BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Ulkus mole termasuk golongan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual, ditetapkan sesuai dengan postulat KOHC setelah kuman ditemukan oleh DUCREY pada tahun 1889. Penyakit ini lebih banyak terdpat pada daerah-daerah dengan tingkat sosial rendah. Laporan-laporan hanya datang dari beberapa negara yang sudah berkembang, karena kesukaran menemukan penyebabny. Karena kurangnya fasilitas diagnostik, sering terjadi salah diagnosis sebagai sifilis stadium pertama. CHAPEL dkk. (1977) hanya dapat menemukan Haemophilus Ducrey pada sepertiga jumlah kasus yang secara klinis dibuat diagnosis sebagai ulkus mole. 3 Ulkus mole juga merupakan suatu penyakit infeksi pada alat kelamin yang akut, setempat, disebabkan Haemophilus Ducrey dengan gejala klinis yang khas berupa ulkus yang multipel, nyeri pada tempat inokulasi, dan sering disertai pernanahan kelenjar getah bening regional. Disebut juga soft chancre, chancroid, soft sore.4 . 1.2. Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Departemen Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dan meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai penyakit kelamin Ulkus mole.

1.3. Manfaat Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk meningkatkan pemahaman mengenai Penyakit kelamin Ulkus Mole sehingga dapat diterapkan dalam menangani kasus-kasus Ulkus Mole di klinik sesuai kompetensi dokter umum kelak ketika telah berhadapan dengan pasien secara mandiri.
Ulkus Mole Page 1

BAB II ULKUS MOLE

2.1.

Definisi Ulkus mole (ulcus molle) merupakan penyakit ulseratif akut, biasanya

terjadi di genetalia. Penyakit ini sering dihubungkan dengan adenitis inguilnal atau bubo, yang disebabkan oleh infeksi Haemophilus ducrey, basil gram negatif yang juga bersifat anaerob fakultatif, yang membutuhkan hemin (faktor X) untuk pertumbuhannya.5 Ulkus mole juga merupakan suatu penyakit infeksi pada alat kelamin yang akut, setempat, disebabkan Haemophilus Ducrey dengan gejala klinis yang khas berupa ulkus yang multipel, nyeri pada tempat inokulasi, dan sering disertai pernanahan kelenjar getah bening regional. Disebut juga soft chancre, chancroid, soft sore.4 U lkus mole adalah penyakit seksual oleh bakteri gram yaitu Haemophilus Ducreyi banyak ditemukan pada negara berkembang seperti India, Afrika, Asia Selatan, dan kepualauan Caribia, penyakit ini jarang pada negara perindustrian dan mewabah pada tempat-tempat prostitusi dimana prevalensi laki-laki lebih banyak dari pada perempuan.9

2.2.

Etiologi Chancroid disebabkan oleh H.Ducrey yang merupakan basil gram negatif,

bersifat fakultatif anaerobik yang membutuhkan hemin (faktor x) untuk pertumbuhannya. Basil ini juga mereduksi nitrat menjadi nitrit dan mengandung 0,38 mol DNA guanosin plus cytosin. Organisme ini kecil tidak bergerak, tidak membentuk spora dan memperlihatkan rantai streptobasilaris yang khas pada pewarnaan gram, terutama kultur.5 Haemophilus ducrey dapat dibedakan dari beberapa strain haemophilus lainnya melalui beberapa faktor biokimia. Ciri khas genus ini adalah mereduksi nitrat menjadi nitrit. Haemophilus ducrey tidak membutuhkan faktor nikotinamid

Ulkus Mole

Page 2

adenin dinucleotide (NAD,faktor V) untuk mencerna hemin, dan tidak menghasilkan H2S, katalase dan indole. H.ducrey juga membutuhkan zat besi yang didapat dari intreaselular dengan cara menginvasi atau merusak sel tersebut.5 Strum mendemonstrasikan bahwa zat besi dpat meningkatkan virulensi H.Ducreyi pada macaca ( monyet ekor panjang ) yang dijadikan model percobaannya. Strain ini memiliki reseptor hemoglobin untuk dapat menangkap zat besi dari hemoglobin. Semua strain dilaporkan memiliki sifat oksidasi positif dan katalase negatif, dan mempunyai rentang aktivitas fosfat yang luas.5 Untuk mendapatkan tingkat pertumbuhan yang positif yang optimal dari haemophilus Ducreyi pada kultur dianjurkan memakai 2 media secara bersamaan yaitu agar gonokokal yang ditambahklan hemoglobin sapi dan agar Mueller Hinton yang ditambahkan dengan agar coklat dari darah kuda masing-masing dengan 5 % fetal calf serum. Pertumbuhan terbaik pada suhu 30-35 derajat celcius dalam water saturated. Semua isolat dapat hidup secara anaerobik dan juga tergantung pada pH, Kelembapan, CO2, Temperatur, dan media pertumbuhannya. Medium lain yang dapat digunakan adalah agar coklat dengan vankomisinyang mengandung faktor yang diperlukan untuk pertumbuhan. Pertumbuhan H.Ducreyi sangat lambat membutuhkan waktu 7 hari atau lebih. H.Ducreyi memiliki pool agent yang sama dengan anggota Pesteurellaceae dan Enterobacteriae. Inti plasmid yang menimbulkan resistensi terhadapa ampicilin juga didapatkan pada spesies Haemophilus yang lain dan juga dari golongan neisseriae. Produksi lactamase diperantai oleh plasmid dengan berat molekul 5700 atau 5500 kDa. Plasmid-plasmid ini identik dengan plasmid -lactamase 2 tipe Neisseria dan Gonorhoeae.5

