BEDAH ANAK

* Klasifikasi banyak * Acuan: klasifikasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1. Bedah anak kongenital&wkt optimum operasi(oprx)

2. Aspek bedah saluran cerna anak

PENENTUAN WAKTU OPERASI ELEKTIF

* Tergantung: 1. Umur optimal 2. Keadaan anak optimal * Percepatan rencana operasi:

1. Kapasitas penyembuhan 2. Ruang untuk tumbuh 3. Hindari kelainan psikologi anak 4. Hindari trauma psikis orang tua

I.WA KTU OPTIMUM OPRX KX KONGENITAL

1. BIBIR SUMBING(BS)/ CLEFT LIP: Labioplasty -Rule of ten: a. BB >10 pon

b. Umur >10 minggu c. Hb >10 gr% d. Leukosit <10.000 -Tujuan: a.BS Unilateral: bentuk alae nasi yang baik b.BS Bilateral: cegah protrusi prolabium berlebih

2. PALATOSCHIZIS/ CLEFT PALATE: Palatoplasty -Operasi sebelum anak belajar bicara (11-12 bulan) -Tujuan: a. Proses bicara tidak terganggu b. Belum ada atrofi M. elevator palatini & M. tensor palatini

3. SINUS PRE-AURICULARIS: Fistulektomi - Dibiarkan - Infeksi: Obati infeksi fistulektomi 2-3 bulan kemudian

4. SINUS/ KISTA BRONKOGENIK : Eksisi - Fistel pada celah ke-2 dari tepi muka auricula sampai

tepi anterior M.sternocleidomastoideus. - Eksisi pada umur 3 bulan

5. MIKRO DAN MAKRO AURICLE: Pembentukan - Kelainan bawaan ukuran (kecil/ besar) daun telinga yang simetris - Pembentukan daun telinga sesudah 5 thn karena >5 thn daun telinga tidak tumbuh lagi

6. DUKTUS/ KISTA THYROGLOSSUS: Ekstirpasi - Sisa embriologik pembentukan kelenjar thyroid dari foramen caecum pada pangkal lidah menembus os.hyoid - Ekstirpasi sebelum ada infeksi

7. TORTIKOLIS: Insisi & fisioterapi

- Tumor M.sternocleidomastoideus saat persalinan - Kelihatan: 1-2 bulan sesudah fibrosis - Gejala: a. Pemendekan otot karena fibrosisdx b. Kedudukan mata berubah c. Hemihypoplasia bentuk kepala d. Skapula lebih tinggikarena tertarik fibrosis - Tx: a. Bayi: fisioterapi b. Insisi atas tumor/ putus muskulus pada insersio

8. HERNIA UMBILIKALIS: Regresi spontan

- Pemasangan plester percepat penutupan -Lubang besar & >2 thn tetap menonjol: Herniorrhaphy - DD:Hernia paraumbilikalis/ Hernia supraumbilikal= celah di linea alba terletak kranial lubang umbilikus tidak menutup spontan

9. HEMANGIOMA (HM): Regresi spontan,

Regresi dipercepat, Eksisi

- Kelainan bawaan perluasan jaringan pembuluh darah - Regresi spontan pada 18-48 bulan - Regresi dipercepat: a. HM luas: radiasi 5 mm sinar 3 kali 300 rad HM di kepala & mammae bisa ganggu perkembangan

b. HM dalam: suntik NaCl 3%di dasar benjolan 1x/bln

c. HM kecil & cukup dalam: CO2 beku 1x/bln d. HM luas & dalam:

Kortikosteroid dosis tinggi 5-7 minggu bed rest 5 mingguevaluasi:1. HM tetap/mengecil: diamkan 2. HM membesar: ulangi e. HM tidak dapat regresi sendiri eksisi

10. LIMFANGIOMA (LM): Insisi & fisioterapi

- Beda dg HM: a. LM tidak teregresi spontan, b. LM radio-resisten - Radang jaringan sekitar tumor cepat membesar - Terdiri mikro & makro kistik sulit diangkat sekaligus

11. GRANULOMA UMBILIKUS: Non-bedah & eksisi - Umbilikus banyak sekret & bau dikeluhkan orang tua - Tx: a. Non bedah: 1. AgNO3 3%, 2. Mercorochom 3. Salep antibiotika b. Bedah: eksisi

12. TERATOMA SACRO-COCCYGEUS: Eksisi urgent - Tampak sejak lahir - Letak: antara sakrum dan rektum - Eksisi urgent ( umur 2 minggu): bahaya keganasan

13. HYPOSPADIA: Kordektomi uretroplasty -Kelainan letak meatus urinary di bawah penis/perineum

- Tx: 1. Kordektomi (umur 1 thn): luruskan bentuk penis 2. Dilanjutkan urethroplasty (umur 2-5 thn)

14. GANGGUAN PENURUNAN TESTIS: Operasi

- Berupa arrest atau ektopia testis - Operasi pada umur 2,6 thn: sesuai pematangan testis - > 2,6 thn: testis tidak berkembang lagi 1. Sel spermatogenesis terganggu 2. Fungsi hormonal testis tidak terganggu

15. SYNDACTILIA/ CONGENITAL WEBBING:

- Pada jari tangan pada umur 5 thn - Pada jari kaki pada umur 1 thn

16. POLYDACTILIA: Ekstripasi sesuai permintaan

- Pada jari tangan pada umur 3 bulan - Pada jari kaki pada umur 1 thn

II. ASPEK GANGGUAN SALURAN CERNA ANAK

1. Muntah

2. Nyeri perut berulang

3. Perdarahan Saluran cerna

I. MUNTAH (1)

* Gx paling sering dlm Pediatri * Hampir semua kelainan saluran cerna: 1. Diawali muntah: misalnya (msl): apendisitis Akut 2. Diakhiri muntah: msl: gangguan pasase - Atresi/Stenosis Duodenum - Malrotasi + Volvulus - Invaginasi muntah hijau

