KONSEP DASAR KEPERAWAAN GAWAT DARURAT

Ns. Maryana, S.S.iT.,S.Psi.,S.Kep.,M.Kep

KEMENKES REPUBLIK INDONESIA POLTEKES YOGYAKARTA

PENGKAJIAN PASIEN DALAM KEADAAN GAWAT DARURAT

A. B.

C.

PENGKAJIAN SECARA UMUM MIDENTIFIKASI PRIORITAS PENGKAJIAN MIDENTIFIKASI PRIORITAS MASALAH

PERENCANAAN DAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GADAR

A. B.

PRINSIP TINDAKAN SUPPORT PSIKOLOGIK

PERAWATAN PASIEN DENGAN KEADAAN GAWAT DARURAT

KEPERAWATAN GADAR : KEPERAWATAN YANG DIBERIKAN PADA PASIEN YG MENGALAMI GADAR,YG MEMERLUKAN TIND. PERAWAT SEGERA DG MENYADARI ARTI PENTINGNYA KETELITIAN,KECEPATAN DAN KETEPATAN

MAKSUD DAN TUJUAN

MEMBANTU PASIEN DAN KELUARGANYA DLM MENCAPAI KESEHATAN DAN PENYEMBUHAN YG SEMAKSIMAL MUNGKIN

KLASIFIKASI
GAWAT TDK DARURAT DARURAT TDK GAWAT GAWAT DARURAT

TUJUAN PENANGGULANGAN
1.

2. 3.

MENCEGAH KEMATIAN DAN KECACATAN RUJUKAN PASIEN GADAR CARA PENANGGULANGAN KORBAN BENCANA DI MASYARAKAT

PERAN PERAWAT
PEMBERI PELAYANAN KEDARURATAN DI MASY ATAU KEADAAN DMN PERTOLONGAN MEDIK TDK DPT DILAKUKAN SEGERA => PERAWAT MEMAHAMI KONSEP DASAR PENANGGULANGAN PASIEN GADAR

BENCANA
KEADAAN YG GAWAT DMN KEHIDUPAN SEHARI-HARI MENDADAK TERGANGGU DAN BANYAK ORG TERJERUMUS DLM KEADAAN TDK BERDAYA DAN MENDERITA, AKIBAT TERSEBUT SESEORANG MEMBUTUHKAN PENGOBATAN,PERAWATAN , PERLINDUNGAN, PAKAIAN DLL

TRIAGE
SISTEM SELEKSI PASIEN GADAR AGAR SEMUA PASIEN DPT PELAYANAN KESEHATAN

DIGOLONGKAN
PRIORITAS SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN : A. MERAH : PRIORITAS PERTAMA MEMERLUKAN RESUSITASI DAN EVAKUASI KE RS DENGAN SEGERA DAN CEPAT. B. KUNING : PRIORITAS KE II MEMERLUKAN TINDAKAN DAN EVAKUASI KE RS SEGERA C. HIJAU : PRIORITAS KE III MEMERLUKAN TINDAKAN, TETAPI UNTUK EVAKUASI KE RS DAPAT DITUNDA. D. HITAM : PASIEN MENINGGAL

PENGKAJIAN PASIEN DLM KEADAAN GADAR

SECARA UMUM SITUASI, KEADAAN KLIEN & LINGK SBLM MELAKS TIND => BILA ADA LUKA PARAH => KAJI LENGKAP s/d KAKI => SEBELUM KLIEN DIPINDAHKAN => TDK MENMBAH PARAH & DPT MENGIDENTIFIKASI TIND YG DPT DILAKUKAN
A.

1. KEPALA & LEHER

a. b. c.

d.

Jalan nafas Pupil Telinga,hidung,mulut => perdarahan tdk?, cairan yg keluar, benda asing dlm tubuh Raba tulang belakang => sakit tdk ? kepala jangan digerakkan

Lanjut

e.

f. g. h.

Kepala : perdarahan, luka, contusio & penekanan pd tengkorak Rahang : fraktur, nyeri, deformitas Kekakuan leher ? => pergerakan ? Leher : vena membesar, stoma trachea atau deviasi trachea

DADA & TULANG PUNGGUNG

Pegerakan dada : simetris dan ciri pernafasan Raba clavikula => fraktur, nyeri, deformitas Dada => luka luar Raba rusuk => ada fraktur ?, nyeri ? Raba tulang punggung => fraktur ? Klien jangan digerakkan

PERUT DAN PELVIS

Raba pelvis => nyeri tulang panggul bila ditekan ?, nyeri perut ? Abdomen => luka luar ? Kekakuan ? Kembung ? Benda yang menusuk ?

EKSTERMITAS
Luka-luka luar ? Nyeri ? Luka tdk jelas ; anjurkan gerakan tungkai Nadi ?

IDENTIFIKASI PRIORITAS PENGKAJIAN

Klien yg tdk bernafas, tdk teraba nadi & ada perdarahan => perlu bantuan segera => Diperoleh keadaan awal untuk memprioritaskan pengkajian kegawatan yaitu : 1. Airway ( jalan nafas ) a. Respirasi ? b. Bena asing, muntah, gigi palsu yang hilang

2. Breathing ( pernafasan )
a.

b. c.

