BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI STRUMA

Struma adalah pembesaran kelenjar gondok yang disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar gondok yang menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah banyak sehingga menimbulkan keluhan seperti berdebar-debar, keringat, gemetaran, bicara jadi gagap, mencret, berat badan menurun, mata membesar, penyakit ini dinamakan hipertiroid (graves disease). Struma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hypertiroidisme (Hartini, 1987) Struma Diffusa toxica adalah salah satu jenis struma yang disebabkan oleh sekresi hormonhormon thyroid yang terlalu banyak. Histologik keadaan ini adalah sebagai suatu hipertrofi dan hyperplasi dari parenkhym kelenjar. Struma endemik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang disebabkan oleh asupan mineral yodium yang kurang dalam waktu yang lama.

B. ETIOLOGI STRUMA

Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain: 1. Defisiensi iodium. Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan. 2. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid. 3. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang kedelai). 4. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya: thiocarbamide, sulfonylurea dan litium).

C. TANDA DAN GEJALA STRUMA

Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan. Peningkatan simaptis seperti; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan.

D. ANATOMI STRUMA

Kelenjar thyroid terletak di depan trakhea dan di bawah laryng yang terdiri atas dua lobus yang terletak disebelah dan kiri trakhea dan diikat bersama oleh secarik jaringan disebut istmus yang melintasi pada cincin tulang trakhea dua dan tiga. Struktur thyroid terdiri atas sejumlah besar folikel dilapisi oleh cuboid epitelium membentuk ruang yang disebut koloid yaitu lumen substansi protein. Regulasi sekresi hormon tyroid dipengaruhi oleh sistim kerja balik antara kelenjar hipofisis atau pituitari lobus anterior dan kelenjar thyroid. Lobus anterior hipofisis mensekresi TSH yang berfungsi meningkatkan iodine, meningkatkan sintesis dan sekresi hormon thyroid, meningkatkan ukuran kelenjar thyroid. Apabila terjadi penurunan hormon thyroid, hipofisis anterior merangsang peningkatan sekresi TSH dan mempengaruhi kelenjar thyroid untuk meningkatkan sekresi hormon thyroid: Thyroxine (T4) berfungsi untuk mempertahankan metabolisme tubuh dan Tridothyronin (T3), berfungsi untuk mempercepat metabolisme tubuh. 1. Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid: a. Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan

reseptornya di inti sel. b. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP (adenosin trifosfat) meningkat. c. Meningkatkan transfor aktif ion melalui membran sel.

d. Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa janin. 2. Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri: a. A. thyroidea superior (arteri utama)

b. A. thyroidea inferior (arteri utama) c. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A.

anonyma. 3. Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama: a. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna).

b. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna). c. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).

Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan: Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis dan Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior. 4. Persarafan kelenjar tiroid: a. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior

b. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus). N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak). Secara histologi, parenkim kelenjar ini terdiri atas: a. Folikel-folikel dengan epithetlium simplex kuboideum yang mengelilingi suatu massa

koloid. Sel epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner katika folikel lebih aktif (seperti perkembangan otot yang terus dilatih). b. Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel yang berjauhan.

E. MEKANISME UMPAN BALIK HORMON DARI KELENJAR TIROID

Efek umpan balik hormon tiroid dalam menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior bila kecepatan sekresi hormon tiroid meningkat sampai kira-kira 1,75 kali dari normal, maka kecepatan sekresi TSH turun sampai nol. Hampir semua efek penurunan umpan balik ini terjadi, walaupun seluruh hipofisis anterior telah dipisahkan dari hipotalamus. Mungkin sekali bahwa peningkatan hormon tiroid menghambat sekresi TSH