I. MUNTAH (2)
* MUNTAH KETENTUAN: Kelainan bedah saluran cerna

1. Ketentuan umum: a. Muntah Hijau (bercampur empedu) b. Proyektil c. Persisten d. Darah e. Penurunan BB/ Kegagalan BB 2. Ketentuan khusus a. Gangguan evakuasi/ kelainan mekonium b. Distensi abdominal c. Serangan rasa sakit

I. MUNTAH (3)
2.2 KETENTUAN KHUSUS
1. Gangguan Evakuasi / Kelainan Mekonium a. Mekonium tidak keluar/terlambat

Hirschprung Disease, Prematuritas

b. Mekonium tidak normal Gangguan Pasase Intra-uterin (Atresia Ileum)

c. Mekonium keluar spontan/colok dubur Stagnasi (Hirschprung Disease)

I. MUNTAH (4)
2. Distensi Abdominal a. Gg. Pasase - Menyeluruh + Gambaran Usus Sumbatan di Ileum Terminal/Distal - Atas Sumbatan proximal jejunum - Menyeluruh+Tanda Radang Radang Intra-peritoneal b. Gambaran Usus tidak ada, perabaan

lembek, pekak hati menghilang Perforasi Usus

I. MUNTAH (5)
3. Serangan Rasa Sakit Intermiten/ persisten Gg. Pasase Sederhana/ Strangulasi - Px menangis (menahan sakit) - Muntah keluar susu - Muntah berwarna kuning hijau fekal

II. SAKIT PERUT BERULANG (1)

* GANGGUAN ORGAN INTRA-ABDOMINAL YG SBBKAN SAKIT PERUT: 1. Gangguan pasase saluran organ (KOLIK): - Timbul akibat TIL di proximal sumbatankompensasi: peristaltik saluran di proximal - Sumbatan bisa parsial/ total

2. Peradangan organ di rongga peritoneum:

Radang kena peritoneum parietalis disalurkan saraf somatik = Nyeri jika ada gerakan peritoneum

3. Gangguan aliran darah organ di rongga peritoneum (ISKEMI JARINGAN)

4. Kombinasi di atas

II. SAKIT PERUT BERULANG (2)

* ETIOLOGI 1. Gangguan intra-abdominal 2. Gangguan organ sekitar abdomen

3. Gangguan sistem persarafan

4. Gangguan umum

II. SAKIT PERUT BERULANG (3)

* DIAGNOSIS (1) 1. Penilaian rasa sakit+gejala penyerta

2. Pmx fisik:
a. Tanda rangsangan peritoneal b. Deteksi tumor & asal organ tumor

c. Deteksi penyakit primer

II. SAKIT PERUT BERULANG (3)

* DIAGNOSIS (2) 3. Pmx radiologi:

a. Foto polos abdomen: radang, obstruksi, kalsifikasi

b. Foto barium meal/ follow through: kelainan lumen (kontur & letak) gaster-kolon

c. Foto enema barium: kontur & letak, adanya massa di

kolon & apendiks d. Foto pielografi IV: membedakan kelainan intra & extra

renal, deteksi kelainan saluran urine.

4. USG: tentukan letak & jenis kelainan 5. Endoskopi (AKURAT!) : kelainan lumen gaster, duodenum, kolon

III PERDARAHAN SALURAN CERNA (1)

* PERMUDAH PENEGAKAN DIAGNOSIS:
1. Perkirakan sumber lokasi perdarahan a. Perdarahan sal. cerna atas: melena, hematemesis

b. Perdarahan sal. cerna tengah: hematokhesia

c. Perdarahan sal. cerna bawah: darah segar&menetes 2. Gejala & tanda yang menyertai 3. Umur penderita 4. Fungsi mekanisme pembekuan darah

III PERDARAHAN SALURAN CERNA (2)

* PERDARAHAN NEONATUS
Kemungkinan: 1. Darah ibu tertelan

2. Defisiensi faktor pembekuan intrinsik

3. Perdarahan persisten 4. Perdarahan per-anal

1. STENOSIS PILORIK HIPERTROFIK (1)

* ETIOLOGI pasti belum tau Sementara: kegagalan perkembangan/ degenerasi ganglion dan serabut saraf. * Herediter * 1 diantara 300-900 kelahiran 1>4

1. STENOSIS PILORIK HIPERTROFIK (2)

* GEJALA: 1. 3 Gejala pokok: a. Muntah proyektil b. Gagal pertumbuhan & kehilangan BB c. Obstipasi

2. Gejala lain: a. Rewel & terkesan lapar b. Muntah + darah c. STAD. LANJUT: -dehidrasi malnutrisi-hipokalemi -alkalosis hipokloremik d. Hipoalbuminemia

1. STENOSIS PILORIK HIPERTROFIK (3)

* PEMERIKSAAN FISIK: 1. Darm contour & Darm steifung di abdomen atas 2. Teraba tumor di epigastrium/ hipokondrium dextra

1 STENOSIS PILORIK HIPERTROFIK (4)

* PEMERIKSAAN RADIOLOGI: 1. Foto barium meal: - Bila pada palpasi tidak teraba tumor

- Terlihat: string sign saluran pilorus kecil & memanjang 2. Fluoroskopi: Terlihat= - Pengosongan gaster terlambat - Gaster tampak besar & peristaltik jelas

1. STENOSIS PILORIK HIPERTROFIK (5)

* TERAPI: 1. Perbaikan keadaan umum (KU): - Bilas gaster dg NaCl: keluarkan sisa barium - Koreksi dehidrasi

2. Pembedahan: - Persiapan pra-bedah 24-48 jam - Laparatomi piloromiotomi FREDET-RAMSTEDT

2. ATRESIA DUODENUM (1)

* Terjadi pada 1 dari 5.00010.000 kelahiran * Suspect pada: 1. Sindroma Down

2. Kehamilan polihidramnion
* ETIOLOGI:

1. Oklusi vaskuler di duodenum dalam perkembangan fetal 2. Kx perkembangan pankreas

2. ATRESIA DUODENUM (2)

* MANIFESTASI KLINIK: 1. Obstruksi usus letak tinggi

2. Beberapa jam setelah lahir bayi

muntah hijau 3. Perut sedikit kembung bagian

atas kempes setelah muntah

* PEMERIKSAAN RADIOLOGI: Foto polos abdomen posisi tegak:

