KEDARURATAN PADA SALURAN CERNA

Indra Kumala

Sub Pokok Bahasan Darurat Karena Trauma Darurat Karena Infeksi

1

DARURAT KARENA TRAUMA

A. Trauma Tumpul (blunt trauma)
Penyebab TTA meliputi : Benturan langsung - cedera organ berongga perforasi, - terkena organ padat perdarahan. Deselerasi (cedera perlambatan) Terjadi akibat perubahan kecepatan yang mendadak, Mis. mobil kencang, tiba-tiba terhenti menabrak pohon. - organ dlm abdomen mobile (tdk terpancang kuat pd dinding), gaster, intestinum, & colon masih melaju tarikan organ dari perlekatan di dinding abd lepasnya organ dari perlekatannya. (tangkai organ abdomen : mesenterium, mesocolon transversum, mesosigmoideum) lwtnya V,A,N, bila tangkai putus = putusnya vasa darah & saraf yg menuju organ tsb
2

B. Trauma Tajam (penetrating trauma)

Menurut penyebabnya ada 2 jenis, yaitu : Luka tusuk, bila disebabkan benda runcing Luka tembak : - peluru senapan angin - senjata api.

Sebenarnya kerusakan pd abdomen ada 2 :

1. Perdarahan
Perdarahan bisa berasal dari : Organ-organ padat : - Intraperitoneal : hepar, lien, pankreas - Retroperitoneal : ginjal Pembuluh darah : - retroperitoneal : aorta abdominal, vena cava inferior - mesenterium : aa/vv. ileales et jejunales, a/v ileocolica, a/v. colica dextra et media et sinistra, dst. - Vasa darah pd omentum - Vasa darah pd dinding abdomen.
4

Adanya perdarahan menimbulkan efek : Akibat sistemik - tanda-tanda shock - hipovolemik Akibat lokal - adanya nyeri perut - lingkaran perut membesar (ukur dgn pita) - sensasi cairan bebas (shifting dullness), cross-check riw. Ascites - Rangsangan peritoneal : = timbulnva nyeri tekan = defan muskular (kekakuan otot-otot abdomen) = suara peristaltik usus menghilang / berkurang. Utk intensitas rangsangan peritoneal : apakah sudah flatus ? flatus peristalsis usus (+) ; rangsang peritoneal minimal.
5

2. Perforasi Organ yang diikuti Peritonitis

Organ berongga mis. gaster, duodenum, intestinum, colon, vesica felea & vesica urinaria peritonitis ok lumen tractus digestivus, tu bagian awal, byk terdapat bakteri. Tanda-tanda peritonitis Infeksi : kembung, DC (-) , DS.(-) DC = darm contour, usus distensi (perut mengkilat, tegang) DS = darm steifung, tampak peristaltik usus Palpasi : nyeri tekan difus, DM (+), spasme otot-otot ventral abdomen Perkusi : timpani, Pekak hepar menghilang Auskultasi : peristaltik / suara usus menghilang Tanda peritonitis juga pd perdarahan abdomen. Beda pd wkt muncul. perdarahan tanda peritonitis lbh cepat (hitungan menit/jam) Waktu timbulnya peritonitis jg tergantung pada macam organ yang bocor
6

- perfor gaster (as lambung iritan kuat), iritasi peritoneum peritonitis asam - ruptur vesica felea peritonitis bilier - ruptur VU peritonitis urin - Perforasi kolon, 6-8 jam kmd peritonitis inf bakteri (masa inkubasi 8 jam)

- Perforasi usus halus, 11 jam sdh, ok defens mekanisme khusus,

kemampuan konstraksi cukup lama utk menutup lubang perforasi curigai perforasi hrs diobservasi & jgn cepat dipulangkan.
7

Penatalaksanaan :
A. Trauma Tumpul 1. Pemeriksaan awal dan resusitasi Airway, Breath, Circulation 2. Pemeriksaan lengkap, terdiri atas : Riwayat / mekanisme trauma Pemeriksaan seluruh tubuh, yang meliputi : - pemeriksaan bagian tubuh yg lain - pemeriksaan jejas pd dada bawah, perut, & pinggang

