ILMU BEDAH DASAR

SOFT TISSUE TRAUMA

Prof. dr. Chairuddin Rasjad, Sp.B, SpOT, PhD BAGIAN ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

Trauma Jaringan Lunak

Adalah trauma yang mengenai struktur disekitar tulang seperti saraf, tendon, vaskuler, kulit, otot.

ANATOMI KULIT
a.Epidermis b.Dermis c.Sub Kutis

KLASIFIKASI LUKA

Luka terbuka Cedera jaringan lunak disertai kerusakan/terputusnya jaringan kulit yaitu rusaknya kulit dan bisa disertai jaringan di bawah kulit Luka tertutup Cedera jaringan lunak tanpa kerusakan/terputusnya jaringan kulit yang rusak hanya jaringan di bawah kulit

Luka Superficial
Luka aberasi : luka yang disebabkan oleh trauma superfisial pada kulit, biasanya oleh karena gesekan dan dapat sembuh spontan dengan sedikit jaringan parut. Setiap benda asing atau kotoran sebaiknya dikeluarkan karena dapat melekat di dalam kulit.

Luka aberasi

Terjadi akibat gesekan, sehinga permukaan kulit (epidermis) terkelupas, mungkin tampak titiktitik perdarahan. kadang-kadang sangat nyeri karena ujung saraf juga cedera karena terbuka. Tepi luka tidak teratur.

Pengobatan :Penggunaan verban untuk proteksi luka dan pemberian antiseptik.

LUKA INSISI Luka insisi yang bersifat superfisial biasanya tanpa kontaminasi. Harus diperhatikan apakah luka insisi ini hanya terbatas pada kulit atau lebih dalam yang dapat mengenai tendo, pembuluh darah atau saraf.

Luka sayat/iris Terjadi akibat kontak dengan benda tajam. Jaringan kulit dan lapisan dibawahnya terputus sampai kedalaman yang bervariasi. Tepi luka teratur.

Luka Laserasi Akibat benturan keras dengan benda tumpul. Karakteristik luka sama seperti luka sayat, perbedaannya terletak pada tepi luka yang tidak teratur. Seperti luka lecet tetapi lebih dalam dari luka lecet.

LUKA LASERASI Luka laserasi adalah luka luas yang dapat bersifat bersih seperti pada luka insisi tetapi dapat juga oleh karena trauma yang bersifat tumpul yang membentuk hematoma pada jaringan lunak. Pengobatan: Semua jaringan yang mati dan benda asing harus dieksisi dan luka harus ditutup. Perlu dilakukan pemeriksaan radiologis apabila terdapat kecurigaan akan adanya benda asing seperti metal, gelas atau batu yang bersifat radio-opak.

Robek/laserasi

Luka Tusuk Terjadi akibat masuknya benda tajam dan runcing melalui kulit dalam tubuh. Ciri khasnya adalah luka relatif lebih dalam dibandingkan dengan lebarnya Luka jenis ini sangat berbahaya karena dapat melibatkan alat-alat dalam tubuh. Bentuk luka hampir menyerupai benda yang menusuk dengan dalam luka lebih panjang dari lebar luka.

Avulsi (sobek) Sama dengan luka robek tetapi jaringan tubuh tidak terlepas dan masih menempel membentuk lembaran gantung. Amputasi Luka terbuka dengan jaringan tubuh terpisah.

avulsi amputasi

amputasi

Luka Tembak
Luka tembak dengan kecepatan rendah. Pada luka ini ditemukan adanya batas yang jelas dengan kerusakan jaringan beberapa milimeter di luar dari saluran luka. Luka biasanya tidak serius kecuali kalau ada kerusakan organ vital. Pengobatan : eksisi jaringan yang mati sampai jaringan yang sehat. Apabila luka disertai dengan fraktur maka dapat dilakukan pengobatan sesuai dengan pengobatan standar. Luka dapat ditutup dengan beberapa jahitan saja.