1. Terlihat: gambaran double bubble+

air fluid level 2. Terlihat single bubble: duodenum proximal atresi terisi penuh cairan

2. ATRESIA DUODENUM (3)

* TX:

1. Persiapan pra-bedah: - Penghisapan cairan & udara - Koreksi cairan & elektrolit 2. Laparatomi a. Anastomosis duodenoduodenostomi ujung ke ujung b. Duodeno-yeyunostomi

2. ATRESIA DUODENUM (4)

* KOMPLIKASI:

1. Aspirasi 2. Dehidrasi 3. Hiponatremi 4. Hipokalemi

3. STENOSIS DUODENUM (1)

* MANIFESTASI= KALIBER LUMEN YG STENOSIS * GEJALA: 1. Gangguan makan/ minum 2. Muntah 3. Infeksi sal. nafas berulang * PMX FISIK: Darm contour & Darm steifung di daerah epigastrium

3. STENOSIS DUODENUM (2)

* PMX RADIOLOGI:

1. Foto polos abdomen posisi tegak: double bubble + gelembung udara kecil-kecil di bagian distal 2. Foto kontras barium meal: penyempitan di daerah duodenum 3. Barium enema: singkirkan dx malrotasi
*DD: Malrotasi

4. MALROTASI & VOLVULUS (1)

* MANIFESTASI KLINIS: - Gangguan pasase setinggi duodenum - 75% gejala & tanda = obstruksi total saluran cerna neonatal

4. MALROTASI & VOLVULUS (2)

MUNTAH HIJAU NEONATUS ANGGAP MALROTASI & VOLVULUS!! Karena bahaya iskemi & nekrosis seluruh intestinum tenue

N O R M A L E M B R I O L O G I

4. MALROTASI & VOLVULUS (3)

* ETIOLOGI: 1. Mgg ke-10 Kehidupan intrauterin: Sekum & intestinum tenue kembali ke rongga abdomen 2. Sekum rotasi ke kuadran dextra bawah

3. Intestinum tenue rotasi dengan aksis a.mesenterika

superior terfiksasi dinding posterior abdomen 4. PENGHENTIAN GERAKAN ROTASI = pembentukan

pita (Ladds band):

a. Menyilang duodenum b. Mesenterium intesninum tenue tidak terfiksasi pada

dinding posterior abdomen intestinum tenue bebas

VOLVULUS bergerak

4. MALROTASI & VOLVULUS (4)

* DX: 1. Gejala & tanda gangguan pasase saluran cerna setinggi duodenum 2. Muntah hijau +/- kembung 3. Gejala & tanda obstruksi parsial setinggi duodenum (bila tanpa volvulus sempurna) : a. Gangguan makan

b. Hambatan pertumbuhan

4. MALROTASI & VOLVULUS (5)

*PMX RADIOLOGI: 1. Foto polos abdomen posisi tegak:

double bubble + gelembung udara kecil minim di distal

2. Foto barium enema: sekum di kuadran dextra atas dibawah hepar.

*TX:
1. Pra-bedah: segera bahaya nekrosis 2. Bedah: a. pemotongan pita yang menyilang duodenum

b. Pembebasan duodenum
c. Duodenum diletakkan di vertikal dextra d. Sekum & kolon diletakkan di sebelah sinistra e. Appendektomi: prosedur Ladd

5. ATRESIA YEYUNAL (1)

* ETIOLOGI: Oklusi vasa mesenterika msl. Akibat: 1. Volvulus intrauterin 2. Invaginasi intrauterin Steril atresia * Klinis mirip atresia duodenal * GEJALA: 1. Muntah hijau beberapa jam post-persalinan 2. Distensi abdomen bagian atas hilang setelah muntah

5. ATRESIA YEYUNAL (2)

* PMX RADIOLOGIS: Foto polos abdomen posisi tegak:

>3 gelembung udara + air fluid level

* TX: 1. Pra-bedah: sama 2. Bedah : laparatomi anastomosis ujung ke ujung

6. ATRESIA ILEUM (1)

* KLINIS mirip obstruksi sal. Cerna bawah * GEJALA: 1. Muntah hijau lebih lambat terjadi 2. Buncit abdomen menyeluruh

3. a.Mekonium tidak keluar/

b.Mekonium keluar: sedikit, berbutir-butir, kering, warna terang/ hijau muda

c.Mekonium tidak normal

6. ATRESIA ILEUM (2)

*PMX RADIOLOGI:
1.Foto polos abdomen posisi tegak:

a. Obstruksi sal. Cerna

letak rendah b. Gelembung udara tersebar seluruh abdomen + air fluid level 2. Foto barium enema: Micro colon lumen kolon tampak kecil

6. ATRESIA ILEUM (3)

*DD: 1. Penyakit Hirschsprung 2. Sindrom sumbatan mekonium * TX: sama atresia yeyunal

TERAPI ATRESIA YEYUNAL DAN ATRESIA ILEUM

7. PERITONITIS (1)
* Radang peritoneal + radang sebagian/seluruh organ abdomen keadaan serius

7. PERITONITIS (2)
* KLASIFIKASI: 1. Peritonitis primer: tidak berhubungan dg disrupsi viskus abdominal/ dinding abdomen 2. Peritonitis sekunder: disebabkan disrupsi viskus abdominal/ dinding abdomen

3. Peritonitis mekonium: terjadi sebelum kelahiran (peritonitis intrauterin), disebabkan perforasi usus
4. Peritonitis kontaminasi luar: Msl. Omfalokel lebih yang pecah, gastrokisis 5. Peritonitis steril/ kimia: Msl. Akibat pecahnya sal. Empedu, adanya darah di rongga peritonium

