Bab I Pendahuluan 1.

1 Latar Belakang Organisasi kesehatan dunia (WHO) mendefinisikan diare sebagai kejadian buang air besar dengan konsistensi lebih cair dari biasanya, dengan frekuensi 3 kali atau lebih selama 1 hari atau lebih. Definisi ini lebih menekankan pada konsistensi tinja daripada frekuensinya. Jika frekuensi BAB meningkat namun konsistensi tinja padat, maka tidak disebut sebagai diare. Diare paling sering menyerang anak-anak usia 6 bulan sampai 2 tahun. Penyebab diare antara lain infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, atau infeksi parasit, malabsorpsi, alergi, keracunan, imunodefisiensi. Virus penyebab utama diare adalah Rotavirusdan Adenovirus yang merupakan agen etiologi sebanyak 70% kasus diare akut pada anak-anak sedangkan infeksi karena bakteri hanya 8,4%.1,2 Penyakit diare merupakan salah satu dari penyakit yang dikenal sebagai W ater Borne Disease.1,3,4 Penggunaan sumber air bersih yang masih rendah mengakibatkan pajanan masyarakat terhadap sumber air yang tercemar masih tetap tinggi. Selain itu, pencemaran sumber air juga diperburuk oleh rendahnya kesadaran masyarakat untuk berperilaku hidup yang bersih dan sehat misalnya masyarakat masih tidak menggunakan jamban sehat dan masih bergantung pada air sungai untuk kegiatan sehari-hari.4 Selain sanitasi perorangan dan lingkungan yang buruk, terdapat juga faktor lain seperti keadaan gizi, kependudukan, pendidikan, dan keadaan sosio-ekonomi.1,5,6 Penyebab utama kematian akibat diare adalah tatalaksana yang tidak tepat baik di rumah maupun di sarana kesehatan. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi diare tetapi memperbaiki kondisi usus serta mempercepat penyembuhan atau menghentikan diare dan mencegah angka kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati diare, Untuk menurunkan angka kematian karena diare perlu tatalaksana yang cepat dan tepat Kementrian Kesehatan telah menyusun Lima Langkah Tuntaskan Diare (LINTAS DIARE), yaitu rehidrasi menggunakan cairan oralit osmolaritas rendah, zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut, teruskan pemberian ASI dan makanan, antibiotik selektif, dan nasihat kepada orang tua atau pengasuh.1

Hingga saat ini penyakit diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia, hal ini dapat dilihat dengan meningkatnya angka kesakitan diare dari tahun ke tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal setiap tahun karena diare, sebagian kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Menurut World Health Organisation (WHO), di negara berkembang pada tahun 2003 diperkirakan 1,87 juta anak balita meninggal karena diare, 8 dari 10 kematian tersebut pada umur kurang dari dua tahun. Rata-rata anak usia kurang dari tiga tahun di negara berkembang mengalami episode diare tiga kali dalam setahun.1 Penyakit diare merupakan salah satu penyakit menular yang banyak penderitanya, bahkan di beberapa daerah dengan kondisi tertentu dapat timbul dalam bentuk Kejadian Luar Biasa (KLB) dan disertai angka kematian yang tinggi.2,3 Kematian diare pada anak balita 75,3 per 100.000 balita dan semua umur 23,2 per 100.000 penduduk semua umur (hasil SKRT, 2001). Diare merupakan penyebab kematian nomor empat (13,2%) pada semua umur dalam kelompok penyakit menular. Proporsi diare sebagai penyebab kematian nomor satu pada bayi postneonatal (31,4%) dan pada anak balita (25,2%) (hasil Riskesdes, 2007). Walaupun angka kematian karena diare telah menurun, namun angka kesakitan karena diare tetap tinggi baik di negara maju maupun negara berkembang. Di Indonesia, dilaporkan bahwa tiap anak mengalami diare sebanyak 1,3 episode per tahun (Depkes, 2003).Hasil survei Subdit diare, angka kesakitan diare semua umur pada tahun 2003 adalah 374 per 1000 penduduk, tahun 2006 adalah 423 per 1000 penduduk, dan pada tahun 2010 adalah 411 per 1000 penduduk.1,2 Penyakit diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang seperti di Indonesia, karena morbiditas dan mortalitas-nya yang masih tinggi. Survei morbiditas yang dilakukan oleh Subdit Diare, Departemen Kesehatan dari tahun 2000 s/d 2010 terlihat kecenderungan insidens naik. Pada tahun 2000 IR penyakit Diare 301/ 1000 penduduk, tahun 2003 naik menjadi 374 /1000 penduduk, tahun 2006 naik menjadi 423 /1000 penduduk dan tahun 2010 menjadi 411/1000 penduduk. 7 Salah satu langkah dalam pencapaian target MDGs (Goal ke-4) adalah menurunkan kematian anak menjadi 2/3 bagian dari tahun 1990 sampai pada 2015. Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT), Studi Mortalitas dan Riset Kesehatan Dasar dari tahun ke tahun diketahui bahwa diare masih menjadi penyebab utama kematian balita di
2

Indonesia. Penyebab utama kematian akibat diare adalah tata laksana yang tidak tepat baik di rumah maupun di sarana kesehatan. Untuk menurunkan kematian karena diare perlu tata laksana yang cepat dan tepat. 7 Pada tingkat Kabupaten Karawang, penemuan penderita diare pada tahun 2011 meningkat kepada 79.522 orang berbanding tahun 2009 yaitu 73.857 orang. Diare termasuk dalam 10 besar penyakit yang ditemukan di Balai Pengobatan Umum Puskesmas Kecamatan Pedes. Oleh karena masih banyaknya penemuan kasus diare di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Pedes, maka diperlukan evaluasi terhadap keberhasilan Progam Pengendalian Penyakit Diare di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012. 8 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut: 1.2.1 Diare masih merupakan salah satu penyebab angka kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama pada anak berumur kurang dari lima tahun (balita) dan merupakan penyebab kematian nomor empat (13,2%) pada semua umur dalam kelompok penyakit menular. 1.2.2 Berdasarkan hasil survei Subdit diare, angka kesakitan diare pada semua umur meningkat dari tahun ke tahun dan ditemukan pada tahun 2010 angka kesakitan diare semua umur adalah 411 per 1000 penduduk. 1.2.3 Masyarakat di Indonesia masih belum sepenuhnya menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat. 1.2.4 Masih tingginya kasus diare pada Puskesmas yang berada di Provinsi Jawa Barat, yaitu 150.000 kasus setiap tahunnya dan di Puskesmas Kecamatan Pedes termasuk 10 penyakit terbanyak di Balai Pengobatan Umum.

