BAB II PENDAHULUAN

2.1 Pengertian SLE (Systemisc Lupus erythematosus) adalah penyakit autoimun dimana organ dan sel mengalami kerusakan yang disebabkan oleh tissuebinding autoantibody dan kompleks imun, yang menimbulkan peradangan dan bisa menyerang berbagai sistem organ namun sebabnya belum diketahui secara pasti, dengan perjalanan penyakit yang mungkin akut dan fulminan atau kronik, terdapat remisi dan eksaserbasi disertai berbagai macam autoantibody dalam tubuh. Pada setiap penderita, peradangan akan mengenai jaringan dan organ yang berbeda. Beratnya penyakit bervariasi mulai dari penyakit yang ringan sampai penyakit yang menimbulkan kecacatan, tergantung dari jumlah dan jenis antibodi yang muncul dan organ yang terkena. 2.2. Etiologi Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan. angguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor!faktor genetik, hormonal (sebagaimana terbukti oleh a"itan penyakit yang biasanya terjadi selama usia termal). Sampai saat ini penyebab SLE belum diketahui. #iduga faktor genetik, infeksi dan lingkungan ikut berperan pada patofisiologi SLE. Sistem imun tubuh kehilangan kemampuan untuk membedakan antigen dari sel dan jaringan tubuh sendiri. $enyimpangan reaksi imunologi ini akan menghasilkan antibodi secara terus menerus. %ntibody ini juga berperan dalam pembentukan kompleks imun sehingga mencetuskan penyakit inflamasi imun sistemik dengan kerusakkan multiorgan. #alam keadaan normal, sistem kekebalan berfungsi mengendalikan pertahanan tubuh dalam mela"an infeksi. $ada lupus dan penyakit autoimun reproduktif) dan lingkungan (cahaya matahari, luka bakar oleh terdapatnya

lainnya, sistem pertahanan tubuh ini berbalik mela"an tubuh, dimana antibodi yang dihasilkan menyerang sel tubuhnya sendiri. %ntibodi ini menyerang sel darah, organ dan jaringan tubuh, sehingga terjadi penyakit menahun. &ekanisme maupun penyebab dari penyakit autoimun ini belum sepenuhnya dimengerti tetapi diduga melibatkan faktor lingkungan dan keturunan. Beberapa faktor lingkungan yang dapat memicu timbulnya lupus' (nfeksi %ntibiotik (terutama golongan sulfa dan penisilin) Sinar ultraviolet Stres yang berlebihan )bat!obatan tertentu *ormon.

&eskipun lupus diketahui merupakan penyakit keturunan, tetapi gen penyebabnya tidak diketahui. $enemuan terakhir menyebutkan tentang gen dari kromosom +. *anya +,- dari penderita yang memiliki kerabat (orang tua maupun saudara kandung) yang telah maupun akan menderita lupus. Statistik menunjukkan bah"a hanya sekitar .- anak dari penderita lupus yang akan menderita penyakit ini. Lupus seringkali disebut sebagai penyakit wanita "alaupun juga bisa diderita oleh pria. Lupus bisa menyerang usia berapapun, baik pada pria maupun "anita, meskipun +,!+. kali lebih sering ditemukan pada "anita. /aktor hormonal mungkin bisa menjelaskan mengapa lupus lebih sering menyerang "anita. &eningkatnya gejala penyakit ini pada masa sebelum menstruasi dan0atau selama kehamilan mendukung keyakinan bah"a hormon (terutama estrogen) mungkin berperan dalam timbulnya penyakit ini. &eskipun demikian, penyebab yang pasti dari lebih tingginya angka kejadian pada "anita dan pada masa pra!menstruasi, masih belum diketahui.