2.3

Epidemiologi Ulkus mole pertama kali dibedakan dengan sifilis oleh Ricord dan

Baseereau pada tahun 1850. Kemudaian pada tahun 1889 Ducrey melakukan inokulasi bahan purulen dari ulkus genitalis pada kulit di daerah lengan, ia juga berhasil mendeskripsikan organisme penyebabnya sebagai batang berbentuk bulat pendek, streptobasiler, dan diameter kurang dari 1,5x0,5 m. Bagian ekornya

Ulkus Mole

Page 3

berbentuk bulat dan berlekuk di bagian pinggirnya. Bentukan ini bisa didapatkan didalanm maupun diluar neutrofil. Tiga tahun kemudian temuan Ducreyi ini diperkuat oleh Kriefting dan Unna yang menggambarkan ulkus chancroid secara histologis, disertai adanya batang gram negatif yang mengelompok atau membentuk rantai pada lesi. Pada tahun 1913, Ito berhasil melakukan tes intradermal dengan menggunakan H.Ducreyi dari kultur dan juga menggunakan pus dari bubo chancroid. Hasil tes ini dinyatakan positif bila timbul papul dengan diameter 8 mm atau lebih, muncul antara hari ketiga sampai ke tujuh sedangkan pada tahun 1921 tes yang dilakukan Reenstierna mendukung tes yang dilakukan Ito. Antigen yang digunakan dalam tes intradermal ini tidak lagi digunakan saat ini.5 Penyakit ini bersifat endemik dan tersebar di daerah tropik dan subtropik, terutama di kota dan pelbuhan. Perbaikan tingkat ekonomi mempengaruhi berkurangnya frekuensi penyakit ini di negara-negara lebih maju. Setelah penularan melalui hubungan seksual, secara kebetulan juga dpat mengenai jari perawat maupun dokter. 3 Frekuensi pada wanita dilaporkan lebih rendah, mungkin dikarenakan kesukaran membuat diagnosis. Penyakit ini lebih banyak mengenai golongan kulit berwarn. Beberapa faktor menunjukka bahwa terdapat pembawa kuman (carier) basil Ducreyi, tanpa gejala klinis, biasanya wanita tuna susila.3 Baru-baru ini beberapa penelitian di Afrika memperlihatkan bahwa ulkus chancroidal merupaka faktor resiko penting penyebaran HIV pada heteroseksual. Jika ulkus mole terjadi pada individu yang imunokompeten dan mendpat terpai yang sesuai maka infeksinya dapat disembuhakan. Pada penderita HIV-positif, angka kesembuhan infeksi H.Ducreyi dengan antibiotika standart menjadi lebih rendah dibandingkan populasi umum sehingga direkomendasikan untuk memberi terapi dalam jangka waktu yang lama.5 Pada kasus ulkus yang sangat berat sehingga terbentuk skar permanen, maka diperlukan pengobatan dalam jangaka waktu yang lebih lama. Infeksi yang bersifat diseminata tidak pernah terjadi meskipun pada penderita HIV/AIDS.5

Ulkus Mole

Page 4

Seperti halnya pada infeksi menular seksual lainnya, ulkus mole juga paling banyak terjadi pada usia dewasa muda. Namun juga bisa terjadi pada setiap usia.5 Di Amerika Serikat insidennya mengalami penurunan antara tahun 19501978 . namun pada tahun 1985 dilaporkan insidennya bertambah menjadi 2000 kasus dan menjadi 3418 kasus pada tahun 1986. Pada tahun 1987 dan 1990 berturut-turut dilaporkan 5035 dan 4200 kasus. Jumlah kasus kemudian menurun sejak saat itu dan menjdai stabil, di mana dilaporkan ada sekitar 733 kasus pada tahun 1994.5 Prevalensi ulkus mole lebih banyak didiagnosis pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan rasio antara laki-laki dan perempuan adalah 3:1 sampai 25:1 atau lebih tinggi. Laki-laki yang tidak disirkumsisi memiliki resiko 2 kali lebih tinggi daripada laki-laki yang sudah disirkumsisi. 5