Irama pernafasan, dalamnya & karakternya ? Penggunaan otot2 tambahan ? Deviasi trachea ?

3. circulation
a. b. c.

d.

Raba denyut nadi arteri carotis Irama nadi, kekuatan & tritmenya Perdarahan ? Warna kulit temperatur dan kelembaban

TINGKAT KESADARAN
Respon thd suara & rabaan b. Respon pupil c. Tdk sadar => nadi & pernafasan tdk ada => CPR => Perdarahan menekan langsung luka tersebut
a.

Sebelumnya kaji awal tentang :

Posisi umum dari korban 2. Tanda2 nyata devormitas or Asimetri 3. Tanda & gejala rasa sakit or tdk nyaman => Selam pengkajian : ? Kan klien & klg terdekat keadaan sebelum kejadian => sakit paru2?, epilepsi?, DM ? Atau yg memperberat situasi yg ada
1.

IDENTIFIKASI PRIORITAS MASALAH

Masalah kegawatan spesifik ; PERNAFASAN : a. Irama pernafasan : 1). Lambat, < 10X/mnt : Ventilasi ?, SSP 2). Cepat, > 26X/mnt : Hipoksia, Asidosis, Syok

lanjut

b. Dalamnya pernafasan 1). Dangkal : syok, nyeri dada 2). Dalam : Hipoksia, Hipoglikemi, Metab Acid

Lanjut

c. Bunyi pernafasan 1). Stridor Inspirasi : Obstruksi jalan nafas atas, obstruksi percabangan tracheal 2). Ekspirasi mendesak/stridor => obstruksi jalan nafas bawah

LANJUT...
Berbusa, sputum berbuih campur darah : Lung Injury,edema pulmunary, pulmunary embolus

SYOK :
Menderita trauma seperti MI => syok Tanda2 : Gelisah, kulitpucat, dingin & lembab, nadi cepat, mual & muntah dpt terjadi Anafilaktik : Merasa gatal/terbakar, dada sesak, sukar bernafas

Sensasi ( Perasaan )
Nyeri ( lokasi, keparahan, kualitas, saat terjadinya, lamanya, dan faktor lain yg merangsang ) oleh trauma : luka jaringan, fraktur, kerusakan viseral Kekurangan O2 : Obstruksi pembuluh darah, frosbite

Lanjut

Hilang rasa Luka saraf perifer bersama fraktur, laserasi, luka tusuk, dislokasi Luka SSP

Tingkat kesadaran
Dapat ditentukan oleh beberapa faktor : a. Hypoxia ( < O2 pd otak) 1. Respiratory Insufficiency ada obstruksi jln nafas, benda asing, sekresi, Pneumothorax, luka pd tulang punggung 2. Shock Cardiogenik : CA Hipovolemi : karena perdarahan

b. Metabolik (penekanan otak karena obat)

1.

Ekstrinsik : a. obat : alkhohol, narcotik, barbiturat, antihistamin, transquilizer b. keracunan : carbon monoksida, carbon tetra chloride, hidrocarbon, methane gas

2. Instrinsik

a. b. c.

d.
e. f.

Ketone : DM & Busung lapar Glukose : hipo & hiperglikemi Ammonia : Kegagalan liver Urea : kegagalan ginjal Hipofungsi hormon : hipotiroidsm Ketidakseimbangan elektrolit

c. Keadaan otak yg patologis

1.

2. 3.

4.

5.

Trauma : GO, contusio batang otak, perdarahan intracranial Kejang : epilepsi, tumor Kecelakaan cerebrovaskuler, perdarahan cerebral dan trombosis Tumor : jinak & ganas Infeksi : meningitis, encephalitis

PERENCANAAN & TINDAKAN

PRINSIP UNTUK MENANGGULANGI KLIEN KEGAWATAN : 1. Tetap tenang & berfikir sebelum bertindak 2. Identifikasi kemampuan diri sebelum bertindak 3. Cepat dlm mengkaji untuk prioritaskan masalah kegawatan kemampuan klien ABC 4. Prioritaskan keselamatan klien sesuai ABC 5. Kaji kepala s/d kaki sbl tentukan tind.gadar scr umum

SUPPORT PSIKOLOGIK
KLIEN PERLU PERHATIAN KARENA : 1. Rasa takut mati 2. Rasa takut karena ketidaktahuan 3. Ketidakmampuan 4. Kehilangan waktu bekerja 5. Biaya pengobatan Perlu pendekatan tenang & penuh perhatian Beri informasi sering pd klien & kelg mengerti yg terjadi & prosedur yg akan diberikan

KLIEN CEMAS TINGGI

Perlu ditemani Pasien tenang & yakinkan bantuan semua tenaga kesehatan kaji sering kecemasan klien & beri support emosi pada klien dan keluarga selama keadaan gadar

