Manajemen Anestesi pada Pasien Kardiomiopati Peripartum

Kardiomiopati peripartum (Peripartum cardiomyopathy, PPCM) merupakan suatu penyakit yang sering mengenai pasien pada usia kehamilan lanjut atau baru saja bersalin. Penyakit unik ini tidak hanya membahayakan kehidupan ibu dan bayi, tetapi juga membawa beban finansial terhadap sistem kesehatan karena dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung yang persisten pada ibu. Gejala khas pada penyakit ini adalah penurunan fraksi ejeksi jantung, baik pada usia kehamilan yang lanjut maupun pada masa puerperium dini. Dalam beberapa dekade terakhir, penyakit ini telah diamati dan diteliti guna menyusun suatu pedoman diagnosis dan pendekatan terapi. Banyak teori yang telah disusun mengenai patofisiologi penyakit ini. Gejala klinis serta penatalaksanaan dasar dan intensif PPC kurang lebih sama dengan kardiomiopati dilatasi yang disebabkan oleh kasus lain, walaupun keadaan kehamilan atau laktasi ibu dan efek lanjutan dari medikasi terhadap fetus dan neonatus harus tetap dipertimbangkan. !elain perawatan yang intensif, pasien PPC juga membutuhkan inter"ensi anestesi untuk mengatasi nyeri baik pada persalinan per "aginam maupun operatif. Keadaan maternal dan fetus yang baik membutuhkan keadaan hemodinamik yang stabil sehigga diperlukan pemilihan teknik anestesi dan obat#obatan yang sesuai pada pasien PPC . Penelitian terhadap literatur mengenai manajemen anestesi pada pasien PPC yang menjalani operasi menunjukkan bahwa anestesi general dan regional yang sering digunakan menunjukkan hasil yang sebanding. Pendahuluan Kardiomiopati peripartum (Peripartum cardiomyopathy, PPCM) pertama kali dilaporkan pada tahun $%&'. (ingga pertengahan abad )*, penyakit ini dikenal sebagai kardiomiopati post partum karena kebanyakan kasus dilaporkan onset gejalanya mun+ul pada periode post partum. Demakis et al mungkin merupakan orang pertama yang menyadari bahwa penyakit ini tidak sekadar terjadi pada masa postpartum, tetapi juga pada masa peripartum. ,leh karena itu penggunaan terminologi kardiomiopati peripartum saat ini lebih diterima. Kasus PPC kali dipublikasikan pada tahun $'-$ oleh Demakis et al. jantung. pertama ereka memaparkan data )- pasien

dengan usia kehamilan lanjut atau pada masa puerperium dini yang mengalami gangguan ereka kemudian menyusun suatu kriteria diagnosis PPC , yang meliputi gagal

jantung yang berkembang pada akhir kehamilan atau dalam . bulan setelah persalinan, tanpa adanya etiologi jelas dan tanpa adanya penyakit jantung sebelum periode akhir kehamilan. !elama bertahun#tahun, kriteria diagnosis tersebut tidak mengalami perubahan, tetapi kemudian ditambahkan satu kriteria yaitu pemeriksaan ekokardiografi sebagai parameter tambahan. Karena penelitian yang terus menerus dilakukan, maka saat ini semakin banyak yang diketahui mengenai PPC , meliputi patofisiologi, epidemiologi, diagnosis, dan hasil akhir penyakit. Pada saat yang sama juga disadari bahwa pasien PPC komprehensif mengenai PPC membutuhkan manajemen anestesi yang berbeda mengingat status kehamilannya. Pembahasan ini akan memaparkan pandangan yang dan modalitas pengobatan yang dapat digunakan pada saat ini.

Definisi dan Kriteria Diagnosis enurut Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working roup, PPC adalah /kardiomiopati idiopatik dengan ge!ala "erupa gagal !antung sekunder dan disfungsi sistolik #entrikel kiri yang ter!adi pada akhir masa kehamilan atau "e"erapa "ulan setelah persalinan, di mana tidak ditemukan penye"a" lain ter!adinya gagal !antung$ Penyakit ini merupakan suatu diagnosis eksklusi$ %entrikel kiri "isa sa!a tidak mengalami dilatasi namun fraksi e!eksi "iasanya "erkurang, di "a&ah '()$0 Dulu, pada tahun $''-, the *ational Heart, +ung, and ,lood -nstitutes PPC of Health

mengadakan Workshop on Peripartum Cardiomyopathy untuk menyusun suatu kriteria diagnosis berdasarkan yang telah disusun oleh Demakis et al (1abel $2. Definisi dan kriteria diagnosis inilah yang digunakan hingga saat ini, tetapi definisi menurut .he European Society disusun menjadi lebih sederhana guna men+egah terjadinya underdiagnosis penyakit ini. Tabel 1: Kriteria Diagnosis Kardiomiopati Peripartum Gagal jantung yang berkembang pada akhir kehamilan atau dalam . bulan postpartum 1idak adanya kasus lain yang teridentifikasi sebagai penyebab terjadinya gagal jantung 1idak ditemukannya riwayat gangguan jantung sebelum masa akhir kehamilan Disfungsi sistolik "entrikel kiri yang ditunjukkan oleh fraksi ejeksi "entrikel kiri kurang dari &.3, pemendekan fraksi yang kurang dari 4*3, atau keduanya,