2.4

Patogenesis Melekatnya mikroba yang patogen ini pada permukaan sel epitel dianggap

merupaka proses awal yang terpenting dari infeksi. H.Ducreyi mamapu menyebabkan hemoaglitinasi sel-sel eritrosit manusia, dan aktivitas ini dihubungkan dengan permukaan bakteri yang hidrofobik tinggi. Sifat ini dapat dirusak oleh terpi trypsin atau formaldehid, namun tidak akan terpengaruh oleh Dmannose atau dengan pemanasan samapai 100 derajat celcius. Pili yang dimiliki oleh H.Ducreyi mungkin memegang peranan penting pada proses adesi ini. Pili yang dapat terdeteksi dengan menggunakan mikroskop elektron ini tampak sebagai bagian tubuh yang sangat halus, dan berbeda pada pili pada Neisereia Gonorheae. Pili ini terdiri ataspilin monomer dengan berat molekul 2400 Dalton. H.Ducreyi dapat berpenetrasi ke dalam epidermis melalui sel-sel epitel yang rusak karena trauma atau abrasi. Ukuran inokulum yang mampu menyebabkan infeksi adalah lebih besar dari 104. .Ikatan H.Ducreyi kemudian dapat terjadi pada matriks protein ekstraseluler dari fibrinogen, fibronektin, kolagen dan gelatin. Pada lesi tersebut organisme dapat dijumpai baik didalam makrofag maupun neutrofil. Bahkan juga dapat terlihat secara berkelompok dalam jaringan intersitium.5

Ulkus Mole

Page 5

Belum diselidiki secara mendalam, adanya trauma atau abrasi penting untuk organisme melakukan penetrasi epidermis. Jumlah inokulum untuk menimbulkan infeksi tidak diketahui. Pada lesi, organisme terdapat di dalam makrofag dan neutrofil atau bebas berkelompok (mengumpul) dalam jaringan interstisial. 3 Pada percobaan kelinci, seperti pada manusia, beberapa galur H.Ducreyi diketahui virulen, sedangkan yang lain kelihatannya avirulen. Beberapa penyelidik menyatakan bahwa virulensi dapat hilang dengan kutivasi serial sehingga kuman kehilangan kemampuan untuk menimbulkan lesi pada kulit. Organisme yang avirulen dilaporkan lebih rentan terhadap antimikroba terutama polimiksin. Li,mpadenitis yang terjadi pada infeksi H.Ducreyi diikuti dengan respon inflamasi sehingga terjadi supurasi. Kemungkina terdapat sifat-sifat H.Ducreyi yang tidak diketahui dan unik yang menimbulkan bubo supuratif. Respon imun yang berhubungan dengan patogenesis dan kerentanan penyakit tidak diketahui. Penyelidikan sebelumnya menemukan respon hipersensitifitas lambat dan respon antibodi pada para penderita dengan chancroid dan pada binatang percobaan. Antibodi ditemukan dengan cara fiksasi komplemen, aglutinasi, presipitasi, dan tes flurosens antibodi indirek. Reaktivitas silang antara antisera yang dihasilkan terhadap antigen H.Ducreyi murni dan ekstrak antigen dari spesies Haemophilus lain telah ditemukan.3 Patogenesis terbentuknya ulkus tidak sepenuhnya dimengerti.

Diperkirakan ada pengaruh produk toksi yang dihasilkan oleh kuman penyebab ulkus mole tersebut atau karena mekanisme tidak langsung misalnya karena induksi inflamsi dari bakteri itu sendiri. Data mengenai kemungkinan dihasilkannya enzim dari jaringan ekstraseluler H.Ducreyi yang berfungsi sebagi enzim degradasi, masih kontroversial. Bine dan Joslin mampu

mendemonstrasikan adanya aktifitas enzim phospolipase C dan enzim protease pada kultur sel yang mengandung H.Ducreyi. Sementara Strum mendeteksi faktor ekstraseluler lainnya yang dihasilkan oleh kuman ini saat dilakukan inkubasi pada leukosit manusia. Faktor ekstraseluler ini memiliki aktifitas leukotoksik tanpa mempengaruhi integritas leukosit itu sendiri.

Ulkus Mole

Page 6

Pembentukan ulkus pada binatang percobaan berhasil dipicu dengan penyuntikan organisme dari kuman ini secra intradermal atau subkutan. Karena ulkus dapat muncul setelah penyuntikan baik dari bakteri yang masih hidup maupun yang sudah mati akibat dipanaskan, maka dapat disimpulakn bahwa tidak selalu dibutuhkan bakteri yang viabel untuk dapat membentuk ulkus. Ulkus juga dapat terbentuk pada tikus setelah dilakukan inokulasi lipopolisakarida (LPS) H.Ducreyi yang dimurnikan secara intradermal sehingga LPS dianggap memegang peranan penting dalam pembentukan ulkus.5 Linfadenitis yang dihubungkan dengan pembentukan ulkus genital yang disebabkan dihubungkan dengan respon inflamasi piogenik. Supurasi

