Case Report

Diare

Oleh :

Sri Juliana Nasution 0810313194

Preseptor :

Dr. Gustina Lubis, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RS DR. M DJAMIL PADANG 2013

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.1. PENDAHULUAN Sampai saat ini penyakit diare akut masih merupakan salah satu masalah kesehatan utama dari masyarakat Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan Poliklinik Rumah sakit/Puskesmas/Balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok 3 penyebab kunjungan ke sarana kesehatan tersebut. Di Indonesia diperkirakan ditemukan penderita diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunnya, sebagian besar (70-80%) adalah anak dibawah umur 5 tahun. Sebagian penderita akan jatuh ke dalam dehidrasi dan kalau tidak segera ditolong akan dapat meninggal.1 Oleh karena masih tingginya angka kematian dan kesakitan pada anak karena penyakit diare ini, pencegahan harus dilakukan dengan cara hidup sehat dan penanganan yang cepat dan tepat dalam mengatasi diare ini juga sangat penting untuk menurunkan angka kematian akibat penyakit ini. Penting untuk mensosialisasikan tatalaksana diare kepada bidan dan petugas kesehatan lainnya.1

1.2. DEFINISI Diare adalah penyakit yang ditandai dengan betambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (>3x perhari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi cair), dengan atau tanpa darah dan atau lendir. Pada bayi, diare adalah volume tinja lebih dari 15 g/kgBB/24jam. Pada umur 3 tahun, yang volume tinjanya sudah sama dengan volume orang dewasa, volume lebih dari 200g/kgBB/24jam.1,2 Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Diare kronik adalah diare yang berlangsung sampai 2 minggu atau lebih dengan kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah selama masa diare tersebut.1

1.3.EPIDEMIOLOGI Sampai saat ini penyakit diare atau juga sering disebut gastroenteritis, masih merupakan masalah masyarakat di Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan Puskesmas/ Balai Pengobatan, hampir selalu temasuk dalam kelompok 3 penyebab utama ke Puskesmas. Angka kesakitannya adalah sekitar 200-400 kejadian diare diantara 1000 penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia diperkirakan ditemukan penderita diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunnya, sebagian besar (70-80%) dari penderita ini adalah anak dibawah umur 5 tahun. Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari satu kali kejadian diare. Sebagian dari penderita (1-2%) akan jatuh ke dalam dehidrasi dan kalau tidak segera ditolong 50-60% diantaranya dapat meninggal1.

1.4.CARA PENULARAN DAN FAKTOR RISIKO Cara penularan diare pada umumnya secara oro-fekal melalui : 1. Makanan dan minuman yang telah terkontaminasi dengan enteropatogen. 2. Kontak langsung penderita atau barang-barang yang telah tercemar dengan tinja penderita atau secara tidak langsung melalui lalat (4F yaitu food, feces, finger,and fly).3

1.5.ETIOLOGI Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah noninflamatory dan inflammatory.3 Enteropatogen menimbulkan non-inflamatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/ atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.3 Penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia:3
GOLONGAN BAKTERI Aeromonas Bacillus cereus GOLONGAN VIRUS Astrovirus Calcivirus (Norovirus, Sapovirus) GOLONGAN PARASIT Balantidiom coli Blastocystis homonis

Canpilobacter jejuni Clostridium perfringens Clostridium defficile Eschercia coli Plesiomonas shigeloides Salmonella Shigella Staphylococcus aureus Vibrio cholera Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica

Enteric adenovirus Corona virus Rotavirus Norwalk virus Herpes simplek virus Cytomegalovirus

Crytosporidium parvum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Isospora belli Strongyloides stercoralis Trichuris trichiura

Disamping itu penyebab diare nonifeksi yang dapat menimbulkan diare pada anak antara lain:3
Kesulitan makanan Neoplasma Neuroblastoma Phaeochromocytoma Sindroma Zollinger Ellison Lain-lain: Infeksi non gastrointestinal Alergi susu sapi Penyakit Crohn Defisiensi imun Colitis ulserosa Ganguan motilitas usus Pellagra Keracunan makanan Logam berat Mushrooms

Defek anatomis Malrotasi Penyakit Hirchsprung Short Bowel Syndrome Atrofi mikrovilli Stricture

Malabsorbsi Defesiensi disakaridase Malabsorbsi glukosa dan galaktosa Cystic fibrosis Cholestosis Penyakit celiac Endokrinopati Thyrotoksikosis Penyakit Addison Sindroma Androgenital

1.6.PATOGENESIS Pada garis besarnya dapat digambarkan sebagai berikut :1 1. Diare akut Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran pencernaan Berkembangbiaknya mikroorganisme tersebut setelah berhasil melewati pertahanan saluran cerna Dibentuknya toksin (endotoksin) oleh mikroorganisme

Adanya rangsangan pada mukosa usus yang menyebabkan terjadinya hiperperistaltik dan hipersekresi cairan usus yang menyebabkan terjadinya diare.