1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui tingkat keberhasilan program pengendalian penyakit diare dan masalah yang ditemukan serta terselesainya masalah yang ada pada perlaksanaan
3

Program Pengendalian Penyakit Diare di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012.

1.3.2. Tujuan Khusus 1.3.2.1 Diketahuinya cakupan penemuan kasus diare secara pasif di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012. 1.3.2.2 Diketahuinya penegakan diagnosis penyakit diare di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012 1.3.2.3 Diketahuinya cakupan pengobatan terhadap penyakit diare yang sesuai SOP di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012. 1.3.2.4 Diketahuinya cakupan surveilans diare di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012. 1.3.2.5 Diketahuinya cakupan distribusi logistik oralit, zink, dan antibiotik di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012. 1.3.2.6 Diketahuinya cakupan kegiatan pojok oralit di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012. 1.3.2.7 Diketahui pelatihan para kader khusus penanganan diare di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012. 1.3.2.8 Diketahuinya cakupan frekuensi penyuluhan perorangan atau kelompok yang dilaksanakan ditujukan kepada masyarakat mengenai Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan tentang diare di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012. 1.3.2.9 Diketahuinya data-data mengenai angka kesakitan dan kematian diare, angka pengobatan diare, data demografi dan data geografi di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012. 1.3.2.10 Diketahuinya cakupan pencatatan dan pelaporan di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012.

1.4 Manfaat Evaluasi 1.4.1 Bagi Evaluator

1.4.1.1 Menerapkan

ilmu

pengetahuan

yang

telah

diperoleh

saat

kuliah

dan

membandingkan dengan keadaan sebenarnya di dalam masyarakat. 1.4.1.2 Mempunyai pengalaman dan pengetahuan tentang evaluasi program

pemberantasan penyakit diare di Puskesmas di wilayah kerjanya. 1.4.1.3 Mengembangkan kemampuan minat dan bakat dalam mengevaluasi program Puskesmas dan berpikir secara ilmiah.

1.4.2 Bagi Perguruan Tinggi 1.4.2.1. Mengamalkan Tri Darma Perguruan Tinggi dalam melaksanakan fungsi atau tugas perguruan tinggi sebagai lembaga yang menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan pengabdian bagi masyarakat. 1.4.2.1 Mewujudkan kampus sebagai masyarakat ilmiah dalam peran sertanya di bidang kesehatan.

1.4.3 Bagi Puskesmas 1.4.3.1 Mengetahui masalah-masalah yang timbul dalam program Puskesmas dan pemecahan masalahnya. 1.4.3.2 Memperoleh masukan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat khususnya pada program pemberantasan diare.

1.4.4 Bagi Masyarakat 1.4.4.1 Mendapatkan pelayanan yang lebih baik dari Puskesmas. 1.4.4.2 Memperoleh pelayanan dan pembinaan mengenai program pemberantasan penyakit diare sehingga meningkatkan peran serta masyarakat dan ikut melaksanakan program pemberantasan penyakit diare. 1.4.4.3 Sebagai media komunikasi, informasi, dan edukasi tentang diare

1.5 Sasaran Seluruh penduduk dari semua golongan umur terutama balita di wilayah kerja Puskesmas Pedes periode Tahun 2012

Bab II

Materi dan Metoda

2.1 Materi Materi yang dievaluasi dalam program ini terdiri dari laporan bulanan puskesmas mengenai Program Pengendalian Penyakit Diare di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012 yang terdiri dari: 1) Penemuan kasus penderita diare secara pasif. 2) Penentuan diagnosis. 3) Pengobatan kasus diare. 4) Surveilans diare 5) Distribusi logistik. 6) Penyuluhan baik perorangan dan kelompok. 7) Pelatihan kader. 8) Pojok URO (Upaya Rehidrasi Oral). 9) Pencatatan dan pelaporan.

2.2 Metode Evaluasi program ini dilakukan dengan cara melakukan pengumpulan, pengolahan, analisis, dan intepretasi data yang didapatkan di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Tahun 2012, terhadap tolok ukur yang ditetapkan dengan melakukan pengumpulan data, analisis data, dan interpretasi data dengan menggunakan pendekatan sistem sehingga ditemukan masalah pada program pengendalian penyakit diare kemudian dibuat usulan dan saran sebagai pemecahan masalah yang ditemukan berdasarkan penyebab dari masing-masing unsur keluaran pada pendekatan sistem.

Bab III

Kerangka Teoritis

3.1 Pendekatan Sistem

Bagan 1.0 Skematik pendekatan sistem dengan eleman-elemen saling berhubungan

Gambar di atas menerangkan sistem menurut Ryan. Sistem adalah gabungan dari elemenelemen yang saling dihubungkan dengan suatu proses atau struktur dan berfungsi sebagai satu kesatuan organisasi dalam upaya menghasilkan sesuatu yang telah ditetapkan.