dihubungkan dengan jumlah neutrofil yang sangat banyak dan sejumlah kecil basil. Pada bubo hampir selalu tidak ditemukan mikroorganisme dan juga tetap tidak bisa dijelaskan mengapa hal tersebut bisa terjadi.5 Jika kumain ini mampu membentuk koloni pada jaringan tubuh hospes berarti bakteri tersebut mampu bertahan atau menghindar dari mekanisme pertahanan tubuh hospes. Strain yang virulen dari kuman ini yang dites secara in vitro terbukti resisten terhadap penghancuran sel-sel fagosit atau serum hospesnya.5 Pada manusia infeksi kuman ini mengakibatkan munculnya respon imun humoral yang terdeteksi dengan adanya circulating IgM dan IgG pada penderita chancroid. Cell mediated imunity juga berespons dengan tereaktivasinya sel limfosit T, sehingga terjadi peningkatan reseptor interleukin-2 dalam serum dan urine, yang akan menurun kadarnya setelah mendapat terapi.5 Satu mekanisme yang mungkin dapat menghindarkan bakteri dari respon immunologis host adalah adanya variasi sifat antigenik protein membran terluar dari kuman ini. Adanya LPS yang sebelumnya sudah dijelaskan juga dianggap memgang peranan penting. Dengan pemeriksaan immunoblotting. Campagnari menunjukkan bahwa LPS dari kuman ini mengikat antibodi monoklonal 3F11. Antibodi ini mampu mengenali epitope yang juga ditampilkan oleh paragloboside, yaitu prekursor glycospingolypid pada sebagian besar human blood group antigen.

Ulkus Mole

Page 7

Dengan cara ini maka kuman ini mampu melawan mekanisme pertahanan tubuh hospes.5

2.5

Manifestasi klinis Masa inkubasi berkisar antara 1-14 hari, pada umumnya kurang

dari 7 hari. Lesi kebanyakan multipel, jarang soliter, biasanya pada daerah genital, jarang pada daerah ekstragenital. Mula-mula kelainan kulit berupa papula, kemudian menjadi vesiko-pustul pada tempat inokulasi, cepat pecah menjadi ulkus.3 Ulkus kecli lunak pada perabaan, tidak terdapat indurasi, berbentuk cawan, pinggir tidak rata, sering bergaung dan dikelilingi halo yang eritematosa. Ulkus sering tertutup jaringan nekrotik, dasar ulkus berupa jaringan granulasi yang mudah berdarah, dan pada perabaan terasa nyeri. Tempat predileksi pada laki-laki ialah permukaan mukosa preputium, sulkus koronarius, frenulum penis, dan batang penis. Dapat pula terdapat lesi didalam uretra, skrotum, perineum, atau anus. Pada wanita ialah labia, klitoris, fourchette, vestibuli, anus, dan serviks.3 Lesi ekstragenital terdapat pada lidah, jari tangan, bibir, payudara, umbilikus dan konjungtiva. Karena adanya inokulasi sendiri, dengan cepat dapat timbul lesi yang multipel, dengan cara ini dapat timbullesi di daerah pubis, abdomen, dan paha. Gejala sistemik jarang timbul, kalau ada hanya demam sedikit atau malese ringan.3 Dalam buku lain gambaran klinis untuk ulkus mole mempunyai masa inkubasi 1- 5, lesi mula-mula berbentuk makula atau papula yang segera berubah menjadi pustula yang kemudian pecah membentuk ulkus yang khas. Ulkus yang terbentuk dapat berbentuk multipel, dengan perabaan yang lunak, terdapat nyeri tekan, dasarnya kotor dan mudah berdarah, pada tepi ulkus dapat dijumpai tepi yang menggaung dan kulit disekitar ulkus berwarna merah. 1 Ulkus yang terbentuk dapat berupa : a. Ulkus mole folikularis timbul pada lesi folikel rambut, terdiri atas ulkus kecil multipel. Lesi ini dapat terjadi di vulva atau pada daerah genetalia yang berambut. Lesi ini sangat superficial.

Ulkus Mole

Page 8

b. ulkus mole papular terdiri atas papula yang berulserasi dan granulomatusa, dapat menyerupai donovanosis atau kondiloma lata sifilis II.1 Variasi bentuk klinis lainnya: a. Giant chancroid ulkus hanya satu dan meluas secara cepat serta bersifat destruktif b. Transient chancroid ulkus kecil sembuh sendiri setelah 4-6 hari disusul perlunakan kelenjar linfe inguinal 10-20 hari kemudian. c. Ulkus mole serpiginosum terjadi inokulasi dan penyebaran dari lesi yang konfluen pada preputium, skrotum dan paha. Ulkus dapat berlangsungn bertahun-tahun. d. Ulkus mole gangrenosum suatu varian yang disebabkan super infeksi dengan bakteri fusosprikethosis sehingga menimbulkan ulkus fagedenik. Dapat menyebabkan destruksi jaringan yang cepat dan dalam.2 e. Bubo adenitis daerah inguinal timbul pada setengah kasus ulkus mole. Sifatnya unilateral, eritematus, membesar dan nyeri. Timbul beberapa hari sampai 2 minggu setelah lesi primer. Lebih pada stengah kasus adenitis sembuh tanpa supurasi.3 Gejala sistemik ringan dapat menyertai chancroid, tetapi jarang terjadi, dan H. Ducreyi memang tidak pernah berperan sebagai penyebab infeksi sistemik. Juga belum pernah tercatat sebagai penyebab infeksi oportunistik atau lebih menjadi invasif pada penderita yang imunokompromais. Ulkus mole belum pernah tercatat terjadi pada bayi yang lahir dari ibu dengan lesi ulkus mole aktif saat melahirkan.3 Dalam buku lain desebutkan bahwa gehala klinis dari kuman ini masa inkubasinya dalah 3-5 hari (atau bisa juga 1-35 hari ) dengan ditandai adanya Ulkus yang dimulai dengan adanya papula merah kecil yang bisa menjadi pustula dan membentuk ulkus dalam 2-3 hari kadang terdapat papula yang banyak, ulkus yang menggaung, berdasar dengan nyeri dan ada gambaran cermin (kissing lesi ) pada ulkusnya, terdapat nyeri bila terpercik oleh air urine dari penderita, dan lokasi tersering ulkus mole pada laki-laki adalah pada batang penis, pada kulit kelamin bagian luar, frenulum. Pada wanita terdapat pada regio