7. PERITONITIS (3)
* PATOFISIOLOGI (1): 1. Permeabilitas kapiler organ dalam peritonium Edema organ dalam peritonium 2. Sekuestrasi cairan ke dalam rongga peritoneal &

lumen usus
3. Pengumpulan cairan di rongga peritonium & lumen usus

4. Edema dinding abdomen, termasuk jar.retroperitoneal

hipovolemia 5. suhu, masukan makanan (-), muntah, diare

hipovolemia

7. PERITONITIS (4)
* PATOFISIOLOGI (2): 6. Paralisis usus tanda obstruksi paralitik usus 7. Abdomen buncit tanpa terdengar suara peristaltik 8. Hipotermi (pada neonatus), hipertermi(bayi/ anak-anak) * KOMPLIKASI: 1. Invasi kuman ke seluruh jar. Intra-peritoneal darah

2. DIC
3. Syok 4.

7. PERITONITIS (5)
* DIAGNOSIS: 1. Penderita tampak septik, letargi, nadi kecil tidak teraba, hipotermi 2. Abdomen buncit, mengkilat, venektasi, kemerahan di sekitar umbilikus, khususnya di punggung & genitalia. 3. Perubahan bekuan darah: bercak kemerahan seluruh tubuh

7. PERITONITIS (6)
* PMX RADIOLOGI: Foto polos abdomen, terlihat: 1. Udara kabur & tersebar tidak rata 2. Penebalan dinding usus

3. Perselubungan menyeluruh/ di bagian tertentu

4. Air fluid level di usus/ intraperitoneal fluid level 5. Perforasi: udara bebas di bawah

diafragma

7. PERITONITIS (7)
* TX: 1. Terapi suportif: Untuk hilangkan hipovolemi, hipo/hipertermi 2. Antibiotik spektrum luas IV pra-bedah sensitif kuman

gram negatif, gram positif, aerob, anaerob.

3. Bedah: hentikan sumber infeksi bersihkan rongga peritoneal dg NaCl steril

4. Drain intraperitoneal

8. PERITONITIS INTRAUTERIN (1)

* NAMA LAIN: PERITONITIS MEKONIUM * Kontaminasi mekonium intraperitoneal semasa intrauterin * Perforasi dapat terjadi awal kehamilan sesudah kelahiran

* PATOFISIOLOGI:
1. Gangguan aliran mekonium di saluran gastrointestinal 2. Kausa sumbatan

3. Perforasi: mekonium keluar lumen gastrointestinal

8. PERITONITIS INTRAUTERIN (2)

*KEMUNGKINAN PENYEMBUHAN: 1. Perforasi kecil (tak ada gangguan pasase gastrointestinal) : kontinuitas sal.gastrointestinal tidak terganggu

2. Perforasi kecil-sedang: penyembuhan oklusi

sal.gastrointestinal (mirip atresia) 3. Perforasi sedang-besar (tanpa peritonitis umum):

penyembuhan tak sempurna lubang perforasi masih

terbuka & mekonium terkumpul di suatu ruangan seperti kista

8. PERITONITIS INTRAUTERIN (3)

*PMX RADIOLOGI: Foto polos abdomen, terlihat: 1. Normal dg kalsifikasi

2. Tanda obstruksi sal. Intestinal dg kalsifikasi + Bayangan udara di distal

atresi/ oklusi perforasi tak terlihat 3. Bayangan udara tersebar rata dg kalsifikasi + Bayangan udara bebas di kista terkalsifikasi/ dibawah diafragma , *Lumen usus proksimal distensi sedang di distal perforasi mengecil/tak tampak

8.PERITONITIS INTRAUTERIN (4)

*TX: 1. Terapi pra-bedah: a. Dekompresi b. Cairan elektrolit c. Antibiotika IV spektrum luas dosis

2. Bedah:
a. Laparatomi pembersihan kontaminasi mekonium dari rongga intraperitoneal

b. Kolostomi/ ileostomi sementara= pengembalian

kontinuitas usus.

9. APENDISITIS AKUTA (1)

*EPID: >, 9-11 thn> 2-3 thn> bayi-2 thn. *PATOFISIOLOGI (1): 1. Hiperplasi jar.limfoid submukosapenyempitan lumen+ - Penyerapan air feses yang terperangkap di lumen

- Terbentuk fekolit kausa sumbatan

2. Sumbatan nyeri umbilikus-epigastrium, mual-muntah 3. Invasi kuman (e.coli & bakteroides) ke lap. Mukosa

Peritonitis lokal

peritoneum parietalis

submukosa

dextra bawah suhu tubuh naik 4. Distensi lumen apendiks oklusi pembuluh darah

gangren dinding apendiks

dinding apendiks

9. APENDISITIS AKUTA (2)

*PATOFISIOLOGI (2): 5. Bila tek.intra lumen terus perforasi suhu tubuh persisten * DX=

1. Bayi/ anak sering tak bisa menunjuk letak nyeri

2. Terlihat sakit 3. suhu tubuh 37,5 / > 37,5 jika perforasi

4. Dehidrasi ringan
5. Tanda rangsangan peritoneal= jelas jika perforasi: ada defans muskuler, nyeri ketok, nyeri tekan

6. Tanda obstruksi paralitikkarena peritonitis lokal/umum

9. APENDISITIS AKUTA (3)

* PMX RADIOLOGI: foto polos abdomen 1. Gambaran perselubungan ileal/ caecal ileus 2. Patognomonik fekolit

Pada apendisitis perforasi:

1. Perselubungan lebih jelas 2. Penebalan dinding usus sekitar apendiks

3. Garis lemak pra-peritoneal menghilang

4. Skoliosis ke dextra 5. Tanda obstruksi usus

9. APENDISITIS AKUTA (4)

* PMX LAB: 1. Pemeriksaan darah: a. Lekositosis >13.000/mm3 b. Hitung jenis: bergeser ke kiri 2. Pemeriksaan urine: Sedimen N/

Eritrosit (+) & Leukosit (+)

