II
Nomer responden :
Kelas
Umur
Jenis Kelamin
Cerai
Kawin lagi
Meninggal keduanya
Petani
PNS
Buruh
TNI
Lain-lain (tuliskan)
III
Bersama family
Sendiri ( kos)
Pengetahuan Responden
1
Keadaan sejahtera fisik, mental, dan social yang utuh dalam segala aspek
yang berhubungan dengan system reproduksi, fungsi dan prosesnya
Keadaan yang bebas dari penyakit dan kecacatan dan segala aspek yang
berhubungan dengan system reproduksi, fungsi dan prosesnya
Tidak tahu
Sumber informasi mengenai kespro yang anda dapatkan berasal dari ( jawaban boleh
lebih dari 1 )
a
Orang tua
Guru
Teman
Media massa
Internet
Penis
Vagina
Testis
2
Kelenjar prostat
Tidak tahu
Vagina
Buah pelir
Rahim
Ovarium
Tidak tahu
Pada laki laki ditandai dengan mimpi basah, pada wanita ditandai dengan
menstruasi
Suatu masa ketika anak mengalami perubahan fisik, psikis, dan pematangan
Betul semua
Tidak tahu
10
Terjadi pertemuan antara sel telur perempuan dengan sperma laki laki
Tidak tahu
Putus sekolah
Tidak tahu
Tidak tahu
HIV AIDS
Hepatitis
Gonorhea
Sifilis
Tidak tahu
IV
Tahu
Tidak tahu
Pernah
Tidak pernah
1 2 kali
Pernahkah anda membaca buku porno atau menonton VCD film porno?
a
Pernah
Tidak pernah
Tiap hari
Pernah
5
Tidak pernah
1 kali
SMP
SMA
Apakah anda pernah membicarakan topic sex pra nikah dengan teman sebaya anda?
a
Pernah
Tidak pernah
Apakah teman anda pernah melarang anda saat anda akan menonton film porno?
a
Pernah
Tidak pernah
Apakah teman anda pernah menasehati anda bagaimana cara berpacaran yang baik?
a
Pernash
Tidak pernah
Apakah anda pernah membicarakan dengan teman anda bagaimana cara menyalurkan
sexual yang baik?
Pernah
Tidak pernah
Apakah teman anda pernah melarang anda saat akan melakukan hubungan seksual
pra nikah?
a
Pernah
Tidak pernah
Apakah teman anda pernah mendorong anda untuk mencium pacar anda?
a
Pernah
Tidak pernah
Apakah teman anda pernah mengajak anda untuk menonton film porno?
a
Pernah
Tidak pernah
Apakah teman anda pernah mengajak anda pergi ke tempat pekerja seks komersial
(PSK)?
a
Pernah
Tidak pernah
Apakah teman anda pernah mengajak anda untuk melakukan hubungan seksual pra
nikah?
a
Pernah
Tidak pernah
10
11
12
13
Pernah
Tidak pernah
Jika pernah, kepada siapa biasanya anda bertanya atau membicarakan tentang
kesehatan reproduksi?
a
Teman sebaya
Orang tua
Guru
Lain-lain
Jika tidak pernah, apa alasan anda tidak mau bertanya atau membicarakan tentang
kesehatan reproduksi?
a
Malu
Takut di marahi
Tidak tahu
Perlu
Alasan:
Tidak perlu
Alasan:
.
8