Oleh: SYARIFAH WARDAH

PEMBIMBING: DR. M. JAILANI SP.BP

Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit atau jaringan dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Atau hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi secara pasif maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong, otot dan kulit. 1

Penyebab utama adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi sendi akibat suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, lukatrauma yang luas, inflamasi, penyakit kongenital, ankilosis dan nyeri . 2

Kelainan ini disebabkan karena tarikan parut abnormal pasca penyembuhan luka, kelainan bawaan maupun proses degeneratif. Kontraktur yang banyak dijumpai adalah akibat luka bakar. 3

Gangguan fungsi persendian ini akan sangat merugikan dikemudian hari bagi penderita kontraktur sendi karena adanya keterbatasan gerakan yang akan mengakibatkan ketidakmampuan fisik dalam melakukan aktivitas maupun rasa tidak nyaman karena posisi statis yang terus menerus dirasakan. Dengan kemajuan ilmu kedokteraan sekarang, penyebab berkurangnya ruang gerak akibat kontraktur dapat dikurangi secara efektif.

Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang dapat mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang gerak, serta kemungkinan defek maupun degenerasi saraf di daerah tersebut. Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastic digantikan oleh jaringan fibrous yang tidak elastis.1

Berdasarkan jaringan yang menyebabkan ketegangan, kontraktur dibagi menjadi :

Kontraktur darmogen/dermatogen Kontraktur tendogen/ desmogen Kontraktur antrogen

1. KONTRAKTUR DERMATOGEN

Erat hubungannya dengan : 1. Parut (scar) 3. Keloid 4. Parut hipertrofi 2. Hypertropic scar

2. KONTRAKTUR TENDOGEN

A. Dupuytren kontraktur Terutama di negara-negara dingin. Gangguan pada tendo dan fasia, laki laki lebih sering daripada wanita. Penyebaab belum jelas : Trauma kronis Kebiasaaan minum alkohol Pemakaian obat yang lama Penyakit endpkrin, syaraf, artritis Penyakit menururn

Gejala-gejala : Dimulai nyeri/tidak Nodul-nodul kecil, nyeri tekan menyebar seluruh telapak tangan mengikuti lokasi fasia palmaris.

B. Kontraktur Volkman Terdapat fibrosis otot-otot ekstrinsik pada volar antebrachii Penyebab : Manipulasi operator Pemasangan Toumiquet dan gips sirkuler terlalu keras Perdarahan, hematom Bengkak sehingga gangguan aliran a.Brachialis dan syarafnya terganggu akibat oksigenasi berkurang, terjadi fobrosis daerah distal.

Posisi tangan kontraktur Volkman : Pergelangan tangan fleksi Metacarphal joint extensi Interphalanng fleksi

c. Kontraktur Tendo Achiles

Akibat posisi salah Misal : luka bakar tungkai bawah, luka daerah fleksor yang luas Usaha penderita mengurangi nyeri : Tiduran terus Meluruskan sendi pergelangan kaki sehingga tendo achiles memendek

D. Trigger Finger Penyebab : proses yangmendahului (inflamasi/artritis sendi) Tendo tak dapat meluncur dengan baik dalam selaput tendo Sendi interphalang tak bisa diluruskan oleh kerena perlekatan tendo pada selaput sarung tendoflexor yang menyempit.

Immobilisasi eksternalterjadi ketika sendi dalam posisi stasioner dalam periode waktu yang lama, terjadi adhesi antar jaringan ikat sendi.

Traumajaringan ikat di sekitar sendi mengalami tarikan atau robekan

Penyakit sendi
diantaranya adalah rheumatoid arthritis.

