1

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hipertensi merupakan masalah kesehatan global yang memerlukan penanggulangan secara baik, karena hipertensi merupakan salah satu faktor resiko penting yang dapat menyebabkan kerusakan organ target seperti otak, jantung, ginjal dan pembuluh darah.1 Menurut WHO dan the International Society of Hypertension (ISH), saat ini terdapat 600 juta penderita hipertensi di seluruh dunia, dan 3 juta di antaranya meninggal setiap tahunnya. Tujuh dari setiap 10 penderita tersebut tidak mendapatkan pengobatan secara adekuat.2 Di Amerika Serikat, menurut Center for Diseases Control and Prevention dan National Center for Health Statistic 23,1% dari penduduk Amerika Serikat diperkirakan akan menderita hipertensi.3 Di Indonesia sampai saat ini belum terdapat penyelidikan yang bersifat nasional, multisenter dan yang dapat menggambarkan prevalensi hipertensi secara tepat. Pada umumnya prevalensi penderita hipertensi berkisar antara 8,6 10 % dan 1,8 28,6 % penduduk yang berusia diatas 20 tahun adalah penderita hipertensi.4 Hipertensi juga merupakan penyakit yang umum pada populasi lansia di barat, dengan prevalensi 41% untuk pria dan 54% untuk wanita 75 tahun. Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah tunggal (TD) > 160 mm Hg sistolik dan / atau > 95 mm Hg diastolik . Data epidemiologis dari Framingham menebutkan bahwa tidak ada hubungan antara BP dan kinerja kognitif ketika diukur secara bersamaan, namun, ketika data ini dianalisa kembali selama 20 tahun, hasilnya berbanding terbalik terkait dengan kognitif performance. Tiga studi lebih lanjut telah menunjukkan hubungan antara hipertensi dengan kerusakan kognitif. Hipotesis dari penelitian ini adalah bahwa kinerja kognitif pada orang dewasa yang lebih tua tanpa penyakit serebrovaskular yang jelas akan terganggu sejalan dengan meningkatnya TD.5 Beberapa penelitian menyatakan bahwa ada hubungan antara peningkatan tekanan darah sistolik dengan penurunan fungsi kognitif. Mekanisme pasti

terjadinya gangguan fungsi kognitif pada penderita hipertensi belum jelas diketahui. Apabila tekanan darah sistolik yang tinggi dan kronis akan mengakibatkan gangguan fungsi kognitif yang dapat berlanjut menjadi demensia vaskular dibandingkan dengan individu yang normotensi.6 Demensia merupakan salah satu penyakit yang paling sering terjadi pada orang-orang dengan usia lanjut.7 Demensia adalah suatu sindrom penurunan fungsi kognitif yang bermanifestasi sebagai gangguan memori sehingga mengganggu pekerjaannya, aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain disertai dua atau lebih gangguan modalitas kognitif lainnya yaitu orientasi, atensi, berfikir abstrak, fungsi bahasa, fungsi visuospasial, fungsi eksekutif dan praksis.8 Gangguan mikrovaskular otak diduga berperan pada kejadian vascular cognitive impairment. Keadaan ini dapat diakibatkan oleh beberapa faktor penyebab kelainan mikrovaskular seperti, hipertensi, diabetes mellitus, merokok dan inflamasi.9 Hipertensi dapat mengakibatkan gangguan fungsi kognitif melalui beberapa mekanisme, misalnya suatu infark multiple kecil dapat mengakibatkan demensia, hal ini tergantung pada jumlah, lokasi dan simetrisitas dari lesi.5 Jenis demensia yang paling lazim ditemui berikutnya adalah demensia vaskuler, yang secara kausatif dikaitkan dengan penyakit serebrovaskuler. Hipertensi merupakan faktor predisposisi bagi seseorang untuk menderita demensia. Demensia vaskuler meliputi 15 hingga 30 persen dari seluruh kasus demensia. Demensia vaskuler paling sering ditemui pada seseorang yang berusia antara 60 hingga 70 tahun dan lebih sering pada laki-laki daripada wanita. Sekitar 10 hingga 15 persen pasien menderita kedua jenis demensia tersebut.10 Demensia vaskular dapat juga terjadi sebagai akibat dari gangguan sirkulasi darah di otak, misalnya pada stroke hemoragik, stroke infark karena emboli atau trombosis yang akan menyebabkan kematian jaringan otak. Dari berbagai jenis kasus demensia vaskular, jenis yang paling banyak ditemukan adalah demensia multi infark. Selain itu penyakit Binswanger (demensia vascular subkortikal) dan demensia karena penyakit sindroma lupus eritomatosus (SLE) merupakan kasus demensia vaskular yang jarang ditemukan.11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hipertensi Hipertensi merupakan keadaan yang umum terjadi, di Indonesia 1,8% - 28,6% penduduk berusia diatas 20 tahun menderita hipertensi,1,19 sedangkan di Amerika angka kejadian pada populasi dewasa adalah 29 %. Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko untuk terjadinya infark miokard, gagal jantung, stroke, demensia, penyakit ginjal. 2.1.1 Pembagian Hipertensi Tahun 2003 National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) mengeluarkan Joint National Committee 7 (JNC 7) Joint National Committee 7 membagi tekananan darah menjadi : Normal, bila tekanan darah sistolik < 120 mmHg dan tekanan darah diastolik < 80 mmHg. Prehipertensi, bila tekanan darah sistolik 120 mmHg - l39 mmHg atau tekanan diastolik 80 - 89 mmHg. Hipertensi derajat 1 bila tekanan darah sistolik 140 - 159 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 - 99 mmHg . Hipertensi derajat 2 bila tekanan darah sistolik tekanan darah diastolik 100 mmHg.19 Berdasarkan etiologi dari hipertensi, hipertensi dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik dan hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang disebabkan oleh penyakit lain. Hipertensi primer meliputi lebih kurang 90% dari seluruh pasien hipertensi dan 10 % lainnya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Hanya 50% dari golongan hipertensi sekunder yang dapat diketahui sebabnya.4,22 2.1.2 Kelainan vaskular akibat hipertensi Telah diketahui hipertensi dapat menyebabkan komplikasi berupa kerusakan pada pembuluh darah otak, pembuluh darah jantung, retina dan ginjal. Dengan demikian erat sekali kaitan antara kenaikan tekanan darah dengan 160 mmHg atau