* TX Apendisitis perforasi: Pra-bedah: a. Sonde gaster

b. Dekompresi
c. Rehidrasi d. suhu tubuh

e. Antibiotik IV spektrum luas dosis cukup

9. APENDISITIS AKUTA (5)

* TX Apendisitis Peritonitis Umum: Pasien kondisi buruk= septik+ hipovolemik+hipertensi 1. Pra-bedah: a. Sonde gaster & kateter urine b. Rehidrasi

c. suhu tubuh
d. Antibiotik IV spektrum luas dosis tinggi e. Ox febris, phenergan, largatil

2. Bedah: sayatan Fowler Weier

9. APENDISITIS AKUTA (6)

* INFILTRAT APENDIKS/ APPENDICEAL MASS
- Penyebaran radang apendiks yang dibatasi omentum, usus-usus & peritoneum = membentuk massa

- Terbentuk: hari ke-4 setelah peradangan mulai

- Tidak ada peritonitis umum - Sering pada anak 5 thn/ lebih daya tahan tubuh - Dibagi: RADANG AKTIF 1. Tampak lemah, suhu tubuh 2. Ada tanda peritonitis lokal 3. Lab: leukositosis, hitung jenis bergeser ke kiri 4. Terapi pembedahan RADANG MEREDA 1. Membaik, normal 2. Tidak ada 3. Normal 4. Antibitika+bed rest

10. ENTEROKOLITIS NEKROTIKANS NEONATUS (1)

* ETIOLOGI: Iskemi intestinal pada bayi rentan stress (Koloske) Iskemi intestinal:

a. Ulserasi mukosa ke lap.muskularis perforasi

peritonitis b. Pertumbuhan kuman penetrasi kuman ke lapisan

ke aliran darah

muskularis

10. ENTEROKOLITIS NEKROTIKANS NEONATUS (1)

* PREDISPOSISI: 1. Prematuritas

2. Ketuban pecah dini

3. Plasenta previa 4. Sepsis puerperalis

5. Sindroma distress pernafasan

*INSIDENS: 80,4% umur 24 jam hari ke5 (ONeil) * MANIFESTASI KLINIS: 1. Tanda sepsis 2. Gangguan pasase usus 3. Tanda peritonitis

10.ENTEROKOLITIS NEKROTIKANS NEONATUS (2)

*GEJALA: 1. Retensi sekresi gaster 2. Muntah cairan jernih hijau

3. Diare berdarah/ tidak bisa defekasi

* PMX KLINIS: 1. Abdomen buncit

2. Edema dan kemerahan di punggung & genitalia

3. Tampak memburuk cepat: sepsis letargi hipotermi, DIC ikterik asidosis metabolik

10. ENTEROKOLITIS NEKROTIKANS NEONATUS (3)

*PMX RADIOLOGI: - Tidak adanya udara bebas

pada foto tidak perforasi

- 12-50% kasus tidak ada udara ada perforasi

10. ENTEROKOLITIS NEKROTIKANS NEONATUS (4)

Penjelasan 12-50% kasus tidak ada udara ada perforasi :

1. Perforasi di ilium/ yeyunum yang tidak mgd udara

2. Penutupan perforasi usus secara dini oleh jar. Sekitar 3. Perforasi di usus retroperitoneal 4. Usus tidak/ kurang mgd udara 5. Radiografi yang kurang optimal 6. Perforasi terjadi setelah foto sebelum pembedahan

10. ENTEROKOLITIS NEKROTIKANS NEONATUS (5)

*TX (1): 1. TX MEDIK (1): a. Bayi dipuasakan

b. Dekompresi lambung
c. Tx cairan & elektrolit d. Antibiotika sistemik

e. Koreksi Asidosis
f. Alat bantu nafas & pemeriksaan gas darah g. Alimentasi parenteral

h. Foto polos abdomen tiap 6 jam

10. ENTEROKOLITIS NEKROTIKANS NEONATUS (6)

*TX (2): 2. TX BEDAH (1): a. Indikasi Klinis:

1. Keadaan umum (KU) memburuk

2. Kelainan dinding abdomen (peritonitis) 3. Massa infiltrat yang terfiksasi di dinding

abdomen
b. Indikasi Radiologi: 1. Pneumoperitoneum

2. Dilatasi usus persisten

10. ENTEROKOLITIS NEKROTIKANS NEONATUS (7)

*TX (3): 2. TX BEDAH (2): c. Indikasi lab.: parasintesis (+) biakan/

sediaan hapus
d. Indikasi mutlak: Diagnosis (+) dengan tanda peritonitis msl.:

1. Edema dan kemerahan abdomen

2. Infiltrat terfiksasi pada dinding abdomen

10. ENTEROKOLITIS NEKROTIKANS NEONATUS (8)

*TX (4): 2. TX BEDAH (3): e.Prosedur pembedahan:

1. Laparatomi bagian usus nekrosis direseksi

enterostomi/ kolostomi 2. Laparatomi bagian usus nekrosis direseksi

anastomosis langsung
3. Neonatus BB <1000 gram dg keadaan buruk (Janik & Ein): drainasi peritoneal +

anastesi lokal
! Jangan lupa pengobatan peritonitis umumnya

11. INVAGINASI (1)

* DEFINISI
Keadaan masuknya segmen usus ke segmen distalnya Umumnya berakhir dengan usus strangulasi * INSIDENS: semua umur, 70% <1 thn, >

11. INVAGINASI (2)

* ETIOLOGI: 1. 90% tidak tau pasti 2. Penebalan dinding usus (khususnya ileum)

3. Polip, divertikel Meckel, neoplasma

* PATOFISIOLOGI:

1. Segmen usus+ mesenterium/ meso kolon masuk lumen usus distalnya.

2. Obstruksi usus strangulasi rasa sakit, perdarahan rektal (+lendir), muntah 3. Menjelang 24 jam kmd: kembung, muntah hijau/ fekal

11. INVAGINASI (3)

* DIAGNOSIS (1):
1. KU baik, bisa terjadi infeksi sal.nafas 2. Bayi tiba-tiba menangis seperti menahan sakit diam 3. Muntah makanan & minuman 4. Bbrp jam kmd: defekasi darah segar+lendir 5. Dpt teraba massa (dance sign): bila massa di dext. atau sinist. Atas abdomen dext. Bawah kosong 6. Colok dubur: masih ada feses+darah+lendir 7. 24 jam invaginasi= tanda obstruksi usus, muntah hijau