/aktor 1esiko terjadinya SLE +. /aktor enetik 2enis kelamin, frekuensi pada "anita de"asa 3 kali lebih sering daripada pria de"asa 4mur, biasanya lebih sering terjadi pada usia 5,!6, tahun Etnik, /aktor keturunan, dengan /rekuensi 5, kali lebih sering dalam keluarga yang terdapat anggota dengan penyakit tersebut 5. /aktor 1esiko *ormon *ormon estrogen menambah resiko SLE, sedangkan androgen mengurangi resiko ini. 7. Sinar 48 Sinar 4ltra violet mengurangi supresi imun sehingga terapi menjadi kurang efektif, sehingga SLE kambuh atau bertambah berat. (ni disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin sehingga terjadi inflamasi di tempat tersebut maupun secara sistemik melalui peredaran pebuluh darah 6. (munitas $ada pasien SLE, terdapat hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel 9 .. )bat )bat tertentu dalam presentase kecil sekali pada pasien tertentu dan diminum dalam jangka "aktu tertentu dapat mencetuskan lupus obat (#rug (nduced Lupus Erythematosus atau #(LE). 2enis obat yang dapat menyebabkan Lupus )bat adalah ' )bat yang pasti menyebabkan Lupus obat ' :loroproma;in, metildopa, hidralasin, prokainamid, dan isonia;id )bat yang mungkin menyebabkan Lupus obat ' dilantin, penisilamin, dan kuinidin *ubungannya belum jelas ' garam emas, beberapa jenis antibiotic dan griseofurvin <. (nfeksi

$asien SLE cenderung mudah mendapat infeksi dan kadang! kadang penyakit ini kambuh setelah infeksi =. Stres Stres berat dapat mencetuskan SLE pada pasien yang sudah memiliki kecendrungan akan penyakit ini. 2.3. Diagnosis :riteria untuk klasifikasi SLE dari %merican 1heumatism %ssociation (%1%, +>>5). Seorang pasien diklasifikasikan menderita SLE apabila memenuhi minimal 6 dari ++ butir kriteria diba"ah ini ' +. %rtritis, arthritis nonerosif pada dua atau lebih sendi perifer disertai rasa nyeri, bengkak, atau efusi dimana tulang di sekitar persendian tidak mengalami kerusakan 5. 9es %?% diatas titer normal @ 2umlah %?% yang abnormal ditemukan dengan immunofluoroscence atau pemeriksaan serupa jika diketahui tidak ada pemberian obat yang dapat memicu %?% sebelumnya 7. Bercak &alar 0 &alar 1ash (Butterfly rash) @ %danya eritema berbatas tegas, datar, atau berelevasi pada "ilayah pipi sekitar hidung ("ilayah malar) 6. /otosensitif bercak reaksi sinar matahari @ peka terhadap sinar 48 0 matahari, menyebabkan pembentukan atau semakin memburuknya ruam kulit .. Bercak diskoid @ 1uam pada kulit <. Salah satu :elainan darahA ! anemia hemolitik, ! Leukosit B 6,,,0mmC, ! LimfositB+.,,0mmC, ! 9rombosit B+,,.,,,0mmC =. Salah satu :elainan injalA ! $roteinuria D ,,. g 0 56 jam,

! Sedimen seluler @ adanya elemen abnormal dalam air kemih yang berasal dari sel darah merah0putih maupun sel tubulus ginjal 3. Salah satu Serositis ' ! $leuritis, ! $erikarditis >. Salah satu kelainan ?eurologisA ! :onvulsi 0 kejang, ! $sikosis +,. 4lser &ulut, 9ermasuk ulkus oral dan nasofaring yang dapat ditemukan ++. Salah satu :elainan (munologi ! Sel LEE ! %nti ds#?% diatas titer normal ! %nti Sm (Smith) diatas titer normal ! 9es serologi sifilis positif palsu 2.4. Gejala ejala dari penyakit lupus' ! demam ! lelah ! merasa tidak enak badan ! penurunan berat badan ! ruam kulit ! ruam kupu!kupu ! ruam kulit yang diperburuk oleh sinar matahari ! sensitif terhadap sinar matahari ! pembengkakan dan nyeri persendian ! pembengkakan kelenjar ! nyeri otot ! mual dan muntah ! nyeri dada pleuritik ! kejang ! psikosa. ejala lainnya yang mungkin ditemukan'