kerusakan pembuluh darah.12 Pembuluh darah dilapisi oleh selapis sel yang disebut endotel. Endotel yang berfungsi baik dapat menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi yang seimbang. Endotel juga berperan dalam proses reduksi oksidasi, dan respon inflamasi terhadap kerusakan vaskular. Hipertensi akan menyebabkan tekanan pada dinding pembuluh darah sehingga terjadi

aktivitas atau kerusakan endotelium yang akan mengakibatkan terjadinya disfungsi endotel. Faktor resiko lain yang dapat menyebabkan terjadinya disfungsi endotel adalah, diabetes melitus, hiperlipidemia, proses menua dan merokok.12,13 Endotel terletak diantara lumen dengan sel otot polos pembuluh darah. Sel endotel ini akan mensintesis atau melepas sejumlah molekul vasoaktif dan tromboregulatorik, serta factor pertumbuhan. Substansi-substansi yang dilepaskan oleh sel endotel meliputi, nitric oxide (NO), prostasiklin, endotelin, factor pertumbuhan sel endotel, interleukin, penghambat plasminogen dan factor von Willebrand.14 Pada pembuluh darah sedang, trombosit dan monosit akan mengalir dengan bebas dan oksidasi dari low density lipoprotein (LDL) akan dicegah dengan produksi NO yang cukup.16 Apabila terjadi kerusakan endotel seperti pada hipertensi yang disertai dengan peningkatan LDL, maka LDL yang teroksidasi akan melekat pada endotel, kemudian LDL ini akan diikat oleh molekul adhesi (vascular cell adhesion molecule/VCAM) dan selanjutnya akan menarik monosit sehingga akan terjadi peningkataan produksi chemokines yang akan menumpuk di dalam tunika intima. Monosit akan menjadi matang dan akan menjadi makrofag yang aktif, yang bersama dengan sel T akan

mengeluarkan mediator inflamasi (sitokin). LDL yang sudah berubah tadi akan dimasukan kedalam makrofag, sehingga terbentuklah sel busa (foam cell). Keadaan ini akan menyebabkan terjadinya atherosclerotic plaque. Plak ini akan membesar dan ditutup oleh lapisan penutup (fibrous cap). Pada

keadaaan tertentu fibrous cap ini dapat pecah dan menyebabkan terbentuknya thrombus.14 2.2 Kognitif Pengertian mengenai kognitif menurut Benson FD , Cognition is the

process by which information (internal and external) is manipulated in the brain. Pendapat lain menurut Kaplan dan Sadock (1975), Cognition is mental process of knowing and becoming aware. Pengertian yang lebih lebih sesuai dengan behavior neurology dan neuropsikologi : kognitif adalah suatu proses dimana semua masukan sensoris (taktil, visual dan auditorik) akan diubah, diolah, disimpan dan selanjutnya digunakan untuk hubungan interneuron secara sempurna sehingga individu mampu melakukan penalaran terhadap masukan sensoris tersebut. Fungsi kognitif mempunyai empat item utama yang dapat

dianalogkan dengan kerja dari komputer, yaitu: 1. Fungsi reseptif, yang melibatkan kemampuan untuk dan

