Anda di halaman 1dari 9

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An. B No. MR : 235615


Ruangan : Anak
No.
DX
Hari/Tanggal
& Jam
Implementasi Evaluasi Paraf
1. Senin,
21/04/2014

08. 45 WIB

09.00 WIB

09.10 WIB

09.30 WIB

09.45 WIB
1. Mengkaji factor terjadinya
peningkatan suhu

2. Mengobservasi vital sign

3. Mengajarkan keluarga cara
memberikan kompres di
bagian kepala / ketiak

4. Menganjurkan untuk
menggunakan pakaian tipis
yang terbuat dari kain katun

5. Memberikan ekstra cairan
dengan menganjurkan klien
banyak minum
Subjektif :
- Ibu klien mengatakan demam
An. B belum juga turun
- Ibu klien mengatakan demam
yang dialami oleh An. Bsejak
semalam saat setelah dibawa
ke Rumah Sakit
- Ibu klien mengatakan demam
yang di alami klien setelah
terjadi kejang

Objektif :
- Faktor terjadi demam akibat
kejang yang terjadi setelah
berulang
- Hasil observasi vital sign :
Suhu : 38,5C Nadi :
120x/menit
Pernafasan : 42x/menit
- Mengajarrkan cara
mengkompres dan keluarga
telah mampu
mempraktekannya
- Klien tampak telah di ganti
pakaiannya oleh ibunya
dengan pakaian yang tipis
- Klien tampak sering
diberikan ASI eksklusif oleh
ibunya

Analisis :
- Masalah ketidakefektifan
termoregulasi teratasi
sebagian

Planing :
- Lanjutkan Intervensi : 2,3 &
5


No.
DX
Hari/Tanggal
& jam
Implementasi Evaluasi Paraf
2. Senin,
21/04/2014

08. 30 WIB

09.00 WIB

09.15 WIB


1. Menganjurkan klien untuk
mengosongkan mulut dari
benda/zat tertentu
2. Meletakkan klien dalam
posisi miring dan pada
permukaan datar
3. Menanggalkan pakaian
pada daerah leher dan dada,
serta abdomen
4. Melakukan penghisapan
sesuain indikasi
5. Memberikan oksigenn
sesuai program terapi O
2

1 liter/menit
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan bahwa
anaknya kini dalam keadaan
batuk
- Ibu An. B mengatakan sudah
2 hari anaknya mengalami
batuk
- Ibu An. B mengatakan batuk
yang dialami anaknya
disertai dengan secret/dahak

Objektif :
- Tampak tidak ada benda
asing/zat tertentu di mulut
An.B
- Klien terlihat dalam posisi
miring kiri diatas permukaan
datar tempat tidur
- Ibu klien tampak melepaskan
pakaian luar An. B dan hanya
memakaikan kaos dalam saja
pada An. B
- Pukul 19.30 WIB telah
dilakukan penghisapan secret
dengan menggunakan mesin
suction
- Klien terpasang oksigen 1
liter/menit

Analisis :
- Masalah bersihan jalan nafas
tidak efektif teratasi sebagian

Planing :
- Lanjutkan Intervensi : 2,4 &
5




No.
DX
Hari/Tanggal
& jam
Implementasi Evaluasi Paraf
3. Senin,
21/04/2014

08. 30 WIB

09.00 WIB

09.10 WIB

09.45 WIB

10.00 WIB


1. Mengidentifikasi factor
lingkungan yang
memungkinkan resiko
terjadinya cidera
2. Memberikan penghalang di
tempat tidur klien
3. Melatakkan klien di tempat
tidur yang rendah dan datar
4. Menyiapkan kain lunak
untuk mencegah terjadinya
tergigitnya udah saat kejang
5. Memberikan obat anti
kejang :
- Stesolid.Sup : 0,5 mg
- Diazepam IV : 0,5 mg
Subjektif :
- Ibu klien mngatakan saat
klien sakit ibu & keluarganya
selalu memantau &
memperhatikan klien
- Ibu klien mengatakn selalu
menyiapkan kain di atas
tempat tidur klien untuk
persiapan jika terjadi kejang
berulang
- Ibu klien mengatakan selalu
memberikan penghalang di
tempat tidur untuk
menghinndari jatuh