Lanjutan...
Luka tembak dengan kecepatan tinggi. Biasanya peluru masuk dan menimbulkan luka yang kecil tetapi kerusakan jaringan lunak yang sangat luas dapat menimbulkan kavitasi. Pengobatan dengan melakukan eksisi luka serta jaringan mati yang luas dan sebaiknya luka dibiarkan terbuka. Pada setiap luka sebaiknya diberikan toksoid antitetanus apabila sudah memperoleh imunisasi dasar dan apabila tidak memperoleh imunisasi dasar maka diberikan serum antit

Gambar 14.12. Gambar radiologis luka tembak. Luka tembak dengan kecepatan rendah (A), luka tembak dengan kecepatan tinggi (B).

Trauma Ligamen
Trauma pada sendi juga dapat menyebabkan kerusakan atau robekan ligamen yang bersifat total atau parsial. Robekan pada ligamen yang bersifat parsial disebut sebagai sprain atau strain. Robekan pada ligamen sering ditemukan pada daerah sendi lutut dan pergelangan kaki.

Diagnosis
Anamnesis yang baik, Gambaran klinis serta Pemeriksaan rontgen dengan anestesia umum.

Robekan parsial
Memerlukan pengobatan yang sederhana. Pada stadium akut ditemukan rasa nyeri yang hebat dan dilakukan imobilisasi dengan verban elastik serta analgetik. Bila rasa nyeri yang timbul lebih hebat, dapat dilakukan pemasangan gips. Dalam 24 jam pertama diatasi dengan pemberian kompres es/air dingin secara berulang-ulang. Penyembuhan biasanya setelah 2-3 minggu.

Robekan Total
Aposisi pada kedua ujung ligamen dengan cara operasi, diikuti imobilisasi daerah yang terkena dengan pemasangan gips. Waktu pemasangan gips 3-4 minggu dan kemudian dilakukan rehabilitasi.

Robekan Tendo
Robekan pada tendo terutama terjadi akibat trauma tajam misalnya kaca dan paling sering ditemukan pada daerah pergelangan tangan atau pada jari-jari. Robekan dapat pula terjadi pada tendotendo besar seperti pada tendo Achilles karena cedera olah raga.

Lanjutan...
Pada luka yang bersih dapat dilakukan penjahitan primer Tendo yang mengalami luka laserasi terbuka sebaiknya diusahakan ditutup dengan full thickness skin graft. Penjahitan tendo dapat dilakukan sesuai dengan teknik yang tersedia. Setelah penjahitan dilakukan pemasangan gips selama 3-6 minggu.

Trauma Vaskuler
Trauma pada pembuluh darah dapat dibagi dalam tiga kategori: Vasospasme Robekan tidak total Robekan total

Komplikasi
Gangguan sirkulasi yang bersifat sementara Gangguan sirkulasi yang bersifat permanen karena kerusakan pembuluh darah atau trombosis Aneurisma traumatik

Lokalisasi
Arteri brakialis Arteri aksilaris Arteri radialis Pembuluh darah pelvik Arteri femoralis

Gambaran Klinis
Perlu dibandingkan perabaan dan denyutan arteri antara bagian yang sakit dan yang sehat. Bagian distal mengalami iskemi, dingin serta membengkak. Perlu diraba arteri radialis, arteri dorsalis pedis/arteri tibialis posterior. Perlu juga diperiksa ritme kapiler pada jari-jari.

Pengobatan
Apabila terdapat fraktur atau dislokasi, reduksi harus dilakukan secepatnya baik secara tertutup atau secara terbuka. Bila perlu dapat dilakukan eksplorasi pembuluh darah untuk melihat tingkat kerusakannya.