2. Diare kronis Infeksi bakteri atau parasit Kekurangan kalori protein Gangguan imunologik

1.7. PATOFISIOLOGI Ada 2 prinsip mekanisme terjadinya diare cair, yaitu sekretorik dan osmotik. Meskipun dapat melalui kedua mekanisme tersebut, diare sekretorik lebih sering ditemukan pada infeksi saluran cerna. Begitu pula kedua mekanisme tersebut dapat terjadi bersamaan pada satu anak.1,2,3 1. Diare osmotik Merupakan diare yang berhenti jika pemberian makanan (atau obatobatan) dihentikan. Ini disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus yang terjadi akibat gangguan absorbsi natrium oleh vilus saluran cerna, sedangkan sekresi klorida tetap berlangsung atau meningkat. Keadaan ini menyebabkan air dan elektrolit keluar dari tubuh sebagai tinja cair. Dicurigai diare sekretorik apabila frekuensi buang air besar lebih dari 5x/24jam, diarenya encer dan volumenya banyak. Biasanya diare disebabkan oleh infeksi bakteri akibat rangsangan pada mukosa usus halus oleh toksin E.coli atau V. cholera.3 2. Diare Sekretorik Diare sekretorik adalah diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan. Pada diare ini terjadi peningkatan sekresi Cl- secara aktif akibat mediator intraseluler. Akibatnya cairan tidak dapat diserap dan terjadi pengeluaran cairan secara masif ke lumen usus. Diare dengan mekanisme ini memiliki tanda yag khas yaitu volume tinja yang banyak (>200ml/24jam), konsistensi tinja yang sangat cair, tidak berespon dengan penghentian makanan.3 Perbedaan diare osmotik dan sekretorik : Volume tinja Puasa Osmotik <200 ml/hari Diare berhenti Sekretorik >200 ml/hari Diare berlanjut

Na+ tinja Reduksi pH tinja

<70 mEq/L (+) <5

>70 mEq/L (-) >6

Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas. Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat

mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi, kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan statis intestinal bearkibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus colon irritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu, dan berbagai peyakit lain.3

1.8. MANIFESTASI KLINIS Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainya bila terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut, dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.3 Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga akan meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik, dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisistas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dehidrasi berat.5 Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare.

Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukan terkenanya usus besar. Mual dan muntah adalah simptom yang nonspesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena mikroorganisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seprti enteric virus, bakteri yang memproduksi enteroroksin, Giardia, dan Cryptosporidium.5 Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab :5
Rotavirus Gejala klinis : Masa Tunas Panas Mual, muntah Nyeri perut Nyeri kepala Lamanya sakit 17-72 jam + Sering Tenesmus + 5-7 hari >7hari Sifat tinja: Volume Frekuensi Konsistensi Darah Bau Warna Leukosit Lain-lain anorexia Kejang+ Sepsis + Meteorism us Sedang 5-10x/hari Cair Langu Kuning hijau Sedikit >10x/hari Lembek + Merah-hijau + Sedikit Sering Lembek Kadang Busuk Kehijauan + Infeksi sistemik+ Banyak Sering Cair Tak berwarna Sedikit Sering Lembek + Merah-hijau Banyak Terus menerus Cair Amis khas Seperti air cucuian beras 3-7 hari 2-3 hari variasi 24-48 jam ++ Jarang Tenesmus, kramp 6-72 jam ++ Sering Tenesmus,kolik + 6-72 jam + 3 hari 6-72 jam ++ Tenesmus, kramp 48-72 jam Sering Kramp Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

1.9. DIAGNOSIS A. Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan beberapa hal berikut:1 Lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak ledir dan darah. Muntah, volume dan frekuensinya.

