Systemic lupus erythematosus (SLE)

Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah penyakit multisistem yang disebabkan oleh kerusakan jaringan akibat deposisi immune complex . Terdapat spektrum manifestasi klinis yang luas dengan remisi dan eksaserbasi. Respons imun patogenik mungkin berasal dari pencetus lingkungan serta adanya gen tertentu yang rentan. ari berbagai penelitian epidemiologik terlihat bah!a angka kejadian penyakit ini semakin meningkat dengan nyata" sebagian mungkin karena bertambah baiknya pemahaman dokter mengenai cara#cara mengdiagnosis SLE. $eskipun harapan hidup penderita SLE di negara# negara barat semakin baik" tetapi di negara berkembang termasuk %ndonesia" ternyata masih belum memuaskan Patogenesis SLE sampai sekarang belum dipahami secara tuntas, meski jelas hal ini berhubungan dengan hilngnya toleransi diri (self tolerance), yang mengakibatkan terbentuknya autoantibody dan selanjutnya menyebabkan kerusakan jaringan. Lebih jauh lagi diketahui bah!a kerusakan jaringan itu tidak hanya diperantai oleh immune complex" tetapi juga oleh sel T" sitokin" kemokin serta molekul radikal oxygen terakti&asi dan produk#produk dari akti&asi komplemen.

'enatalaksanaan SLE tetap merupakan masalah karena sampai saat ini belum ada penamganan yang menghasilkan penyembuhan secara total" dapat terjadi eksaserbasi setelah masa stabil beberapa bulan dan juga efek samping pengobatan.

KLAS ! KAS

SLE adalah salah satu dari beberapa jenis lupus (tabel (). )enis lain adalah lupus kutaneus (dikoid) kronik" lupus karena obat" lupus kutaneus subakut" dan lupus neonatal. 'enderita dengan gambaran seperti lupus" tetapi tidak memenuhikriteria biasanya didiagnosa sebagaai undiferentiented connective tissue disease (*+T ). Tabel (. tipe lupus Erytematous (koopman" ,---) (. Systemik lupus erytematous (SLE) ,. Chronik cutaneus (discoid) lupus (CLE) .. Subacute cutaneus lupus erytematous (SCLE) /. Drug-induced lupus erytematous (DILE) 0. eonatal lupus erytematous Terdapat (/ kriteria untuk SLE"diagnosa dapat ditegakkan jika mempunyai / kriteria atau lebih.'ada tahun (12," kriteria ini di re&isi menjadi hanya (( item. Tahun (113 kriteria ini juga mengalami re&isi pada kriteria yang ke#(- yaitu adanya sel LE tidak lagi digunakan sebagai salah satu kriteria.

4riteria SLE dari 5R5" tahun (1136 !" #alar rash" ,. Discoid rashi. .. 7otosensiti&itas /. *lkus oral 0. 5rthritis . 8. Serositis. 3. 9angguan Renal . 2. 4elainan neorologis. 1. 4elainan hematologis.

(-. 4elainan imunologis. ((. 5ntibodi antinuclear . Penderita dikatakan mempunyai SLE jika terdapat minimal " kriteria terpenuhi, baik secara bersamaan ataupun simultan, selama obser#asi. Kriteria diagnosis lupus menurut A$% (American $ollege o& %heumatology)' :o 4riteria efinisi ( ;ercak malar Eritema datar atau menimbul yang menetap di daerah pipi" (butterfly rash) cenderung menyebar ke lipatan nasolabial , ;ercak diskoid ;ercak eritema yang menimbul dengan adherent keratotic scaling dan follicular plugging" pada lesi lama dapat terjadi parut atrofi . 7otosensitif ;ercak di kulit yang timbul akibat paparan sinar matahari" pada anamnesis atau pemeriksaan fisik / *lkus mulut *lkus mulut atau nasofaring" biasanya tidak nyeri 0 5rtritis 5rtritis nonerosif pada dua atau lebih persendian perifer" ditandai dengan nyeri tekan" bengkak atau efusi 8 Serositif a. 'leuritis Ri!ayat pleuritic pain atau terdengar pleural friction rub atau terdapat efusi pleura pada pemeriksaan fisik atau b. 'erikarditis ibuktikan dengan E49 atau terdengar pericardial friction rub atau terdapat efusi perikardial pada pemeriksaan fisik 3 9angguan ginjal a. 'roteinuria persisten < -"0 g=hr atau pemeriksaan >. jika pemeriksaan kuantitatif tidak dapat dilakukan atau b. +ellular cast 6 eritrosit" ?b" granular" tubular atau campuran 2 9angguan saraf 4ejang Tidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia" ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit) atau 'sikosis Tidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia" ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit) 1 9angguan darah Terdapat salah satu kelainan darah 5nemia hemolitik @ dengan retikulositosis Leukopenia @ A /---=mm. pada < ( pemeriksaan Limfopenia @ A (0--=mm. pada < , pemeriksaan Trombositopenia @ A (--.---=mm. tanpa adanya inter&ensi obat (- 9angguan imunologi Terdapat salah satu kelainan 5nti ds# :5 diatas titer normal 5nti#Sm(Smith) (>)