Ganggren iskemik
Kelainan dimana terjadi kematian jaringan karena kerusakan pembuluh darah. Gangren iskemik dapat disebabkan oleh: Pemasangan verban yang ketat Pemasangan turniket yang salah (terus menerus) Kerusakan pembuluh darah bersama-sama fraktur Fraktur terbuka disertai infeksi dan kerusakan pembuluh darah Pengobatan yang tidak adekuat atau reposisi fraktur yang jelek (iatrogenik)

Gejala klinis
Warna kulit hitam kecoklatan, dingin dan membengkak Dapat terjadi pelepuhan pada kulit dan kulit terkelupas Gangguan fungsi dan sensasi kulit disertai bau yang busuk Hiperpireksia

Lanjutan
Penderita terlihat toksik dan mengalami dehidrasi sampai syok Infeksi dan pembusukan pada jaringan Ditemukan krepitasi apabila ada gas gangren Takikardi dan penurunan tekanan darah Pernapasan yang cepat

Pengobatan
Resusitasi penderita sesegera mungkin Nekrotomi yang luas atau bila perlu dilakukan amputasi Pemberian antibiotik yang adekuat

Trauma Vena
Trauma pada vena terutama pada vena besar dapat bersifat total atau tidak total yang dapat disebabkan oleh tusukan fragmen tulang pada fraktur yang bergeser. Trauma juga dapat pula terjadi oleh karena luka tembak yang menembus jaringan lunak dari luar.

Penanganan
Trauma pada vena besar harus diperbaiki oleh karena akan menimbulkan komplikasi di kemudian hari berupa kongesti vena bagian distal.

Trauma Saraf Perifer

Saraf perifer adalah kumpulan akson yang mengantarkan impuls-impuls motorik (eferen) dari sel-sel kornu anterior medula spinalis dan impuls sensoris (aferen) reseptor perifer melalui sel-sel ganglion kornu posterior ke dalam sumsum medula spinalis.

Etiologi
Trauma langsung oleh karena adanya laserasi, luka tembak atau luka tembus Trauma tidak langsung akibat fraktur dan terjadi tarikan/robekan pada saraf yang dapat terjadi segera atau setelah beberapa waktu, misalnya fraktur pada daerah suprakondiler yang menyebabkan trauma pada nervus ulnaris karena terjadinya valgus. Trauma dapat pula terjadi pada persalinan sulit yang akan menimbulkan tarikan pada pleksus brakialis. Jepitan yang mendadak atau menahun, misalnya jepitan nervus medianus

Klasifikasi Seddon
Neuropraksia Suatu keadaan dimana terjadi blok sementara penghantaran saraf dan secara fisiologis yang dapat bersifat reversibel. Kehilangan sensasi dan motorik dapat sembuh setelah beberapa hari atau beberapa minggu (6 minggu). Keadaan ini terjadi karena demielinisasi segmental akibat tekanan mekanik. Contoh klasik neuropraksia yaitu pada crutch palsy atau Saturday night paralysis dan dapat pula terjadi setelah pemasangan turniket.

Lanjutan
Aksonotmesis
Terjadinya interupsi akson. Saraf dan saluran endoneurial tetap utuh, hanya terjadi gangguan konduksi pada saraf. Degenerasi Wallerian terjadi dalam beberapa hari disertai dengan proliferasi yang meningkat dari sel Schwann dan fibroblas yang meliputi saluran endoneurial. Regenerasi akson dimulai dalam beberapa jam setelah terjadi kerusakan saraf. Target denervasi dari organ (lempeng motorik dan reseptor sensoris) akan mengalami atrofi secara perlahan-lahan dan apabila dalam dua tahun reinervasi tidak terjadi, maka tidak akan terjadi lagi pemulihan pada saraf. Proses regenerasi pertumbuhan akson mencapai 1-3 mm per hari.