Buang air kecil : banyaknya, warna, kapan terakhir kencing Ada tidaknya batuk, panas, pilek dan kejang sebelum, selama dan setelah diare

Jenis, bentuk dan banyaknya makanan dan minuman yang diberikan sebelum, selama dan setelah diare

Penderita diare sekitar rumah Berat badan sebelum sakit ( bila diketahui)

B. Pemeriksaan Fisik Pada diare, akibat dari dehidrasi dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik :1 1. Kehilangan cairan tubuh (volume deficit) Kehilangan turgor kulit Denyut nadi lemah atau tidak ada Takikardia, Mata cekung, ubun-ubun besar cekung Suara parau Kulit dingin, sianosis (jari) Selaput lendir kering Anuria/ oliguria

2. Kehilangan elektrolit tubuh (electrolyte deficit) 1) Defisiensi bikarbonas/ asidosis Muntah-muntah Pernafasan cepat dan dalam Defisiensi K+ intrasel

2) Defisiensi K+ Kelemahan otot-otot Ileus paralitik (distensi abdomen) Cardiac Arrhytmia/arrest

3) Hipoglikemia (lebih sering pada anak kurang gizi dan bayi prematur).1

Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare. Subjektif dengan menggunakan criteria WHO dan MMWR.3
8

Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003 :3

Symptom Minimal atau tanpa dehidrasi, kehilangan BB<3% Baik Normal Normal Normal Normal Ada Basah Segera kembali Normal Hangat Normal Dehidrasi ringan sedang, kehilangan BB 3%-9% Normal, lelah, gelisah, irritable Normal meningkat Normal melemah Normal-cepat Sedikit cowong Berkurang Kering Kembali<2 detik Memanjang Dingin Berkurang Dehidrasi BB>9% berat, kehilangan

Kesadaran Denyut jantung Kualitas nadi Pernapasan Mata Air mata Mulut dan lidah Cubitan kulit Cappilary refill Ekstremitas Kencing

Apatis, letargi, idak sadar Takikardi, bradikardi, berat) Lemah, kecil tidak teraba Dalam Sangat cowong Tidak ada Sangat kering Kembali>2detik Memanjang, minimal Dingin,mottled, sianotik Minimal (kasus

Penetuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995 :3

Penilaian Lihat: Keadaan umum Mata Air mata Mulut dan lidah Rasa haus A B C

Baik,sadar Normal Ada Basah Minum biasa,tidak haus

*Gelisah,rewel Cekung Tidak ada Kering *haus ingin minum banyak

*lesu,lunglai/tidak sadar Sangat cekung Kering Sangat kering *malas minum atau tidak bisa minum

Periksa: turgor kulit Hasil pemeriksaan

Kembali cepat Tanpa dehidrasi

*kembali lambat Dehidrasi ringan/sedang Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lain Rencana terapi B

*kembali sangat lambat Dehidrasi berat Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lain Rencana terapi C

Terapi

Rencana terapi A

C. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut biasanya diperlukan hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadangkadang diperlukan pada diare akut:3 Darah : darah lengkap, serum elketrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika.

Tinja: a. Pemeriksaan makroskopik Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan. Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja, konsistesi tinja, bau tinja, adanya lendir, adanya darah, adanya busa. Warna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi dengan penyebab diare. b. Pemeriksaan mikroskopik Infeksi bakteri invasive ditandai dengan ditemukannya sejumlah besar leukosit dalam tinja yang menunjukan adanya proses inflamasi. Pemeriksaan leukosit tinja dengan cara mengambil bagian tinja yang berlendir seujung lidi dan diberi tetes eosin atau Nacl lalu dilihat dengan mikroskop cahaya:5 bila terdapat 1-5 leukosit perlapang pandang besar disebut negative bila terdapat 5-10 leukosit per lapang pandang besar disebut (+) bila terdapat 10-20 leukosit per lapang pandang besar disebut (++) bila terdapat leukosit lebih dari lapang pandang besar disebut (+++) bila leukosit memenuhi seluruh lapang pandang besar disebut (++++) Pemeriksaan parasit paling baik dilakukan pada tinja segar. Dengan memakai batang lidi atau tusuk gigi, ambilah sedikit tinja dan emulsikan delam tetesan NaCl fisiologis, demikian juga dilakukan dengan larutan Yodium. Pengambilan tinja cukup sedikit saja agar kaca penutup tidak mengapung tetapi menutupi sediaan sehingga tidak terdapat gelembung udara. Periksalah dahulu sediaan tak berwarna (NaCL fisiologis), karena telur cacing dan bentuk trofozoid dan protozoa akan lebih mudah dilihat. Bentuk kista lebih mudah dilihat dengan perwanaan yodium. Pemeriksaan dimulai dengan pembesaran objekstif 10x, lalu 40x untuk menentukan spesiesnya.7