Defek Neurologis
trauma pada sistem saraf sentral maupun perifer dapat menghasilkan impuls abnormal yang berakibat restriksi pada jaringan sendi

 Adanya fibroblast like cells dalam Trauma kulit terbuka

yang mengalami kontraktur dimana terdapat komponen otot polos pada sitoplasma, terdapat pula sifat-sifat fibroblas, hal ini dinamakan myofibroblas.
Ketika stripe dari jaringan granulasi pada trauma terbuka

ditempatkan pada air, terjadi kontraktur, dibuktikan dengan adanya smooth muscle antagonist, selanjutnya myofibril diidentifikasi berdasarkan jumlah dari jaringan tubuh yang mengalami kontraktur, antara lain dupuytrens contracture, burn contracture, dan kontraktur kapsul di sekeliling payudara yang dipasang silikon

DIAGNOSIS

Tes manual, dapat diukur dengan gonlometer Sinar X, untuk mendiagnosis kontraktur karena penyempitan ruang sendi

1. Kontraktur Dermatogen (oleh karena kehilangan kulit)

1. Jaringan parut Release dengan Z plasti/ W plasti kalau perlu ditambah dengan skin lurus/linear scar graft 2. Jaringan parut Multiple Z plasti melingkar/ lingkaran 3. Jaringan parut Skin graft/flap local dari kulit luas dan dalam sekitarnya: transpotition flap
Eksisi scar

2. Kontraktur Tendogen

a. Volkman Kontraktur

Terapi susah dan tidak adekuat untuk mengembalikan fungsi tangan sebisanya dengan : Arthroplasti Arthrodese Kalau perlu transplantasi tendo

B. Dupuytren Kontraktur

Insisi di banyak tempat Fasciestomi Z-plasti dan atau dibiarkan terbuka Sering hasil tidak adekuat pada eksisi fascia palmaris

Operasi dilakukan beberapa kali sehingga mengurangi trauma besar, perdarahan.

C. Kontraktur /pemende kan Achilles

D. Trigger Finger
Memperpanjang tendo Dengan irisan Z atau bertangga Insisi sarung tendo yang menyempit sehingga tendo dapat meluncur lagi dan iritasi hilang

 Pada luka bakar, kontraktur biasanya muncul ketika garis

skar vertical dengan garis tension kulit, dan melintasi persendian. Harus ditekankan bahwa penanganan primer pada luka bakar haruslah bertujuan untuk menghindari skar kontraktur dengan menggrafting pasien secepat mungkin

Suatu teknik operasi untuk dapat memperbaiki skar dan kontraktur dimana kulit dan subkutan dll dipindah dari suatu bagian badan ke bagian badan yang lain dengan suatu pedicle vascular.
Design flap harus memperhatikan :
Supply vaskuler Daerah jangkauannya Arah putar rotasi Ikut sertanya fascia profunda yang kaya pembuluh

darah

 Macam :
1. Random Flap Misal: Z-plasti, advancement flap, rotation flap, transpotition, interpolation. 2. Axial Flap Vaskularisasi langsung dari pembuluh darah arteri kulit. Panjang flap tergantung daerah vaskularisasi arteri. Misal: Forehead flap, deltopectoral flap, inguinal flap. 3. Musculocutaneus Flap Pedicle vascular di dalam otot-otot tertentu (perlu tahu vascularisasi otot-otot tertentu) 4. Free Flap Flap kulit/musculocutaneus dilepaskan dari vaskularisasinya disambungkan kembali pada pembuluh darah resipien.

 Tipe-tipe skin flap menurut lokasi:

Lokal A. Flap yang diputar pada titik poros (Pivot Point) Rotation flap/ pemutaran Transpotition flap/ pemindahan Interpotition flap/ penyisipan
1.

B. Advancement Flap/Pemajuan Simple V-Y Bipedicle

2. Jauh Direct (langsung): dari donor defek -Trunk: abdominal, groin manus -Extr. superior: cross arm flap muka -Cross finger flap jari-jari -Extr. Inferior: Cross leg flap
Indirect (tidak langsung)

-Donor (tube) pergelangan tangan defek muka -Leher (tube) hidung, bibir, auricular -Extr. Inferior (tube paha) tibia anterior

 Metode Z-Plasti
suatu teknik operasi untuk memperbaiki skar dan kontraktur. Pada metode ini, kulit di sekitar jaringan parut akan dibuat flap dalam bentuk segitiga-segitiga kecil yang biasanya mengikuti bentuk huruf Z. teknik yang dipilih disesuaikan dengan bentuk jaringan parut yang ada. Kemudian flap dijahit kembali sesuai garis dan lipatan asli kulit. Jaringan skar yang baru biasanya akan tampak lebih samara. Metode Zplasti berguna pula mengurangi tekanan pada jaringan yang terjadi kontraktur.