! hematuria (air kemih mengandung darah) ! batuk darah ! mimisan ! gangguan menelan ! bercak kulit ! bintik merah di kulit ! perubahan "arna jari tangan bila ditekan ! mati rasa dan kesemutan ! luka di mulut ! kerontokan rambut ! nyeri perut ! gangguan penglihatan. 2.5. Manifestasi linis 2umlah dan jenis antibodi pada lupus, lebih besar dibandingkan dengan pada penyakit lain, dan antibodi ini (bersama dengan faktor lainnya yang tidak diketahui) menentukan gejala mana yang akan berkembang. :arena itu, gejala dan beratnya penyakit, bervariasi pada setiap penderita. $erjalanan penyakit ini bervariasi, mulai dari penyakit yang ringan sampai penyakit yang berat. ejala pada setiap penderita berlainan, serta ditandai oleh masa bebas gejala (remisi) dan masa kekambuhan (eksaserbasi). $ada a"al penyakit, lupus hanya menyerang satu organ, tetapi di kemudian hari akan melibatkan organ lainnya. )tot dan kerangka tubuh *ampir semua penderita lupus mengalami nyeri persendian dan kebanyakan menderita artritis. $ersendian yang sering terkena adalah persendian pada jari tangan, tangan, pergelangan tangan dan lutut. :ematian jaringan pada tulang panggul dan bahu sering merupakan penyebab dari nyeri di daerah tersebut. :ulit $ada .,- penderita ditemukan ruam kupu-kupu pada tulang pipi dan pangkal hidung. 1uam ini biasanya akan semakin memburuk jika terkena

sinar matahari. 1uam yang lebih tersebar bisa timbul di bagian tubuh lain yang terpapar oleh sinar matahari. injal Sebagian besar penderita menunjukkan adanya penimbunan protein di dalam sel!sel ginjal, tetapi hanya .,- yang menderita nefritis lupus (peradangan ginjal yang menetap). $ada akhirnya bisa terjadi gagal ginjal sehingga penderita perlu menjalani dialisa atau pencangkokkan ginjal. Sistem saraf :elainan saraf ditemukan pada 5.- penderita lupus. Fang paling sering ditemukan adalah disfungsi mental yang sifatnya ringan, tetapi kelainan bisa terjadi pada bagian manapun dari otak, korda spinalis maupun sistem saraf. :ejang, psikosa, sindroma otak organik dan sakit kepala merupakan beberapa kelainan sistem saraf yang bisa terjadi. #arah :elainan darah bisa ditemukan pada 3.- penderita lupus. Bisa terbentuk bekuan darah di dalam vena maupun arteri, yang bisa menyebabkan stroke dan emboli paru. 2umlah trombosit berkurang dan tubuh membentuk antibodi yang mela"an faktor pembekuan darah, yang bisa menyebabkan perdarahan yang berarti. Seringkali terjadi anemia akibat penyakit menahun. 2antung $eradangan berbagai bagian jantung bisa terjadi, seperti perikarditis, endokarditis maupun miokarditis. ?yeri dada dan aritmia bisa terjadi sebagai akibat dari keadaan tersebut. $aru!paru $ada lupus bisa terjadi pleuritis (peradangan selaput paru) dan efusi pleura (penimbunan cairan antara paru dan pembungkusnya). %kibat dari keadaan tersebut sering timbul nyeri dada dan sesak nafas. 2.!. Pe"eri#saan La$oratori%" $emeriksaan laboratorium dapat memberikan (+) penegakkan atau menyingkirkan suatu diagnosisA (5) untuk mengikuti perkembangan penyakit,

terutama untuk menandai terjadinya suatu serangan atau sedang berkembang pada suatu organA (7) untuk mengidentifikasi efek samping dari suatu pengobatan. <.+. $emeriksaan %utoantibodi Pre(alensi) Antigen 'ang * >3 Di#enali &ultiple nuclear +lini,al Utilit' $emeriksaan skrining terbaikA hasil negative berulang %nti!ds#?% =, #?% (double! stranded) menyingkirkan SLE 2umlah yang tinggi spesifik untuk SLE dan pada beberapa pasien berhubungan dengan aktivitas penyakit, nephritis, %nti!Sm 5. :ompleks protein pada < jenis 4+ 1?% dan vasculitis. Spesifik untuk SLEA tidak ada korelasi klinisA kebanyakan pasien juga memiliki 1?$A umum pada %frican %merican dan %sia dibanding %nti!1?$ 6, :ompleks protein pada 4+ 1?%G :aukasia. 9idak spesifik untuk SLEA jumlah besar berkaitan dengan gejala yang overlap dengan gejala rematik termasuk %nti!1o (SS!%) 7, :ompleks $rotein pada hF 1?%, SLE. 9idak spesifik SLEA berkaitan dengan Anti$o&' %ntinuclear antibodies (%?%)

terutama <, k#a dan .5 k#a

sindrom Sicca, subcutaneous lupus subakut, dan lupus neonatus disertai blok jantung congenitalA berkaitan dengan penurunan resiko nephritis. Biasanya terkait dengan anti!1oA berkaitan dengan menurunnya resiko nephritis Lebih sering pada lupus akibat obat daripada SLE. 9iga tes tersedia I EL(S% untuk cardiolipin dan H5 +, sensitive prothrombin time (#1889)A merupakan predisposisi pembekuan, kematian janin, dan trombositopenia.