10

1.10. TATALAKSANA Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak yang dirawat di rumah maupun yang sedang dirawat di RS yaitu:7 Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru Zinc digunakan selama 10 hari berturut-turut ASI dan makanan tetap diteruskan Antibiotik selektif Nasihat kepada orang tua Pemberian cairan pada pasien diare :7,8 A. Rencana Terapi A (Diare tanpa dehidrasi) Menerangkan 5 langkah terapi diare di rumah : 1. Beri cairan lebih banyak dari biasanya Teruskan ASI lebih sering dan lebih lama Anak yang mendapat ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai tambahan Anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri susu yang biasa diminum dan oralit atau cairan rumah tangga sebagai tambahan (kuah sayur, air tajin, air matang, dsb) Beri Oralit sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit dan dilanjutkan sedikit demi sedikit. Umur < 1 tahun diberi 50-100 ml setiap kali berak Umur > 1 tahun diberi 100-200 ml setiap kali berak. Anak harus diberi 6 bungkus oralit (200 ml) di rumah bila: Telah diobati dengan Rencana Terapi B atau C. Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan jika diare memburuk. Ajari ibu cara mencampur dan memberikan oralit.

2. Beri obat zinc Beri Zinc 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. Dapat diberikan dengan cara dikunyah atau dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI.

11

- Umur < 6 bulan diberi 10 mg (1/2 tablet) per hari - Umur > 6 bulan diberi 20 mg (1 tablet) per hari. 3. Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi Beri makan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat. Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur setiap porsi makan. Beri makanan kaya Kalium seperti sari buah segar, pisang, air kelapa hijau. Beri makan lebih sering dari biasanya dengan porsi lebih kecil (setiap 3-4 jam). Setelah diare berhenti, beri makanan yang sama dan makanan tambahan selama 2 minggu. 4. Antibiotik hanya diberikan sesuai indikasi. Misal: disenteri, kolera dll 5. Nasihati ibu/ pengasuh Untuk membawa anak kembali ke petugas kesehatan bila : Berak cair lebih sering Muntah berulang Sangat haus Makan dan minum sangat sedikit Timbul demam Berak berdarah Tidak membaik dalam 3 hari

B. Rencana Terapi B (Diare dehidrasi ringan/ sedang) 1. Jumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama di sarana kesehatan : ORALIT yang diberikan = 75 ml x BERAT BADAN anak. Bila BB tidak diketahui berikan oralit sesuai tabel di bawah ini:

12

- Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah. - Bujuk ibu untuk meneruskan ASI. - Untuk bayi < 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-200 ml air masak selama masa ini. - Untuk anak > 6 bulan, tunda pemberian makan selama 3 jam kecuali ASI dan oralit. - Beri obat Zinc selama 10 hari berturut-turut. 2. Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit: - Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan. - Berikan sedikit demi sedikit tapi sering dari gelas. - Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah. - Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. - Beri oralit sesuai Rencana Terapi A bila pembengkakan telah hilang. 3. Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih rencana terapi A, B atau C untuk melanjutkan terapi - Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke Rencana Terapi A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing kemudian mengantuk dan tidur. - Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/ sedang, ulangi Rencana Terapi B - Anak mulai diberi makanan, susu dan sari buah. - Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana Terapi C 4. Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B - Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam Terapi 3 jam di rumah. - Berikan oralit 6 bungkus untuk persediaan di rumah. - Jelaskan 5 langkah Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah.