menyeleksi,

memproses,

mengklasifikasikan

mengintegrasikan informasi. 2. Fungsi memori dan belajar, yang maksudnya adalah

mengumpulkan informasi dan memanggil kembali. 3. Fungsi berpikir adalah mengenai organisasi dan reorganisasi informasi. 4. Fungsi ekspresif, yaitu informasi-informasi dikomunikasikan dan dilakukan. 2.3 Insidensi Sebuah studi dari 2.505 pria berusia antara 71-93 tahun menemukan
15

yang didapat

bahwa pria dengan tekanan sistolik 140 mm Hg atau lebih tinggi 77% lebih mungkin mengembangkan demensia dibandingkan pria dengan tekanan sistolik di bawah 120 mm Hg. Dan sebuah studi yang mengevaluasi tekanan darah dan fungsi kognitif pada orang antara 18-46 tahun dan antara 47-83 tahun menemukan bahwa dalam kedua kelompok usia sistolik tinggi dan tekanan diastolik terkait dengan penurunan kognitif dari waktu ke waktu.22 2.4 Etiopatologi Mekanisme pasti terjadinya gangguan kognitif pada hipertensi belum sepenuhnya dipahami. Suatu hipertensi menyebabkan percepatan terjadinya

arterosklerosis pada jaringan otak yang berimplikasi pada gangguan kognitif, yang mana pada penelitian sebelumnya ditunjukan adanya hubungan bermakna antara derajat retinopati hipertensi sebagai akibat hipertensi lama yang mana selain proses terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah retina sendiri juga peristiwa arterosklerosis.20 Kapiler dan arteriola jaringan otak akan mengalami penebalan dinding oleh karena terjadi deposisi hyalin dan proliferasi tunika intima yang akan menyebabkan penyempitan diameter lumen dan peningkatan resistensi pembuluh darah. Hal tersebut memicu terjadinya gangguan perfusi serebral, memungkinkan terjadinya iskemia berkelanjutan pada gangguan aliran pembuluh darah yang kecil hingga timbul suatu infark lakuner. Hipertensi kronik dapat menyebabkan gangguan fungsi sawar otak yang menyebabkan peningkatan permeabilitas sawar otak. Hal iniakan menyebabkan jaringan otak khususnya substansi alba menjadi lebih mudah mengalami kerusakan akibat adanya stimulus dari luar. Hipertensi tak terkontrol yang menetap berhubungan dengan kerusakan WMH (White Matter Hyperintensities) yang lebih besar. Tingkat tekanan darah tampaknya juga berperan, dengan nilai tekanan darah yang lebih tinggi berhubungan dengan derajat WMH yang lebih tinggi.20,24 WMH dan silent infarct dianggap sebagai penanda iskemi serebral kronik yang disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah serebral kecil. Peningkatan tekanan darah sistolik mepengaruhi fungsi kognitif terutama pada usia lanjut, dimana terjadinya gangguan mikrosirkulasi dan disfungsi endotel juga berperan pada gangguan fungsi kognitif pada hipertensi. Penatalaksanaan efektif hipertensi dapat mempertahankan fungsi kognitif, beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkat tekanan darah tertentu, terutama tekanan darah sistolik sebesar setidaknya 130 mmHg penting dalam mempertahankan fungsi kognitif pada lansia. Retinopati merupakan indikator kontrol tekanan darah yang buruk pada pasien hipertensif, risiko demensia telah mengalami peningkatan pada kelompok dengan retinopati. Sehingga penatalaksanaan hipertensi yang adekuat dapat sekaligus mengurangi risiko berulangnya stroke iskemik sebagai pemicu timbulnya gangguan kognitif, juga mengurangi komplikasi vaskular dan aterosklerosis yang ikut mempengaruhi penurunan fungsi kognitif pada orang dengan lanjut usia.20

Sumber lain menyebutkan bahwa pada orang dewasa, efek hipertensi pada otak diduga karena tekanan darah sistolik melebihi mekanisme autoregulatory otak. Hal ini menyebabkan kerusakan pada pembuluh otak kecil yang dapat menyebabkan gangguan autoregulasi, infark lakunar, angiopati amiloid, dan bahkan atrofi otak. Pada orang dewasa, angiopati amiloid dan atrofi otak dapat terlihat mirip dengan penyakit Alzheimer. Perubahan ini membuat sulit untuk membedakan hipertensi yang berhubungan dengan penyakit Alzheimer dari demensia vaskular sekunder karena hipertensi.25 Peningkatan tekanan darah pada penderita hipertensi akan menyebabkan perburukan kemampuan autoregulasi otak karena peningkatan tekanan sistolik dan diastolik mempengaruhi pembuluh darah di otak. Selain itu, hipertensi juga menurunkan vasoreaktif pembuluh darah di otak. Jadi, hipertensi pada pembuluh darah yang besar menyebabkan aterosklerotik, sedangkan pada pembuluh darah yang kecil menyebabkan interna vaskular remodelling. Intinya, seperti dijelaskan, hipertensi dapat menyebabkan gangguan fungsi kognitif meski belum demensia dan belum mengalami stroke.20 2.5 Gejala Klinis Manifestasi gangguan fungsi kognitif dapat meliputi gangguan pada aspek bahasa, memori, emosi, visuospasial dan kognisi. a. Gangguan bahasa Menurut Critchley (1959) yang dikutip dari Sidarta (1989) gangguan bahasa yang terjadi pada demensia terutama tampak pada kemiskinan kosa kata. Pasien tak dapat menyebutkan nama benda atau gambar yang ditunjukkan padanya (confrontation naming), tetapi lebih sulit lagi menyebutkan nama benda dalam satu kategori (category naming), misalnya disuruh menyebutkan nama buah atau hewan dalam satu kategori. Sering adanya diskrepansi antara penamaan konfrontasi dan penamaan kategori dipakai untuk mencurigai adanya demensia dini. Misalnya orang dengan cepat dapat menyebutkan nama benda dalam satu kategori, ini didasarkan karena adanya abstraksinya mulai menurun.20 b. Gangguan memori Sering merupakan gejala yang pertama timbul pada demensia dini. Tahap