disertai atau tanpa disertai dimensi end/diastolic "entrikel kiri kurang dari ),+m5m) per luas permukaan tubuh (B!62. 7!esuai Workshop oleh *H+,- and *-H 0ffice of 1are 2iseases Epidemiologi 8nsidens yang sebenarnya dari kasus PPC et al melaporkan adanya $ kasus PPC al melaporkan insidens PPC belum die"aluasi se+ara jelas di 8ndia. Pandit

dari $4-& kelahiran hidup dari rumah sakit tersier di 4& per $**.*** kelahiran hidup di rumah sakit

8ndia !elatan. (asan et al melaporkan $ kasus dari %4- kelahiran di Pakistan, sedangkan Chee et sebanyak alaysia. 8nsidens penyakit ini di seluruh penjuru dunia berbeda#beda, di 6merika !erikat dilaporkan $ kasus dari )***#&*** kelahiran hidup, di 6frika !elatan sebanya $ kasus dari $*** kelahirana hidup, dan insidens tertinggi di (aiti yaitu $ dari 4** kelahiran hidup. Banyak faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya kasus ini meliputi usia ibu yang tua, multiparitas, ras 6fro# 6merika, kehamilan gemelli, pre#eklamsia, hipertensi gestasional dan diabetes. Penggunaan tokolitik, garam natrium tinggi, defisiensi mikronutrisien tertentu, dan merokok selama kehamilan juga berperan dalan terjadinya penyakit PPC Patofisiologi 1elah banyak teori yang menjelaskan mengenai pathogenesis PPC memiliki pathogenesis multifaktrial. Berdasarkan penelitian#penelitian yang telah dilakukan, miokarditis diketahui memiliki keterkaitan dengan terjadinya PPC orang penderita PPC meskipun ada rentang insidens (%.% 9 -%32 antara penelitian yang satu dengan yang lain. Bultmann et al melakukan biopsi endomiokardial pada ): dan mengalisis spesimen untuk mendeteksi adanya genom "irus melalui reaksi rantai polymerase. !pesimen dari % pasien (4$32 menunjukkan adanya genom beberapa jenis "irus (par"o"irus B$', human herpes #irus 3, "irus ;pstein#Barr, dan human cytomegalo#irus2. Peneliti menyimpulkan bahwa perubahan sistem imunitas yang terjadi pada masa kehamilan memungkinkan infeksi dan eksaserbasi de no#o ataupun terjadinya reakti"asi "irus sehingga wanita hamil tersebut kemudian mengalami miokarditis yang berkembang menjadi kardiomiopati. 6kti"itas respon imun juga diketahui menjadi faktor kausatif yang mendorong terjadinya penyakit ini. !erum pasien PPC memiliki titer autoantiboodi yang tinggi meskipun tidak ada ini.

faktor tunggal yang berpengaruh langsung dalam kasus ini. Penyakit ini sekarang diketahui

dan mengganggu protein jaringan kardiak yang sehat, di mana autoantibodi ini tidak ditemukan pada serum pasien kardiomiopati idiopatik. 6ntibodi tersebut mengganggu sel#sel pada fetus (yang juga dapat keluar menuju sirkulasi maternal2 dan protein#ptotein lain seperti aktin dan myosin. 6ntibodi ini dihasilkan oleh uterus selama persalinan dan telah dibuktikan pada pasien PPC . 6utoantibodi ini bereaksi silang dengan protein miokardium ibu dan menimbulkan PPC . Dari pemeriksaan darah tepi pasien PPC , didapatkan profil sitokin abnormal, kadar sel 1 yang menurun, bahwa PPC dan penurunan signifikan dari progesterone, estradiol, dan rela<in bila dibandingkan dengan pasien hamil yang tidak mengalami PPC . (ipotesis lain memaparkan mungkin saja merupakan respon kardiak yang abnormal terhadap perubahan hemodinamik akibat kehamilan. Penurunan fungsi sistolik "entrikel kiri pada pasien dengan kehamilan yang normal diketahui bersifat re"ersibel pada trimester dua dan tiga. Penurunan fungsi "entrikel kiri yang berkaitan dengan menikatnya cardiac output dan menurunnya resistensi "askular sistemik yang terjadi pada akhir masa kehamilan dapa menjelaskan mengenai gejala#gejala yang timbul pada PPC . =amun, bukti#bukti ilmiah untuk membuktikan hipotesis ini masih sangat kurang. ekanisme lain yang mungkin berperan dalam terjadinya PPC yaitu akselerasi kematian miosit (apopotosis2, peningkatan sitokin proinflamasi, produksi prolaktin yang berlebihan, dan mikroangiopati koroner. Beberapa penelitian melaporkan adanya keterkaitan familial penyakit ini, namun dibutuhkan e"aluasi lebih mendalam mengenai kemungkinan faktor geneti+ sebagai penyebab penyakit ini. Manifestasi Klinis dan Diagnosis anifestasi klinis PPC tidak berbeda dengan yang tampak pada gagal jantung. Perempuan