Ulkus Mole

Page 9

perianal dan servix. Selain itu lymphadenitis juga kadang menyertai gejala dimana sifatnya nyeri yang akut, biasanya unilateral, muncul pada 50 % kasus dalam 1-2 minggudari abses dan ruptur dari fistulanya. Hasil membaik spontan setelah 4-6 minggu pada laki-laki dan beberapa bulan pada wanita.7

2.6

Komplikasi Sebelum era pemakaian antibiotik, penyakit ulkus genitalis yang

disebabkan oleh H.Ducreyi merupakan penyakit yang bertahan dalam waktu lama, dengan penyembuhan yang lambat dan kadang tidak sempurna. Pada suatu penelitian, rata-rata durasi penyakit ini tanpa perawatan dirumah sakit dapat mencapai 34 hari. Sedangkan pada 479 laki-laki yang mendapat perawatan dirumah sakit rata-rata lama hari rawatnya adalah 30 hari. Rekurensi sering terjadi. Pada sebuah penelitian 26 persen wanita yang telah sembuh, namun kembali dalam praktek prostitusi akan mengalami kekambuhan dalam waktu 2 bulan. Biasanya lesi baru akan mucul pada tempat yang sama dimana lesi awal berbeda. Ulkus genital dan abses inguinal yang tidak diobati, telah dilaporkan dapat bertahan selama bertahun-tahun.

Komplikasi dari ulkus mole antara lain : 1. Adenitis inguinal (bubo inflamatorik), merupakan komplikasi yang paling sering didapatkan. Timbul beberapa hari sampai 3 minggu setelah munculnya lesi primer. Kelenjar yang biasanya membesra unilateral ini teras nyeri, kemudian bergabung. 50% kasus mengalami supurasi dengan pembentukan abses unilokular. Bila tidak diobati, abses akan pecah sehingga terbentuk sinus tunggal di permukaan kulit yang kemudian dapat berkembang menjadi ulkus mole.5 Lymphadenopathy pada keadaan klinisnya terdapat lesi yang berbentuk bilateral dengan lesi yang ada terbentuk selama 1-2 minggu, terasa nyeri, lebar, bengkak dan kulit didasarnya normal serta tidak terlokalisir. Pada lesi yang lunak lesi hanya terdapat pada satu sisi dan ada pula pada sisi yang lain terbentuk dalam

Ulkus Mole

Page 10

1 minggu , terdapat nyeri tekan, lebar dan kadang selalu didapatkan pada 50 % kasus. 10 2. Fimosis atau parafimosis. Dapat terjadi akibat sikatriks yang terbentuk pada lesi yang mengenai preputium. Untuk penangannanya perlu dilakukan sirkumsisi. 3. Fistel uretra. Muncul sebagai akibat ulkus pada glans penis yang bersifat destruktif. Bila mengenai uretra akan dapat menimbulkan nyeri berat saat miksi dapat diikuti dengan terbentuknya striktur uretra. 4. Fistel rektovagina. Merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada wanita. 5. Infeksi campuran dapat terjadi, misalnya dengan organisme vincent mengakibatkan ulkus makin destruktif dan sulit diobati. Infeksi campuran dengan treponema palidum (ulkus mikstum) memberi gambaran ulkus mole yang berkurang nyerinya namun lesi lebih berindurasi. Kombinasi juga dapat terjadi bersama dengan infeksi virus herpes simplex atau bersamaan dengan lesi limfogranuloma venereum dan granuloma inguinale. 5 Pada buku lain disebutkan bahwa kompilkai pada ulkus mole juga terdapat beberapa dibawah ini yaitu : 1. Nyeri adenitis inguinal 2. Ruptur spontan pada Bubo dengan adanya abses yang besar disertai formasi fistula. 3. Menyebarnya Haemophilus Ducreyi pada sisi distal (kissing lesi dan atau extragenital lesi dengan autoinokulasi ) terjadi pada 50 % dari pasien pria 4. Konjungtivitis akut 5. Bakterial superfisi termasuk karena bakteri anaerob yang menyebabkan destruksi 6. Phimosis 7. Erithema nodusum 8. Menjadi tempat masuk dan sumber penularan dari HIV. 8