- pemeriksaan tanda abdominal melalui : I A P P

Jangan lupa menanyakan apakah pasien sudah kentut / belum untuk mengetahui status peristaltik.
8

 Pemeriksaan Laboratorium :
- Hb, Hct, AL., Differential Ieucocyte count Hb dan Hct kasus perdarahan / status hemodilusi akibat pemberian infus. AL dan Diff Ieucocyte count kasus perforasi organ mengarah peritonitis. - Analisis gas darah untuk mengetahui efisiensi pertukaran gas, kecukupan ventilasi alveolar, dan status asam basa. Nilai PO2 < 70 mmHg pertukaran gas terganggu. Nilai PCO2 > 46 mmHg hipoventilasi / ggn distribusi ventilasi dan perfusi. - Elektrolit - Golongan darah - Urinalis periksa adanya hematuria
9

3. Pemeriksaan tambahan dikonfirmasi terhadap gejalanya. Jenis pemeriksaan tambahan : Foto polos abdomen - Gambaran udara bebas/free air perforasi/kebocoran, misal usus. indikasi operasi abdomen. - Gambaran m. psoas akan menghilang perdarahan retroperitoneal IVP Dilakukan apabila kondisi pasien baik menilai kondisi kedua ginjal. Urethrocystografi Angiography Untuk mengetahui asal perdarahan.

10

 Bila ditemukan tanda-tanda perdarahan / perforasi konsultasikan

dokter bedah penanganan yang adekuat

Bila tanda belum muncul, riw. trauma mengarah perdarahan / perforasi observasi terhadap pasien. Observasi setiap - 1 jam

selama 2 x 24 jam.
Kadang dijumpai kesulitan ohservasi apabila pasien mabuk / koma. Pasien tidak akan merasakan nyeri tekan yg seharusnya terdapat. perlu diobservasi dgn Lavase peritoneum / Abdominal Tapping

(pungsi pada cavum peritonii.)

11

Lavase Peritoneum (DPL = Diagnose Peritoneal Lavase) Diperkenalkan Root pertengahan 1960, Digunakan utk mengevaluasi pasien dgn cedera intraabdominal setelah

trauma tumpul & disertai dgn kondisi :

hilangnya kesadaran stlh cedera kepala (koma) Ingesti obat / intoksikasi alkohol Perubahan sensoris, misal pd cedera medula spinalis

Cedera pd costae / processus transversus vertebrae

Kontra indikasi lavase peritoneum meliputi kehamilan, obesitas, koagulopathy, hematom yang signifikan dinding abdomen kondisi lain yg merup kontra indikasi laparotomi.
12

Alat-alat yang digunakan : Kateter no. 20

Selang transfusi (selang ini lebih besar dibanding selang infus)

Garam fisiologis 1 liter kerena eritrosis sangat mudah lisis pada cairan non fisiologis, sehingga tidak bisa dinilai.

Cara kerjanya :
Buat lubang; dibawah umbilicus dengan jarum (troicar) Masukkan kateter kearah tempat yang dicurigai perforasi Fiksasi kateter Masukkan 1 liter NaCI fisiologis / 10-15 ml/kgBB dalam cavitas peritonii Pindahkan kantong NaCI ke daerah yg Iebih rendah dari pasien, maka NaCI yang telah bercampur dengan cairan pada cavitas peritonii akan masuk kedalamnya. Analisis cairan tersebut secara kualitatif dan kuantitatif.
13

 Secara kualitatif nilai intensitas kekeruhan, Secara kuantitatif hasilnya positif bila : - Erytrosit > 100.000 / mmk perdarahan (+) bila < 50.000 / mmk perdarahan (-) bila antara 50.000 100.000 / mmk ragu - ragu dan observasi harus diteruskan. - Lekosit : > 500 / mmk - Sisa-sisa tumbuhan / telur cacing perforasi (+) - Parasit - Amilase / lipase Ca-pancreas.

14

Penatalaksanaan : B. Trauma Tajam

Diagnosis trauma tajam lebih sederhana, yaitu :

pada luka tembak, dengan : - foto rontgen dapat ditentukan letak peluru - eksplorasi laparotomi (bedah ditemukan peluru)

pada luka tusuk

- eksplorasi luka, bila perlu dengan eksplorasi laparotomi

15

DARURAT KARENA INFEKSI

APPENDISITIS AKUT
Istilah appendisitis Reginald Fitz tahun 1886.