C. Rencana Terapi C (Terapi diare dehidrasi berat di sarana kesehatan)

13

Pengobatan dietetik Sebagai pegangan dapat diapakai singkatan O-B-E-S-E (Oralit, Breast Feeding, Early Feeding, Simultaneously with Education). Cara pemberian makanan3 : Pada bayi dengan ASI ASI dilanjutkan bersama-sama dengan oralit, selang-seling. Pada bayi berumur > 6 bulan (sudah mendapat buah-buahan, makanan tambahan I dan II) dilanjutkan dengan pemberian makanan sedikit demi sedikit seperti sebelum sakit. Pada bayi dengan susu formula

14

Diberikan oralit selang seling dengan susu formula. Jika bayi telah mendapat makanan tambahan (umur> 6 bulan), makanan tambahan untuk sementara dihentikan , diberikan sedikit demi sedikit mulai hari ke-3. Anak-anak berumur lebih dari 1 tahun Dengan gizi jelek (berat < 7 kg,) realimentasi sama dengan bayi Dengan gizi baik, realimentasi diberikan sebagai berikut : Hari 1 : Oralit + bubur tanpa sayur + pisang Hari 2 : Bubur dengan sayur Hari 3 : Makanan biasa Terapi medika mentosa a. Antibiotik.1 Pada penderita diare, pemberian antibiotika hanya boleh diberikan apabila : Ditemukan bakteri patogen pada pemeriksaan mikroskopik dan atau biakan Pada pemeriksaan makroskopik dan atau mikroskopik ditemukan darah pada tinja Secara klinik terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi parenteral Didaerah endemik kolera (diberi tetrasiklin) Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nosokomial
Antibiotik pilihan Tetracycline 50 mg/kgBB/hari 4x sehari selama 3 hari Alternatif Kotrimoxazole : TMP 6 mg/kgBB/hari, SMX 25 mg/kgBB/hari 2x sehari selama 3 hari Ampisilin 100 mg/kg BB/hari 4x sehari selama 5 hari

Penyebab Kolera

Shigella Disentri

Amoebiasis

Giadiasis

Kotrimoxazole : TMP 10mg/kgBB/hari, SMX 50 mg/kgBB/hari 2x sehari selama 5 hari Metronidazole 30 mg/kgBB/hati 3xsehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat) Metronidazole 15mg/kgBB/hari 3x sehari selama 5 hari

b. Pengobatan simptomatis.1 Obat anti diare,seperi antispasmodik/spasmolitik justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus dan akan menyebabkan terjadinya berlipat ganda bakteri, gangguan digesti dan absorpsi.

15

Adsorbent,seperti bismuth, kaolin, pectin, arang aktif telah dibuktikan tidak ada manfaatnya

Stimulans,seperti adrenalin,dan sebagainya tidak akan memperbaiki renjatan atau dehidrasi karena penyebab dehidrasi ini adalah kehilangan cairan ( syok hipovolemik) sehingga pengobatan yang paling tepat adalah pemberian cairan secepatnya.

Antiemetik, seperti klorpromazin (largactil) terbukti selain mencegah muntah juga mengurangi sekresi dan kehilangan cairan bersama tinja. Pemberian dalam dosis adekuat (sampai dengan 1mg/kgBB/hari) kiranya cukuup bermanfaat, tetapi juga perlu diingat efek samping dari obat ini. Penderita menjadi ngantuk sehingga intake cairan berkurang.

Antipiretika,

seperti

preparat

salisilat

dalam

dosis

rendah

(25mg/tahun/kali) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi, juga mengurangi sekresi cairan yang keluar bersama tinja

1.11. UPAYA PENCEGAHAN Tujuh intervensi pencegahan diare yang efektif :1 1) Pemberian ASI 2) Memperbaiki makanan sapihan 3) Menggunakan air bersih & Mencuci tangan 4) Menggunakan jamban keluarga 5) Cara membuang tinja yang baik dan benar 6) Pemberian imunisasi campak 1.12. UPAYA PROMOTIF9

16

1.13. KOMPLIKASI.1,5 1. Gangguan elektrolit : Hipernatremia, Hiponatremia, Hiperkalemia,dan Hipokalemia 2. Demam, Kejang 3. Edema/overhidrasi 4. Asidosis metabolik 5. Ileus paralitik 6. Akut kidney injury

1.14. PROGNOSIS Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan 5 pilar diare, sebagian besar (90%) kasus diare pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%( akan menjadi diare persisten.6

17

BAB II ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien Nama MR Umur Jenis kelamin Nama Ibu Suku bangsa Alamat : D.R : 79 33 99 : 1 tahun 2 bulan : Laki-laki : Ny. T : Minangkabau : Teluk Bayur RT/RW 002/006