5ntibodi fosfolipid (>) berdasarkan kadar serum %g9 atau %g$ antikardiolipin yang abnormal antikoagulan lupus (>) dengan menggunakan tes standar tes sifilis (>) palsu" paling sedikit selama 8 bulan dan dikonfirmasi dengan ditemukannya Treponema palidum atau antibodi treponema (( 5ntibodi antinuklear Tes 5:5 (>) BEmpat dari (( kriteria positi& menunjukkan )*+ sensiti#itas dan )*+ spesi&isitas

PA,-.E/ES S
Terjadinya SLE dimulai dengan interaksi antara gen yang rentan serta &aktor lingkungan yang menyebabkan terjadinyaa respons imun yang abnormal. Respon tersebut terdiri dari pertolongan sel , hiperakti& pada sel 0 yang hiperakti& pula, dengan akti&asi poliklonal stimulasi aantigenik spesifik padaa kedua sel tersebut. 'ada penderita SLE mekanisme yang menekan respon hiperaktif seperti itu" mengalami gangguan. ?asil dari respon imun abnormal tersebut adalah produksi autoantibody dan pembentukan immune complex. Subset patogen autoantibody dan deposit immune complex dijaringan serta kerusakan a!al yang ditimbulkannya merupakan karakteristik SLE. 5ntigen dari luar yang akan di proses makrofag akan menyebabkan berbagai keadaan seperti 6 apoptosis"akti&asi atau kematian sel tubuh"sedangkan beberapa antigen tubuh tidak dikenal(self antigan) contoh6 nucleosomes"*(R'"Ro=SS#5.5ntigen tersebut diproses seperti umumnya antigen lain oleh makrofag dan sel ;.'eptida ini akan menstimulasi sel T dan akan diikat sel ; pada receptornya sehingga menghasilkan suatu antibody yang merugikan tubuh.5ntibody yang dibentuk peptida ini dan antibody yang terbentuk oleh antigen external akan merusak target organ (glomerulus"sel endotel"trombosit).1isisi lain antibody juga berikatan dengan antigennya sehingga terbentuk immune comple2 yang merusak berbagai organ bila mengendap.

'erubahan abnormal dalam system imun tersebut dapat mempresentasikan protein R:5" :5 dan phospolipid dalam system imun tubuh.;eberapa autoantibody dapat meliputi trombosit dan eritrosit karena antibody tersebut dapat berikatan dengan glycoprotein %% dan %%% di dinding trombosit dan eritrosit.'ada sisi lain antibody dapat bereaksi dengan antigen cytoplasmic trombosit dan eritrosit yang menyebabkan proses apoptosis. 'eningkatan immune complex sering ditemukan pada SLE dan ini menyebabkan kerusakan jaringan bila mengendap.%mmune complex juga berkaitan dengan complemen yang akhirnya menimbulkan hemolisis karena ikatannya pada receptor +.b pada eritrosit. 4erusakan pada endotel pembuluh darah terjadi akibat deposit immune complex yang melibatkan berbagai akti&asi complemen "'$: dan berbagai mediator inflamasi. 4eadaan#keadaan yang terjadi pada cytokine pada penderita SLE adalah ketidakseimbangan jumlah dari jenis#jenis cytokine.4eadaan ini dapat meningkatkan akti&asi sel ; untuk membentuk antibody. 0erbagai keadaaan pada sel , dan sel 0 yang terjadi pada SLE 3 Sel , 3 #Lymphopenia #'enurunan sel T suppressor #'eningkatan sel T helper #'enurunan memory dan + / #'enurunan akti&asi sel T suppressor #'eningkatan akti&asi sel T helper Sel 0 3 #5kti&asi sel ; #'eningkatan respon terhadap cytokine.