dengan usia kehamilan trimester ketiga atau dalam masa puerperium datang yang dengan keluhan palpitasi, fatigue, !esak nafas, batuk dan sesak pada saat tidur malam hari (P=D2 atau sesak pada saat baring (orthopnea2, ini meningkatkan keraguan ke arah PPC , terutama apabila gejala tersebut jarang ada pada riwayat prenatal.
($*2

Gejala tambahan lain yang dapat ditemukan

adalah rasa tidak enak pada perut, rasa pusing, nyeri daerah prekordial dan hipotensi yang dipengaruhi posisi. !ebagian besar pasien menunjukkan gejala pada saat masa postpartum. ()*,)$2 Pada penelitian prospektif yang dilakukan pada .: orang pasien. pasien memperlihatkan gejala saat masa postpartum,
()*2

ishra et al, sebanyak :),.3

sama halnya pada penelitian yang

())2

dilakukan pada 44 orang pasien di salah satu >umah !akit yang ada di 1urki, pasien yang memperlihatkan gejala saat masa postpartum sebanyak -),-3. Gejala klinik dari penyakit

PPC

adalah edema pedal, ronkhi paru, peningkatan tekanan "ena jugularis, hepatomegali, menjadi sulit apabila gejala#gejala tersebut (dalam bentuk ringan2 ditemukan

bising regurgitasi yang baru dan irama gallop tergantung dari beratnya penyakit yang diderita. Diagnosis PPC pada ibu hamil yang sehat, terutama saat akhir kehamilan atau masa nifas awal. Diagnosis utama ditegakkan dengan menyingkirkan penyebab lain. 6pabila penyakit gagal jantung telah ditegakkan pada wanita hamil, penting sekali untuk menyingkirkan penyebab#penyebab gagal jantung lain, seperti penyakit jantung katup, penyakit jantung kongenital, penyakit jantung hipertensi atau penyakit jantung iskemik, anemia berat dan tirotoksikosis. Gejala klinis yang tampak pada sebagian besar pasien adalah sesak nafas pada saat aktifitas (=?(6 888#8@2 disertai aritmia kompleks ()42 atau dengan tanda dan gejala dari episode emboli paru ()&2 atau bahkan henti jantung. Pemeriksaan darah se+ara rutin dibutuhkan untuk menyingkirkan adanya anemia, gangguan elektrolit dan ginjal, gangguan hati atau kelainan pada tiroid. Aoto B#>ay toraks dapat memperlihatkan tanda#tanda gagal jantung seperti kardiomegali, kongesti paru, dan efusi pleura. Kelainan pada pemeriksaan ;KG serial bisa ada pada pasien PPC . Penelitian yang dilakukan di 6frika !elatan pada '- pasien dengan diagnosis PPC , sebanyak ':3 tampak kelainan pada gelombang !1#1 dan ::3 memberikan gambaran pembesaran jantung kiri (C@(2. al. Pemeriksaan ;KG pada pasien PPC
().2

Duran et

dengan Kompleks D>! lebih atau sama dengan $)* ms

())2

dapat memperkirakan angka kematian, terdapat pengaruh yang kuat antara waktu kompleks D>! dengan angka kematian pada pasien PPC . pasien yang di+urigai menderita PPC ;kokardiografi harus dilakukan pada setiap untuk penegakkan diagnosis. Penemuan khas yang

didapatkan adalah pelebaran "entrikel kiri, peningkatan diameter akhir diastolik "entrikel kiri dan fraksi ejeksi sebesar &.3. Bekuan yang terlihat di "entrikel kiri dapat dibersihkan dengan ekokardiografi. Diameter akhir diastolik "entrikel kiri lebih dari .. mm atau fraksi ejeksi kurang dari )-3 yang ditemukan pada ekokardiografi menandakan prognosis yang jelek pada pasien. ())2 >8 jantung dapat memberikan ukuran dimensi jantung dan fungsi jantung yang lebih akurat serta dapat digunakan sebagai penuntun ke lokasi biopsi apabila diperlukan biopsi jantung. ():2 PENATALAKSANAAN !asaran yang ingin di+apai pada penatalaksanaan medis pasien PPC men+akup

tindakan peningkatan oksigenasi dan pemeliharaan cardiac output supaya dapat memperbaiki keadaan ibu dan janin. 1indakan inter"ensi dibutuhkan untuk mengurangi beban preload dan afterload supaya dapat memperbaiki kontraksi jantung.

