DMK POLI INTERNA

FIBROSIS AND SIROSIS HEPAR

Oleh:
Moh. Arif Hakim J.

010911123

Pembimbing :
Prof.Dr.Rochmad Romdoni,dr.,Sp.JP(K).

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF ILMU PENYAKIT JANTUNG
RSUD DR. SOETOMO SUR ABAYA
2013

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. M

Umur

: 71 th

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sidoarjo

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Indonesia

Status pernikahan

: Sudah Menikah

Tanggal MRS

: 09 Desember 2013

No. DMK

: 12295265

DATA DASAR
Anamnesa
Keluhan utama

: Lemah badan

Riwayat penyakit sekarang:

Lemah badan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Selain badan
yang lemah, pasien juga mengeluh mual dan muntah. Selama
seminggu ini, pasien menyangkal muntah yang berwarna hitam. Pasien
mengeluh BAB nya berwarna hitam seperti petis dan BAK nya
berwarna coklat seperti warna teh. Pasien mengaku mengalami
penurunan berat badan sejak beberapa tahun ini.Muntahnya Sesak
nafas dialami sejak 3 hari SMRS, terus-menerus. Sesak nafas dirasa
memberat saat tidur lurus dan mendingan jika dibuat duduk sehingga
pasien dapat tidur dengan minimal 4 bantal. Tidak ada berdebar dan
tidak ada nyeri dada maupun rasa panas di daerah dada. Bengkak pada
kaki kanan dan kaki kiri sejak 3 hari SMRS. Tidak ada batuk maupun
mual muntah.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat MRS di RS BDH 1 bulan yang lalu karena kurang darah

Riwayat MRS di RS BDH 1tahun yang lalu karena bengkak di kaki
Riwayat penyakit kuning 40 tahun yang lalu.
Riwayat Hipertensi (+).
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.
Riwayat Dislipidemia disangkal.

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal.
Riwayat alergi pada obat-obatan tertentu dalam keluarga disangkal.
Keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien
disangkal

Riwayat psikososial:
Kegiatan sehari-hari Tn. M. adalah mengasuh cucunya.

Anamnesa umum (review of system):

Kulit

: kuning-, gatal-, turgor turun-.

Kepala

: pusing- , nyeri kepala -

Mata

: kuning-, penglihatan kabur/ganda -,memakai

kacamata -, nyeri mata -, katarak -.

Telinga

: pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga

-, telinga berdenging -

Mulut

: perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -, sariawan -

Hidung dan sinus : mimisan-, sering pilek Leher

: nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening-.

III.

Paru

: sesak -, batuk- , batuk darah -

Jantung

: nyeri dada -, berdebar -

Pencernaan

: mual-, muntah-, nyeri pada perut-, nafsu makan

berkurang-, konstipasi -, nyeri ulu hati -.

Saluran kencing

: Nocturia-,oligouria-, darah-, nyeri pinggang-, nyeri

kencing-, kencing batu-. Warna seperti teh

Ekstrimitas

: Nyeri sendi-, nyeri tulang-, bengkak pada kedua

kaki +, luka pada kaki -

System syaraf

: kejang-, rasa tebal-

Endokrin

: sering kencing -, sering minum-, keringat malam-,

penurunan berat badan-, bulu ketiak rontok-

Pemeriksaan fisik (20 Nopember 2013)

Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: compos mentis, GCS 456

Tensi

: 160/90

Nadi

: 84x/menit, regular, kuat angkat.

RR

: 24x/menit

Temperature

: 36,8 C aksila

Kepala leher
Umum

: anemia+, icterus-, sianosis-, dispneu -

Mata
Alis
Bola mata
Kelopak
Konjungtiva
Sclera
Pupil
Lensa
Telinga
Bentuk

: normal
: normal
: normal
: pucat
: normal
: bulat, isokor, reflex cahaya +
: normal
: normal

Lubang telinga : normal

Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal
Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman: normal
Mulut
Bibir
: tidak ada tanda sianosis
Gusi
: tidak ada perdarahan
Lidah
: tidak kotor
Mukosa
: tidak tampak pucat
Palatum
: tidak tampak ikterus
Leher
Kel.limfe
: tidak ada pembesaran
Trakea
: di tengah
Tiroid
: tidak didapat pembesaran kelenjar
Vena Jugularis: terdapat peningkatan tekanan
Arteri Carotis : teraba pulsasi
Thorax
Umum
Bentuk