Ada pendapat diet berserat mengurangi kemungkinan timbulnya app.

Diet rendah serat perubahan flora usus, transit feses lama sisa harus dikeluarkan sedikit & keras perlu tek intraluminer lbh tinggi utk mengeluarkan, memudahkan timbul appendicitis. Diet serat cukup mukosa usus teriritasi & merangsang peristaltik usus defekasi mjd lancar.
16

I. Etiologi dan Patogenesis Dua faktor utama penyebab timbulnya appendisitis adalah :

1. Obstruksi obstruksi adalah sumbatan pada pangkal appendiks. Obstruksi (fecalith, cacing) Mukus diproduksi appendiks tdk dpt dicurahkan ke caecum, tertimbun dlm lumen appendiks. Timbunan cairan dlm appendiks tekanan intraluminal desakan pada dinding appendiks (distensi appendiks). Distensi dinding appendiks tergencetnya saluran limfe & vasa darah. Pertama tertekan saluran limfe oedem akibat statis limfe, diikuti iskemia submukosa translokasi kuman ke submukosa timbul peradangan. Peradangan berlanjut pus mengisi lumen appendiks bertambah distensi appendiks, mudah terjadi perforasi. Overdistensi appendiks menekan a. apendicularis (bersifat endarteri) nekrosis & gangren appendiks perforasi. Sumbatan a. apendicularis dpt disebabkan sumbatan langsung oleh kuman.
17

Obstruksi appendiks dapat disebahkan oleh :

a. Sumbatan dalam lumen, jenisnya : Fecalith/sterkolith (massa feses yg membatu). Berhub. diet rendah serat. Corpus alienum, misal biji-bijian. Sumbatan oleh corpal relatif jarang. Telur parasit Parasit, mis ascaris sampai di appendiks & menutup valvula Gerlachi b. Bengkokan, tekukan appendiks (kinking), karena : - mesoappendiks yg pendek - adhesi dgn sekitarnya c. Pembesaran folikel appendiks d. Stenosis / obliterasi appendiks. Pada ortu lumen appendiks akan menyempit masalah bila stenosis / obliterasi bermula dari pangkal appendiks. e. Pseudoobstruksi, yaitu karena peristaltik yg melemah.
18

2. Infeksi (Hematogen) Terjadi scr hematogen berasal dari tpt lain, mis pneumonia, tonsilitis, dsb. Keadaan app. oedem, eksudasi, tegang & mengeras ereksi appendiks. II. Klinis Anamnesis Keluhan utama pada apendisitis : Sakit perut Nyeri khas: tahap awal (saat obstruksi appendiks) terjadi hiperperistaltik utk mengatasi obstruksi. Hiperperistaltik tjd seluruh saluran cerna, nyeri visceral pada seluruh perut (tidak pin-point). Biasanya pasien merasakan nyeri di epigastrium & regio umbilicus. Tahap lanjut (sdh terjadi inflamasi, 4-6 jam), nyerinya bersifat somatik pasien dpt menunjukkan Ietak nyeri dgn pasti kuadran kn bawah perut. Anorexia, Mual, Muntah Akibat aktivasi vagus yg terjadi pd fase awal. Obstruksi Terjadi krn rasa nyeri penderita takut mengejan, bila mengejan nyeri bertambah. Penderita app yg merasakan obstruksi / konstipasi sering mrs 19 perlu obat pencahar. Anak sering tjd diare ok rangsangan pd rectosigmoid.

 Febris (demam)

Febris pd appendisitis hy terjadi bila ada komplikasi.

Bila (-) biasanya badan belum panas. Dalam Ax. diperhatikan apakah muncul febris dulu atau nyeri dulu ?. Lain-lain Terjadi bila appendiks yg meradang menyentuh organ didekatnya, (tergantung posisi appendiks) : - Dysuria (karena posisi appendiks yg dekat pd urethra) - Cycstitis (bila appendiks menyentuh VU), disertai peningkatan frek miksi. - Leukorrhea, tjd karena inflamasi menjalar ke tuba uterina / uterus.