11. INVAGINASI (4)

DIAGNOSIS (2): a. Tanda obstruksi usus b. Muntah hijau/ fekal

c. Tumor sudah tak teraba

d. Colok dubur: - Mungkin teraba ujung

invafinanat (pseudoportio)
- Ada darah + lendir e. Dehidrasi & suhu tubuh *PMX RADIOLOGI: Enema barium: cupping & coil spring * TX: 1. Perbaikan KU: dekompresi,rehidrasi, obat penenang

2. Bedah (bila obstruksi usus),

Reposisi enema barium (bila tidak ada peritonitis)

12. HERNIA DIAFRAGMATIKA KONGENITAL (1)

* PATOFISIOLOGI:

1. Kegagalan penutupan kanalis pleuro-peritoneal pd mgg ke10 intrauterin

2. Usus halus, gaster, limpa, sebagian kolon transversum masuk rongga thorax (90% sinist.) 3. Pulmo di thorax hipoplasi tidak berfungsi baik saat lahir= tentukan prognosis

* 90% kasus *Sering timbulkan

* Nama lain= Hernia retro sternal

* Melalui for.morgagni 10% kasus hernia diafragmatika

masalah

*Jarang timbulkan masalah

12. HERNIA DIAFRAGMATIKA KONGENITAL (4)

* DX:

1. Langsung/ 2-3 hari post-persalinan sindroma distres pernafasan progresif

2. Sisi thorax terkena menonjol, perkusi pekak, suara nafas hilang, mediastinum bergeser ke sisi normal 3. Abdomen skafoid * TX: 1. Pertahankan neonatus hangat tx ventilasi

tekanan ringan
2. Sonde gaster cegah distensi 3. Pemeriksaan pH & gas darah

4. Bedah

13. EVENTERASIO DIAFRAGMATIKA

* Mirip hernia diafragmatika
* Diafragma intak kx: atropi & aplasi muskulatur * ETIOLOGI: 1. Cedera saraf phrenikus waktu lahir 2. Tersering ERBS Palsy, trauma plx. Brakialis *DX 1. Sindrom distres pernafasan ringan & tidak progresif 2. Cyanosis, infeksi sal. Nafas berulang *PMX RADIOLOGI: Gastrointestine dorong diafragma ke puncak paru

*TX: Laparatomi plikasi diafragma

14. HERNIA UMBILIKALIS

DEFINISI: hernia kongenital pada umbilicus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit.

EPIDEMIOLOGI: 20% bayi, probabilitas tinggi pada bayi prematur, >, bayi =.
PATOFISIOLOGI: bayi menangis TIA isi rongga perut masuk melalui cincin umbilicus GEJALA: tidak nyeri, jarang inkaserasi. TERAPI: cincin hernia kurang dari 2 cm regresi spontan sebelum bayi berumur 6 bulan - Dekatkan tepi kiri dan kanan pancangkan dengan plester untuk 2-3 mgg

13. OMFALOKEL/ EXOMPHALOS (1)

* DEFINISI: 1. Kegagalan intestin kembali ke rongga abdomen (mgg ke10 intrauterin) 2. Defek dinding abdomen sekitar umbilikus 3. Ditutup lapisan transparan tdd lapisan amnion di luar dan peritoneum di dalam. 4. Tali pusat dipuncak kantong 5. Lapisan transparan punya vaskularisasi minim cepat nekrosis & rawan infeksi

13. OMFALOKEL/ EXOMPHALOS (2)

Sering muncul dengan kelainan:

13. OMFALOKEL/ EXOMPHALOS (3)

* YG PERLU DIPERHATIKAN: 1. Omfalokel pecah punya prognosis buruk

2. Omfalokel diameter 5 cm pada bayi aterm ditutup

primer & prognosis baik

13. OMFALOKEL/ EXOMPHALOS (4)

* PMX RADIOLOGI: foto thorax 1. Aspirasi pneumoni 2. Malformasi jantung * PEMBEDAHAN 2 CARA: 1. Dengan penutupan primer 2. Penutupan defek dg bantuan lembar teflon/ silastik

14. GASTROSKISIS (1)

* ETIOLOGI: 1. Kegagalan fusi somit dalam pembentukan dinding abdomen dinding abdomen sebagian tetap terbuka 2. Pengendapan & iritasi cairan amnion dalam kehidupan intrauterin usus sebagian besar berkembang di luar rongga abdomen janin (usus jadi tebal & kaku ) 3. Usus tampak pendek 4. Rongga abdomen janin sempit

14. GASTROSKISIS (2)

*DX: 1. Defek dinding abdomen terbuka tanpa tertutup
peritoneum 2. Umbilikus tampak normal

3. Usus tebal dan pendek

*MASALAH SETELAH KELAHIRAN 1. Penguapan & pancaran panas dari tubuh cepat berlangsung dehidrasi & hipotermi 2. Kontaminasi usus dg kuman cepat sepsis 3. Aerofagi usus distensi persulit koreksi pemasukan intestin ke rongga abdomen waktu pembedahan * TX: bedah segera

15. HERNIA INGUINALIS (1)

*EMBRIOLOGI:
- Mgg ke12 intrauterin= penonjolan mll annulus inguinalis internus kanalis inguinalis skrotum - Penonjolan peritoneum (proc.vaginalis) pada kanal Nuck - Proc. Vaginalis gagal obliterasi & tetap lebar terbuka isi hernia masuk ke kantong hernia

15. HERNIA INGUINALIS (2)

*DIAGNOSIS: Benjolan saat TIA pada anak, pada bayi ada benjolan di lipat paha * HERNIA REPONIBILIS: isi hernia yang bisa masuk kembali * HERNIA INKASERATA: - Isi hernia tidak bisa masuk lagi karena terjepit anulus

inguinalis
- Terjadi gangguan aliran darah & gangguan pasase segmen usus yang terjepit Hernia strangulasi