awal terganggu adalah memori baru, yakni cepat lupa apa yang baru saja dikerjakan, lambat laun memori lama juga dapat terganggu. Fungsi memori

dibagi dalam tiga tingkatan bergantung lamanya rentang waktu antara stimulus dan recall, yaitu : 1. Memori segera (immediate memory), rentang waktu antara stimulus dan recall hanya beberapa detik. Di sini hanya dibutuhkan pemusatan perhatian untuk mengingat (attention). 2. Memori baru (recent memory), rentang waktu lebih lama yaitu beberapa menit, jam, bulan bahkan tahun. 3. Memori lama (remote memory), rentang waktunya bertahun-tahun bahkan seusia hidup.21 c. Gangguan emosi Gangguan ini sering timbul pada penderita stroke. Sekitar 15% pasien mengalami kesulitan kontrol terhadap ekspresi dari emosi. Tanda lain adalah menangis dengan tiba-tiba atau tidak dapat mengendalikan tawa. Efek langsung yang paling umum dari penyakit pada otak pada personality adalah emosi yang tumpul, disinhibition, kecemasan depresi dan hipersensitif.20,23 d. Gangguan visuospasial Sering timbul dini pada demensia. Pasien banyak lupa waktu, tidak tahu kapan siang dan malam, lupa wajah teman dan sering tidak tahu tempat sehingga sering tersesat (disorientasi waktu, tempat dan orang). Secara obyektif gangguan visuospasial ini dapat ditentukan dengan meminta pasien mengkopi gambar atau menyusun balok-balok sesuai bentuk tertentu.23 e. Gangguan kognisi (cognition) Fungsi ini yang paling sering terganggu pada pasien demensia, terutama daya abstraksinya. Ia selalu berpikir konkret, sehingga sukar sekali memberi makna peribahasa. Juga daya persamaan (similarities) mengalami penurunan.5 Sedangkan gejala vaskular seperti: a) Sakit kepala, b) Sesak nafas apabila melakukan aktivitas, yang berkurang atau euforia ringan, dan

menurunnya sensitifitas sosial. Dapat juga terjadi kecemasan yang berlebihan,

c) Tekanan darah yang tinggi, d) Ekg yang menunjukkan kelaianan22 2.6 Pemeriksaan Fungsi Kognitif a. Mini Mental State Examination (MMSE) Pemeriksaan gangguan fungsi kognisi salah satunya adalah dengan menggunakan Mini Mental State Examination (MMSE) atau Tes Mini Mental (TMM), untuk menilai fungsi kognisi yang telah digunakan secara luas oleh para klinis untuk praktek klinik maupun penelitian. Selain untuk mendeteksi gangguan, juga untuk follow up perjalanan penyakit dan memonitor respon pengobatan. Tes ini mudah dilakukan dan membutuhkan waktu yang sangat singkat, kira-kira 10 menit. MMSE ini pertama dikembangkan oleh Folstein dkk (1969) sebagai tes pendamping yang dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan kognitif. TMM telah digunakan dalam berbagai kultur dan etnik dan telah diterjemahkan dalam berbagai bahasa.20,23 Versi modifikasi juga telah digunakan untuk orang dengan gangguan pendengaran. Beberapa penelitian telah dilaporkan bahwa MMSE menunjukkan level sensitivitas dan spesifisitas yang dapat diterima. Fehrer dkk melaporkan bahwa 4 dari 5 item bahasa dari MMSE sensitivitasnya rendah tapi disimpulkan bahwa subtest memori, atensi dan konsentrasi dan konstruksi adalah valid.Tes ini meliputi pemeriksaan orientasi, registrasi, atensi dan kalkulasi, mengenal kembali (recall) dan bahasa. Bila pada pemeriksaan didapatkan nilai 23 atau kurang diduga terdapat gangguan kognitif. Tes ini cukup untuk skrining adanya gangguan fungsi kognitif dan demensia. Dowell M et all, 1871 menyatakan bahwa MMSE : 1. Mudah dilakukan dan menunjukkan reliabilitas yang bagus. Validitas sebagai tes skrining secara umum dapat diterima. 2. Meskipun batas yang tetap sudah ditentukan, validitasnya lemah untuk pasien dengan gangguan psikiatrik. 3. Tidak dapat digunakan untuk mendeteksi disfungsi otak fokal. 4. Tidak dapat digunakan untuk mendeteksi demensia ringan.23 Beberapa penulis melaporkan bahwa nilai MMSE dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti faktor sosiodemografik, termasuk di dalamnya adalah