Jaringan kulit diambil dari bagian yang sehat kemudian ditransplantasikan ke bagian tubuh yang terkena jejas. Jaringan kulit yang diambil yaitu segmen epidermis dan dermis dipisah sempurna dari blood supply donor sebelum ditanam di daerah lain tubuh (resipien).

 Jenis-jenis: Thin Split Thickness Graft (tipis) Medium (tebal kulit sedang) Thick split Thickness Graft (tebal)

- Alat untuk mengambil: dermatom Ketebalan kulit dapat diatur 10-25 perseribu inchi Misal: pisau humby, brown elektrik, brown air driver dermatom, reese dermatome.

2. FTSG (Full Thickness Skin Graft/Tandur Kulit Seluruh Tebal)

Ketebalan : epidermis dan seluruh dermis
Sifat-sifat: Mendekati tekstur kulit normal meliputi: tekstur/kelenturan,

warna, pertumbuhan rambut, retraksi kulit lebih sedikit. Donor : Makin dekat resipien sifat makin mirip Paling sering dipakai: retro auricular, supra clavicular, lengan atas sebelah dalam, lipat paha (inguinal), abdomen bagian bawah. Alat mengambil: pisau bedah (lemak dibuang dengan gunting) Baik untuk: muka, daerah sendi

 Pada prosedur ekspansi jaringan, sebuah balon dimasukkan ke dalam

kulit disekitar jaringan parut, balon diisi dengan cairan saline agar kulit dapat meregang. Setelah jumlah kulit yang meregang cukup, yaitu setelah beberapa minggu atau beberapa bulan, balon dilepaskan. Selanjutnya, kulit baru yang terbentuk ditarik untuk menggantikan jaringan parut yang ada.

 Terdapat dua macam laser yang digunakan untuk memperbaiki

permukaan jaringan parut yang tidak rata, yaitu laser CO2 dan laser Erbium (laser YAG). Laser CO2 digunakan pada jaringan parut yang lebih superficial. Kedua jenis laser tersebut bekerja dengan cara mengelupas lapisan kulit paling luar, sehingga jaringan kulit baru dan lebih halus terbentuk.

 Metode dermabrasi dapat memperhalus permukaan jaringan parut

yang tidak rata dengan cara mengelupas lapisan paling atas kulit. Kulit akan diinjeksi dengan cairan anestesi, kemudian diampelas dengan hati-hati menggunakan sikat yang berputar atau butiran permata sampai sejumlah kulit yang diharapkan hilang terkelupas.

Luka luas, kehilangan jaringan luas tutup sedini mungkin, misal dengan skin graft.

Penilaian terhadap jaringan mati segera dibuang tidak infeksi tidak terjadi kelambatan penyembuhan, jaringan granulasi yang menyebabkan terjadinya kontraktur.

Luka luas dan fraktur terbuka. Perhatikan kerusakan-kerusakan setempat, perabaan sirkulasi bagian distalnya. Pemasangan tourniquet dan gips sirkuler harus dilakukan dengan baik dan observasi ketat.

Penyambungan otot-otot yang luka, syaraf, pembuluh darah harus teliti dan adekuat oleh karena dapat berakibat cacat seumur hidup.

Pemasangan traksi, gips immobilisasi yang lebih dari 3-4 minggu dapat mengakibatkan kekakuan menetap. Maka harus dilakukan penilaian yang teliti pada pemasangan gips yang lama terutama pada sendi.

 Prognosis kontraktur tergantung dari penyebabnya.

Secara umum, semakin awal kontraktur ditangani, semakin baik prognosisnya.

TERIMA KASIH TERIMA KASIH . . .