Bagian atau elemen tersebut dapat dikelompokkan dalam lima unsur, yaitu : 3.1.1. Masukan (input) adalah kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan terdiri dari unsur tenaga (man), dana (money), sarana (material) dan metode (method), yang dibutuhkan untuk dapat berfungsinya sistem. 3.1.2. Proses (process) adalah kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan terdiri dari unsur perencanaan (planning), pengorganisasian (organizing), pelaksanaan (actuating), dan pemantauan (controlling), yang berfungsi untuk mengubah masukan menjadi keluaran yang direncanakan. 3.1.3. Keluaran (output) adalah kumpulan bagian atau elemen yang dihasilkan dari berlangsungnya proses dalam sistem. 3.1.4. Umpan balik (feed back) adalah kumpulan bagian atau elemen yang merupakan keluaran dari sistem dan sekaligus sebagai masukan dalam sistem tersebut.
7

3.1.5. Dampak (impact) adalah akibat yang dihasilkan oleh keluaran dari suatu sistem.

3.2 Tolok Ukur Keberhasilan Tolak ukur keberhasilan terdiri atas variabel-variabel yaitu masukan, proses, keluaran, umpan balik, lingkungan, dan dampak yang digunakan sebagai pembanding atau target yang harus dicapai dalam Program Pengendalian Penyakit Diare. (Lampiran I).

Bab IV Penyajian Data

4.1

Sumber Data Data yang digunakan merupakan data yang berasal dari : 1. Wawancara dengan dokter, Koordinator P2M dan perawat Puskesmas Pedes. 2. Laporan Bulanan Puskesmas Pedes periode Tahun 2012. 3. Profil Puskesmas Pedes tahun 2012. 4. Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Pedes tahun 2012 5. Laporan Pembangunan Kesehatan Puskesmas Pedes tahun 2012. 6. Laporan Pemakaian dan Laporan Permintaan Obat (LPLPO) Puskesmas Pedes periode Tahun 2012.

4.2

Data Umum

4.2.1 Geografi 1. Lokasi Puskesmas Gedung UPTD Puskesmas Pedes Karawang terletak di Jl Raya Sungai Buntu, No 1, Kecamatan Pedes Karawang, Jawa Barat. 2. Bangunan Gedung UPTD Puskesmas Pedes Karawang adalah gedung konkrit 1 lantai. 3. Batas wilayah kerja Batas wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Pedes Karawang: Sebelah Utara Sebelah Selatan Sebelah Barat Sebelah Timur : Laut Jawa : Kecamatan Kutawaluya : Kecamatan Jayakerta dan Kecamatan Cibuaya : Kecamatan Kertamukti

4. Luas wilayah kerja

9

Luas wilayah kerja Kecamatan Pedes adalah 6117 Ha. Secara administratif UPTD Puskesmas Pedes termasuk dalam wilayah Kecamatan Pedes. Jumlah desa di wilayah kerja UPTD Puskesmas Pedes adalah 12 desa meliputi 72 RW, 160 RT dan 72 RW. Kedua belas desa tersebut adalah : 1. Desa Sungaibuntu 2. Desa Puspasari 3. Desa Dongkal 4. Desa Kendaljaya 5. Desa Payungsari 6. Desa Labanjaya 7. Desa Rangdumulya 8. Desa Karangjaya 9. Desa Malangsari 10. Desa Kertamulya 11. Desa Kertaraharja 12. Desa Jatimulya Jarak terjauh ke Puskesmas adalah 5 km dan jarak terdekat adalah 500 m dengan waktu tempuh terlama adalah 15 menit dan waktu tempuh tercepat 5 menit dengan kendaraan umum atau sepeda motor. Dengan demikian dapat dikatakan bahawa seluruh desa di wilayah kerja UPTD Puskesmas Pedes relatif terjangkau. Sedangkan jarak antara Puskesmas Pedes ke pusat kota Karawang adalah 45 km sehingga membutuhkan hampir 1 jam akibat jalan yang agak sempit.

4.2.2 Demografi 1. Jumlah penduduk di wilayah kerja UPTD Puskesmas Pedes pada tahun 2012 adalah 75902 jiwa. 2. Klasifikasi penduduk di Kecamatan Pedes pada tahun 2012 adalah laki-laki sebanyak 37.287 jiwa, dan perempuan sebanyak 38.615 jiwa.

10

3. Klasifikasi tingkat pendidikan penduduk di wilayah kerja UPTD Puskesmas Pedes pada tahun 2012 yang tertinggi adalah tamat SD yaitu 30,26% manakala yang terendah adalah tamat perguruan tinggi yaitu 1,08%. 4. Klasifikasi jenis pekerjaan di wilayah kerja UPTD Puskesmas Pedes pada tahun 2012 adalah PNS/Polisi/Tentara sebanyak 17,64%, petani 14,17%, Perternakan 0,05%, Perdagangan 0,33%, Buruh Pabrik 4,65 %, Nelayan 0,32%, Bangunan/Kontuksi 0,09% dan lainlain 26,39%.

4.2.3. Data fasilitas pelayanan kesehatan 4.2.3.1. Jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang ada pada wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Pedes, Kabupaten Karawang antara lain: 2 Pustu, 5 Polindes plus, 2 Poskesdes, 9 Puskesmas Keliling (Pusling), 10 Pos Bindu, 52 Posyandu, 1 Balai Pengobatan 24 jam, 3 Klinik Bersalin, BP sore (Dokter Umum: 2, Perawat: 4, Bidan: 5), 1 laboratorium, tidak terdapat Toko Obat dan 2 Apotek. 4.2.4. Data Penyakit Diare Data penderita Diare di UPTD Puskesmas Pedes periode Tahun 2012 terdapat 1.515 penderita, dengan jumlah penderita Diare terbanyak pada bulan Juli 2012 sebanyak 144 penderita.