10

usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, pekerjaan dan status perkawinan, yang kedua adalah faktor lingkungan dan faktor behavior, yang termasuk pada faktor ini adalah beban kehidupan secara umum, stress fisik, kontak sosial, aktifitas fisik,merokok dan minum alkohol. Penelitian lain melaporkan usia dan pendidikan mempengaruhi nilai MMSE. Sedangkan peneliti lain melaporkan bahwa yang mempengaruhi nilai MMSE hanya tingkat pendidikan saja. Beberapa modifikasi tertentu. dari MMSE telah dilakukan supaya dapat digunakan pada negara Terdapat beberapa perbedaan diantara para ahli dalam menentukan

klasifikasi penilaian MMSE. Grut et al dan Folstein et al mendapatkan nilai MMSE normal lebih besar atau sama dengan 27. Wind mengatakan nilai MMSE normal (27-30), curiga gangguan kognitif (22-26), dan pasti gangguan kognitif (< 21). Kukull et al menyatakan nilai normal MMSE adalah lebih besar atau sama dengan 27.20,23 b. Clock Drawing Test (CDT) CDT (Clock Drawing Test) telah diusulkan sebagai tes skrining cepat untuk disfungsi kognitif sekunder untuk demensia, delirium, atau kisaran penyakit neurologis dan psikiatris. Menurut Sulaiman, CDT melengkapi tes skrining cepat termasuk MMSE dan merupakan komponen "7 Menit Neurokognitif Pemutaran Baterai". Kekuatan dan kelemahan dari tes menggambar jam terletak pada

jumlah kognitif, motor dan fungsi persepsi yang diperlukan untuk keberhasilan penyelesaian secara bersamaan. orientasi, konseptualisasi waktu, organisasi spasial visual, memori dan fungsi eksekutif, pemahaman pendengaran, memori visual, pemprograman motorik, pengetahuan numerik, instruksi semantik, penghambatan stimulus mengganggu, konsentrasi dan frustrasi toleransi. Fungsi eksekutif yang diperlukan.23 2.7 Lokasi Kelaianan Penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler biasanya banyak

terdapat pada kerusakan di pembuluh darah kecil ( small vessel disease ) di otak dan khususnya di daerah limbik, paralimbik, diensefalon, basal otak bagian depan, lobus frontal dan substansia alba di daerah area 44. Gangguan fungsi eksekutif, kemampuan verbal dan gerakan psikomotor adalah hal yang membedakan

10

11

penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler atau demensia akibat faktor risiko vaskuler. Pada penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler mempunyai gangguan yang menonjol yaitu terdapat gangguan fungsi eksekutif, ringan.23 2.8 Diagnosis dan Penatalaksanaan Deteksi dini memberikan gambaran perkembangan penurunan kognitif awal akibat faktor risiko vaskuler sebelum terjadinya menyebabkan penurunan kualitas hidup manusia. prinsip deteksi dini dan tata laksana kerusakan lanjut yang atensi,

kemampuan verbal dan psikomotor, akan tetapi memiliki gangguan memori yang

cara pendekatan, prinsip-

penurunan kognitif akibat faktor risiko

vaskuler memerlukan pendekatan khusus di tingkat layanan primer maupun tingkat rujukan dengan menggunakan instrumen instrument penilaian khusus dan bentuk-bentuk intervensi khusus. Deteksi dini dan tata laksana faktor risiko vaskular dengan gangguan kognitif dilakukan pada penyandang hipertensi,

terutama pada kelompok usia lanjut. Yang merupakan suatu rangkaian kegiatan yang berkesinambungan. Kegiatan deteksi dini dan tata laksana gangguan

kognitif pada faktor resiko vaskuler dilakukan dengan tahapan : A. Deteksi Dini 1. Deteksi Dini Faktor Risiko vaskular Penilaian faktor risiko vaskular meliputi wawancara dengan menggunakan kuisioner yang meliputi identitas diri, riwayat penyakit, riwayat anggoat keluarga yang menderita DM, penyakit jantung koroner, hiperkolesterol, pengukuran tekanan darah dan denyut nadi, pengukuran indeks antropometri yaitu pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar pinggang, dan lingkar pinggul, pemeriksaan laboratorium darah antara lain Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) bagi yang belum tahu atau belum pernah terdiagnosis. TTGO yaitu pemeriksaan kadar gula darah pada 2 jam setelah minum larutan 75 gr glukosa, Kadar Kolesterol Darah (Kolesterol Total, LDL, HDL, dan Trigliserida).22 2. Deteksi Dini Gangguan Kognitif Deteksi dini gangguan kognitif dilakukan dengan menggunakan

instrumen Montreal Cognitive Assessment (MOCA) yang telah divalidasi di Departement Neurologi FKUI RSCM. Komponen-komponen penilaian deteksi