A. Alloanamnesis (diberikan oleh Ibu kandung) Seorang anak laki-laki berumur 1 tahun 2 bulan dirawat di Bangsal Anak RSUP M.Djamil Padang sejak tanggal 8 September 2013, dengan : Keluhan Utama : Penurunan kesadaran 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang Penurunan kesadaran sejak 8 jam yang lalu Kejang berulang 8 jam yang lalu, frekuensi 2x, lama kejang 30 menit, jarak antar kejang 30 menit, kejang pada seluruh tubuh, mata melihat keatas, anak tidak sadar setelah kejang yang pertama. Ini merupakan kejang yang pertama. Batuk sejak 1 hari yang lalu, berdahak tidak disertai pilek Demam sejak 10 hari yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil, dan tidak berkeringat Berak-berak encer sejak 1 minggu yang lalu, mengalir melalui lubang kolostomi, ganti handuk penutup kolostomi 10x/hari, lendir tidak ada, darah tidak ada Mual muntah tidak ada Sesak nafas tidak ada Nafsu makan anak menurun sejak 1 hari yang lalu

18

 Anak baru mendapat susu formula sejak 10 hari yang lalu, 1x/hari sebanyak 2 sendok takar, sebelumnya anak mendapat ASI OD dan bubur susu 3x/hari jumlah 1 sendok teh/kali Berat badan terakhir 6,5 kg ditimbang kira-kira 10 hari yang lalu Buang air kecil terakhir 7 jam yang lalu, jumlah sedikit, warna pekat Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk yang lama tidak ada. Riwayat Penyakit Dahulu : Anak telah dilakukan kolostomi sejak usia 7 bulan atas indikasi Hirsprung disease. Anak pernah dirawat sebelumnya di RSUP dr. M. Djamil Padang 16 hari yang lalu, selama 1 minggu karena berak-berak encer. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita berak encer dan muntah. Tidak ada anggota keluarga yang menderita kejang dengan atau tanpa demam. Riwayat Kehamilan : Selama hamil Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berat, DM, hipertensi maupun infeksi. Pemeriksaan kehamilan teratur ke Bidan, Imunisasi TT tidak ada . Kuantitas dan kualitas makanan selama hamil cukup. Tidak ada riwayat minum obat/ jamu, penyinaran, merokok atau minuman beralkohol. Lama hamil cukup bulan.

Riwayat Kelahiran : Anak ke-2 dari 2 bersaudara, lahir spontan ditolong oleh bidan dirumah bidan, cukup bulan, saat lahir langsung menangis kuat, berat badan lahir 3300 gram, panjang badan 49 cm. Riwayat Makanan dan Minuman : Bayi ASI Bubur susu Nasi Tim : 0 - sekarang. : 8 10 bulan : 12 bulan

19

KESAN makanan dan minuman : kuantitas cukup, kualitas cukup Riwayat Imunisasi : BCG Polio Campak : 1 bulan ::DPT Hepatitis ::-

KESAN : Imunisasi dasar tidak lengkap Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan fisik Gigi pertama Miring Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara : 1 tahun : 4 bulan : 4 bulan : 10 bulan : 1 tahun ::Perkembangan mental Isap jempol Gigit kuku Ngompol Aktif sekali Apati Membangkang Ketakutan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

KESAN : Pertumbuhan fisik dan perkembangan mental normal

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Kulit Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Berat Badan Berat Badan Rehidrasi Tinggi Badan : tampak sakit berat : somnolen : tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis : 100/60 mmHg : 150 x/menit : 35 x/menit : 36,8oC : 6 kg : 6,6 kg : 69 cm

Status Gizi :(Menurut P-50 standar NCHS) BB/U : 61,1 % TB/U : 88,5 % BB/TB: 78,6 %

20

KESAN : Status gizi kurang Kulit KGB Kepala Rambut : Teraba hangat, sklerema : Tidak teraba kelenjar getah bening : Bentuk bulat simetris, ubun-ubun besar sudah menutup : Hitam, tidak mudah rontok, lingkar kepala 43cm ( -2 SD menurut standar Nellhauss) Mata : Cekung, air mata tidak adakonjungtiva anemis, sklera tak ikterik, Refleks cahaya +/+ Telinga Hidung Mulut : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Mukosa mulut dan bibir kering

