SKENARIO PBL 2 Informasi 1 Gerhana seorang pelajar SMA datang ke klinik, mengeluh batuk berdahak sejak dua bulan

terakhir. Batuk dirasakan hampir setiap hari, dahak berwarna kekuningan dan pernah bercampur darah merah segar beberapa kali. Batuk berdahak disertai penurunan berat badan 8 kg dalam waktu 2 bulan, kadang disertai sesak napas terutama apabila beraktivitas. 1. Klarifikasi Istilah a. Batuk berdahak b. Batuk darah: Adanya lesi saluran pernapasan dari hidung sampai paru yang
juga mengenai pembuluh darah. Hemoptisis atau batuk darah didefinisikan sebagai ekspektorasi darah atau dahak yang berasal dari saluran nafas di bawah pita suara (Swidarmoko, 2010). Swidarmoko B, Susant AD. 2010. Pulmonologi Intervensi Dan Gawat Darurat Nafas. Jakarta: Departemen Pulmonologi FKUI. Darah yang dikeluarkan dapat berupa dahak bercampur darah atau hanya garis merah serah di dahak, atau darah dalam jumlah banyak atau sedikit. Selain itu, dapat juga berupa bekuan darah hitam bila darah sudah terdapat dalam saluran nafas berhari-hari sebelum dapat didahakkan (Pitoyo, 2009). Pitoyo CW. 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1, Edisi V: Hemoptisis. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Hemoptisis adalah ekspektorasi darah akibat perdarahan pada saluran napas di bawah laring, atau perdarahan yang keluar melalui saluran napas bawah laring dan merupakan tanda dan gejala dari penyakit dasar sehingga etiologinya harus dicari berdasarkan pemeriksaan (Sedoyo et al, 2006).
Sudoyo, Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta:FKUI Pada umumnya penderita batuk darah telah memiliki penyakit dasar, tetapi keluhan yang berasal dari penyakit dasar tersebut tidak mendorong penderita untuk pergi berobat. Penderita baru datang berobat ketika timbul batuk darah, walaupun darah yang keluar hanya sedikit atau berupa dahak yang bergarisgaris merah. Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan batuk darah antara lain : a. Tuberkulosis

b. Karsinoma paru c. Bronkiektasis d. Bronkitis kronis e. Abses paru f. Mitral stenosis dan gagal jantung kiri akut g. Infark paru h. Good Pasture Syndrome i. Infeksi jamur j. Batuk keras (Wibisono dkk, 2010)

Wibisono, M. Jusuf, Winariani & Slamet Hariadi. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2010. Surabaya : Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair RSUD Dr. Soetomo.

Etiologi Hemoptisis akan menimbulkan keadaan yang berbeda ketika etiologinyapun berbeda sehingga perlu digalih lagi mengenai penyebab dari munculnya hemoptisis sehingga mempermudah dalam diagnosis dan terapi yang dianjurkan, berikut merupakan macam-macam penyebab munculnya gejala hemoptisis suatu penyakit :
1. Infeksi Tuberkulosis, Staphylococcus, Klebsiella, Legionella, Jamur, Virus 2. Kelainan paru Bronchitis, bronkiektasis, emboli paru, kistik fibrosis, emfisema bulosa 3. Neoplasma Kanker paru, adenoma bronchial, tumor metastasis 4. Kelainan hematologi Disfungsi trombosit, trombositopenia, Disseminated Intravascular

Coagulation (Dic) 5. Kelainan jantung Mitral stenosis, endokarditis tricuspid 6. Kelainan pembuluh darah

Hipertensi pulmoner, malformasi arterivena, aneurisma aorta 7. Trauma Jejas toraks, rupture bronkus, emboli lemak 8. Iatrogenik Akibat tindakan bronkoskopi, biopsi paru, kateterisasi swan-ganz,

limfangiografi 9. Kelainan sistemik Sindrom goodpasture, idiopathic pulmonary hemosiderosis, Systemic lupus erytematosus, vaskulitis (granulomatosis wagener, purpura henoch

schoenlein, sindrom chrug-strauss) 10. Obat atau toksin Aspirin, antikoagulan, penisilamin, kokain 11. Lain-lain Endometriosis, bronkiolitiasis, fistula bronkopleura, benda asing, hemoptisis kriptogenik, amiloidosis (rasmin, 2007) Rasmin, Menaldi. 2007.Hemoptisis. Departemen Pulmonologi Dan Ilmu Kedokteran Respiratorik FKUI. Jakarta : FKUI