Ulkus Mole

Page 11

2.7

Diagnosis Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa, gejala klinik yang

khas dan pemeriksaan langsung bahan ulkus yang diberi pewarnaan gram.1 Berdasarkan gambaran klinis dapat disingkirkan penyakit kelamin yang lain. Harus dipikirkan juga kemungkinan infeksi campuran. Pemeriksaan serologik untuk menyingkirkan sifilis juga harus dikerjakan.3 Sebagai penyokong diagnosis juga harus dilakukan adalah : 1. Pemeriksaan sediaan hapus Diambil dari bahan pemeriksaan dari tepi ulkus yang tergaung, dibuat hapusan pada gelas alas, kemudian dibuat pewarnaan gram, UnnaPappenhein, wright, atau giemsa. Hanya pada 30-50 % kasus ditemukan basil berkelompok atau berderet seperti rantai. 2. Biakan kuman Bahan diambil dari pus bubo atau lesi kemudian ditanam pada pembenihan atau pelat khusus yang ditambahkan darah kelinci yang sudah didefibrinasi. Akhir-akhir ini ditemukan bahwa pembenihan yang mengandung serum darah penderita sendiri yang sudah diinaktifkan memberikan hasil yang memuaskan. Inkubasi membutuhkan waktu 48 jam. Medium yang mengandung gonococcal medium base, ditambah dengan hemoglobin 1%, iso witalex 1% dan vankomisin 3 mcg/ml akan mengurangi kontaminasi yang timbul 3. Teknik imunofloresens untuk menemukan antibodi 4. Biopsi Biopsi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis. Pada gambaran histopatologik ditemukan : a. Daerah superficial pada dasar ulkus : neutrofil, fibrin, eritrosisit, dan jaringan nekrotik. b. Daerah tengah : pembuluh-pembuluh darah kapiler baru dengan proliferasi sel-sel endotel sehingga lumen tersumbat dan menimbulakn trombosis. Terjadi perubahan degeneratif pada dinding-dinding pembuluh darah. c. Daerah sebelah dalam : infiltrat padat terdiri atas sel-sel plasma dan selsel limfoid.

Ulkus Mole

Page 12

5. Tes kulit ito-reenstierna Sekarang tidak diapaki lagi karena tidak spesifik. Vaksin yang dipakai (Dmelcos) terdiri atas 225 juta kuman mati/ml. Disuntikkan intradermal 0,1 ml pada lengan bawah bagian fleksor, sebagi kontrol disuntikkan cairan pelarut intradermal pada sisi lain. Tes dinilai positif kalau timbul infiltrat berdiameter minimal 0,5 cm setelah 48 jam, sedangkan kontrol negatif. Tes ini menjadi positif 6-11 setelah beberapa hari timbul ulkus mole, dan tetap positif sampai beberapa tahun bahkan seumur hidup. 6. Autoinokulasi Bahan diambil dari lesi yang tersangak, diinokulasikan pada kulit sehat daerah lengan bawah atau paha penderita yang digores terlebih dahulu. Pada tempat tersebut akan timbul ulkus mole. Sekarang cara ini tidak dipakai lagi.3 Pada pemeriksaan langsung bahan ulkus yang diambil dengan mengorek tepi ulkus yang diberi pewarnaaon gram. Pada sediaan yang positif dapat ditemukan kelompok basil yang tersusun seperti barisan ikan. Sedangkan pada media kultur yang ditempatkan pada media agar coklat, yaitu berupa agar Muller Hinton atau media yang mengandung serum dengan Vancomysin. Positif bila kuman tumbuh dalam waktu 2-4 hari dapat pula tumbuh sampai 7 hari. Tes lain yang dapat dilakukan adalah dengan menggunakan tes ELISA dengan bahan yang digunakan adalah whole lysed H.Ducreyi, adapun selain tes ELISA tes-tes lain yang dapat dipakai pada pemriksaan laboratorium penyakit ulkus mole ini adalah tes fiksasi komplemen, presipitin, dan aglutinin. 1

2.8

Diagnosis Banding Penyakit ini didiagnosis banding dengan penyakit yang juga

meneybabkan lesi ulseratif pada genetalia seperti sifilis primer, herpes genitalis, lesi primer limfogranuloma venereum, granuloma inguinale dan ulkus traumatik yang disertai infeksi sekunder.5

Ulkus Mole

Page 13

Tabel I diagnosis banding ulkus mole

Diagnosis

Manifestasi ulkus

klinis Keterangan

Sifilis primer

Indurasi + tidak nyeri Disingkirkan ulkus lebih superficial pemeriksaan gelap dan

dengan lapang serologis

berulang Herpes genitalis Riwayat vesikel Diagnosis dengan

berkelompok+, sering biakan atau mikroskop rekurens, superficial Limfogranuluma venereum Diawali dengan papula DD/ dengan chancroid lunak, kemerahan, melalui pemeriksaan fixation negatif, erosi elektron negative stain

erosi + tidak nyeri, complement adenopati inguinal + test (hasil

kurang dari 1:16) Ulkus traumatik Terjadi sepanjang

frenulum, atau erosi multipel pada

preputium. Adenopati -

2.9

Penataksanaan a. Pengobatan sistemik Haemophilus ducreyi telah mengalami resistensi terhadap

sulfonamid, tetrasiklin, ampisilin, kloramfenikol dan kanamisin. Center of disease control (CDC) pada tahun 1998 merekomendasikan pengobatan ulkus mole dengan :
Ulkus Mole