;agian terpenting dari patogenesis ini ialah terganggunya mekanisme regulasi yang dalam keadaan normal mencegah autoimunitas. .E4ALA KL / S Cnset penyakit dapat spontan atau didahului factor presipitasi seperti kontak dengan sinar matahari"infeksi"obat"penghentian kehamilan"trauma fisik=psikis.Setiap serangan biasanya didahului gejala umum seperti demam"malise"kelemahan"anorexia"berat badan menurun"iritabilitas. emam ialah manifestasi yang paling menonjol kadang#kadang dengan menggigil. $anifestasi kulit berupa butterfly appearance.$anifestasi kulit yang lain berupa lesi discoid"erythema palmaris"periungual erythema"alopecia.$ucous membran lession cenderung muncul pada periode exacerbasi.pada ,-D penderita juga didapatkan fenomena Raynaud. $anifestasi gastrointestinal berupa nausea"diare"9%T discomfort.9ejala menghilang dengan cepat bila manifestasi sistemiknya diobait dengan adekuat.:yeri 9%T mungkin disebabkan peritonitis sterildan arteritis pembuluh darah kecil mesenterium dan usus yang mengakibatkan ulserasi usus.5rteritis juga dapat menimbulkan pancreatitis. $anifestasi muskuloskeletal berupa athralgia"myalgia"myopathi. )oint symptoms dengan atau tanpa aktif sino&itis ada pada 1-D penderita.5tritis cenderung menjadi deformasi"dan gambaran ini hampir selalu tidak didapatkan pada pemeriksaan radiografi. $anifestasi ocular "termasuk conjungti&itis"fotofobia"transient atau permanent monooculr blindness dan pandangan kabur.'ada pemeriksaan fundus dapat juga ditemukan cotton#!ool spots pada retina(cytoid bodies). 'leurisi " pleural effusion " bronchopneumonia " pneumonitis sering dijumpai.'leural effusion unilateral ringan lebih sering dijumpai daripada bilateral.$ungkin didapatkan sel LE pada

cairan pleura.'leural effusion menghilang dengan terapi yang adekuat.Restriktif pulmonary disease juga mungkin dijumpai. $anifestasi di jantung dapat berupa cardiac failure akibat dari micarditis dan hipertensi.+ardiac aritmia juga sering dijumpai.Eal&ular incompetence yang sering dijumpai adalah mitral regurgitasi. Easculitis pada percabangan mesenterica sering muncul dan dihubungkan dengan polyarteritis nodusa "termasuk ditemukan adanya aneurysma pada percabangannya.5bdominal pain (setelah makan)"illeus"peritonitis"perforasi dapat terjadi. 4omplikasi neurologis bermanifestasi sebagai perifer dan central berupa psikosis"epilepsi"sindroma otak organik "periferal dan cranial neuropathies"trans&erse myelitis"stroke. epresi dan psikosis dapat juga akibat induksi dari obat kortikosteroid.'erbedaan antara keduanya dapat diketahui dengan menurunkan atau menaikan dosis steroid.'sikosis lupus membaik bila dosis steroid dinaikan"dan pada psikosis steroid membaik bila dosisnya diturunkan. 4omplikasi renal berupa glomerulonefritis dan gagal ginjal kronik.$anifestasi yang paling sering berupa proteinuria.?istopatologi lesi renal ber&ariasi mulai glomerulonefritis fokal sampai glomerulonfritis membranoploriferatif difus.4eterlibatan renal pada SLE mungkin ringan dan asimtomatik sampai progresif dan mematikan.4arena kasus yang ringan semakin sering dideteksi "insidens yang bermakna semakin menurun.5da , macam kelainan patologis pada renal berupa nefritis lupus difus dan nefritis lupus membranosa.:efritis lupus difus merupakan manifestasi terberat.4linis berupa sebagai sindroma nefrotik"hipertensi"gagal ginjal kronik. 5denopathi menyeluruh dapat ditemukan"terutama pada anak#anak"de!assa muda"dan kulit hitam.Splenomegali terjadi pada (-D penderita.Secara histologis lien menunjukan fibrosis periarterial(onion skin lesion).

?epatomegali mungkin juga dapat ditemukan "tetapi jarang disertai icterus. 4elenjar parotis dapat membesar pada 8D kasus SLE. 'ada rug %nduce Lupus Erythematosus kelainan pada ginjal dan SS' jarang ditemukan.5nti s# :5"hipocomplementemia serta complex immune juga jarang ditemukan.