2. Batasan masalah Nama Usia : Gerhana : Pelajar SMA

Keluhan utama: Batuk berdahak Onset Kualitas merah segar. Kuantitas : batuk dirasakan hampir setiap hari : 2 bulan terakhir : dahak warna kekuningan dan bercampur darah warna

Progresifitas :Faktor memperberat: sesak nafas apabila aktivitas Faktor memperingan: Gejala penyerta: batuk berdhak disertai penurunan BB 8 kg dalam waktu 2 bulan. Riwayat penyakit: Riwayat pengobatan: Riwayat alergi: Riwayat keturunan: -

Anamnesis Tambahan :

1) Anatomi saluran pernafasan bawah a. Trakhea Trakhea adalah tabung fleksibel dengan panjang kurang lebih 10 cm dan lebar 2,5 cm. Trakhea berjalan dari kartilago cricoidea ke bawah pada bagian depan leher dan di belakang menubrium sterni berakhir pada setinggi angulus sternalis. Tempatnya berakhir membagi bronkus menjadi bronkus kanan dan kiri. Di dalam leher trakhea dsilang di bagian depan oleh glandula thyroidea dan beberapa vena. Trakhea terdiri dari 16-20 cartilago berbentuk C yang dihubungkan oleh jaringan fibrosa(Gibson, 2003). b. Bronkus Bronkus kanan dan kiri berjalan ke bawah dan ke luar dari bifurcatio trakea ke hilus masing-masing paru. Bronkus kanan lebih lebar, pendek dan lebih ventrikal daripada bronkus kiri. Pada hilus paru bronkus terbagi menjadi bronkus yang lebih kecil yang dinamakan bronkiolus. Setiap bronkus sekitar setengah dari diametr trakea dan terdiri dari kartilago yang sama hanya dalam skla lebih kecin yang dihubungkan dengan jaringan fibrosa(Gibson, 2003). Paru kanan terbagi menjadi dua fisura yang memebagi tiga lobus superior, media, inferior. Fisura obliq lobus pulmoa dextra menagi antara lobus superior dan lobus media. Sedangkan fisura horizontalis lobus pulmo dextra membagi lobus media dengan lobus inferior. Paru kiri terddapat fisura obliq pulmo sinistra yang membagi antar lobus superior dan inferior(Gibson, 2003)..

c. Bronkiolus dan alveolus Di dalam segmennya, cabang bronkus utama memecah menjadi cabang-cabang-cabang yang lebih kecil. Bronkiolus adalah salah satu cabang yang lebih kecil dan tidak memiliki kartilagi dalam dindingnya. Setiap bronkiolus memecah menjadi cabang yang lebih kecil. Duktus alveolaris adalah cabang yang paling kecil setiap ujungnya terdapat sekelompok alveouls. Alveolus adalah kantong yang berdinding tipis yang mengandung udara melalui seluruh dinding inilah terjadi pertukaran gas.

(Gibson, 2003). Gibson, John. 2003. Fisiologi dam Anatomi Modern untuk Perawat. Edisi 2. Jakarta: EGC.

2) Fisiologi saluran pernafasan bawah Respirasi terdiri dari 3 proses antara lain: a. Ventilasi Pulmonari Ventilasi pulmonari adalah proses pergerakan udara antara atmosfer (udara luar) dengan paru. Pergerakan udra ini disebabkan oleh perubahan tekanan udara dalam paru. Ventilasi paru terdiri dari inspirasi/inhalasi dan ekspirasi/ekhalasi. Berikut ini merupakan dua proses yang sangat penting dalam pulmonary ventilation. Inhalasi (proses pergerakan udara masuk ke paru) Agar udara masuk ke dalam paru, tekanan di alveoli harus lebih rendah daripada tekanan udara di atmosfer. Maka dari itu rongga thorax (dada) mengembang untuk meningkatkan kapasitas paru dan merendahkan tekanan udara di dalam rongga dada. Apabila kapasiti rongga thorax meningkat, kapasitas paru juga akan meningkat dan tekanan alveolar pun menurun. Perubahan tekanan akan menyebabkan udara bergerak dari luar ke dalam

