -eada8he. 1rphanet Dnsiklopedia. .iunduh 3 http399www.orpha.net9data9patho9>;9uk-8luster.pd/ 1+. >insberg, =. &&8. =e8ture Notes3 Neurologi. Ddisi-8. Drlangga )edi8al Series. *akarta. !4-!@ 14. -arsono. &&@. Bapita Selekta Neurologi. >ajah )ada Ini5ersity Press. Eogyakarta. 1@. )ansjoer, 7. &&&. Bapita Selekta Bedokteran Dd. + jilid . )edia 7eus8lapius. *akarta. 16. ,(S,. &11. -ealth (are >uideline 3 .iagnosis and :reatment o/ -eada8he. 1!. ,S- (lassi/i8ation ,(-. ,, " ,nternational (lassi/i8ation o/ -eada8he .isorders%. .iunduh dari 3 http399ihs-8lassi/i8ation.org9Sdownloads9miLed9,(-.-,,'1/inal.do8 18. 'askin, Neil -. -eada8he. -arisonRs ,nternal )edi8ine.

Referat Cephalgia/Andrie Yogi Putra (112010169)

Page 34