Tenggorokan : Tonsil T1 T1 , tidak hiperemis, Faring tidak hiperemis Leher Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : normochest, simetris kiri = kanan : fremitus kiri = kanan : tidak dilakukan : : Sulit dinilai

Auskultasi : bronkovesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi : distensi ada, tampak bekas kolostomi diperut : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : tidak dilakukan : irama teratur, bising tidak ada

bagian kiri Palpasi : turgor kembali sangat lambat, hepar dan lien

sukar dinilai Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus positif normal

21

Punggung Alat kelamin Anus Ekstremitas

: Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : Colok dubur tidak dilakukan. : akral hangat, refilling kapiler baik, Reflek Fisiologi

positif/positif, Reflek Patologi negatif/negative

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah (tanggal 8 September 2013) - Hb - Leukosit - Trombosit - Hitung jenis - Retikulosit : 6,1 gr % : 18700 /mm3 : 53000/mm3 : 0/0/7/67/23/3 : 1,6%

2. Feses (tanggal 8 September 2013) Makroskopik: warna kuning, konsistensi cair Mikroskopik: Leukosit (-) Eritrosit (-) Telur cacing (-) Kesan : dalam batas normal 3. Urin (tanggal 8 September 2013) Makroskopik: warna kuning pekat Mikroskopik : Protein (-) Glukosa (-) Bilirubin (-) Urobilin (+) Kesan : dalam batas normal D. DIAGNOSIS KERJA 1. Diare akut dehidrasi berat 2. Gizi kurang 3. Post kolostomi a.i hirsprung disease E. TERAPI

22

1. ASI OD 2. Oralit 75 cc/ BAB encer 3. IVFD KaEN 1B 4 tetes/mikro 4. Bubur susu 3x 5. Luminal 2 x 15 mg po 6. Ampicilin 6 x 300 mg IV 7. Gentamicin 2 x 22 mg IV 8. Asam folat 1x1 mg po 9. Zink 1 x 20 mg po F. ANJURAN - Pemeriksaan Kultur feses

Follow up, 8 September 2013: Jam 18.00 S/ Berak encer ada Demam tidak ada Kejang tidak ada Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada Mual muntah tidak ada BAK ada O/ KU = tampak sakit berat, Kes = somnolen, Nadi = 150 x/mnt, Nafas = 30x/mnt, Suhu = 37oC, BB = 6,2 Kg. Kulit Mata : teraba hangat : cekung ada (berkurang), air mata ada, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik Mulut : mukosa mulut dan bibir kering

Jantung / paru : dalam batas normal Abdomen : distensi ada, hepar dan lien sukar dinilai, turgor kembali

lambat, BU positif Normal Ekstremitas A/ : akral hangat, refilling kapiler baik

kesan : Diare dengaan dehidrasi berat (Rehidrasi belum tercapai), anemia

23

Terapi : 02 1L/menit nasal IVFD 2A 1125cc/20 jam = 18 tetes/menit makro Oralit 75cc/BAB encer Luminal 2 x 30 mg po Ampicilin 6 x 300 mg IV Gentamisin 2 x 22 mg IV Transfusi PRC P/ Nilai rehidrasi 20 jam (jam 14.00)

Follow up, 9 September 2013 (Hari rawatan Ke 1) : Jam 14.00 : S/ Berak encer ada Demam tidak ada, kejang tidak ada Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada Muntah tidak ada Anak sudah minum ASI BAK jumlah cukup dan warna biasa O/ KU = tampak sakit sedang, Kes = sadar, Nadi = 118 x/mnt, Nafas = 28x/mnt, Suhu = 36,8oC, BB = 6,5 Kg. Kulit Mata : teraba hangat : tidak cekung, air mata ada, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik Mulut : mukosa mulut dan bibir basah

Jantung / paru : dalam batas normal Abdomen Ekstremitas Labor : distensi ada, turgor kembali cepat, BU positif Normal : akral hangat, refilling kapiler baik : Hb 10,7 gr/dl Leukosit 19100/mm3 Trombosit 33000/mm3 KESAN Terapi : lanjut : dehidrasi sedang

24

Follow up, 10 September 2013 (Hari rawatan Ke 2) : S/ Berak encer sudah tidak ada Demam tidak ada, kejang tidak ada Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada Muntah tidak ada Anak menyusu langsung dengan ibunya BAK ada dalam jumlah cukup. O/ KU = tampak sakit sedang, Kes = sadar, Nadi = 108 x/mnt, Nafas = 24x/mnt, Suhu = 37oC, BB = 14,8 Kg. Mata Mulut : tidak cekung, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : mukosa mulut dan bibir basah

Jantung / paru : dalam batas normal Abdomen Anus Ekstremitas KESAN Terapi : turgor baik, BU positif Normal : tidak ada kelainan : akral hangat, refilling kapiler baik.