Berat ringannya gejala dapat diatasi dengan istirahat, pembatasan konsumsi garam dan terapi diuretik. ,ksigen dapat diberikan melalui masker atau pemberian tekanan positif se+ara kontinus, asalkan tidak mengganggu cardiac output. Pembatasan konsumsi garam dapat men+egah terjadi retensi air lebih lanjut dan penggunaan diuretik dapat mengurangi kongesti paru. Pengurangan +airan tidak diperlukan pada pasien gagal jantung ringan atau sedang.
()-2

(ydralaEine dan nitrat dapat mengurangi beban afterload dan merupakan terapi utama gagal jantung pada wanita hamil. Blok kanal kalsium (CCB2, ke+uali amlodipin mempunyai efek inotropik negatif dan harus dihindari. 6mlodipin dapat digunakan pada pasien PPC dengan preeklampsia untuk mengontrol tekanan darahnya. Penghambat 6C;, kerja langsung atau blok reseptor, sekalipun merupakan lini pertama penatalaksanaan pada pasien gagal jantung dengan sebab apapun, merupakan kontraindikasi pada wanita hamil karena memberikan efek toksik pada janin.
()%2

akan tetapi, obat#obat tersebut dapat digunakan pada semua pasien yang sudah

melahirkan dan aman pada janin yang menyusui. ,bat penyekat beta (beta#blo+kers2 seperti metoprolol mengurangi denyut jantung, meningkatkan fungsi diastolik "entrikel kiri dan melindungi terhadap aritmia, tetapi hanya boleh digunakan sebagai terapi lini kedua karena pemakain jangka panjang pada masa perinatal dapat menyebabkan bayi berat lahir rendah (BBC>2. 6kan tetapi dianggap aman digunakan pada saat menyusui. Digo<in digunakan sebagai inotropik positif pada beberapa pasien. eskipun obat ini tergolong aman digunakan pada wanita hamil dan masa nifas, tetapi kadarnya dalam plasma dalam pemberian dosis terapi harus diawasi dengan ketat. ()'2 pemberian antikoagulan dianjurkan pada pasien PPC , terutama ketika fraksi ejeksi kurang dari 4.3 yang disertai beberapa faktor resiko seperti pelebaran "entrikel yang berat, fibrilasi atrium, dan terdapatnya trombus mural pada saat dilakukan ekokardiografi atau riwayat episode tromboemboli sebelumnya. Aaktor resiko tromboemboli "ena adalah per se meningkat pada wanita hamil, gagal jantung dan baring lama (apabila disarankan pada pasien gagal jantung2 dapat meningkatkan resiko terjadinya komplikasi ini.
(4*2

Farfarin bersifat

teratogenik apabila diberikan pada awal masa kehamilan dan dapat menyebabkan sindrom warfarin pada janin (fetal &arfarin syndrome), apabila diberikan pada trimester ) dan 4 dapat menyebabkan perdarahan otak, microcephaly (kepala ke+il2, kebutaan, ketulian dan gangguan pertumbuhan pada janin. !edangkan, 4nfractioned heparin memiliki bioa"ailabiliti yang rendah pada wanita hamil dan dapat menyebabkan trombositopenia. !ehingga, lebih disukai penggunaan lo&/molecular &eight heparin pada wanita hamil karena tidak melewati plasenta, lo&/molecular

&eight heparin memiliki efek yang lebih rendah untuk terjadi osteoporosis dan trombositopenia serta bioa"ailabilitinya lebih bisa diperhitungkan. jumlahnya dalam 6!8 sangat rendah. 6pabila pasien berada dalam keadaan kegagalan yang bersifat akut, sangat penting untuk melakukan langkah#langkah urgen agar didapatkan hasil yang memuaskan. Pasien sebaiknya dirawat diruangan intensif dengan posisi kepala agak ditinggikan dan apabila diperlukan pengawasan hemodinamik dan oksigenasi bisa menggunakan kanulasi "ena dan arteri sentral. Kateter arteri pulmonal mungkin juga dibutuhkan pada pasien yang membutuhkan infus berbagai obat jantung dengan dosis tinggi. @entilasi nonin"asif dengan menggunakan tekanan akhir ekspirasi positif dapat dimulai apabila saturasi oksigen dengan masker gagal men+apai kadar lebih dari '.3. Pada kasus yang dibutuhkan penggunaan "entilasi se+ara in"asif, tindakan pen+egahan awal terhadap aspirasi pada wanita hamil sebaiknya dilakukan. Diuretik kuat mungkin lebih dapat diterima pada pasien dengan kegagalan yang bersifat akut karena dianggap berhasil. =itrogliserin dapat diberikan se+ara intra"ena untuk mengurangi beban afterload apabila tekanan darah sistolik lebih dari $$* mm(g. =itroprusside, walaupun merupakan kontraindikasi relatif pada wanita hamil dimana dapat terjadi akumulasi tiosianat dan sianida pada janin. =itrogliserin (=1G2 sebaiknya dititrasi untuk mendapatkan efek yang baik, dimulai dari dosis $*#)* mikrogram5menit ditingkatkan sampai maksimal )** mikrogram5menit. Dobutamin, dopamin dan milrinon dapat digunakan untuk memberikan efek inotropik pada kegagalan jantung. ;fek inotropiknya hampir sama pada nitrogliserin dan dapat digunakan pada wanita hamil apabila kondisi memungkinkan untuk digunakan.
(4)2 (4$2