* HERNIA STRANGULASI:
- gangguan pasase usus menangis TIA

15. HERNIA INGUINALIS (3)

* TX:
1. Hernia inguinalis reponibilis: herniotomi

hernioplasty
2. Hernia inguinalis inkaserasi: tx konservatif 6 jam: a. Sonde gaster b. Infus maintenance c. Suntikan sedativa Tx konservatif gagal herniotomi

16. HIDROKEL
* Obliterasi tidak sempurna proc.vaginalis diameter lumen kecil. * Cairan rongga peritoneal sisa proc.vaginalis diameter HIDROKEL terkumpul di tunika vaginalis kecil * TX: 1. Regresi spontan (1-1,5 thn) 2. Tidak regresi spontan: ligasi proc. Vaginalis seproksimal mungkin

17. KRIPTORKISME (1)

* DEFINISI: skrotum tidak ada testis
* NAMA LAIN: Undescended testis: testis tidak turun, masih di intra-abdominal * DX: 1. Palpasi 2-3 jari: teraba testis dorong testis ke skrotum 2. Skrotum kosong & tonjolan di inguinal= testis tidak turun + hernia

17. KRIPTORKISME (2)

* EMBRIOLOGI NORMAL:
1. 6-7 bln intrauterin= testis di intra-abdominal 2. Descensus testiculorum: bergerak retroperitoneal

turun ke skrotum
3. Testis dibelakang proc.vaginalis turun melewati anulus inguinalis interna kanalis inguinalis keluar mll skrotum * Defek penurunan testis: 1. Arrested testis : Tertahan masih di intra-abdominal 2. Ektopic testis: terletak diluar jalur penurunan 3. Retractile testis: mudah tertarik oleh m.kremaster anulus inguinalis eksterna

17. KRIPTORKISME (3)

* BEDAH: orkidopeksi 1. Memfiksasi testis
2. Proc. Vaginalis dibebaskan dari vasa spermatika, duktus spermatikus ligasi di proximal

* PENYULIT:
1. Sterilitas 2. Torsio testis

18.MALFORMASI ANOREKTAL(1)
* PENGGOLONGAN ANATOMI UNTUK TX & PROGNOSIS MODIFIKASI WINGSPREAD: I. LAKI-LAKI GOLONGAN I 1. 2. 3. 4. Fistel urine Atresia rekti Perineum datar Tanpa fistel: udara >1 cm dr kulit pada invertogram TiNDAKAN Kolostomi neonatus Operasi definitif Usia 4-6 bln

* Invertogram: teknik foto menilai jarak puntung distal rektum terhadap marka anus di kulit peritoneum.

18.MALFORMASI ANOREKTAL(2)
* TEKNIK BAYI: 1. Posisi erek terbalik/ prone 2. Sinar horizontal ke trochanter mayor GOLONGAN II TiNDAKAN

1. Fistel perineum 2. Membran anal mekoneum Operasi definitif neonatus tract. Tanpa kolostomi 3. Stenosis ani 4. Bucket handle 5. Tanpa fistel: udara <1 cm dr kulit pada invertogram .

18.MALFORMASI ANOREKTAL(3)
II. WANITA:
GOLONGAN I 1. 2. 3. 4. 5. Kloaka Fistel vagina Fistel vestibulum ano/ rekto vestibuler Atresia rekti Tanpa fistel: udara >1 cm dr kulit pada invertogram GOLONGAN II 1. Fistel perineum 2. Stenosis 3. Tanpa fistel: udara <1 cm dr kulit pada invertogram TiNDAKAN Kolostomi neonatus Usia 4-6 bln

TiNDAKAN

Operasi definitif neonatus

18.MALFORMASI ANOREKTAL(4)
* KLINIS/ DX (1):
A. PMX KLINIS (1)
1. Pmx umum: yang sering ditemukan pada=

a. Tract. Genito urinarius

b. Kelainan jantung c. Tract. Gastro-intestinal, msl: atresia esofagus, atresia duodenum 2. Pmx khusus kelainan ano-rektal (1): I. Wanita (1) - 80-90% = fistula ke vestibulum/ vagina - 10-20% = tidak ditemukan

18.MALFORMASI ANOREKTAL(5)
* KLINIS/ DX (2):
A. PMX KLINIS (2) 2. Pmx khusus kelainan ano-rektal (2):

I. Wanita (2)
a. Golongan I 1. Kloaka= pemisahan tr.urinarius, tr.genitalis & tr.digestivus tak terjadi kolostomi 2. Fistel vagina= mekonium keluar dari vagina kolostomi 3. Fistel vestibulum= muara fistel vulva di bawah vagina kolostomi saat keadaan px optimal 4. Atresia rekti= anus normal tapi dangkal kolostomi

18.MALFORMASI ANOREKTAL(6)
*GAMBARAN KELAINAN ANO-REKTUM

A. Membran anal: 1. udara di rektum

2. TL. Belakang sakrum

B. Atresia ani letak rendah (dg fistel ke perineum anterior) C. Atresia ani letak tinggi (dg fistula ke urethra/ buli-buli) D. Atresia rektum: 1. udara di rektum 3. Atresia rektum 2. TL. Belakang sakrum 4. Anus

18.MALFORMASI ANOREKTAL(7)
*ATRESIA ANI LETAK TINGGI

1. udara dalam rektum 2. Tulang belakang

Fistula rekto-uretra

3. Kandung kemih
4. Simpisis 5. Urethra

6. Fistula rekto-vesikal

18.MALFORMASI ANOREKTAL(8)
UTERUS BLADDER VAGINA PERINEUM RECTUM ANUS UTERUS BLADDER RECTUM

VAGINA

UTERUS BLADDER

RECTUM

VAGINA

RECTO-VAGINAL FISTULA

18.MALFORMASI ANOREKTAL(9)
* KLINIS/ DX (3):
A. PMX KLINIS (3) 2. Pmx khusus kelainan ano-rektal (3):