: rehidrasi tercapai :

1. ASI OD 2. Oralit 75 cc/ BAB encer 3. IVFD KaEN 1B 4 tetes/mikro 4. Bubur susu 3x 5. Luminal 2 x 15 mg po Follow up, 11 September 2013 (Hari rawatan Ke 3) : S/ Berak encer sudah tidak ada Demam tidak ada, kejang tidak ada Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada Muntah tidak ada Anak menyusu langsung dengan ibunya BAK ada dalam jumlah cukup. O/ KU = tampak sakit sedang, Kes = sadar, Nadi = 110 x/mnt, Nafas = 35x/mnt, suhu 37,2 oC, berat badan 6,4 kg Mata : tidak cekung, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

25

Mulut

: mukosa mulut dan bibir basah

Jantung / paru : dalam batas normal Abdomen Anus Ekstremitas KESAN Terapi : distensi ada, turgor baik, BU positif Normal : tidak ada kelainan : akral hangat, refilling kapiler baik.

: Hemodinamik stabil :

1. ASI OD 2. Oralit 75 cc/ BAB encer 3. IVFD KaEN 1B 4 tetes/mikro 4. Bubur susu 3x 5. Luminal 2 x 15 mg po 6. Ampicilin 6 x 300 mg IV 7. Gentamicin 2 x 22 mg IV 8. Asam folat 1x1 mg po 9. Zink 1 x 20 mg po

26

DISKUSI

Telah dilaporkan sebuah kasus seorang pasien anak laki-laki berumur 1 tahun 2 bulan dengan diagnosis diare akut dehidrasi berat. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya Berak-berak encer sejak 1 minggu yang lalu, mengalir melalui lubang kolostomi, ganti handuk penutup kolostomi 10x/hari, lendir tidak ada, darah tidak ada, penurunan kesadaran sejak 8 jam yang lalu. Demam sejak 10 hari yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil, dan tidak berkeringa. Nafsu makan berkurang sejak sakit, anak kurang mau minum, berat badan terakhir 6,5 kg ditimbang kira-kira 10 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya mata yang tidak cekung lagi dan air mata ada, mukosa mulut dan bibir basah dan turgor kulit sudah kembali dengan cepat. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan pemeriksaan darah : Hb 10,7 gr %, Leukosit 19100/mm3, Trombosit 33000/mm3 Pada saat ini pasien didiagnosa dengan diare tanpa dehidrasi dengan rencana pengobatan diare akut hari rawatan ke-3, ASI OD, Oralit 75 cc/BAB encer/muntah, Zink 1x20 mg, IVFD KaEN 1B 4 tetes/mikro, Bubur susu 3x, Luminal 2 x 15 mg po, Ampicilin 6 x 300 mg IV, Gentamicin 2 x 22 mg IV, Asam folat 1x1 mg po, Zink 1 x 20 mg po Ibu dianjurkan tetap memberikan cairan tambahan oral pada anak (sedikit demi sedikit dan sering), serta makanan yang tidak merangsang saluran cerna. Setelah pulang orang tua disarankan untuk tetap meningkatkan dan menjaga kebersihan dan makanan yang bergizi.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Suraatmaja Sudaryat. Diare dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:1-24. 2. Behrman Kliegman. Diare Kronis. Dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Edisi 15, Vol 2. Jakarta: EGC:2000 3. Juffrie M dkk. Diare akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI. 2010:87-110. 4. Firmansyah A dkk. Modul pelatihan Tata laksana diare pada anak. Jakarta: Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia. 2005. 5. Suraatmaja Sudaryat. Masalah Rehidrasi Oral dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:44-53. 6. Depkes RI. Buku Saku Petugas Kesehatan Lintas Diare. Jakarta: Dirjen P3L Depkes RI; 2011. 7. Depkes RI. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). Jakarta, 2008

28