%nti!La (SS!B)

+,

6=!k#a protein pada hF 1?%

%ntihistone

=,

*istones terkait dengan #?% (pada nucleosome, chromatin) $hospholipids,H5 glycoprotein + cofactor, prothrombin

%ntiphospholipid

.,

%ntierythrocyte

<,

&embran eritrosit

#iukur sebagai tes JoombsK langsungA terbentuk pada hemolysis.

%ntiplatelet

7,

$ermukaan dan perubahan antigen sitoplasmik pada platelet.

9erkait dengan trombositopenia namun sensitivitas dan spesifitas kurang baikA secara klinis tidak terlalu berarti untuk SLE $ada beberapa hasil positif terkait dengan lupus J?S aktif. $ada beberapa hasil positif terkait dengan depresi atau psikosis akibat lupus J?S

%ntineuronal (termasuk anti! glutamate receptor) %ntiribosomal $

<,

?euronal dan permukaan antigen limfosit

5,

$rotein pada ribosome

9abel 7 %utoantibodi yang ditemukan pada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) Catatan: J?S @ central nervous system, JS/@ cerebrospinal fluid, #1889 @ dilute 1ussell viper venom time, EL(S%@ en;yme! linked immunosorbent assay.

Secara diagnostic, antibody yang paling penting untuk dideteksi adalah %?% karena pemeriksaan ini positif pada >.- pasien, biasanya pada onset gejala. $ada beberapa pasien %?% berkembang dalam + tahun setelah onset gejalaA sehingga pemeriksaan berulang sangat berguna. Lupus dengan %?% negative dapat terjadi namun keadaan ini sangat jarang pada orang de"asa dan biasanya terkait dengan kemunculan dari autoantibody lainnya (anti!1o atau anti!#?%). 9idak ada pemeriksaan berstandar internasional untuk %?%A variabilitas antara pemeriksaan yang berbeda antara laboratorium sangat tinggi. 2umlah (g yang besar pada ds#?% (bukan single!strand #?%) spesifik untuk SLE. EL(S% dan reaksi immunofluorosensi pada sel dengan ds#?% pada flagel Crithidia luciliae memiliki sekitar <,-

sensitivitas untuk SLEA identifikasi dari aviditas tinggi untuk anti! ds#?% pada emeriksaan /arr tidak sensitive namun terhubung lebih baik dengan nephritis <.5. $emeriksaan laboratorium untuk menentukan adanya penyakit SLE $emeriksaan darah $emeriksaan darah bisa menunjukkan adanya antibodi antinuklear, yang terdapat pada hampir semua penderita lupus. 9etapi antibodi ini juga juga bisa ditemukan pada penyakit lain. :arena itu jika menemukan antibodi antinuklear, harus dilakukan juga pemeriksaan untuk antibodi terhadap #?% rantai ganda. :adar yang tinggi dari kedua antibodi ini hampir spesifik untuk lupus, tapi tidak semua penderita lupus memiliki antibodi ini. $emeriksaan darah untuk mengukur kadar komplemen (protein yang berperan dalam sistem kekebalan) dan untuk menemukan antibodi lainnya, mungkin perlu dilakukan untuk memperkirakan aktivitas dan lamanya penyakit. 1uam kulit atau lesi yang khas 1ontgen dada menunjukkan pleuritis atau perikarditis $emeriksaan dada dengan bantuan stetoskop menunjukkan adanya gesekan pleura atau jantung %nalisa air kemih menunjukkan adanya darah atau protein *itung jenis darah menunjukkan adanya penurunan beberapa jenis sel darah Biopsi ginjal $emeriksaan saraf. 2.-. Penatala#sanaan 4ntuk penatalaksanaan, $asien SLE dibagi menjadi' :elompok 1ingan ejala ' $anas, artritis, perikarditis ringan, efusi pleura0perikard ringan, kelelahan, dan sakit kepala