Azitromisin 1 g per oral dosis tunggal Ceftriakson 250 mg intramuskular dosis tunggal
Page 14

Ciprofloksasin 2 x 500 mg / hari per oral selama 3 hari Eritromisin 4 x 500 mg sehari peroral selama 7 hari (pernah dilaporkan kasus resistensi eritromisin di Cina ) Selain obat tersebut diatas yang juga efektif untuk menangani

kasus ulkus mole adalah : Trimetroprim 160 mg dan sulfametoksasol 800 m, 2x sehari selam 7 hari sebagai pengobatan alternatif Kombinasi amoxsisilin 500 mg dan asam klavulanat 125 mg oral 3x sehari selama 7 hari Fleroksasin 200 mg dosis tunggal Sefalotin 3 g i.v selama 7 hari Relaps dapat terjadi setelah penderita sembuh sempurna pada lokasi yang sama dengan lesi sebelumnya pada sekitar 5 % penderita. Kegagalan pengobatan pasangan seksual biasanya berperan dalam penyebab relaps. Pada buku yang lain disebutkan pengobatan ulkus mole adalah dengan menggunakan salah satu dari antibiotik dibawah ini : Ciprofoxacin 500 mg oral 2x sehari selama 3 hari Ceftriaxone 259 mg intramuskular single dose Eritromicin 500 mg oral 4 kali sehari selama 7 hari dan atau 3 kali sehari dalam 7 hari Pada absesnya bisa dilakukan aspirasi atau insisi dan drainase yang diindikasikan untuk lesi yang fluktual.6

b. Pengobatan Topikal Pengobatan topikal pada kasus ini terdiri atas pemeberian antiseptik seperti povidon iodin, limfadenitis tidak boleh diinsisi. Bila perlu diaspirasi untuk mencegah ruptur spontan. Aspirasi menggunakan jarum besar dan ditusuk dibagian lateral samapi menembus kulit normal.

Ulkus Mole

Page 15

Pada penderita yang mengeluh ulkusnya sangat nyeri, dapat diberi terpai topikal dengan kompres dingin untuk mengurangi peradangannya. Penderita dianjurkan untuk istirahat, karena bila penderita tetap melakukan aktivitasnya maka akan mempermudah terjadinya adenopati. Penderita dengan fimosis sebaiknya dilakukan sirkumsisi apabila semua lesi aktif telah sembuh, dan tampaknya bubo jarang berekambang setelah sirkumsisi dilakukan.5 Pada beberapa literatur ada yang menyarankan untuk tidak diberiakan antiseptik karena akan mengganggu pemeriksaan mikroskop lapangan gelap untuk kemungkinan diagnosis sifilis stadium 1. Lesi dini yang kecil dapat sembuh setelah diberi NaCl fisiologik.3

c. Penatalaksanaan pasangan seksual seseorang yang memiliki kontak seksual dengan penderita ulkus mole dalam 10 hari sebelum muncul gejala ulserasi di kelamin penderita, maka sebaiknya diberi terapi, meskipun gelajala klinisnya belum muncul. Terbukti carier pembawa H.Ducreyi dapat terjadi pada penderita yang asimptomatis. Obata yang diberikan pada pasangan seksual ini sama yang diberikan pada penderita baik jenis maupun dosis obatnya. Jika tidak mungkin dilakaukan abstinensia seksual, maka penedrita harus menggunakan kondom saat berhubungan seksual selama lesi masih ada, meskipun demikian kondom yang tidak diapakai dengan cara yang benar dalam artian lesi ulkus tidak tertutup kondom secara sempurna, masih memungkinkan untuk terjadinya penularan penyakit.5

d. Penatalaksanaan Ulkus mole pada penderita HIV/AIDS jika penderita ulkus mole telah mendapat terapi yang adekuat namun tidak ada bukti adanya perbaikan klinis, maka sebagai seorang klinisi harus mempertimbangkan beberapa hal, antara lain apakah diagnosis sudah tepat, apakah penderita mengalami ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya, apakah obat telah diminum oleh penderita sesuai aturan, apakah ada kemungkinan

Ulkus Mole

Page 16

resistensi terhadap antibiotik yang digunakan ataukah penderita tersebut terinfeksi HIV. Penderita yang mengalami ko-infeksi dengan HIV harus dimonitor dengan ketat. Pada penderita ini, waktu penyembuhan akan lebih lama dan kegagalan terapi sering terjadi. Seperti halnya yang terjadi di Kenya, terpai dengan menggunakan azitromicin, preparat ceftriaxon atau dengan fleroxacin dosis tunggal. Sedangkan di Malawi, kegagalan terjadi setelah chancroid diterapi dengan menggunakan erytromycin dosis rendah atau ciprofloxacin. Bogaertz dkk menjumpai tingginya angka resistensi H.Ducreyi terhadap terapi trimetropimsulfametoxazol pada penderita HIV di Rwanda. CDC merekomendasikan pemakaina preparat ceftriaxone dan azitromocin pada penderita HIV, namun terbatas hanya pada penderita yang dapat diikuti secara seksama. Beberapa ahli menganjurkan penggunaan eritromicin full dose selama 7 hari, dengan dosis 4 x 500 mg sehari. Sementara menurut Plourde dan Tyndal, preparat fleroxacin 400 mg STAT atau 400 mg sekali sehari selama 5 hari, cukup efektif untuk mengatasi ulkus mole pada penderita HIV. 5