4.3

Data Khusus

4.3.1 Masukan a. Tenaga Dokter Umum Bidan PNS Bidan PTT Bidan Sukwan Asisten Apoteker Petugas Apotek : 1 Orang : 10 Orang : 8 Orang : 5 Orang : 1 Orang : 1 Orang
11

Petugas Administrasi Petugas Laboratorium Sopir Ambulans Kader Kesehatan

: 1 Orang : 1 Orang : 1 Orang : 60 orang

b. Dana APBD Dana Retribusi : Cukup : Cukup

c. Sarana 1. Medis Tensimeter Stetoskop Termometer Timbangan berat badan bayi Timbangan berat badan dewasa Antibiotik : Oralit Obat Anti Diare Zinc Cairan Infuse (NaCl) Diaform Papaverin Kotrimosakzol Amoksisilin Kloramphenikol Tetrasiklin Ampisilin : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Tidak ada data : Ada : 1 buah : 1 buah : 1 buah : 1 buah : 3 buah

2. Non-Medis Alat penyuluhan (poster, pamlet, brosur, papan tulis, mikrofon)

12

: Ada

Ruang tunggu Ruang periksa Tempat tidur Ruang obat Rak obat Kartu status, buku, alat tulis Tempat sampah, sabun, toilet Ruang pojok URO (Upaya Rehidrasi Oral) SOP penatalaksanaan diare

: Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Tidak Ada : Ada

d. Metoda 1. Penemuan kasus penderita diare secara pasif. Merencanakan penemuan kasus oleh petugas kesehatan di loket registrasi puskesmas dan oleh kader terlatih di Posyandu, Posbindu dan Pusling. 2. Diagnosa Berdasarkan SOP diare yang menjelaskan bahwa seseorang buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air dan frekuensinya lebih sering (tiga kali atau lebih) dalam satu hari. Berlangsung dalam beberapa jam sampai 14 hari diare akut dan lebih dari 14 hari untuk diare kronis. 3. Pengobatan Dilaksanakan dengan tepat sesuai SOP mengenai penanganan diare (Lampiran VIII): Diare tanpa dehidrasi (Rencana Terapi A) Diare dengan dehidrasi ringan dan sedang, (Rencana Terapi B) Diare dengan dehidrasi berat (Rencana Terapi C)

4. Surveilans Pengumpulan data atau informasi untuk menentukan tindakan atau pengumpulan data epidemiologi diare secara terus menerus tidak dilakukan. Data tidak dikumpulkan dan dilaporkan rutin baik kepada puskesmas maupun kepada Dinas Kesehatan.

13

5. Distribusi logistik Tidak memberikan oralit di untuk minimal 6 sachet untuk tiap penderita Menyediakan oralit pada setiap kader minimal 10 sachet. Tersedia antibiotik, obat anti diare, tablet zink 20mg, cairan infus, dan antibiotik di Puskesmas.

6. Penyuluhan perorangan/ kelompok Memberikan penyuluhan perorangan kepada penderita diare yang berobat di BPU Puskesmas tiap hari kerja. Merencanakan penyuluhan kepada masyarakat dan ibu-ibu di Posyandu setiap bulan mengenai PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) sebanyak 12 x/ tahun.

7. Pelatihan kader Pelatihan kader mengenai penanganan diare melalui kegiatan penataran Kader Posyandu sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan untuk meningkatkan kemampuan para kader dalam mengatasi secara dini penderita diare. Tidak direncanakan pelatihan kader dalam penanganan diare 1x/ tahun. 8. Pencatatan dan pelaporan - Pencatatan : Register pasien yang datang berobat ke puskesmas kemudian hasil penemuan kasus diare dicatat dalam formulir Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) yang dilakukan setiap hari kerja pada jam kerja oleh petugas. - Pelaporan : Hasil pencatatan tidak dilaporkan ke Dinas Kesehatan tiap bulannya dalam bentuk laporan bulanan. 4.3.2 Proses a. Perencanaan pengendalian penyakit diare 1. Penemuan kasus penderita diare secara pasif.
14

Merencanakan penemuan kasus oleh petugas kesehatan di loket registrasi puskesmas dan oleh kader terlatih di Posyandu, Posbindu dan Pusling. Tidak terdapat MTBS.

2. Diagnosa Menentukan bahwa diagnosis dilakukan berdasarkan SOP diare yang menjelaskan bahwa seseorang buang air besar dengan konsistensi lembek dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari atau dapat berbentuk cair saja selama kurang dari 14 hari untuk diare akut dan lebih dari 14 hari untuk diare kronis. Diagnosis diare akan dilakukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik oleh petugas kesehatan di BPU Puskesmas dan dilakukan sesuai SOP (Standar Operasional Prosedur), dilakukan setiap hari kerja (08.00 14.00 WIB) Penentuan diagnosis berdasarkan a. Anamnesis Diare akut: BAB cair dengan frekuensi lebih sering dari biasa umumnya 3 kali atau lebih per hari dengan atau tanpa lendir dan darah berlangsung kurang dari 14 hari. Disentri: kumpulan gejala diare dengan lendir dan darah dalam feses terkadang disertai tenesmus. Diare persisten: diare akut yang berlanjut sampai lebih dari 14 hari. Gejala penyerta: sakit perut, demam, lemas, mual, muntah, tidak nafsu makan, anak menjadi rewel, nafas cepat, tidak mau minum, perut kembung. b. Pemeriksaan fisik Berat badan: Ditimbang tanpa alas kaki dan pakaian seringan mungkin, dalam satuan kilogram.

15

 Tekanan darah (dewasa): Menggunakan sfigmomanometer, satuan mmHg. Bising usus: Pemeriksaan auskultasi abdomen menggunakan stetoskop, Hasil: normal atau meningkat. Keadaan umum pasien: Tampak sakit ringan, sedang, berat. Tanda- tanda dehidrasi

3. Pengobatan Menentukan bahwa pengobatan dilaksanakan dengan tepat sesuai SOP mengenai penanganan diare (Lampiran VIII ): Diare tanpa dehidrasi (Rencana Terapi A) Diare dengan dehidrasi ringan dan sedang, (Rencana Terapi B) Diare dengan dehidrasi berat (Rencana Terapi C) Prinsip pengobatan diare adalah dengan mencegah dehidrasi, mengobati dehidrasi, pemberian ASI atau makanan, pemberian antibiotik pada kasus tersangka disentri (tinja mengandung lendir atau darah). Pengobatan kasus diare dilakukan setiap hari dan waktu kerja di Puskesmas

4. Surveilans Adanya pengumpulan data kasus diare secara terus menerus, yang di dapat dari laporan harian, dimana pencatatan dilakukan setiap saat terhadap penderita diare yang datang berobat di BPU Puskesmas setiap hari kerja dan dilaporkan ke Puskesmas Kecamatan dalam laporan mingguan tidak dilakukan

5. Distribusi logistik Tidak diberikan oralit untuk tiap penderita di Puskesmas sebanyak 6 sachet , Tidak tersedianya oralit untuk tiap kader minimal 10 sachet Tersedianyaa antibiotik ,obat anti diare dan zinc di Puskesmas
16

6. Penyuluhan perorangan/ kelompok Memberikan penyuluhan perorangan kepada penderita diare yang berobat di BPU Puskesmas tiap hari kerja. Merencanakan penyuluhan kepada masyarakat dan ibu-ibu di Posyandu setiap bulan mengenai PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) sebanyak 12 x/ tahun.