Pada saat masa postpartum, apabila

dibutuhkan penggunaan tromboprofilaksis bisa dilanjutkan menggunakan warfarin karena

Ce"osimendan merupakan

agen kardiotropik yang baru dimana efeknya meningkatkan cardiac output melalui peningkatan respon dari miofilamen terhadap kalsium intrasel, tidak seperti obat inotropik tradisional yang telah disebutkan sebelumnya dimana mereka melakukan peningkatan kalsium intrasel sendiri. Ce"osimendan telah terbukti efektif untuk meningkatkan cardiac output dan dapat mengurangi angka kematian
(44,4&2

pada pasien dengan kegagalan cardiac output yang beratG akan tetapi, belum die"aluasi melalui penelitian

keamanannya dan keberhasilannya pada pasien PPC pasien PPC .

(4.,4:2

se+ara a+ak walaupun telah dilaporkan dalam literatur bahwa obat ini berhasil digunakan pada Ce"osimendan digunakan se+ara intra"ena dengan dosis *,$#*,) 4#$) mikrogram5kg5menit pada pasien gagal jantung dengan atau tanpa loading dose

mikrogram5kg5menit selama $* menit.

(4-2

wanita hamil dengan hemodinamik yang tidak stabil

dimana telah menggunakan berbagai obat sebaiknya dilakukan pengawasan intensif terhadap janinya dan dilanjutkan e"aluasi oleh ahli kandungan untuk men+egah kematian janin. Penggunaan alat bantu mekanik dan lapisan oksigenator ekstrakorporeal harus digunakan pada pasien dengan PPC apabila penatalaksanaan medis gagal meningkatkan kondisi jantungnya. 6lat ini dapat digunakan sebagai terapi penghubung pada sebagian besar pasien dimana diharapkan dalam satu tahun setelah persalinan, pasien dapat sembuh se+ara parsial atau total. (4%2 !ebanyak $$3 pasien PPC nantinya akan membutuhkan transplantasi jantung. (:2

PENATALAKSANAAN ANESTES Pada tahun $'%. pertama kali dilaporkan wanita hamil dengan PPC kun+i PPC menjalani operasi

sae+ar dibawah pengaruh anestesi. (4'2 Citeratur yang dilaporkan pada Pubmed menggunakan kata dan anaesthesia menghasilkan &$ artikel dalam bahasa inggris. Pen+arian lebih lanjut menggunakan mesin pen+ari Google menghasilkan lima artikel tambahan. Hadi total &: artikel yang telah dianalisa, dimana terdapat enam artikel dan dua laporan kasus yang menjelaskan penatalaksanaan pasien dengan riwayat keluarga menderita dilated cardiomyopathy saat kehamilan. Cebih lanjut terdapat 4% buah laporan kasus yang didiagnosis saat postnatal dan prenatal. Dari 4% laporan kasus ini, )) laporan menjelaskan kasus pasien yang didiagnosis sebagai PPC setelah persalinan, baik itu se+ara operasi maupun per"aginam. !isanya $: sebelum persalinan dan menjalani laporan menjelaskan $- kasus pasien yang didiagnosis PPC

operasi sae+ar dibawah pengaruh anestesi. Pada kelompok pasien yang terakhir ($- kasus2, penatalaksanaan anestesi meliputi anestesi umum, anestesi regional, atau keduanya. Penjelasan lebih lanjut (lihat tabel ) dan gambar $2. Pasien yang didiagnosis PPC pada saat prenatal (sebelum persalinan2 harus diberikan

pendekatan terapi oleh berbagai disiplin ilmu kedokteran seperti ahli kardiologi, ahli anestesi, ahli rawat intensif dan ahli neonatologi yang se+ara aktif dilibatkan dalam penatalaksanaan kandungannya tersebut. Persoalan apakah wanita hamil tersebut diperbolehkan mengandung sampai kehamilannya +ukup bulan dan +ara persalinan yang dibutuhkan harus didiskusikan oleh tim dokter dengan menggunakan pendekatan yang sesuai berdasarkan kondisi medis pasien pada waktu tersebut. !e+ara umum, apabila keadaan ibu atau janin dalam keadaan stabil, tidak

diperlukan tindakan persalinan urgen atau darurat dan kehamilan dapat dilanjutkan sampai +ukup bulan. Pasien diperbolehkan melakukan persalinan per"aginam atau melalui operasi sesuai parameter kandungannya atau berdasarkan keinginan pasien sendiri. Persalinan per"aginam harus dilakukan dengan pengawasan hemodinamik yang kontinus dan bahkan dianjurkan pengawasan se+ara in"asif berdasarkan riwayat kesehatan pasien.
(:2