11

12

dini gangguan kognitif

meliputi penilaian visuospasial/eksekutif, penamaan

(naming), memori, atensi, bahasa, abstraksi, delayed recall, orientasi. Penilaian ini dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan di tingkat pelayanan primer (puskesmas) dan ditindaklanjuti di tingkat rumah sakit divisi neurobehavior departemen neurologi.22,28 B. Penatalaksanaan Sebagai upaya tata laksana faktor risiko vaskular dapat dilakukan di puskesmas maupun di rumah sakit. tata laksana faktor risiko vaskular di puskesmas meliputi penatalaksanaan perilaku, mengatasi obesitas /menurunkan kelebihan berat badan,mengurangi asupan garam di dalam tubuh, menciptakan keaddaan rileks, melakukan olah raga teratur,berhenti merokok, mengurangi konsumsi alcohol, terapi farmakologis. Tata laksana faktor risiko vaskular di rumah sakit meliputi penilaian lanjut faktor risiko vaskular menggunakan

instrument / peralatan spesifik khusus, penilaian vaskular yaitu anamnesis keluhan vaskular seperti sakit kepala, sesak nafas apabila melakukan aktivitas, tanda-tanda khusus gangguan vascular lainnya, pemeriksaan tekana darah, EKG, dan

pemeriksaan lainnya (TCD, EECP). Terapi farmakologis untuk pencegahan komplikasi akibat faktor risiko vaskular dan pengobatan komplikasi akibat faktor risiko vascular.22 1. Tata laksana Gangguan Kognitif Tata laksana gangguan kognitf dilakukan melalui pendekatan Brain

Restoration sesuai dengan gangguan yang didapat dari hasil penilaian deteksi dini dengan instrument MOCA-INA ataupun dengan CERAD-neuropsychological

battery. Tata laksana gangguan kognitif secara garis besar meliputi: a) Atensi Atensi adalah suatu komponen proses kognitif yang berkaitan erat dengan tingkat kesadaran yang tinggi (High Consious) yang berkaitan erat dengan fungsi kognitif (High Cortical Function).Penanganan tata laksana dapat dilakukan oleh tenaga perawat terlatih dengan prinsip-prinsip sebagai berikut: 1) Gunakan model penanganan yang disesuaikan dengan teori atensi 2) Gunakan terapi kegiatan yang terorganisir secara hirarkis. 3) Lakukan secara berulang-ulang

12

13

4) Keputusan jenis penanganan dipilih berdasarkan data pasien 5) Secara aktif memfasilitasi generalisasi dari awal pengobatan 6) Latihan diberikan bersifat fleksibel22 Aktivitas latihan berupa : Atensi Penerimaan (Sustained attention) : Latihan yang memerlukan mendengarkan kata-kata atau urutan kata

dalam kaset, dan menekan bel bila sudah mengenal kata atau urutan tersebut Latihan mendengarkan dari pengertian suatu paragraph Latihan yang membutuhkan sebuah urutan nomor urut yang didengar dan disajikan dalam bentuk urutan menaik atau menurun Latihan berhitung

Atensi Alternatif (Alternating Attention) Latihan yang memerlukan mendengarkan untuk satu jenis kata atau urutan dalam kaset yang diberikan, dan kemudian beralih untuk mendengarkan jenis yang berbeda kata atau urutan tugas-tugas yang menghasilkan angka atau huruf Kegiatan di mana responden dimulai dengan nomor yang ditunjuk dan kemudian ditukar dengan menambahkan dan mengurangkan nomor yang dipilih

Atensi Untuk Seleksi (Selective Attention) Diberikan dua macam rangsangan secara bersamaan yaitu mendengar bunyi musik sambil berbicara. Apakah aktifitas tersebut dapat dilakukan dengan perhatian tetap pada satu aktifitas Setiap perhatian yang dilakukan terus menerus sambil diberikan latar belakang dengan kebisingan

Pembagian Perhatian (Divided Attention) Membaca paragraf untuk pemahaman dan sekaligus memindai (misalnya, saat membaca, klien harus menghitung jumlah angka) Pada waktu yang sama menyelesaikan tugas yang membutuhkan perhatian yang terus menerus sambil melakukan tugas lain contoh : komputer kata