7. Pelatihan kader Tidak dilakukan pelatihan kader dalam penanganan diare 1x/ tahun.

8. Pojok URO (Upaya Rehidrasi Oral) Bagian dari suatu ruangan di Puskesmas (sudut ruang tunggu pasien) dengan 1-2 meja kecil dan seorang petugas puskesmas dapat mempromosikan usaha rehidrasi oral (URO) kepada ibu-ibu yang sedang menunggu giliran untuk suatu pemeriksaan bila seseorang memerlukan URO, maka penderita tersebut dapat duduk di kursi dibantu oleh ibu/keluarganya untuk melarutkan dan meminum oralit selama waktu observasi 3 jam. Dijalankan oleh petugas kesehatan setiap hari kerja. Namun tidak diadakan dan tidak ada penjadwalan petugas kesehatan di pojok URO.

9. Pencatatan dan pelaporan Pencatatan: Tidak dilakukan pengisian Formulir Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) setiap hari kerja Pelaporan: minggunya. Pelaporan kasus diare ke Dinas Kesehatan tidak dilakukan setiap

b. Pengorganisasian Tidak terdapat struktur organisasi khusus dalam pengendalian penyakit diare.

c. Pelaksanaan 1. Penemuan kasus penderita diare secara pasif.

17

Tidak dilakukan penemuan kasus oleh petugas kesehatan di loket registrasi puskesmas dan oleh kader terlatih di Posyandu, Posbindu dan Pusling. 2. Diagnosa Penetapan diagnosis sesuai SOP Anamnesis: Dilakukan oleh dokter atau perawat sesuai pedoman diare setiap hari kerja pukul 08.00- 14.00 WIB. Pemeriksaan fisik: Dilakukan oleh dokter atau perawat sesuai pedoman diare setiap hari kerja pukul 08.00- 14.00 WIB. Tidak terdapat MTBS bagi balita 3. Pengobatan Dilaksanakan tidak sesuai SOP mengenai penanganan diare (Lampiran VIII) Untuk seluruh penderita diare : Tidak dilaksanakan dengan pemberian oralit sesuai SOP dan tidak dilakukan pemberian zinc pada pasien. 4. Surveilans Dilakukan setiap hari kerja namun tidak dicatat di formulir SP2TP dan tidak dilaporkan. Tidak terdapat laporan adanya KLB selama Januari 2012 sampai Desember 2012 Pemberian antibiotik jika merupakan tersangka disentri atau kolera. Pengobatan berdasarkan rencana terapi A, B dan C.

5. Distribusi logistik Terdapat persediaan oralit, zinc, anti diare, dan antibiotik di Puskesmas Tidak dilakukan pemberian Zinc di Puskesmas Tidak diberikan oralit pada setiap kader minimal 10 sachet.

6. Penyuluhan perorangan/ kelompok

18

Penyuluhan perorangan kepada semua penderita diare yang datang berobat di BPU oleh dokter, perawat atau bidan yang memeriksa dan penyuluhan kelompok kepada masyarakat dan ibu-ibu di Posyandu tentang PHBS setiap bulan.

7. Pelatihan kader Pelatihan kader 0 kali tiap tahun.

8. Pojok URO (Upaya Rehidrasi Oral) Tidak aktif dan tidak ada jadwal pelaksanaan Pojok URO

9. Pencatatan dan pelaporan Tidak mengisi Formulir Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) setiap hari kerja Tidak melaporkan kasus diare ke Dinas Kesehatan secara rutin.

d. Pengawasan Pertemuan Bulanan : 12 kali/ tahun

4.3.3

Keluaran

1. Penemuan kasus pasif Perkiraan Penderita Diare Semua Umur = 411/1000 x Jumlah Penduduk =411/1000 x 75.902
= 31.195,7 31.196 (dibulatkan)

Jumlah penderita diare semua umur yang dilayani (sarana kesehatan) dalam satu tahun = 1515 orang Cakupan pelayanan diare semua umur
X 100 % 19

=
= 48,5 % Jumlah penderita diare Balita = 10% x jumlah penduduk = 10% x 75.902 = 7590 Balita Perkiraan penderita diare balita yang datang ke sarana kesehatan = 20% x perkiraan penderita = 20% x 9867 = 1973 Balita Jumlah penderita diare anak balita yang dilayani (sarana kesehatan) dalam satu tahun = 1026 anak Balita

Cakupan pelayanan diare anak Balita

= 1206/ 1973 x 100% = 61%

Angka kesakitan diare Semua umur

x 1000 20 per 1000 penduduk.

Angka kesakitan diare Balita

x 1000 160 per 1000 penduduk.

CFR (Case Fatality Rate) Semua Umur

20

= 0% 2. Cakupan diagnosis penyakit yang sesuai SOP di UPTD Puskesmas Pedes periode Januari 2012 sampai dengan Desember 2012 = 0% 3. Cakupan pengobatan terhadap penyakit diare yang sesuai SOP di UPTD Puskesmas Pedes periode Januari 2012 sampai dengan Desember 2012 = 0 % 4. Surveilans diare di Puskesmas Pedes periode Januari 2012 sampai dengan Desember 2012 tidak terlaksana dengan baik. 5. Cakupan distribusi logistik oralit periode Januari 2012 sampai dengan Desember 2012

Cakupan distribusi logistik oralit di Puskesmas Pedes periode Januari 2012 sampai dengan Desember 2012

=
= = 4277/9090 x 100 % = 46,5 % Cakupan distribusi Zinc di puskesmas Pedes periode Januari 2012 sampai Desember 2012 tidak ada data

46,5 % cakupan distribusi oralit . Tersedia tablet Zinc. Tersedia antibiotik di Puskesmas. Tidak tersedia oralit pada masing-masing kader. .