>asa nyeri dan +emas pada

saat persalinan dapat meningkatkan aktifitas saraf simpatis sehingga dapat meningkatkan cardiac output dan meningkatkan tahanan perifer pembuluh darah yang dapat meningkatkan beban afterload jantung. 6ktifitas saraf simpatis ini juga dapat mengurangi aliran uteroplasenter, sehingga dapat membahayakan keadaan janin. Pemberian analgesik saat persalinan dapat mengurangi aktifitas saraf simpatis dan mengurangi kadar katekolamin dalam plasma darah ibu.
(&*2

berbagai modalitas dalam pemberian analgesik dapat diberikan pada pasien untuk men+egah

peningkatan beban afterload jantung pada nyeri saat persalinan, tetapi anestesi regional (>62 tetap merupakan pilihan sebagai sympathectomy yang dapat mengurangi beban preload dan afterload jantung dimana hal ini sangat bermanfaat pada pasien persalinan dengan PPC . antikoagulan. Kala 88 selama persalinan per"aginam harus dipersingkat dengan menggunakan alat for+eps atau "akum untuk memper+epat kelahiran bayi. (al ini penting demi men+egah kelebihan beban +airan selama proses persalinan dan keluarnya bayi. Tabel 2: Penampakan Salient pada pemberian anestesi untuk seksio sesaria bagi pasien dengan diagnosis kardiomiopati peripartum Autor No! s 'ha"ta d"" $ C!; Bupi"akain, sufentanil #enis $bat%obat &ang diguna"an Penampa"an Salient dan hasiln&a E() *+, "ehamilan "embar- .D pada satu fetuspemantauan &ang in/asif- pulih Shannon $ Penyadaran Cignokain untuk intubasi E(% tida" "asu anestesi
(:,$*,&$2

6kan tetapi, penggunaan >6 merupakan kontraindikasi pada pasien yang diberikan terapi

%0ain d""

dengan intubasi fiberoptik, epidural untuk nyeri yang timbul pas+a operasi

fiberoptik Propofol, se"ofluran untuk G6

di1antum"anpemantauan in/asif- TEE- ' Spulih

'ilehjani d""

G6

;tomidat, remifentanil

E(213 in/asif)44 pemantauan)44 pulih)44 span)445

Shrestha d"" Pr&n d""

;6

Cignokain dengan adrenalin

E() 16,pemantauan non in/asif- pulih E()*3,pemantauan in/asif- pulih

C!;

$. 81#Bupi"akain, epidural# bupi"akainIdiamorfinIa lfentanil

G6

). ;tomidat, morfin, atra+urium

E()*3, in/asif setelah ba&i lahir- &ang pada a"hirn&a menjalani transplantasi jantung

suksametonium, fentanil, pemantauan &ang

7angrill o d""

G6

Aentanil ($* Jg5kg, "e+uronium

E()*3,"ehamilan "embar-

monitoring in/asif termasu" dengan PA0- ba&i memerlu"an /entilasi me"ani" pas1a operasipulih 8eli1"o/ i1 d"" $ C!6 Bupi"akain, fentanil E()93,"ehamilan "embarpenga:asan in/asif termasu" PA0- pulih 0onnell& $ d"" C!; 6nalgesia melahirkan# 81#sufentanilI bupi"akain epidural 9 bupi"akain 6nestesi untuk C!C!# epidural# fentanilI<ylo+aine Pirle d"" $ C!; 81#bupi"akain I diamorfin ;pidural#bupi"akain E() 1;,pemantauan in/asif termasu" PA0- ta"i"ardia &ang signifi"an intraoperatifhipotensi- pasien pulih 8eli1"o/ i1 d"" ) C!6 engkombinasikan bipi"akain isobarikIfentanil Kehamilan "embarpemantauan E()*3,monitoring in/asif termasu" PA0pulih

in/asif termasu" PA0- pulih C!; 81#ropi"okain isobarikIfentanilImorfi n ;pidural#morfin untuk nyeri pas+a operasi Kaufma n d"" $ G6 !ufentanil, thiopental, suksamethonium, ro+uronium E()9+,pemantauan in/asif termasu" PA0 <setelah penjahitan=penutu pan "ulit>- pas1a operasi tromboembolisme 1erebralmes"ipun pada a"hirn&a a"an transplantasi jantung M10arr oll d"" $ G6 1C8 dengan propofol, E()1+,in/asif termasu" PA0- 1urah jantung &ang men&ambungfungsi jantung pulih sebagian Shnaider $ d"" C!; 81#bupi"akain, fentanil ;pidural#bupi"akain E() *3,penga:asan in/asif- pulih remifentanil, ro+uronium penga:asan E();+,pemantauan &ang in/asif termasu" PA0- pulih