20

Pemerikssan Fisik VS : takikardi ringan, elevasi temperatur 1C, suhu lbh tggi mungkin perforasi.

Inspeksi : OS berjalan sambil membungkuk & memegangi perutnya. Kembung sering pd OS dgn komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pd massa / abses appendikuler. Pada Px, pasien memilih posisi berbaring dgn kaki ditekuk, tu kaki kanan.
Palpasi : Nyeri tekan Mc Burney Harus dikonfirmasi dengan tes lain untuk menghindari salah Dx Tes nyeri lepas tekan cara ampuh menghindari penipuan. Pada wanita hamil posisi titik Mc Burney berpindah Nyeri lepas tekan (Rebound Tenderness) Nyeri timbul di titik Mc Burney stl tekanan di titik tsb dilepaskan. Defans Muskuler Lokal (Guarding muscular defence) Pengerasan otot disekitar titik Mc Burney. Appendiks retroperitoneal, DM mungkin (-), yg ada malah nyeri di pinggang. Ketiga tanda merup tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc Burney 21

 Perkusi :

Nyeri ketok. Selain itu semua dbn

Auskultasi : Suara peristalsis usus normal bila belum ada komplikasi.

Peristalsis dpt hilang krn ileus paralitik pd peritonitis gen. akibat app
perforata. Rectal Toucher (RT/colok dubur) :

Didapatkan nyeri pada arah jam 10-11, Tidak dianjurkan pada anakanak.

22

Tanda-Tanda Khusus Rovsing's Sign Perut sbl kr bwh ditekan & agak didorong ke kn trs nyeri perut sbl kn bwh Psoas Sign 1. OS terlentang, tungkai kn lurus & ditahan pemeriksa. OS disuruh aktif fleksi artic coxae kn terasa nyeri di perut kn bwh (cara aktif) 2. OS miring ke kr, paha kn hiperekstensi oleh pemeriksa nyeri perut kn bwh. Nyeri timbul bl app meradang nempel pd m. psoas. (cara pasif) pd anak Obturator Sign Gerk fleksi & endorotasi artic coxae pd posisi terlentang (supinasi) nyeri. Uji obturator ini apakah appendiks yg meradang kontak dgn m. obturator internus yg merup dinding pelvis minor. Obt Sign biasanya pd appendisitis pelvical (posisi appendiks di pelvis). Uji PS & OS ditujukan utk mengetahui letak appendiks yg meradang. Blumberg's Sign Nyeri kn bwh bila tekanan di sebelah kr dilepaskan Tern Horn Sign Penarikan funiculus spermaticus kn nyeri perut kn bwh.
23

Pemeriksaan Laboratorium Hb, Hct normal AL (leukositosis 90 % pasien memiliki AL > 10.000/mmk ) dgn hemogram yg bergeser kekiri (neutrofilia). Urinalisis biasanya normal, walaupun dpt hematuria baik mikrohematuria atau bahkan hematuria yang nyata (jarang). Pyuria jika appendiks terletak dkt ureter / VU. Differential leucocyte count bergeser ke kiri. Dalam PAP, appendiks yg meradang tdk akan sembuh sempurna, ttp akan menyebabkan terbentuk jar parut perlengketan dgn jar sekitarnya keluhan berulang di perut kn bwh. Pada suatu ketika organ

ini dapat meradang akut lagi dinvatakan mengalami eksaserbasi.

(Latin : ex = awalan keluar, acerba = pahit, penyakit tambah berat lagi)
24

III.Komplikasi 1. Nekrosis dinding appendiks karena trombosis oleh koloni kuman vaskularisasi appendiks terganggu. 2. Perforasi dinding appendiks (apendiks perforasi) tersering dmn pus keluar & memasuki cavitas peritonii dapat tjd penyebaran radang berupa : A. Periappendicular infiltrat / phlegmon / mass Terjadi pd penderita muda & sehat, dmn appendiks perforasi (mikroperforasi) sgr ditutup (walling of) oleh omentum & usus halus shg terjadi gumpalan massa radang pd perut kuadran kn bwh. Bila berlanjut dapat terjadi : B. Periappendicular abcess Terbentuk pus yg cukup byk disekitar appendiks yg dibatasi oleh dinding

(walling of) yg dibentuk oleh dinding perut, omentum, dan usus.