paru(Sherwood, 2001). Ekhalasi (proses pergerakan udara keluar dari paru) Ekshalasi disebabkan oleh perubahan tekanan di dalam paru lebih tinggi daripada tekanan udara di atmosfer. Ekshalasi adalah hasil daripada elastic recoil yang berlaku pada dinding thorax dan paru, yaitu hal yang secara alami terjadi setelah rongga dada mengembang. Apabila otot eksternal intercostaalis relax, tulang rusuk akan menurun. Oleh karena itu, tekanan dalam paru akan meningkat. Maka udara akan bergerak keluar dari tekanan inggi ke daerah tekanan rendah(Sherwood, 2001). b. Respirasi eksternal Proses resapan oksigen(O2) dalam udara di alveoli ke dalam darah di kapiler alveoli serta proses resapan karbon diaoksida (CO2) dalam arah sebaliknya(Sherwood, 2001).

c. Respirasi internal Respirasi internal merupakan pertukaran CO2 dan O2 antara kapiler sistemik dengan sel jaringan. Jika konsentrasi CO2 dalam darah melebihi kadar normal maka tubuh akan bereaksi dengan hiperventilasi (napas cepat) untuk mengeluarkan CO2 tersebut dan mengambil O2 dari udara luar, begitupun sebaliknya(Sherwood, 2001). Sherwood L. 2001. Fungsi Pernapasan. Dalam : fisiologi manuasi dari sel ke sistem. Jakarta: EGC 3) Histologi saluran pernafasan bawah a. Trakhea Dinding trakhea terdiri dari mukosa, sub mukosa, tulang rawan hialin dan adventisia. Trakhea dijaga tetap terbuka oleh cincin tulang rawan hialin yang berbentuk C. Tulang rawan hialin dikelilingi oleh jaringan ikat padat perikondrium yang menyatu dengan sub mukosa di satu sisi dan adventisia di sisi yang lain. Banyak saraf dan pembuluh darah da jaringan adiposa terletak di adventisia. Celah di anatar ujung posterior tulang rawan hialin terisi oleh otot polos trakhealis. Otot trakhealis terletak di jaringan ikat jauh di dalam membrana elastika mukosa. Lumen trakhea dilapisi leh epitel columnar psedeo compleks bersilia dengan sel goblet. Lamina propia di bawahnya mengandung jaringan ikat halus, jaringan limfoid dan kadang kala nodus limfoid. Di submukosa ditemukan kelenjar trakhealis sub mukosa tubuloasinar yang duktus ekskretoriusnya berjalan menembus lamina propia ke lumen trakhea. Mukosa menunjukkan lipatan mukosa di sepanjang dinding posterior trakhea tempat tulang rawan hialin tidak ada(Eroschenko,2008).

b. Bronkus Trakhe bercabang di luar paru membenuk bronkus pirmer. Ketika masuk ke paru bronkus primer bercabang dan membentuk serangkaian bronkus intrapulmonal yang lebih kecil. Bronkus intrapulmonal dilapisi oleh epitel columner psedeo kompleks bersilia yang ditunjang oleh lapisan propia, jaringan ikat halus dengan serat elastik dan beberapa limfosit. Selapis otot polos mengelilingi lamina propia dan

memisahkannya dari sub mukosa. Sub mukosa mengandung banyak kelenjar bronkialis seromukosa. Sebuah duktus eskretorius dari kelenjar bronkialis berjalan melalui lamina propia untuk bermuara ke dalam lumen bronkus. Di paru cincin tulang rawan hialin tarkea diganti oleh lempeng tulang rawan hialin yang mengelilingi bronkus. Jaringan ikat perikondrium menutupi masing-masing lempeng tulang rawan hialin yang mengelilingi bronkus. Jaringan kat perikondrium menutupi masing-masing tulang rawan. Lemprng tulang rawan hialin makin kecil dan terletak lebih berjauhan satu sama lain sering dengan bercabangnya bronkus menjadi saluran yang lebih kecil. Di antara tulang rawan, sub mukosa menyatu dengan adventisia. Kelenjar bronkialis dan sel adiposa terdapat di sub mukosa bronkus yang lebih besar. Pembukus darah bronkus dan arteriol bronkus terlihat di jaringan ikat di sekitar bronkus. Bronkus juga disertai oleh vena besar dan ateri. Bronkus intrapulmonal jaringan ikatnya dan lempeng tulang rawan hialin dikelilingi oleh alveoli (Eroschenko,2008).