13

14

Menyelesaikan tugas-waktu pemantauan (yang membutuhkan waktu perhatian) sambil

22,27

melakukan

aktivitas

perhatian

lain

yang

berkelanjutan. b) Memori

Memori merupakan komponen penting sebagai suatu proses penyimpanan informasi (information storage) dan proses pemanggilan kembali informasi tersebut (retrieval/recall information) Latihan memori dapat dilakukan dengan pengulangan dari suatu pelatihan) Memori melalui praktek latihan: Penggunaan memori untuk meningkatkan latihan memori menunjukkan bahwa memori dapat diperkuat Menyarankan bahwa latihan memori kemungkinan besar dapat

disebabkan melalui peningkatan kemampuan pusat perhatian. Kami telah melakukan pada klien yang memiliki gangguan "memori" hasilnya telah berkurang setelah mengikuti pelatihan dalam proses perhatian 1. Memori melalui strategi pelatihan Melalui visual Strategi organisasi verbal (misalnya, membentuk akronim; membuat asosiasi kata dengan memasangkan beberapa kata-kata) Elaborasi semantik (menghubungkan kata-kata atau ide-ide dalam cerita)

2. menentukan pelatihan memori yang akan dilakukan Teknik restoratif dirancang khusus untuk meningkatkan memori pasien yang berfungsi untuk meningkatkan proses dalam fungsi memori. 3. Metamemory pelatihan - Mengajar selfinstructional untuk mengajar rutinitas pemantauan diri (yaitu, eksekutif strategi) agar meningkatkan fungsi memori mereka.28 2.9 Prognosis Ilmuwan Eropa melaporkan bahwa terapi jangka panjang antihipertensi mengurangi risiko demensia sebesar 55%. Beberapa studi Amerika sedikit kurang optimis. Salah satu terapi terkait dengan risiko 38% lebih rendah. Penelitian lain melaporkan bahwa setiap tahun terapi dikaitkan dengan penurunan 6% dalam

14

15

risiko demensia, khususnya, pria yang diobati selama 12 tahun atau memiliki risiko 65% lebih rendah dari penyakit Alzheimer daripada pria dengan hipertensi yang tidak diobati. Studi lain di Amerika mengenai terapi pria dan wanita terkait penurunan 36% dalam risiko penyakit Alzheimer, diuretik tampaknya menjadi obat yang paling menguntungkan. Dan tim peneliti dari Harvard dan Universitas Boston melaporkan bahwa enam bulan terapi antihipertensi benar-benar meningkatkan aliran darah ke otak, memberikan penjelasan yang baik untuk manfaat yang diamati dalam studi klinis.18

15

16

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Mekanisme pasti terjadinya gangguan fungsi kognitif pada penderita hipertensi belum jelas diketahui. Telah diterima secara luas bahwa hipertensi menyebabkan percepatan terjadi arteriosklerosis pada jaringan otak yang pada penelitian ditunjukkan dengan adanya hubungan yang bermakna antara derajat arteriosklerosis pembuluh darah dengan terjadinya gangguan kognitif. Kapiler dan arteriol jaringan otak akan mengalami penebalan dinding oleh karena terjadi deposisi hyalin dan proliferasi tunika intima yang akan menyebabkan penyempitan diameter lumen dan peningkatan resistensi pembuluh darah. Hal tersebut akan penyebabkan penurunan perfusi jaringan otak yang dapat menyebabkan iskemia dan infark lakunar jaringan otak. Hipertensi kronik dapat menyebabkan gangguan fungsi sawar otak yang menyebabkan peningkatan permeabilitas sawar otak. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak khususnya substansi putih menjadi lebih mudah mengalami kerusakan. Kerusakan pembuluh darah kecil jaringan otak selain menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah otak tetapi juga menyebabkan gangguan fungsi vasomotor dan penurunan kapasitas dilatasi pembuluh darah otak. Di lain pihak juga dilaporkan bahwa tekanan darah sistemik merupakan faktor yang amat menentukan perfusi jaringan otak sehingga pada penderita hipertensi kronik dimana telah terjadi adaptasi mekanisme autoregulasi pembuluh darah otak, tekanan darah yang tinggi diperlukan untuk menjaga perfusi jaringan otak yang adekuat. Tekanan darah yang lebih rendah pada kelompok dengan gangguan fungsi kognitif dibandingkan dengan kelompok yang tanpa gangguan fungsi kognitif mungkin diakibatkan dari arteriosklerosis yag timbul, dimana pada penderita hipertensi yang disertai arteriosklerosis yang berat akan mengakibatkan kekakuan pada pembuluh darah yang mengakibatkan tekanan darah yang lebih rendah.