?eorge d""

C;6

Bupi"akain, fentanil

E()1@,pemantauan in/asif termasu" dengan PA0-pulih

Mellor d""

6nestesi infiltrasi

$3 <ylo+ain untuk infiltrasi, blok ner"us ilioinguinal bilateral

Masih ba&i baru lahir- preoperatif tanpa a"ti/itas fetushemodinami" &ang memburu" setelah proses melahir"anpasien meninggal A* jam setelahn&a!

CSE: Combined spinal epidural, GA: General anaesthesia, EA: Epidural anaesthesia, CSA: Continous spinal anaesthesia, EF: Ejection raction, PAC: Pulmonar! arter! catheter, "T: "ntra thecal, "#$: "ntra uterine death, %"S: %i spectral inde&, 'SCS: 'o(er segment caesarean section, CEA: Continous epidural anaesthesia, TC": Target controlled in usion

!eperti yang telah diuraikan, perbaikan hemodinamik pada anestesi biasa dilakukan pada semua jenis anestesi. (al ini bertujuan untuk mengurangi preload dan afterload jantung dan demi men+egah seluruh penurunan akibat kontraktilitas jantung sesaat. !emua metode maupun obat#obatan yang menyebabkan penurunan tiba#tiba pada tahanan sistem "askular harus dihindari. !erta titrasi obat anestesi yang diberikan se+ara intra"ena maupun lokal adalah hal yang penting untuk dilakukan. elalui apapun yang memungkinkan untuk dilakukan, penting untung melakukan pemantauan in"asif termasuk tekanan darah dan tekanan "ena sentral sebelum melakukan anestesi. Penggunaan kateter arteri pulmonal dan ekokardiografi transesofageal sebagai perioperatif telah dijabarkan pada pasien dengan fungsi kardiak menurun yang berat K&),&4L K1abel )L. !e+ara umum, >6 telah digunakan pada pasien seksio sesaria yang nonemergensi

dengan hemodinamik yang relatif stabil, selama pasien dengan gejala yang sedang atau pasien yang sementara pembedahan emergensi yang telah diberikan anestesi umum ( eneral Anaesthesia,G62. 6nestesi umum harus diberikan +epat demi menghindari terjadinya aspirasi yang mungkin terjadi pada pasien dengan gagal jantung dan disaat yang bersamaan komplikasi dari G6 itu sendiri seperti intubasi yang gagal dapat dihindari dengan menggunakan continous epidural anaesthesia (C;62 sebagai teknik anestetik. 6nestesi infiltrasi pernah juga dipaparkan pada pasien seksio sesaria meskipun pasien tersebut pada akhirnya meninggal setelah operasi.K&&L Penggunaan teknik 1egional Anaesthesia seperti kombinasi spinal epidural (C!;2 terhadap enam pasien,K&4,&.#&'L continous spinak anaesthesia (C!62 pada dua pasien,K&).&:L dan C;6 pada dua pasien.K.*..$L 1egional Anaesthesia memiliki banyak kelebihan pada pasien dengan PPC . Blokade simpatetik yang disebabkan oleh 1egional Anaesthesia memiliki keuntungan pada penyakit jantung terdekompensasi sebagai penurun afterload dan preload$ Penggunaan kateter memudahkan dalam melakukan titrasi obat anestesi lokal baik pada ruang epidural maupun intratekal. ,leh karena itu, tingkatan blokade sensoris dan motoris dapat meningkat se+ara bertahap sehingga tidak menyebabkan hipotensi tiba#tiba yang dimana dapat menyebabkan dekompensasi tiba#tiba pula pada pasien tersebut. !+hnaider dkk menjabarkan bahwa C!; dalam morbiditas pasien yang obesitas dengan fraksi ejeksi )*3 yang menjalani seksio sesaria berhasil dengan penggunaan 1egional Anaesthesia. 8a lebih menyukai penggunakan C!; dibandingkan C;6 karena memiliki resiko rata#rata kegagalan yang lebih rendah, pasien lebih nyaman dan nyeri yang relatif kurang serta profil hemodinamik superior yang lebih baik dibandingkan C;6. @eli+ko"i+ dkk menyampaikan bahwa penggunaan C!6 pada kasus ini lebih +epat dan kemampuan titrasi yang lebih efektif. 8a memasukkan kateter tunggal dengan ukuran $'#G ke ruang intratekal dan memasukkan sedikit bupi"akain beserta fentanil dalam dekstrosa demi mendapat tingkatan anestesi yang diinginkan. K&)L Kateter didiamkan di tempat tersebut selama beberapa jam pas+a pembedahan untuk penanganan nyeri setelah operasi dan nyeri kepala pas+a pemberian epidural yang mungkin saja terjadi. George dkk. 1elah menjelaskan bahwa penanganan pasien dengan PPC menggunakan C;6 dengan bupi"akain dan fentanil pada tingkat anestesi yang diinginkan harus se+ara perlahan sehingga dapat bertahan lebih dari : jam. K.$L 8a menghitung terdapat banyak kelebihan dari C;6 seperti menghindari penggunaan obat#obatan anestesi umum yang dapat menyebabkan depresi#jantung.