6. Penyuluhan Perorangan 100% dilakukan penyuluhan perorangan kepada setiap penderita atau orangtua penderita sewaktu di balai pengobatan Kelompok 100% dilakukan penyuluhan kelompok (12 kali per tahun)
21

7. Pelatihan kader khusus penanganan diare 0 % dilakukan pelatihan kader (tidak ada data kegiatan)

8. Pojok URO 0 % ( tidak ada data kegiatan)

9. Pencatatan dan pelaporan Angka kematian diare Angka kesakitan diare semua umur Angka kesakitan diare balita : 0 per 1000 penduduk : 20 per 1000 penduduk : 160 per 1000 penduduk

Sistem pencatatan dan pelaporan tidak dilakukan dengan baik. Karena data yang dilaporkan hanya data bulan Juli dan Desember. Bulannya lainnya tidak ada data.

4.3.4 Lingkungan Fisik 1. Lokasi 2. Transportasi 3. Fasilitas dana sarana kesehatan : Strategis : Mudah dan murah : Bekerja sama dengan Puskesmas untuk : melakukan kegiatan P2 diare 4. Sumber air bersih 5. Pengguna jamban 6. PHBS 7. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) : 41,2 % memiliki sumber air bersih : tidak ada data : tidak ada data : tidak ada data

Non fisik 1. Tingkat pendidikan 2. Sosio ekonomi : 30,26 % berpendidikan rendah. : 26,39 % penduduk bekerja sebagai lain-lain

22

4.3.5 Umpan balik 1. Adanya pencatatan dan pelaporan setiap bulan. 2. Adanya rapat atau pertemuan bulanan antara kepala puskesmas dengan ksoordinator P2 Diare, dam pelaksana harian.

4.3.6 Dampak 1. Penurunan angka kesakitan dan kematian akibat diare serta tidak terjadinya KLB: belum dapat dinilai. 2. Peningkatan derajat kesehatan sesuai paradigma sehat: belum dapat dinilai.

23

Bab V Pembahasan

Tabel 5.1 Masalah menurut variabel keluaran Masalah menurut variabel keluaran No. 1. Variabel Cakupan Pelayanan Diare Balita 2. Surveilans 100 % dilakukan Belum terlaksana setiap hari kerja dengan baik dan dilaporkan + Tolok Ukur 100% Cakupan 61 % Masalah + 39%

setiap minggu. 3. Cakupan distribusi oralit penderita 4. Cakupan distribusi oralit di Kader 5. Cakupan Penyuluhan Kelompok 6. Pelatihan Kader 100 % Tidak ada data + 100% Tidak ada data + 100% Tidak ada data + 100% 46,5 % +, 53,5 %

7.

Pojok Oralit

Ada,

terlaksana Tidak ada

+, 100%

optimal

24

5.2. masalah menurut variabel proses Masalah menurut variabel proses No. 1. Variabel Perencanaan: pelaksanaan penyuluhan kelompok Tolok Ukur
Dilakukan penjadwalan penyuluhan kelompok kepada masyarakat dan ibuibu di posyandu, Posbindu dan pengajian setiap bulan mengenai PHBS dan Diare.

Cakupan
Dilakukan penjadwalan penyuluhan kelompok kepada

Masalah +

masyarakat dan ibuibu di posyandu, dan setiap mengenai

Posbindu pengajian bulan

PHBS dan Diare.

2.

Perencanaan: pojok oralit (URO)

Dilakukan perencenaan penyediaan pojok oralit, penjadwalan petugas

Belum perencanaan penyediaan

ada

pojok

oralit, penjadwalan petugas. 3. Pelaksanaan: Surveilans penderita Terlaksananya pengumpulan data kasus diare yang terapat dari laporan harian setiap hari kerja dan dibuat laporan mingguan. Belum terlaksananya pengumpulan data kasus diare yang terapat laporan dari harian +

setiap hari kerja dan dibuat laporan mingguan. 4. Pelaksanaan: Distribusi oralit Diberikan oralit untuk penderita sebanyak 6 Diberikan oralit penderita
25

+:

untuk

sachet.

dengan jumlah 3 sachet Diberikan oralit tiap untuk kader +

Diberikan oralit untuk tiap kader 10 sachet.

dengan jumlah yang diketahui. 5. Pelaksanaan: Penyuluhan kelompok

tidak

Penyuluhan

kelompok Penyuluhan kelompok kepada masyarakat dan ibu- ibu Posyandu, Posbindu dan pengajian tentang PHBS Rumah Tangga diare jumlah tidak diketahui. dengan yang Posyandu,
Rumah 12 kali

kepada masyarakat dan ibutentang Tangga setahun.

ibu

Posbindu dan pengajian PHBS diare

6.

Pelaksanaan Pojok URO

Ada dan aktif

Tidak ada

7.

Pengawasan

Rapat bulanan 12x/tahun

Tidak ada data pasti mengenai telah diadakannya rapat bulanan.