I. Wanita (3)
a. Golongan I 5. Tanpa fistel= udara >1 cm dr kulit pd invertogram kolostomi b. Golongan II 1. Fistel perineum= lubang antara vulva & anus normal 2. Stenosis ani= lubang anus normal tapi sempit tx definitif 3. Tanpa fistel= udara <1 cm dari kulit invertogramkolostomi

18.MALFORMASI ANOREKTAL(10)
* KLINIS/ DX (4):
A. PMX KLINIS (4) 2. Pmx khusus kelainan ano-rektal (4):

II. Laki-laki (1)

- Perineum= bentuk & adanya fistel - Urine= cari ada/ tidaknya butir mekonium di urin a. Golongan I 1. Fistel urine= mekonium keluar dr orifisium uretra externum kolostomi 2. Atresia rekti= sama dg wanita 3. Perineum datar= otot untuk kontinensi tidak berfungsi 4. Tanpa fistel=udara >1cm dr kulit pd invertogramkolostomi

18.MALFORMASI ANOREKTAL(11)
* KLINIS/ DX (5):
A. PMX KLINIS (5) 2. Pmx khusus kelainan ano-rektal (5):

II. Laki-laki (2)

a. Golongan II 1. Fistel perineum= sama dg wanita 2. Membran anal= anus tertutup selaput tipis & sering tampak bayangan jalan mekonium di bawah kulit terapi definitif 3. Stenosis ani= sama dg wanita 4. Bucket handle (gagang ember)= daerah lokasi anus normal tertutup kulit berbentuk gagang ember terapi definitif 5. Tanpa fistel:Udara <1cm dr kulit pd invertogramkolostomi

18.MALFORMASI ANOREKTAL(12)
BLADDER BLADDER URETHRA RECTUM URETHRA RECTUM

ANUS TESTIS & SKROTUM

PERINEUM

BLADDER RECTUM URETHRA

RECTO-VESICAL FISTULA

18.MALFORMASI ANOREKTAL(13)
* PENATALAKSANAAN

- Eksplorasi postero-sagital ano-rektal plastik kolostomi

perlindungan/ kolostomi sementara - 2 tempat kolostomi yang dianjurkan:

1. Transversokolostomi (di kolon transversum)

2. Sigmoidostomi (di kolon sgmoid) - Bentuk kolostomi yang aman & mudah= laran ganda (double barrel)

18.MALFORMASI ANOREKTAL(14)
* TEKNIK OPERASI DEFINITIF:

SAGITAL ANO-REKTO PLASTI

1. 2. 3.

1. Bayi tengkurap 2. Sayatan di garis tengah perineum mulai ujung

koksigeus sampai anterior marka anus

19. PENYAKIT HIRSCHSPRUNG NEONATUS (1)

Definisi : Absensi Gangglion MeissnerAurbach dalam lapisan dinding usus, mulai dari sfingter ani ke arah proksimal dgn panjang bervariasi Penyebab Gg. Pasase Usus tersering neonatus

Insiden = 1 : 5000-10.000, Laki-laki >> Rektosigmoid (70-80%), Seluruh Colon (10%), Seluruh Usus + Pilorus (5%)

19. PENYAKIT HIRSCHSPRUNG NEONATUS (2)

* PATOFISIOLOGI: - Peristaltik tidak punya daya dorong & tidak

propulsif tidak ikut evakuasi feses/udara

-Trias Pasase Usus : 1.Evakuasi Mekonium terlambat 2. Muntah Hijau

3. Distensi Abdomen

Biopsi Hisap Gangglion Meissner (Submukosa) Penebalan Serabut Saraf Hirschsprung Disease Gangglion Penebalan Serabut Saraf

19. PENYAKIT HIRSCHSPRUNG NEONATUS (3)

* TX: 1. Konservatif: - Sonde Lambung - Pipa Rektal (Hati2 !!)

- Biopsi Hisap
2. Kolostomi: - Stoma dibuat di kolon bergangglion paling distal - Menjamin pasase usus & mencegah penyulit

Bedah: 1. Reseksi usus agangglionik 2. Mengembalikan kontinuitas usus 3. Prosedur: - Swenson - Duhamel - Endorectal Pull Through

20. FISSURA ANI (1)

* Definisi : Robekan Dubur * Kadang2 tidak terdiagnosis sembuh * Insiden : - Umur beberapa bulan tahun - Laki-laki = Perempuan * DX: 1.Kesulitan Defekasi 2. Keadaan Umum Baik terlihat lincah 3. Gizi Baik

3. Perut tidak kembung Flatus tidak terganggu

20. FISSURA ANI (2)

*PATOGENESIS
FESES BESAR & KERAS DEFEKASI DARAH MERAH SEGAR 2-3 HARI MENAHAN DEFEKASI LUKA SEMBUH & ROBEK KEMBALI SAAT DEFEKASI MENGEDAN >> FIBROSI S SFINGTER ANI KAKU

FISURA ANI

20. FISSURA ANI (3)

* TX: 1. Anoskopi 2. Forceful stretching sfingter anus 3. Terapi lokal: vaselin

4. Terapi tambahan: obat pelunak feses

*FISSURA ANI VS HIRSCHSPRUNG= Keluhan sulit defekasi
HIRSCHSPRUNG 1. Mulai sejak lahir 2. Gizi kurang, tidak lincah 3. Perut kembung, tak pernah mengedan 4. Feses cair, berbau tak pernah FISSURA ANI

REFERENSI
1. Jong WD, Sjamsuhidajat R. Buku ajar ilmu bedah. 2nd Ed. Jakarta: EGC; 2005. 2. Sabiston DC. Buku ajar bedah. 1st Volume. Jakarta: EGC; ____ . 3. Sabiston DC. Buku ajar bedah. 2st Volume. Jakarta: EGC; ____ .

4. Staf Pengajar Bagian ILmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Tangerang: Binarupa Aksara; ____ 5. Snell RS. Anatomi klinik. 6th Ed. Jakarta: EGC; 2006. 6. Schwart , Seymour I. Intisari prinsip-prinsip Ilmu Bedah. EGC : Jakarta; 2000

SEKIAN TERIMA KASIH

de vries-DeS2010