: simetris

Pergerakan dada : simetris, retraksiICS

: tidak ada pelebaran maupun penyempitan

Kulit dada

: dalam batas normal

Kulit punggung : dalam batas normal

Axilla

: pembesaran KGB -

Skeleton

: gibbus-

Paru-paru
Inspeksi
Jenis
pemeriksaan
Bentuk
Pergerakan

Depan
Kanan
Simetris
Simetris

Kiri
Simetris
Simetris

Belakang
kanan
Simetris
Simetris

Kiri
Simetris
Simetris

Palpasi
Jenis
pemeriksaan
Pergerakan
Fremitus raba
Nyeri
Perkusi

Depan
Kanan
Simetris
Normal
-

Jenis
pemeriksaan
Suara ketok
Nyeri ketok
Kronig
isthmus
Auskultasi
Jenis
pemeriksaan
Suara nafas
Suara
percakapan
Ronkhi

Kiri
Simetris
Normal
-

Belakang
Kanan
Simetris
normal
-

Kiri
Simetris
Normal
-

Depan
Kanan
Sonor
Redup
Redup
Normal

Kiri
Sonor
Redup
Redup
Normal

Belakang
kanan
Sonor
Redup
Redup
normal

Kiri
Sonor
Redup
Redup
Normal

Depan
Kanan
Vesikuler
Normal

Kiri
Vesikuler
Normal

Belakang
Kanan
vesikuler
Normal

Kiri
Vesikuler
Normal

Wheezing

+
+
-

+
+
-

+
+
-

Jantung dan system kardiovaskuler

Inspeksi
Iktus

: tidak tampak

Pulsasi jantung

: tidak tampak

Palpasi
Iktus

:1 cm lateral garis ICS VI MCL sinistra

Pulsasi jantung

: teraba pada daerah iktus kordis

+
+
-

Suara yang teraba : tidak ada

Getaran ( thrill)

: tidak ada

Perkusi
Batas kanan

: 1 cm parasternal line dextra ICS 3-4

Batas kiri

: 1 cm lateral garis ICS VI MCL sinistra

Auskultasi
Suara 1, suara 2: tunggal, normal
Suara tambahan: murmur +, gallop-,
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: flat, soepel, umbilicus masuk ke dalam.

: bising usus +, bising aorta -, bising a. renalis : hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans -, nyeri
tekan ulu hati : timpani pada seluruh kuadran

Pelvis dan genitalia

Tidak dievaluasi
Ekstremitas
Atas
Akral Hangat kering merah
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapatkan deformitas
Sendi : tidak didapatkan kelainan
Kuku : tidak didapatkan kelainan
Jari
: tidak didapatkan kelainan
Edema : tidak didapatkan edema
Bawah
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapatkan deformitas
Sendi: tidak didapatkan kelainan
Kuku: tidak didapatkan kelainan
Jari: tidak didapatkan kelainan

Edema: didapatkan pada kaki kanan dan kaki kiri

Pemeriksaan Penunjang (19 Nopember 2013)
Data laboratorium :
-

WBC/PLT/HCT

10.900/406.000/36,5

BUN/SK

27,6/2,19

GDA

304

Na/K/Cl

134/4,7/106

Hgb

9,0

OT/PT

26/14

Albumin

4,06

pH/pCO2/pO2

7,06/37/40

HCO3

22,0/-4,5/72%

Foto Thorax AP (13 Nopember 2013)

Cor

: Cardiomegali

Pulmo : Kongestif pulmonum

EKG ( Nopember 2013)
Irama sinus, 90 x/menit, axis normal, iskemik anterolateral,

TPL
Anamnesis
- Sesak nafas dialami sejak 3

hari SMRS
-Pasien dapat tidur dengan 4

bantal
Bengkak pada kaki
kanan dan kaki kiri
- Anemia
Pemeriksaan Fisik
-Tensi 130/80
Pemeriksaan Lab
-WBC/PLT/HCT
-BUN/SK

- GDA
- pH/pCO2/pO2
Foto Thorax AP
- cardiomegali
- kongestif pulmonum

PPL

Sesak nafas
PND
Edema kedua
tungkai
Anemia
GDA

BUN/SK
pH/pCO2/pO2
cardiomegali
kongestif
pulmonum

Assessment

Planning
Dx

DCFC IV
Ekokardiografi
+
DM II
teregulasi
+
Susp. ND IV

Tx
-Total cairan masuk
1000cc/24jam
- Diet 2100kcal/hari
- Furosemid 3x2amp
- ISDN 2x5mg
- ASA 1x100mg
- Clopidogrel 1x75mg
- Captopril 3x12,5 mg
- Spironolacton
25mg-0-0

Mx
- Klinis
- VS

Ex
Menjelaskan kepada
pasien mengenai
penyakitnya, rencana
pengobatan serta
komplikasi yang dapat
terjadi.