c. Bronkiolus terminalis Bronkus bercabang menjadi bronkiolus terninnalis yang lebih kecil yang berdiameter sekitar 1 mm atau kurang. Bronkiolus terminalis dilapisi oleh epitel selapis silindris. Di bronkiolus terkecil epitelnya mungkin selapis kuboid. Bronkiolus terminalis tidak memiliki lempeng tulang rawan, kelenjar bronkialis dan sel goblet. Bronkiolus terminalis merupakan saluran terkecil untuk menghantarkan udara. Karena adanya kontraksi otot polos maka lapisan mukosa lebih menonjol di bronkiolus. Lapisan otot polos yang berkembang baik mengelilingi lamina propia tipis yang selanjutnya dikelilingi oleh adventisia. Di dekat bronkiolus terdapat sebuah cabang kecil arteri pulmonalis. Bronkiolus terminalis dikelilingi oleh alveoli paru. Alveoli dikelilingi oleh septum interalveolare tipis dengan kapiler

(Eroschenko,2008).

d. Bronkiolus respiratorius, Duktus alveolaris dan alveoli paru

Bronkiolus

terminalis

membentuk

bronkiolus

respiratorius.

Bronkiolus respiratorius adalah zona transisi anatara bagian konduksi dan respiratorik sistem pernapasan. Dinding bronkiolus respiratorius dilapisi oleh epitel selapis kuboid. Di dinding setiap bronkiolus respiratorius terdapat kantung alveoulus tunggal. Silia mungkin dijumpai di epitel bagian proksimal bronkiolus repiratorius namun menhulang di bagian distal. Selapis tipis otot po;os mengelilingi epitel. Satu cabang kecil arteri pulmonalis menyertai bronkiolus respiratorius ke dalam paru. Setiap bronkiolus respiratorius membentuk duktus alveolaris dengan alveoli bermuara ke dalamnya. Di lamina propia yang mngelilingi deretan alveoli di duktus alveolaris yaitu berkas otot polos(Eroschenko,2008).

e. Alveoli Alveoli adalah evaginasi atau kantung-luar bronkiolus repiratorius, duktus alveolaris, dan sakus alveolaris, ujung terminal duktus alveolaris. Alveoli dilapisi oleh selapis tipis sel alveolus gepeng atau sel pneumosit tipe I. Alveoli yang berdekatan dipisahkan oleh septum interalveolare atau dinding alveorlus. Septum interalveolare terdiri dari sel alveolus selapis gepeng, serat jaringan ikat halus dan fibroblasm dan banyak kapiler yang terletak di septum interalveolare tipis. Septum interalveolare yang tipis

menyebabkan kapiler berdekatan dengan sel alveolus gepeng di alveoli yang berdekatan.

Selain itu, alveoli juga mengandung makrofag alveolaris atau sel debu. Dalam keadaan normal, makrofag alveolaris mengandung beberapa partikel karbon atau debu di sitoplasmanya. Di alveoli juga ditemukan sel alveolus besar atau pneumosit tipe II. Sel alveolus besar terselip di antara sel alveolus selapis gepeng di alveoli. Di ujung bebas septum intealveolare dan di sekitar ujung terbuka alveoli terdapat berkas tipis serat otot polos. Serat otot polos ini bersambungan respiratorius. dengan lapisan otot yang melapisi bronkiolus

(Eroschenko,2008). Eroschenko, Victor P. 2008. Atlas Histologi Difore. Edisi 11. Jakarta: EGC.

Iritasi Inspirasi
Batuk Inhalasi Udara

Kompresi Eksplosi Glotis menutup

Tekanan Paru meningkat

Pembukaan glotis tiba-tiba

Ekspirasi sejumlah udara kecepatan tertentu

Inspirasi

Inspirasi singkat cepat

Sejumlah besar udara

Glotis reflex terbuka

Volume udara diinspirasi (200-350 ml diatas kapasitas paru)

Manfaat Volume besar besar Volume

Perkuat fase expirasi

Memperkesi rongga udara tertutup

Fase expirasi yang cepat dan kuat mudah

pengeluaran

sekret

M. Tuberculosis terinhalasi Bakterimia

IL-1

Pirogen endogen Hipotalamus

Demam

Metabolisme tubuh meningkat

Pemecahan cadangan makanan meningkat

Kebutuhan nutrisi sel meningkat

Nutrisi (-)