Lanjutan...
Neurotmesis Pemisahan trunkus saraf misalnya pada luka terbuka. Neurotmesis dapat pula terjadi akibat trauma traksi, trauma remuk (crush) dan kerusakan saraf oleh karena injeksi intraneural yang menyebabkan putusnya saraf. Terjadi regenerasi serabut disertai dengan proliferasi selsel Schwann dan fibroblas yang merupakan suatu kelainan yang disebut neuroma pada daerah yang terkena trauma

Gambaran klinis
Anamnesis yang baik tentang adanya rasa tebal, perubahan rasa atau kelemahan otot. Lesi yang bersifat parsial akan menyebabkan rasa nyeri atau parestesia. Pada tingkat lanjut akan didapatkan kekakuan pada sendi, deformitas atau atrofi otot. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan jaringan parut pada suatu luka tertentu, kehilangan sensibilitas, kulit menjadi halus, mengkilat, dingin dan kering serta kelainan pada kuku. Dapat pula ditemukan ulkus trofik pada kaki.

Lanjutan...
Pemeriksaan motorik dan sensorik dilakukan secara individu pada saraf yang diduga mengalami trauma. Pemeriksaan sensoris meliputi pemeriksaan diskriminasi dua titik, tekanan atau temperatur.

Pemeriksaan Khusus
Blok saraf Disuntikkan anestesia lokal sekitar tempat trauma. Bila terjadi kehilangan sensoris dan motoris yang lebih besar, maka lesi bersifat sebagian. Bila dilakukan injeksi pada saraf yang tidak mengalami kerusakan maka dapat ditemukan adanya overlap.

Lanjutan...
Uji elektrik Dengan uji elektrik dapat diketahui secara tepat keadaan, tingkat dan ekstensi pemulihan saraf dan dilakukan dengan cara: Penilaian kekuatan/kurva waktu Aksi potensial volunter dari pemeriksaan elektromiografi Mengukur kecepatan hantaran sistem motoris dan sensoris dalam beberapa tingkatan

Pengobatan
Eksplorasi saraf Pada trauma tertutup, biasanya lesi saraf dapat mengalami pemulihan secara spontan. Eksplorasi dilakukan apabila: Ditemukan saraf yang terputus dan perlu dilakukan penjahitan Terjadi luka tajam, misalnya oleh kaca atau pisau Pada pemulihan terjadi keragu-raguan dan keterlambatan disertai diagnosis yang ragu-ragu

Penjahitan Saraf
Penjahitan primer Penjahitan primer saraf sebaiknya dilakukan pada saat membersihkan luka dan didapatkan luka yang bersih. Penjahitan primer ditunda apabila ditemukan adanya tarikan sehingga tidak dapat dilakukan penjahitan pada kedua ujung, ruang operasi yang tidak memungkinkan atau adanya trauma lain yang lebih penting untuk ditindaki. Bila terdapat fraktur, maka perlu dilakukan stabilisasi fraktur serta penjahitan jaringan lunak. Penjahitan saraf dilakukan dengan benang 10/0 pada daerah epineurium dengan teknik tersendiri. Setelah penjahitan maka anggota gerak harus diistirahatkan dengan bidai.

Lanjutan...
Penjahitan yang ditunda Penjahitan dapat ditunda dan dilakukan dalam beberapa minggu atau beberapa bulan dengan indikasi sebagai berikut: Trauma tertutup tanpa pemulihan saraf setelah waktu penyembuhan yang diharapkan Terdapat kekeliruan diagnosis dan ditemukan adanya gejala trauma saraf beberapa waktu kemudian Terdapat kegagalan pada jahitan primer Apabila terdapat pemisahan pada saraf, maka kekosongan ini dapat disambung dengan mempergunakan jembatan saraf yang diambil pada saraf kutaneus

Jenis Luka Tertutup

1. Memar Gejala-Tanda: Nyeri Bengkak Warna merah kebiruan (memar) Nyeri tekan 2. Cedera karena himpitan kuat. 3. Pada keadaan yang hebat dapat terjadi remuk pada jaringan tulang dan kehancuran jaringan bawah kulit lainnya.