Petanda terjadinya perforasi adalah nyeri & demam yg bertambah parah. C. General peritonitis Terjadi bila penderita anak-anak / orang tua.
25

3. Pylephlebitis (Phlebitis v. portae) Terjadi karena kuman mengikuti aliran darah dari v. apendicularis, v. ileocolica, v, mesenterica superior & akhirnya bermuara ke v. portae. 4. Abses hepar multipel Kuman yg masuk v. portae bisa sampai di hepar & berkembang membentuk fokus-fokus abses dlm hepar. 5. Sepsis, yg kemudian berkembang mjd shock septik & akhirnya meninggal 6. Menjadi apendisitis kronis. Terjadi bila penyembuhan tdk sempurna

26

V. Terapi
diagnosis jelas appendisitis akut, operatif, cito appendektomi, baik antegrade / retrograde. krn obstruksi lumen appendiks tdk akan bisa

dihilangkan dgn antibiotik. antibiotika tetap perlu diberikan sbg profilaksi

komplikasi sepsis. Antibiotika preoperative sering digunakan clyndamycin, aminoglikosid & cephalosporin generasi II. Appendisitis akut tanpa ruptur appendektomi segera setelah diagnosis ditegakkan, Appendisitis dengan ruptur dan peritonitis lokal appendektomi segera setelah resusitasi cairan & elektrolit.

27

Apabila terjadi infiltrat (periappendicular infiltrat) yg dapat diraba / dideteksi dgn USG, penanganannya ada dua aliran : 1. Konservatif, meliputi : - Bed rest dgn posisi Fowler (posisi terlentang dengan kepala ditinggikan 18-20 inch, lutut juga ditekuk / ditinggikan. - Diet cair - Kompres dingin di daerah Mc Burney - Antibiotika massif Setelah pasien tenang (antara 4-6 minggu) baru dilakukan appendektomi appendektomi A fhoid (dipisah). Bila cara konservatif keadaan pasien justru memburuk laparotomi. 2. Langsung appendektomi radikal / A chaul Bagi yang belum terampil & berpengalaman ada bahayanya, yaitu : - mudah terjadi penyebaran kuman - jaringan rapuh krn peradangan shg mudah mencederai usus lainnya - Banyak perdarahan Bila sudah terjadi abses periappendiksular (teraba fluktuasi atau terdeteksi dengan USG) dilakukan drainage 28

PERITONITIS
respon inflamatorik/ suppuratif oleh peritoneum terhdp adanya iritasi. Klasifikasi peritonitis : A. Menurut agen penyebab : Peritonitis kimia ok HCl lambung, cairan empedu, cairan pankreas, urine, dll. Biasanya tjd scr akut, bila dibiarkan berkembang mjd peritonitis bakterial. Peritonitis bakterial (sepsis) pd perforasi colon. Kuman penyebab paling sering bakteri gram neg. E. Coli, Streptococci, Proteus & grup Enterobacter-Klebsiella. Selain Bacteroides fragilis, cocci anaerob & clamidia dijumpai. Sinergisme antara bakteri aerob & anaerob fekal meningkatkan derajat keparahan peritonitis.
29

B. Menurut sumber kuman : Peritonitis Primer / spontan Peritonitis kuman berasal dr tempat lain scr hematogen (via aliran darah). Berdasarkan penampakan inflamasi / histologisnya dibagi : - nonspesifik (akibat penyebaran hematogen dari tonsilitis / pneumonia) - spesifik (bila disebabkan oleh kuman TBC). Biasanya disebabkan organisme tunggal & tjd pd anak-anak dan dewasa dengan ascites / gagal ginjal yang dirawat dgn dialisis peritoneum. Peritonitis primer biasanya cukup diterapi dgn antibiotika.