26

Tabel 5.3 Masalah menurut variabel masukan Masalah menurut variabel masukan No. 1. Variabel Tenaga: Kader/ posyandu Tolok Ukur 5 orang. posyandu Sarana Medis: ketersedian tablet zinc Ada 1-3 orang/posyandu Tidak ada data mengenai ketersediaan tablet zinc Sarana Non Medis: Kartu Status Sarana Non Medis: Ruang Pojok URO Ada Tidak ada + Ada Tidak ada + + Cakupan Masalah +

Tabel 5.4 Masalah menurut variabel lingkungan Masalah menurut variabel lingkungan fisik No. Fisik 1. Transportasi dan Lokasi Mudah Murah 2. Pengguna Jamban 75% memiliki jamban 3. PHBS 75% tercapai 4. Inspeksi SPAL 80% rumah Tidak ada data + rumah Tidak ada data + dan Mudah murah keluarga Tidak ada data akses + dan + Variabel Tolok Ukur Cakupan Masalah

memiliki sistem sistem air limbah

27

air limbah 5. Tempat Pembuangan Sampah Ada Tidak ada +

Masalah menurut variabel lingkungan- Non Fisik No. 1. Variabel Pendidikan Tolok ukur Tidak menghambat program Cakupan Sebagian besar memiliki tingkat pendidikan rendah adalah 30,26% 2. Perilaku masyarakat Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun. Menggunakan jamban sehat 80% 39,74 % 80 % Tidak ada data + + Masalah +

28

Bab VI Perumusan Masalah

Dari hasil pembahasan Evaluasi Program Pemberantasan Diare di UPTD Puskesmas Pedes periode Januari 2012 sampai dengan Desember 2012 didapatkan beberapa masalah sebagai berikut:

6.1 Masalah pada keluaran Cakupan pelayanan diare balita 60,1% dari tolak ukur 100% Kegiatan surveilans bermasalah. Cakupan distribusi oralit tiap penderita 46,5 % dari tolak ukur 100% Cakupan distribusi oralit tiap kader bermasalah. Pelatihan kader bermasalah. Pojok oralit belum terlaksana.

6.2 Masalah pada proses Belum ada perencanaan tertulis mengenai semua program. Pelaksanaan surveilans tidak berjalan dengan baik. Pelaksanaan distribusi oralit dengan cakupan 71 % untuk penderita Tidak ada distribusi oralit untuk kader. Tidak ada data mengenai Pelaksanaan penyuluhan kelompok mengenai PHBS Rumah Tangga dan Diare. Pojok Oralit tidak berjalan Pengawasan: Tidak ada data pasti mengenai telah diadakannya rapat bulanan di puskesmas.

6.3 Masalah pada masukan Tenaga: jumlah kader 1-3 tiap Posyandu. Tidak tersedia ruang Pojok URO.
29

6.4 Masalah pada lingkungan Masalah pada lingkungan fisik 41,2 % rumah tangga memiliki akses air bersih Tidak ada data rumah tangga memiliki akses jamban sehat Tidak ada data rumah tercapai rumah tangga yang ber- PHBS Tidak ada data rumah tangga yang memiliki SPAL yang baik

Masalah pada lingkungan non fisik Secara keseluruhan penduduk wilayah kerja Puskesmas Pedes yang mempunyai pendidikan rendah 30,26% Perilaku masyarakat: hanya 70,50 % masyarakat yang mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, dan 39,74% masyarakat yang menggunakan jamban sehat.

30

Bab VII Prioritas Masalah

7.1 Keterangan Masalah 7.1.1 Cakupan pelayanan diare balita 61% dari tolok ukur 100% 7.1.2 Kegiatan surveilans bermasalah. 7.1.3 Cakupan distribusi oralit tiap penderita 71 % dari tolok ukur 100% 7.1.4 Cakupan distribusi oralit tiap kader bermasalah 7.1.5 Pelatihan kader bermasalah. 7.1.6 Pojok oralit belum terlaksana.
Prioritas masalah dilakukan dengan menggunakan metode sederhana: No. 1. Parameter Besarnya masalah 2. Berat ringanya akibat yang ditimbulkan 3. Keuntungan sosial yang diperlukan 4. Teknologi yang tersedia 5. Sumber dana yang tersedia JUMLAH 17 16 19 18 17 21 4 3 3 3 3 4 4 4 5 4 3 5 3 3 3 3 4 5 3 3 4 4 4 4 A 3 B 3 C 4 D 4 E 3 F 3

31

Keterangan :

A : Cakupan pelayanan diare balita 61% dari tolok ukur 100%. B : Kegiatan surveilans bermasalah. C : Cakupan pemberian oralit tiap penderita 46,5 % dari tolok ukur 100% D : Cakupan distribusi oralit tiap kader bermasalah E : Pelatihan kader bermasalah.
F : Pojok oralit belum terlaksana

5 : Sangat penting 4 : Penting 3 : Cukup penting 2 : Kurang penting 1 : Tidak penting

7.2. Dua masalah yang menjadi prioritas adalah: A. 0% adanya Pojok URO (Upaya Rehidrasi Oral) B. 53,5 % cakupan kebutuhan oralit tidak terpenuhi.

32

Bab VIII Penyelesaian Masalah

Masalah I : Cakupan kegiatan Pojok Oralit/ Upaya Rehidrasi Oral (URO)sebanyak 0% dari target 100%. Penyebab Masalah: 1. Tidak disediakan ruangan untuk dibuat Pojok Oralit. 2. Tidak direncanakanya program untuk kegiatan Pojok Oralit. 3. Tidak ada struktur organisasi tertulis yang terinci dan jelas dalam pembagian tugas untuk melakukan kegiatanPojok Oralit. Penyelesaian Masalah: 1. Memanfaatkan ruangan yang terdapat dalam Puskesmas dengan baik dan efisien supaya dapat digunakan untuk Pojok Oralit. 2. Dibuatnya perencanaan untuk dilaksanakannya kegiatan Pojok Oralit di Puskesmas Batu jaya dan mengaktifkan kegiatan pojok oralit yang ada di puskesmas karena hal itu merupakan sarana informasi yang efektif dimana ketika pasien datang berobat, ia akan mendapatkan pengetahuan tambahan mengenai penanganan diare. 3. Menyusun pembagian tugas yang jelas dan tertulis mengenai petugas yang bertanggungjawab dalam pelaksanaan pojok oralit, rincian tugasnya masing-masing serta membuat jadwal tugas petugas-petugas di Pojok Oralit secara teratur. 4. Kegiatan Pojok Oralit dilakukan oleh petugas yang dipertanggungjawabkan dan dilakukan pemantauan terhadap berjalannya kegiatan Pojok Oralit oleh Kepala Puskesmas atau koordinator P2M. 5. Pojok oralit adalah suatu ruangan di Puskesmas (sudut ruang tunggu pasien) dengan 1-2 meja kecil dan seorang petugas puskesmas dapat mempromosikan usaha rehidrasi oral (URO). Bila seseorang memerlukan URO, maka penderita tersebut dapat duduk di kursi dibantu oleh ibu/keluarganya untuk melarutkan dan meminum oralit selama waktu observasi 3 jam. Dijalankan oleh petugas kesehatan setiap hari kerja dengan adanya penjadwalan petugas kesehatan di pojok URO.