udah dan penetesan yang lambat serta perbaikan fungsi jantung akibat penurunan preload dan afterload jantung. Dengan penggunaan eneral Anaesthetic pada enam pasien.K&4,.)#.:L 1eknik anestesi yang

dipilih yaitu prerogatif anestesi dan bila tujuan pen+apaian perbaiakan hemodinamik terpenuhi, hasil yang diharapkan akan ter+apai. Mntuk lo&er segment caesarean section (C!C!2 baik yang emergensi atau darurat, penggunaan metode eneral Anaesthetic lebih baik. eneral Anaesthetic juga lebih baik pada pasien dengan dekompensasi jantung "orderline yang mengalami dispneu yang dimana tidak bisa diberika dengan metode 1egional Anaesthesia. Pada pasien seperti ini, meskipun hanya blokade simpatis yang sedikit saja, dengan prosedur 1egional Anaesthesia dapat memi+u terjadinya gagal jantung fulminan. Kontraindikasi lainnya penggunaan 1egional Aaesthesia yaitu pada pasien dengan antikoagulasi. menjelaskan pasien seksio sesaria dengan PPC dibawah pengaruh +Carroll dkk eneral Anaesthetic

menggunakan remifentanil dan propofol.K.:L >emifentanil dipilih pada pasien ini karena memiliki kelebihan dalam mengontrol respon stres selama berlangsungnya operasi dan perbaikan yang +epat tanpa bergantung pada durasi infus. pasien yang mendapat ereka menganggap bahwa respon hemodinamik pada eneral Anaesthetic dengan obat#obatan yang sesuai, lebih dapat

diprediksi jika dibandingkan dengan penggunaan 1egional Anaesthesia. !epemahaman dengan +Carroll, Nangrillo dkk per+aya bahwa keuntungan yang didapat dengan menggunakan metode 1egional Anaesthesia terhadap pengaruhnya pada kardio"askuler, tidak lebih besar dibandingkan resiko yang dihadapi seperti hipotensi maternal dan kardiak output yang rendah pada pasien tersebut.K.&L >eduksi yang berlebihan pada preload dapat memperburuk kardiak output, saat penurunan after load sebenarnya dapat terjadi perfusi koroner yang berbahaya. 6nestesi berbahan dasar opioid menunjukkan kontrol hemodinamik yang baik dan menurunkan respon terhadap intubasi endotrakeal akan tetapi ibu maupun bayinya membutuhkan bantuan "entilator pas+a operasi. Dari hal#hal tersebut di atas, metode yang terbaik dengan hasil yang memuaskan bayi dan ibu tidak bergantung pada teknik anestesi yang digunakan, akan tetapi dengan pengontrolan hemodinamik yang ketat dan pemantauan kardio"askular. Penggunaan obat#obatan nonanestesi yang lain selama pembedahan harus diberikan dengan hati#hati. Penggunaan ergometrin sebaiknya dihindari dan oksitosin harus diberikan melalui infus dengan tetesan yang perlahan. 6utotransfusi setelah kelahiran dapat diatasi dengan penggunaan furosemid dosis ke+il sesaat setelah bayi lahir.

Kesimpulan PPC merupakan penyakit yang memiliki angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi, tidak

dapat menurunkan kualitas hidup ibu, dan meningkatkan rikio keguguran. Diagnosis dini diikuti terapi yang berkelanjutan sangat bermanfaat bagi sejumlah pasien. Prinsip terapi PPC jauh berbeda dengan terapi pada gagal jantung dengan kausa lainnya, namun pemilihan obat# obatan dilakukan dengan lebih selektif mengingat keadaan ibu yang sedang hamil ataupun menyusui. 6hli anestesi mungkin dilibatkan dalam penanganan perawatan intensif pada pasien yang mengalami dekompensasi jantung ataupun sebagai penatalaksanaan anestesi pada saat persalinan baik operatif maupun non#operatif. Dalam kasus#kasus yang melibatkan ahli anestesi tersebut, pengawasan hemodinamik yang intensif dan titrasi obat anestesi yang diberikan se+ara berhati#hati sangat penting guna meningkatkan kondisi akhir ibu dan fetus.