30

Peritonitis Sekundar (paling banyak terjadi)

Peritonitis yg kumannya berasal dari lumen tractus digestivus / dari luar tubuh mis melalui trauma tembus. Bisa kuman aerob (gram + atau gram -), anaerob. Timbulnya peritonitis sekunder dapat disebabkan oleh : - trauma tembus - komplikasi penyakit intraabdominal spt appendisitis, cholesistitis, parametritis (radang jaringan disekitar uterus), adnexitis, dll. - perforasi organ berongga / saluran pencernaan : Gaster / duodenum (ulkus peptikum, karsinoma gaster) Usus halus (ileitis terminalis, typhus abdominalis, diverticulitis ilei Meckell, diverticulitis jejuni), Colon (diverticulitis, Ca colon)

31

Peritonitis sekunder ini memerlukan terapi bedah yang bertujuan untuk : (1). Mengatasi sumber kontaminasi, (2). Membersihkan bakteri & material-material asing pd cavitas peritonii, (3). Mencegah abses postoperatif / rekurensi. Disamping itu diperlukan juga antibiotika untuk bakteri enterik aerob maupun anaerob. Bl peritonitis msh persisten stlh ops peritonitis sekunder peritonitis persisten.

32

Peritonitis Tersier Sindroma mirip peritonitis yg tjd lambat, sbg akibat ggn respon immune (autoimmune). Karakteristik peritonitis tersier tidak adanya patogen yg ditemukan baik bakteri / fungi. Drainage operatif / perkutan yg diikuti dgn terapi antibiotika sgt diperlukan dlm perawatan peritonitis tersier. C. Menurut penyebarannya . Peritonitis lokal, mis pd appendisitis perforata Peritonitis difusa l general peritonitis Gambaran Klinik Keluhan : - demam - mual, muntah, kadang-kadang cegukan (Hiccups) - nyeri spontan pada perut - kembung, tidak dapat defekasi dan flatus (tanda terjadinya ileus paralitika)

33

Diagnosis 1. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : - Facies Hippocrates (mata cekung, kulit dahi kerut, kelihatan tinggal tulang) - Beslah lidah (lidah kotor) & kering - Pernafasan costal, cepat & dangkal - Perut distensi Palpasi : - Nyeri tekan difus (tenderness) - Nyeri lepas tekan (rebound tenderness) - Defans muskular (muscular guarding), merup tanda khas peritonitis

34

Perkusi : - Nyeri ketok - Tympani / hipertympani - Pekak hepar menghilang, bl perforasi sal cerna yg berisi udara (usus) Adanya udara, perkusi hepar dari redup / pekak tympani. Tdk tjd pd perforasi organ yg tdk berisi udara, (appendiks, adnexa uterus / ductus choledocus termsk vesica felea) Auskultasi : - suara peristaltik usus berkurang spi hilang. Colok dubur : - Tonus m. sphincter ani menurun - Ampulla recti tdk kolaps (berisi udara) - Nyeri gerakan jari ke semua arah (app nyerinya pd arah jam 10-11)
35

2. Pemeriksaan Laboratorium - Leukositosis peritonitis disertai Ieukopenia, yaitu peritonitis akibat typhoid. - Hemogram bergeser ke kiri - Asidosis metabolik dgn alkalosis respiratorik - Kenaikan kadar serum amylase & lipase bila penyebabnya pancreatitis 3. Pemeriksaan Rontgen Foto polos abdomen dijumpai gambaran : Gambaran pre-peritoneal fat mengabur Penyebaran udara usus biasanya merata Penebalan dinding usus biasanya merata Penebalan dinding usus (oleh karena oedem) Udara bebas (sub-phrenic) bila disebabkan perforasi organ berongga.

36

Penanganan Koreksi cairan dan elektrolit Transfusi massif cairan dlm cavitas peritonii hrs diganti scr iv dgn RL, utk mencegah terjadinya shock hipovolemik.

Koreksi asam basa

Antibiotika, Saat ini AB yg sering digunakan : aminoglycosida (py efek nefrotoksik shg harus selalu dipantau kadarnya dlm serum) atau cephalosporin gram (-), ampi. enterococci, metro / clindamycine anaerob. Laparotomi eksplorasi Dgn cara ini produk radang , dpt dicuci / disterilkan & bila ditemukan perforasi penutapan lubang.
37