e. Pengadaan Konseling Pada pengobatan secara nonmedikamentosa sangat penting dilakukan disamping memberikan pengobatan secara medis yang dilakukan secara teratur dan adekuat , pengobatan secara non medikamentosa ini dapat dilakukan dengan memberikan konseling dan pendidikan kepada pasien dengan menyampaikan beberapa hal diantaranya adalah bahaya penyakit menular seksual dan komplikasinya, pentingnya mematuhi pengobatan yang telah ditetapkan dan diberikan, cara penularan penyakit menular seksual dan perlunya pengobatan untuk pasangan seks tetapnya, memberikan pengertian untuk menghindari hubungan seksual sebelum sembuh dan memakai kondom bila sudah tidak dapat menghindarkan lagi, serta yang paling penting adalah memberikan penyuluhan tentang cara-cara menghindarai infeksi penyakit menular seksual di masa akan datang.4

Ulkus Mole

Page 17

2.10

Prognosis Penyakit ini tidak menyebar secara sistemik. Tanpa pengobatan, ulkus

genital dan abses inguinal kadang akan menetap selama bertahun-tahun. Infeksi tidak menimbulkan imunitas dan dapat terjadi infeksi ulang. Pada penderita yang tidak disirkumsisi ataupun penderita yang juga terinfeksi HIV, kemungkinan terjadi relaps setelah diterapi dengan antibiotik adalah sebesar 5 %. Namun jika penderita tersebut berstatus HIV seronegatif dan mengalami relaps, maka dengan terpai yang sama dengan terapi yang sebelumnya pernah diberikan masih tetap efektif. Penderita dianjurkan untuk menggunakan kondom untuk menghindari infeksi ulang.5

Ulkus Mole

Page 18

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Ulkus mole adalah penyakit seksual oleh bakteri gram yaitu Haemophilus Ducreyi banyak ditemukan pada negara berkembang seperti India, Afrika, Asia Selatan, dan kepualauan Caribia, penyakit ini jarang pada negara perindustrian dan mewabah pada tempat-tempat prostitusi dimana prevalensi laki-laki lebih banyak dari pada perempuan.9 Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa, gejala klinik yang khas dan pemeriksaan langsung bahan ulkus yang diberi pewarnaan gram.1 Berdasarkan gambaran klinis dapat disingkirkan penyakit kelamin yang lain. Harus dipikirkan juga kemungkinan infeksi campuran. Pemeriksaan serologik untuk menyingkirkan sifilis juga harus dikerjakan.3 Pada buku yang lain disebutkan pengobatan ulkus mole adalah dengan menggunakan salah satu dari antibiotik dibawah ini : Ciprofoxacin 500 mg oral 2x sehari selama 3 hari Ceftriaxone 259 mg intramuskular single dose Eritromicin 500 mg oral 4 kali sehari selama 7 hari dan atau 3 kali sehari dalam 7 hari Pada absesnya bisa dilakukan aspirasi atau insisi dan drainase yang diindikasikan untuk lesi yang fluktual.6 3.2 Saran Untuk menghindari terjadinya ulkus mole ini harus diperhatikan bahwa penyakit ini menular melalui hubungan seksual sehingga harus dihindari bergantiganti pasangan dan yang terpenting adalah setia pada pasangan. Menjaga daerah sekitar kelamin dan jika sudah terlanjur terkena selama lesi masih aktif maka dilang melakukan hubungan seks terlebih dahulu dan mentaati pengobatan yang telah di tetapkan.

Ulkus Mole

Page 19

DAFTAR PUSTAKA

1.

Barakbah, Jusuf. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin.Surabaya: Airlangga

Universiti Press;2008 2. Barakbah, Jusuf. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Penyakit Kulit

dan Kelamin. Surabaya ;Airlangga University press;2005 3. Djuanda, Adi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta:Balai Penerbit

FKUI;2009 4. Mansjoer, Arief.Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta:Media

Aesculapius;2000 5. Murtiastutik,Dwi.Buku Ajar Infeksi Menular Seksual.Surabaya:Airlangga

University Press;2008 6. Adler, Michael. ABC of sexually transmitted infections fifth

edition.London:BMJ PublishingGroup;2004 7. Sterry W dkk.Thieme Clinical Companions Dermatology.New York: Wolf, Klaus dkk. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. New Hall, Brian J dkk. Savers Manual of Skin Disease edisi

Georg thieme verlag KG Typesettingby goatz;2006 8.

York:Mc Graw Hill Medical;2008 9.

16.Philadelphia;Wolters kluwer Lippincort William Witerns;2010 10. Osama,Oshdy.Understanding Dermatology.Tanta: Departement of

dermatology Tanta Universisty Press;2000

Ulkus Mole

Page 20