Penutup Luka dan Pembalut

Penutup luka

Bahan bersifat menyerap Menutupi seluruh permukaan luka. Relatif bersih. Jangan menggunakan bahan atau bagian dari bahan yang dapat tertinggal pada luka (Tisue, kapas). Berfungsi untuk mengendalikan perdarahan, mencegah kontaminasi, mempercepat penyembuhan, dan mengurangi rasa nyeri. Contoh kasa steril.

Penutup oklusif (kedap) Bahan kedap air dan udara yang dipakai pada luka untuk mencegah keluar masuknya udara dan menjaga kelembaban organ dalam . Penutup luka tebal / bulky dressing Setumpuk bahan penutup luka setebal kurang lebih 2-3 cm.

PEMBALUT
FUNGSI 1. PENEKANAN MEMBANTU MENGHENTIKAN PERDARAHAN 2. MEMPERTAHANKAN PENUTUP LUKA PADA TEMPATANYA 3. MENJADI PENOPANG UNTUK BAGIAN TUBUH YANG CEDERA Pemasangan yang baik akan membantu proses penyembuhan

JENIS PEMBALUT :
PEMBALUT PITA / GULUNG PEMBALUT SEGITIGA (MITELA) PEMBALUT TABUNG/TUBULER

PEMBALUT PENEKAN

Pedoman penutup luka dan pembalutan :

Penutup luka Penutup luka harus meliputi seluruh permukaan luka. Upayakan permukaan luka sebersih mungkin sebelum menutup luka.

Penggunaan penutup luka penekan Tempatkan beberapa penutup luka kasa steril langsung atas luka dan tekan. Beri bantalan penutup luka. Gunakan pembalut rekat, menahan penutup luka. Balut. Periksa denyut nadi ujung bawah daerah luka (distal).

Prinsip pembalutan (1)

Jangan memasang pembalut sampai perdarahan berhenti, kecuali pembalut penekanan untuk menghentikan perdarahan. Jangan membalut terlalu kencang atau terlalu longgar. Jangan biarkan ujung sisa terurai. Bila membalut luka yang kecil sebaiknya daerah yang dibalut agak luas untuk daya tekanan diperluas sehingga tidak merusak jaringan . Jangan menutupi ujung jari.

Prinsip pembalutan (2)

Balut dari arah dasar ke atas mengarah ke arah jantung khusus untuk anggota gerak. Lakukan pembalutan dalam posisi yang diinginkan, misalnya untuk pembalutan sendi jangan berusaha menekuk sendi bila dibalut dalam keadaan lurus. Kerapihan walau tidak merupakan syarat utama namun baik untuk menimbulkan kesan profesional. Setelah dilakukan pembalutan, Periksa PSM/GSS

Perawatan luka terbuka (1)

Lakukan penilaian dini, atasi gangguan yang mengancam nyawa. Daerah yang luka di paparkan seluas mungkin sehingga terlihat jelas. Atasi perdarahan terlebih dahulu. Cegah kontaminasi lanjut, upayakan membersihkan luka semampunya, tetapi jangan berlebihan. Beri penutup luka dan balut.

Perawatan luka terbuka (2)

Jaga agar penderita dan bagian yang luka dalam keadaan istirahat. Tenangkan. Atasi syok bila terjadi. Rujuk ke fasilitas kesehatan.

Perawatan luka tertutup

Dengan akronim R I C E
R I C E = Rest (istirahatkan bagian luka) = Ice (beri es/kompres dingin) = Comprestion (balut penekan) = Elevasi (tinggikan)

Beberapa cedera yang perlu mendapat perhatian:

Benda asing tertanam
Perawatan benda asing tertanam: Stabilkan benda yang menancap secara manual. Jangan di cabut. Bagian yang luka di buka sehingga terlihat dengan jelas. Kendalikan perdarahan, hati-hati jangan sampai menekan benda yang menancap.