Berat badan menurun (Zulkifli, 2006). Zulkifli Amin, Asril Bahar, 2006. Tuberkulosis Paru, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: FKUI Batuk darah Darah dibatukkan dengan rasa panas di tenggorokan. Darah berbuih bercampur udara Darah segar berwarna merah muda Darah bercampur sisa makanan Darah terkena asam lambung sehinnga berwarna kehitaman Darah bersifat alkalis Kadang-kadang terjadi anemia Darah bersifat asam Sering terjadi anemia Muntah darah Darah dimuntahkan dengan rasa mual

Tes benzidin negative (Alsagaff, 2009).

Tes benzidin positif

Parameter Kontak TB

0 Tidak jelas

2 Laporan keluarga, BTA negati atau tidak tahu, BTA tidak jelas

3 BTA positif

Jumlah

Uji Tuberkulin

negatif

Positif (atau 10 atau 5 pada keadaan imunosupressan) Bawah garis merah (KMS) atau BB/U kurang dari 80% 2 minggu 3 minggu 1 cm, jumlah lebih dari , tidak nyeri Ada pembengk akkan Klinis gizi buruk atau BB/U kurang dari 60%

Berat badan atau keadaan gizi

Demam tanpa sebab jelas Batuk Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal Pembengkakk an tulang/ sendi panggul, lutut, falang Foto toraks Normal/ tidak jelas Jumlah

Sugesstif TB

Keterangan : 1. 2. Diagnosis dengan sistem skoring dilakukan oleh dokter Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti asma, sinusitis, dll 3. Jika dijumpai skrolofuoderma (TB pada kelanjar dan kulit) pasien dapet langsung didiagnosa TB 4. Berat badan dinilai saat pasien datang. Kemudian lampirkan tabel berat badan 5. Foto toraks bkan alat diagnostik utama dalam penegakkan TB pada anak 6. 7. Anak didiagnosis TB 6 (skor maksimal 13) Pasien usia balita yang mendapat skor 5 dirujuk ke Rs untuk evaluasi lebih lanjut (Depkes RI, 2006)

Diagnosis Banding
TBC Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Tempat masuk kuman M. tuberkulosis adalah saluran pernapasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi TB melalui udara, yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. Gejala akibat TB paru adalah batuk produktif yang

berkepanjangan (lebih dari 3 minggu), nyeri dada, dan hemoptisis. Gejala sistemik termasuk demam, menggigil, keringat malam, kelemahan, hilangnya nafsu makan, dan penurunan berat badan.

Bronkiektasis Bronkietaksis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi (etaksis) dan distorsi bronkus lokal yang bersifat patologis dan berjalan kronik.

Keluhan keluhan yang dirasakan pada bronkiektasis, adalah : a. batuk produktif berlangsung kronik dan frekuensinya seperti bronkitis kronik b. hemoptisis : akibat nekrosis atau destruksi mukosa bronkus dan mengenai pembuluh darah. c. sesak nafas : tergantung seberapa jauhnya timbul kolaps paru d. demam berulang : karena mengalami infeksi berulang. (IPD)

Bronkitis Kronis Bronkitis adalah suatu peradangan pada bronkus. Dikatakan kronik karena gejala yang dirasakan telah lama terjadi. Penyebab bronkitis sampai sekarang belumdiketahui dengan jelas. Pada kenyataannnya kasus-kasus bronkitis dapat timbul secara congenital maupun didapat. Faktor etiologi utama adalahmerokok dan polusi udara. Gejala bronkitis adalah: a. Batuk berdahak b. Sesak nafas ketika melakukan olahraga atau aktivitas ringan c. Sering menderita infeksi pernapasan d. Lelah e. Sakit kepala f. Gangguan penglihatan

Pneumonia Pneumonia adalah peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi. Etiologi dari pneumonia dapat disebabkan oleh infeksi, serta pneumonia nosocomial yang disebabkan oleh Streptococcus pneumonia, Haemophillus influenza, E.Coli, Klebseilla, dan lain-lain. Tanda pada pneumonia adalah suhu meningkat, takikardi, takipneu, sinosis akibat hipoksia. Sedangkan, gejala pada pneumonia meliputi panas dingin, menggigil, suhu >40C, dahak merah cokelat, batuk, nyeri pleuritik, myalgia, dan sesak nafas.