PE5E% KSAA/ LA0-%A,-% 65

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan 6 (.7ematologi itemukan anemia"leukopenia"trombocytopenia. 8.Kelainan imunologi itemukan 5:5"5nti# s# :5"rheumatoid factor"STS false positi&e"dan lain#lain. A/A sensiti#e tapi tidak spesi&ik untuk SLE.5ntibody double#stranded :5(5nti# s :5) dan anti#Sm spesifik tapi tidak sensiti&e. epresi pada serum complement(didapatkan pada fase aktif)dapat berubah menjadi normal pada remisi.5nti# s :5 juga berhubungan dengan akti&itas daripada perjalanan penyakit SLE "tetapi anti#Sm tidak. Suatu &arietas antibody antinuclear lain dan juga anticytoplasmic (Ro"La"Sm"R:'")o# ()berguna secara diagnostik pada penyakit jaringan ikat dan kadang ditemukan pada SLE dengan negatif 5:5. Serologi Tes Siphillis false positi&e dapat ditemukan 0#(-D penderita.$ereka disertai antikoagulan lupus"yang manifestasi sebagai perpanjangan 'artial Thrombiplastin('TT). 4adar complemen serum menurun pada fase aktif dan paling rendah kadarnya pada SLE dengan nefritis aktif. *rinalisis dapat normal !alaupun telah terjadi proses pada ginjal.*ntuk menilai perjalanan SLE pada ginjal dilakukan biopsy ginjal dengan ulangan biopsy tiap /#8 bulan.5danya silinder eritrosit dan silinder granuler menandakan adanya nefritis yang aktif. ;erikut tabel diba!ah" jenis autoantibody yang berperan dalam SLE dan pre&alensinya.

Autoantibody pada penderita SLE. %ncidence D 5ntigen detected +linical importance 12 $ultiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensiti&e dari murine. 'emeriksaan negatif yang berturut# turut menyingkirkan SLE. Spesifik untuk SLEF5nti#ss :5 tidak.Titer yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat akti&itas SLE. Spesifik untuk SLE.

5ntinuclear antibodies

5nti# :5

3-

:5(ds)

5nti#Sm

.-

'rotein complexed to 8 species or small nuclear R:5 'rotein complexed to *(R:5

5nti#R:'

/-

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositis"scleroderma"lupus dan mixed connecti&e tissue disease.)ika > tanpa anti# :5"resiko untuk nephritis rendah. ;erhubungan dengan SjorgenGs

5nti#Ro(SS#5)

.-

'rotein

complexed to y(# Syndrome"subacute cutaneus y0 R:5. lupus"inherited +G deficiencies"5:5# negati&e lupus"lupus in eldery"neonatal lupus"congenital heart block. apat menyebabkan nephritis. 'hosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti#Ro.Resiko nephritis rendah bila >.;erhubungan dengan SjorgenGs Synd. Lebih banyak pada drug induced lupus(10D) daripada spontaneous lupus.

5nti#La(SS#;)

(-

5ntihistone

3-

?istones

5ntiphospholipid 0-

'hospholipid

. tipe# lupus anticoagulan(L5)"anticardiolipin(a+L)"dan false#positi&e test for syphilis(;7').L5 dan a+L berhubungan dengan clotting"fetal loss"thrombocytopenia"&al&ular heart disease.5ntibodi pada H,#glycoprotein % bagian dari grup ini. )umlah sedikit dari antibody ini dapat

5ntierythrocyte

8-

Erythrocyte

5ntiplatelet

.-

mrnnyebabkan hemolisis. 'latelet surface > ;erhubungan dengan thrombocytopenia cytoplasma Lymphocyte surface Ribosomal ' protein pada (0D penderita. 4emungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T. ;erhubungan dengan psikosis atau depresi dengan +:S SLE.

5ntilymphocyte

3-

5ntiribosomal

,-

5:5 5nti#

Rheumatoid 5nti# 5ni# 5nti# 5nti Sm

5nti

5nti# 5:+5

:ati&e 7actor :5 Rheumatoid 5rthritis .-#8- -#0 SLE 10#(-- 8Sjorgen Syndrome 10 iffuse scleroderma 2-#10 Limited 2-#10 scleroderma(+REST syndrome) 'olymiositis IegenerGs granulomatosis

SS#5 SS#; S+L# +entromere )o#(

3,#20 ,30 ,0#.. ..

3-#0 -#, (-#,0 (0#,- 0#,- 8-#3- 8-#3- .. ,-

( 0-

-#( -

2-#10 -#(0 -

.. 0-

,-#.- 1.#18