16

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Joint National committee VII. 2003. US department of health and human services. NIH Publication. 2. WHO-ISH Hypertension Guideline Committee. 2003. Guidelines of the management of hypertension. J Hypertension 21(11):1983-92. 3. Lee Paul. Hypertension. Available in http://www.eMedicine.com/oph/topic 488.htm. [diakses pada: 29 November 2012]. 4. Susalit E, Kapojos EJ, Lubis HR. 2001. Dalam Hipertensi Primer. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 3. Jakarta: BPFKUI 453 472. 5. Harrington, F. 2000. Cognitive Performance in Hypertensive Normotensive Older Subjects. Hypertension 36:1079-1082. and

6. Tzourio C. 2002. Vascular factor and cognition: toward prevention of dementia?. Medicografia 24:113-117. 7. Leys D, Parnetti L, Pasquier F. 1999. Vascular dementia. Current review of cerebrovascular disease. Philadelphia Edisi 3: Current Medicine Inc. 13747. 8. Perdossi, 2007. Diagnosis Dini Dan Penatalaksanaan Demensia. Kelompok Studi Neuro-behaviour. 1-8. 9. Wong TY, Klein R, Sharrett AR,Nieto FJ,Boland LL, Couper DJ, et al. 2002. Retinal microvascular abnormalities and Impairment in middle-aged persons. Stroke: 1487-92. 10. Roan Witjaksana. Delirium dan Demensia. Available http://www.idijakbar.com/prosiding/delirium.htm. [diakses pada: November 2012]. in 30

11. Moroney JT, Bagiella E, Desmond DW. 1997. Meta-analayis of the Hachinski ischemic score in pathologicaly verified dementia. Neurology 49:1196-15. 12. Markum MS. 2002. Hipertensi, dislipidemia dan atherosclerosis. Dalam Simposium on Management of Hypertension in special conditions. Jakarta. 13. Haller H. 1997. Endothelial function, General 53(suppl):30 41. consideration. Drugs

14. Sica DA. 2000. Endothelial cell function. Eur Heart Journal supp(B) B1321.
17

18

15. Mattei P,Viridis A, Ghiadoni L, Taddei S, Salvetti A. 1997. Endothelial function in hypertension , Journal of Nephrology. 11:192-97. 16. Sutarjo B. 2002. Disfungsi endotel pada hipertensi. Dalam Simposium On Management of Hypertension in special conditions. Jakarta. 17. Wiyoto. 2002. Gangguan Fungsi Kognitif Pada Stroke in Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ilmu penyakit saraf 2002. Surabaya: FK UNAIR. 1- 31 18. Harvard Health Publications. 2009. Blood pressure and your brain. Avalable in http://www.health.harvard.edu/newsletters/Harvard_Mens_Health Watch/ 2009/October/blood-pressure-and-your-brain. [Diakses tanggal: 10 Oktober 2012]. 19. Semplicini, Andrea & Inverso, Giulia. 2009. Cognitive impairment in hypertension. SciTopics. Available in http://www.scitopics.com/Cognitive impairment_in_hypertension.html. [diakses pada: 1 November 2012]. 20. Hidayati. 2011. Hipertensi Menyebabkan Gangguan Kognitif . Jurnal Medika. Edisi No 04 Vol XXXVI 2011. Available in http://jurnalmedika.com/edisitahun-2011/edisi-no-04-vol-xxxvii-2011/309-kegiatan/594-hipertensimenyebabkan-gangguan-kognitif. [diakses pada 2 November 2012]. 21. Pusat Intelegensia Kesehatan. 2012. Petunjuk Teknis Deteksi Dini Gangguan Kognitif Pada Faktor Risiko Vaskular. Kementerian Kesehatan RI. 22. Kurniati. 2009. Stroke Iskemik. Diakses tanggal: 10 Oktober 2012. Diakses dari: http//:eprints.undip.ac.id/33597/5/Bab_4 23. Harvard Health Publications. 2009. Blood pressure and your brain. Diakses tanggal: 10 Oktober 2012. Diakses dari: http://www.health.harvard.edu/newsletters/Harvard_Mens_Health_Watch/200 9/October/blood-pressure-and-your-brain 24. Waldstein, S. 2010. The Relation of Hypertension to Cognitive Function. Diakses tanggal: 10 Oktober 2012. Diakses dari: http://www.psychologicalscience.org/journals/cd/12_1/Waldstein.cfm 25. Kilander, L. Hypertension Is Related to Cognitive Impairment. Hypertension. 1998; 31: 780-786 26. Cha, S. The Effects of Hypertension on Cognitive Function in Children and Adolescents. International Journal of Pediatrics Volume 2012 (2012). 27. Gorelick, P. Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Dementia : A Statement for Association Healthcare Professionals From the American

18

19

Heart Association/American. Stroke 2011;42:2672-2713; originally published online July 21, 2011; Stroke. 28. Hadjiev, D. Cerebral Blood Flow Changes in Elderly Hypertensive Patients and Cognitive Functions. 2007;38:e153; originally published online September 13, 2007; Stroke.

19