oleh hipofisis anterior terutama melalui efek langsung terhadap kelenjar hipofisis anterior itu sendiri. Mekanisme umpan balik juga dipakai untuk menjaga agar konsentrasi hormon tiroid bebas dalam sirkulasi darah tetap berada pada konsentrasi yang hampir normal. F. METABOLISME BASAL Merupakan jumlah keseluruhan aktivitas metabolisme dalam keadaan istirahat fisik dan mental. Dalam hal ini, O2 diperlukan sedikit karena jaringan bekerja sedikit. Kecepatan metabolisme basal diukur pada orang yang istirahat ditempat tidur, sebelum makan dan minum, pada waktu malam hari, serta keadaan dimana belum terganggu pemasukkan O2 maupun pengenluaran CO2, faktor yang mempengaruhi kecepatan metabolisme adlah sebagai berikut: 1. Ukuran tubuh. Orang gemuk proses metabolismenya lebih tinggi 2. Umur. Usia remaja dan dewasa terjadi peningkatan metabolisme tubuh dan menurun

setelah usia lanjut. 3. Jenis kelamin. Laki-laki metabolismenya lebih besar dibandingkan wanita 4. Iklim. 5. Jenis pekerjaan. Pekerja berat kecepatan metabolisnya lebih tinggi. Oleh karena hormon tiroid meningkatkan metabolisme sebagian besar sel tubuh, maka kelebihan hormon ini kadang kala akan meningkatkan laju metabolisme basal setinggi 60 sampai 100 persen diatas nilai normalnya. Sebaliknya bila tidak ada hormon tiroid yang dihasilkan, maka laju metabolisme basal menurun sampai hampir setengah nilai normal. Agar laju metabolisme basal dapat sangat tinggi maka hormon ini dibutuhkan dalam jumlah yang sangat banyak G. BIOSINTESIS DAN METABOLISME HORMON-HORMON TIROID 1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase. 2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan

satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase. 3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil

dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).

4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase. 5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel. 6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH. 7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana

tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini. 8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks

golgi. H. PENGANGKUTAN TIROKSIN DAN TRIIODOTIROSIN KE JARINGAN Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek. Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid: 1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah. 2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3. 3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4. Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biolorgis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

I. PENGARUH HORMON TIROID TERHADAP METABOLISME

1.

Efek pada Metabolisme Karbohidrat: Hormon tiroid merangsang hampir semua aspek

metabolisme karbohidrat, termasuk penggunaan glukosa yang cepat oleh sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukogenesis, meningkatkan kecepatan absorpsi dari saluran cerna, dan bahkan juga meningkatkan sekresi insulin dan hasil akhirnya adalah efeknya terhadap metabolisme karbohidrat. Semua efek ini mungkin disebabkan oleh naiknya seluruh enzim akibat hormon tiroid. 2. Efek pada Metabolisme Lemak: Pada dasarnya semua aspek metabolisme lemak juga

ditingkatkan di bawah pengaruh hormon tiroid. Secara khusus, lemak secara cepat diangkut dari jaringan lemak, yang menurunkan cadangan lemak tubuh lebih besar daripada hampir seluruh elemen jaringan lain. Hormon tiroid juga meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma dan sangat mempercepat oksidasi asam lemak bebas oleh sel.

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Dilakukan foto thorak posterior anterior 2. Foto polos leher antero posterior dan lateral dengan metode soft tissu technig 3. Esofagogram bila dicurigai adanya infiltrasi ke osofagus. 4. Laboratorium darah K. PENATALAKSANAAN MEDIS STRUMA 1. Obat antitiroid: a. Inon tiosianat mengurangi penjeratan iodida

b. Propiltiourasil (PTU) menurunkan pembentukan hormon tiroid c. Iodida pada konsentrasi tinggi menurunkan aktivitas tiroid dan ukuran

kelenjar tiroid.

2. Tindakan Bedah: a. Tiroidektomi subtotal yaitu mengangkat sebgaian kelenjar tiroid. Lobus kiri

atau kanan yang mengalami perbesaran diangkat dan diharapkan kelenjar yang masihtersisa

masih dapat memenuhi kebutuhan tubuh akan hormon-hormon tiroid sehingga tidak diperlukan terapi penggantian hormon. b. Tiroidektomi total yaitu mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Klien yang

menjalani tindakan ini harus mendapat terapi hormon pengganti yang besar dosisnya beragam pada setiap individu dan dapat dipengaruhi oleh usia, pekerjaan dan aktivitas