Stabilkan benda asing tersebut dengan menggunakan penutup luka tebal, atau berbagai variasi misalnya pembuat donat, pembalut gulung dll. Atasi syok dan beri oksigen. Jaga pasien tetap istirahat dan tenang. Transportasi segera.

Cedera kulit kepala

Jangan coba bersihkan kulit kepala, bila ada kemungkinan telah terjadi patah tulang tengkorak terbuka. Jangan gunakan tekanan langsung dengan jari, bila patah tulang tengkorak.

Perawatan luka kulit kepala

Kendalikan perdarahan dengan beri penutup luka. Bila curiga ada perdarahan yang disertai patah tulang tengkorak terbuka maka gunakan bantalan yang tebal untuk menghentikan perdarahan. Pasang penutup luka dan balut. Tinggikan bila tak ada patah tulang tengkorak, cedera tulang belakang atau dada, tetapi jangan posisikan penderita tidak sadar dengan kepalabahu tinggi.

Perawatan luka wajah Awasi jalan napas. Kendalikan perdarahan. Beri penutup luka dan balut.

Mengangkat benda tertancap di pipi (1)

Lihat ke dalam mulut, apakah benda tertancap menembus dinding pipi. Jangan mencabut benda yang tertancap kecuali mengganggu jalan napas. Bila dianggap perlu untuk mencacbut, tarik dengan aman ke arah yang paling memungkinkan.

Mengangkat benda tertancap di pipi (2)

Bila benda yang menembus dan sulit dicabut, stabilisasi objek. Miringkan kepala kecuali ada cedera leher dan tulang belakang. Jika benda dicabut, tempatkan penutup luka di dalam (antara gigi dan pipi). Beri penutup luka di luar dan balut.

Cedera mata

Jangan lakukan tekanan langsung terutama bila bola mata juga cedera. Bila di mata ada benda tertancap atau luka tersayat jangan cuci mata. Jangan cabut benda tertanam. Jangan masukkan mata yang ke luar. Kurangi gerakan mata. Tutup juga mata yang sehat untuk mencegah gerakan mata yang sakit.

Cedera perut
Gejala dan tanda Nyeri dan kejang perut. Nyeri tekan pada dinding perut. Memar. Ada luka terbuka. Muntah darah.

Gejala dan tanda syok. Penderita memegang dan melindungi perut. Penderita berbaring dengan tungkai tertekuk. Pada luka terbuka mungkin terlihat adanya organ dalam perut ke luar (umumnya usus).

Perawatan luka terbuka pada dinding perut Kontrol perdarahan luar bila memungkinkan. Terlentangkan dengan tungkai tertekuk. Atasi syok jika ada dan periksa berkala. Waspadai muntah. Jangan sentuh atau coba masukkan organ yang ke luar.

Organ yang keluar sebaiknya ditutup dengan penutup luka yang besar atau dengan kain bersih (steril) yang sudah dibasahi dengan air suam-suam kuku, lalu ditutup dengan penutup kedap untuk mencegah organ tersebut mengering. Bila perlu selimuti bagian perut untuk mencegah kehilangan panas.

Jangan cabut benda asing yang menancap. Beri oksigen sesuai protokol bila ada. Transportasi dalam posisi, sesegara mungkin. Teruskan periksa berkala.

Perawatan luka tertutup

Terlentangkan pasien dengan tungkai tertutup. Pertahanakan jalan napas tetap terbuka. Awasi muntahan yang terjadi. Atasi Syok. Beri oksigen sesuai protokol bila ada. Transportasi dalam posisi. Jangan beri makan dan minuman

Prognosis
Kelainan neuropraksia sepenuhnya dapat pulih kembali, aksonotmesis pada umumnya juga dapat pulih. Kelainan neurotmesis tidak mungkin mengalami pemulihan dan pada trauma dengan tarikan pada saraf prognosisnya paling jelek.

Bahan Bacaan
Rasjad,Chairuddin.Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.Yasif Watampone.Jakarta.2009

TERIMA KASIH