 :elompok Berat ejala ' efusi pleura perikard masif, penyakit ginjal, anemia hemolitik, trombositopenia, lupus serebral, vaskulitis akut, miokarditis, pneumonitis lupus, dan perdarahan paru. $enatalaksanaan 4mum ' :elelahan bisa karena sakitnya atau penyakit lain, seperti anemi, demam infeksi, gangguan hormonal, komplikasi pengobatan, atau stres emosional. 4paya mengurangi kelelahan disamping obat ialah cukup istirahat, pembatasan aktivitas yang berlebih, dan mampu mengubah gaya hidup *indari &erokok *indari perubahan cuaca karena mempengaruhi proses inflamasi *indari stres dan trauma fisik #iet sesuai kelainan, misalnya hyperkolestrolemia *indari pajanan sinar matahari, khususnya 48 pada pukul +,.,, sampai +..,, *indari pemakaian kontrasespsi atau obat lain yang mengandung hormon estrogen $enatalaksanaan &edikamentosa ' 4ntuk SLE derajat 1inganA $enyakit yang ringan (ruam, sakit kepala, demam, artritis, pleuritis, perikarditis) hanya memerlukan sedikit pengobatan. 4ntuk mengatasi artritis dan pleurisi diberikan obat anti peradangan non!steroid 4ntuk mengatasi ruam kulit digunakan krim kortikosteroid. 4ntuk gejala kulit dan artritis kadang digunakan obat anti malaria (hydroLycloroMuine) Bila gagal, dapat ditambah prednison 5,.!. mg0hari. #osis dapat diberikan secara bertahap tiap +!5 minggu sesuai kebutuhan

 2ika penderita sangat sensitif terhadap sinar matahari, sebaiknya pada saat bepergian menggunakan tabir surya, pakaian panjang ataupun kacamata 4ntuk SLE derajat beratA $enyakit yang berat atau membahayakan ji"a penderitanya (anemia hemolitik, penyakit jantung atau paru yang meluas, penyakit ginjal, penyakit sistem saraf pusat) perlu ditangani oleh ahlinya $emberian steroid sistemik merupakan pilihan pertama dengan dosis sesuai kelainan organ sasaran yang terkena. 4ntuk mengendalikan berbagai manifestasi dari penyakit yang berat bisa diberikan obat penekan sistem kekebalan Beberapa ahli memberikan obat sitotoksik (obat yang menghambat pertumbuhan sel) pada penderita yang tidak memberikan respon yang baik terhadap kortikosteroid atau yang tergantung kepada kortikosteroid dosis tinggi. $engobatan $ada :eadaan :husus %nemia *emolitik $rednison <,!3, mg0hari (+!+,. mg0kg BB0hari), dapat ditingkatkan sampai +,,!5,, mg0hari bila dalam beberapa hari sampai + minggu belum ada perbaikan

9rombositopenia autoimun $rednison <,!3, mg0hari (+!+,. mg0kg BB0hari). Bila tidak ada respon dalam 6 minggu, ditambahkan imunoglobulin intravena ((8(g) dengan dosis ,,6 mg0kg BB0hari selama . hari berturut!turut $erikarditis 1ingan )bat antiinflamasi non steroid atau anti malaria. Bila tidak efektif dapat diberikan prednison 5,!6, mg0hari $erkarditis Berat

#iberikan prednison + mg0kg BB0hari &iokarditis $rednison + mg0kg BB0hari dan bila tidak efektif dapat dapat dikombinasikan dengan siklofosfamid Efusi $leura $rednison +.!6, mg0hari. Bila efusi masif, dilakukan pungsi pleura0drainase Lupus $neunomitis $rednison +!+,. mg0kg BB0hari selama 6!< minggu Lupus serebral &etilprednison 5 mg0kg BB0hari untuk 7!. hari, bila berhasil dilanjutkan dengan pemberian oral .!= hari lalu diturunkan perlahan. #apat diberikan metilprednison pulse dosis selama 7 hari berturut! turut 2... P/0GN01I1 Beberapa tahun terakhir ini prognosis penderita lupus semakin membaik, banyak penderita yang menunjukkan penyakit yang ringan. Nanita penderita lupus yang hamil dapat bertahan dengan aman sampai melahirkan bayi yang normal, tidak ditemukan penyakit ginjal ataupun jantung yang berat dan penyakitnya dapat dikendalikan. %ngka harapan hidup +, tahun meningkat sampai 3.-. $rognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami kelainan otak, paru!paru, jantung dan ginjal yang berat.