Transference

Sikap pasien thd perawatan yg tdk wajar disadari (cermin sikap & perasaan masa lalu), kecemasan Contoh : eksibisi, ketergantungan >>, menuntut >> Intervensi : ingatkan sebagai orang dewasa, minta penjelasan spesifik, beri alasan logis ttg perilaku perawat

Counter Transefence
Terjadi pada perawat Akibat reaksi pasien Perawat tdk mampu bersikap emphati Memberi waktu yg tdk wajar Rasa marah melawan pasien Hubungan pasien perawat RUSAK Intervensi : Saling menunjukkan kerjasama antar kolega, Ingatkan tentang TRANSFERENCE

Keluarga
Konsep keluarga ? Perawatan Holistik ? Takut menyentuh pasien Krisis, jika : a. Terjadi peristiwa stres & mengancam perubahan dlm kelg b. Kegagalan mengatasi masalah keseimbangan terganggu c. Kemampuan adaptasi menurun

Pengkajian

Adakah masalah kronik Masalah baru Metode koping Evaluasi adaptasi

Intervensi / tujuan

Meningkatan adaptasi Kembalikan keseimbangan Hindari depresi berlarut Tunjukan keinginan menolong Beri alternatif pilihan Identifikasi dan fokuskan pada perasaan Dorong keluarga keluar dari krisis Beri arah yg bertanggungjawab dg ada harapan Rujuk

TUJUAN PERAWATAN DI UNIT PELAYANAN KRITIKAL

Pertahankan kehidupan Meningkatkan penyembuhan, jika gagal proses kematian dg baik Rasa nyaman meningkat menurunkan nyeri, meningkatkan intake, rawat mulut Komunikasi Keluarga anak ? Meningkatkan integrasi & kohesi kelg Meningkatkan kegembiraan pasien perawat Konsisten merawat

Perawat

Dampak emosi perawat di unit perawatan kritikal PERAWAT : subyek cerita, bangga, sikap kaku & dingin tekanan, Burn but meningkat

Stres

Situasi yg tdk pasti Proses rutin berulang Dokumentasi Sering terjadi situasi akut Bahaya fisik Wajah pasien tdk berekspresi

Faktor stres (Hurkaby & Jagla 79)

Beban kerja & jumlah jenis kerja fisik Kematian pasien Masalah komunikasi Pemenuhan kebutuhan kelg Peralatan tdk berfungsi Tingkat kegaduhan Design fisik ruangan

Lanjut

Jumlah keputusan cepat yg harus diambil Jumlah pengetahuan yg diperlukan Trauma fisik thd perawat Pemenuhan kebutuhan psikologis pasien Masalah komunikasi (staf dg staf, dept lain) Arrest jantung Pend kes thd pasien

Gejala kejenuhan

Tidak mampu mangatasi dengan cara konstruktif , lelah, sakit kepala, gangguan pencernaan lalai, depresi, tenaga <,tdk mau cuti, curiga (kadang-kadang), represi, hindari kerja, kasar pada pasien, menolak pulang, datang waktu libur

Upaya menurunkan stres

Tarik nafas dalam Berfikir waspada, tubuh tetap tenang Senyum dari dalam Tarik nafas dalam, lemaskan dagu, lidah dan bahu Alirkan rasa lemas ke bawah ibu jari kaki

Upaya perubahan untuk menurunkan stres

Jadual dinas Dokter tetap Rotasi diluar yan kritikal Kunjungi pasien sesudah pindah Staf senior dg pasien > sedikit Tingkatkan insentif Tingkatkan rasio perawat pasien Program orientasi Segera singkirkan pasien yang meninggal

Jenis kep di unit perawatan kritikal

Inti : Caring, Touch orientasi pada pasien dan kelg meningkatkan kualitas hidup Cara : pahami, esensi dari caring & touching Aplikasikan : Emphati Pelayanan holistik termasuk pend.kes & aspek-aspeknya

PERBEDAAN KERANGKA PROSES PERAWATAN DARURAT GAWAT

PERAWATAN DARURAT

PERAWATAN GAWAT
1. 2.

TUJUAN Menyelamatkan jiwa PENGKAJIAN Sistem tubuh yg gagal DIAGNOSA Bedakan tanda dan gejala yg ada RENCANA Melaksanakan prosedur dan protokol INTERVENSI Mengobati gejala krisis yg ada & menstabilisir pasien EVALUASI Segera menilai aktifitas tindakan

3.

4.

5.

6.

Mempertahankan kehidupan Jumlah sistem tubuh untuk menunjang yg gagal Membedakan, memastikan, meneliti tanda & gejala sbl mjd lbh jelas Penyesuaian konstan dg protokol dan prosedur tetap individual & status perubahan Mengatasi gejala & cegah krisis terus menerus bertahap sampai kondisi optimal dpt dipertahankan atau meninggal Segera & jangka panjang, menilai efektifitas therapi, prosedur dg menyesuaikan tujuan jangka pendek & panjang pd setiap perubahan status

Renpra dipengaruhi oleh

Waktu yg terbatas Kondisi pasien Kebutuhan pasienuntuk fasilitas lain Informasi terbatas Peran dan sumber pelayanan