33

6. Dapat dilakukan demostrasi membuat oralit dan pengetahuan mengenai diare melaui video yang diputar diruang tunggu.

Masalah II: 53,5 % cakupan kebutuhan oralit tidak terpenuhi. Penyebab masalah dari unsur proses adalah pemberian oralit kepada masyarakat di puskesmas kurang dari jumlah yang ditetapkan SOP sebanyak 6 bungkus menjadi 3 bungkus. Penyelesaian masalahnya adalah dengan memberi saran kepada kepala puskesmas, petugas BPU dan petugas obat untuk memberi oralit sesuai ketentuan di SOP yaitu 6 bungkus setiap pasiennya. Dan pelaksanaannya distribusi oralit diawasi petugas P2M , dokter puskesmas dan kepala puskesmas.

34

Bab IX Kesimpulan dan Saran

1. Kesimpulan Dari hasil penilaian program pengendalian penyakit diare yang dilakukan dengan pendekatan sistem di Puskesmas Pedes periode tahun 2012 didapatkan bahwa program pengendalian penyakit diare kurang berhasil karena masih ditemukan beberapa masalah yang mempengaruhi keberhasilan program ini, yaitu: Cakupan pelayanan kasus diare semua umur sebesar 48,5% . Cakupan pelayanan kasus diare Balita sebesar 61%. Cakupan diagnosis penyakit diare yang sesuai SOP sebesar 100% . Cakupan pengobatan terhadap penyakit diare yang sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP) sebesar 0% . Surveilans diare bermasalah. Cakupan distribusi oralit tiap penderita 46,5 % dari tolok ukur 100% Cakupan distribusi oralit tiap kader bermasalah. Cakupan penyuluhan kelompok bermasalah. Cakupan pelatihan kader bermasalah. Pojok oralit belum terlaksana. Cakupan pencatatan dan pelaporan kasus diare sebesar 100% Dari cakupan kegiatan, didapatkan kegiatan yang tidak berhasil dilaksanakan dan dibuat menjadi 2 prioritas masalah yang harus diselesaikan terlebih dahulu yaitu : Cakupan distribusi oralit. Pojok oralit belum terlaksana.

Masalah tersebut disebabkan oleh (1). Tidak ada struktur organisasi yang jelas dan pembagian tugas yang jelas dan tertulis mengenai siapa yang bertanggung jawab dalam memberikan penyuluhan. (2). Tidak ada pemantauan dari dokter dan koordinator P2M terhadap petugas kesehatan dan kader dalam pengobatan menurut SOP diare. (3). Tidak
35

tersedianya oralit yang mencukupi (4). Tidak ada pelatihan kader khusus penanganan diare setiap tahun.. Masalah tersebut dapat ditanggulangi dengan langkah-langkah seperti yang telah dikemukakan di atas. Dampak positif yang diharapkan dapat menurunkan angka kesakitan diare, angka kematian diare, serta terhindarnya Kejadian Luar Biasa penyakit Diare di Puskesmas Pedes. 2. Saran Saran yang di ajukan berupa : (1). Melakukan pemantauan terhadap penggunaan SOP diare dalam mengobati penderita diare. (2). Mengadakan penyuluhan pentingnya pemberian tablet Zinc kepada petugas kesehatan dan masyarakat. (3). Menyusun pembagian tugas secara jelas dan tertulis mengenai petugas yang bertanggung jawab dalam memilih dan motivasi kader untuk mengikuti pelatihan, pelaksanaan penyuluhan, rincian tugasnya masing-masing serta membuat jadwal penyuluhan secara teratur. (4). Mengadakan pelatihanpelatihan kepada kader dalam hal penanganan diare. (5). Mengadakan pojok URO (Upaya Rehidrasi Oral) dalam bentuk penyuluhan video di ruang tunggu pasien. (6). Menyarankan penambahan pemberian oralit supaya mencukupi.. Bila saran-saran yang diajukan ini dapat dilaksanakan di Puskesmas Pedes dan diharapkan masalah yang sama tidak terulang pada periode berikutnya.

Bab X
36

Daftar Pustaka

1. Buku Pedoman Pengendalian Penyakit Diare. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit 2011: hal.1-69. 2. Situasi Diare di Indonesia, Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan, Bakti Husada, Kementerian Kesehatan RI, Triwulan II; 2011, hal 1-2, 26-8, 33. 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1216/Menkes/SK/XI/2001 Tentang Pedoman Pemberantasan Penyakit Diare, edisi ke 4, 2005, Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal PPM&PL, hal 1, 15-7. 4. Anonim. Pengendalian diare di Indonesia. Dalam: Situasi diare di Indonesia. Subdit Pengendalian Diare dan Infeksi Saluran Cerna Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta, 2011. Diunduh dari http://www.depkes.go.id/downloads/Buletin%20Diare_Final(1).pdf, pada 3 Mei 2013. 5. Marcellus SK, Daldiyono. Diare akut. Dalam: Gastroenterologi. Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;2006.hlm.408-13. 6. Winlar W. Faktor yang mempengaruhi kejadian diare pada anak kurang dua tahun di kelurahan Turangga. Fakultas kedokteran Kristen Maranatha. Diunduh dari dan Penyehatan Lingkungan. Bakti Husada;

http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/diare/faktor.pdf, pada 3 Mei 2013. 7. Data Kesehatan di Kabupaten Karawang tahun 2009 dan 2010, diunduh dari http://www.karawangkab.go.id/informasi-umum/data-hasil-pembangunan/kesehatan.html, diakses pada 4 Mei 2013.

37