Objektif :
- Lidah adalah salah satu
factor yg bisa membuat
resiko cidera saat terjadinya
kejang dan posisi tempat
tidur yang tinggi tanpa
penghalang bisa menjadi
factor terjadinya cidera
- Kllien selalu di awasi
keluarga & telah terpasang
penghalang di tempat tidur
klien
- Klien tampak terlihat dalam
posisi diatas tempat tidur yg
rendah & datar
- Ibu lien selalu menyelipkan
kain di dalam mulutnya saat
terjadi kejang
- Saaat kkejang klien diberikan
terapi obat : stesolid &
diazepam

Analisis :
- Masalah resiko terhadap
cidera hampir teratasi
sebagian

Planing :
- Lanjutkan Intervensi : 2,4 &
5



No.
DX
Hari/Tanggal
& Jam
Implementasi Evaluasi Paraf
1. Selasa,
22/04/2014

08. 15 WIB

09.30 WIB

09.00 WIB


1. Mengobservasi vital sign
2. Mengajarkan keluarga cara
memberikan kompres di
3. Memberikan ekstra cairan
dengan menganjurkan klien
banyak minum

Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan
demam di hari ke-2
perawatan di rumah sakit
sudah berangsur turun sedikit
demi sedikit
- Ibu klien mengatakn sudah
rutin memberikan kompres di
bagian kepala anak untuk
menurunkan suhu tubuh
- Ibu klien mengatakan sering
memberikan ASI kepada
anaknya

Objektif :
- Observasi vital sign : Pagi,
Suhu : 37,5
O
C
Nadi : 100x/m RR : 34x/m
Siang ; S : 37,4
O
C N :
110x/m
RR : 30x/menit
- Ibu klien tampak sedang
memberikan kompres hangat
di bagian kepala klien
- Ibu klien tampak sedang
memberikan ASI saat klien
menangis kehausan

Analisis :
- Masalah ketidakefektifan
termoregulasi teratasi
sebagian

Planing :
- Lanjutkan Intervensi : 1 & 2





No.
DX
Hari/Tanggal
& Jam
Implementasi Evaluasi Paraf
2. Selasa,
22/04/2014

10. 15 WIB

11.30 WIB

Masih
terpasang


1. Meletakkan klien dalam
posisi miring dan pada
permukaan datar
2. Melakukan penghisapan
sesuain indikasi
3. Memberikan oksigenn
sesuai program terapi O2
1 liter/menit
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakanbatuk
yang dialami An. B sudah
mulai berkurang
- Ibu An. B mengatakan sudah
tidak mendengar suara
dahak/secret ketika An. B
batuk

Objektif :
- Klien di posisikan miring kiri
dan di permukaan datar diatas
tempat tidur
- Klien telah dilakukan
penghisapan dengan
menggunakan suction untuk
yang terakhir, karena
secret/dahak sudah berkurang
& tidak terdengar lagi
- Klien An. B masih terpasang
Oksigen 1 liter/menit nasal
kanul

Analisis :
- Masalah bersihan jalan nafas
tidak efektif teratasi.

Planing :
- Intervensi dihentikan.










No.
DX
Hari/Tanggal
& Jam
Implementasi Evaluasi Paraf
3. Selasa,
22/04/2014

09.00 WIB

09.20 WIB

10.00 WIB

1. Memberikan penghalang di
tempat tidur klien
2. Menyiapkan kain lunak
untuk mencegah terjadinya
tergigitnya udah saat kejang
3. Memberikan obat anti
kejang :
- Stesolid.Sup : 0,5 mg
- Diazepam IV : 0,5 mg
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan selalu
menjaga & mengawasi An. B
di tempat tidur
- Ibu klien mengatakan selalu
menyiapkan kain lunak
disamping tempat tidur An.
B

Objektif :
- Tampak terlihat keluarga An.
B memberikan penjagaan
disamping tempat tidur klien
- Ibu klien tampak dengan
sigap selalu memasukkan
kain lunak ke dalam mulut
An. B saat terjadi kejang
- Klien selalu mendapatkan
stesolid & Diazepam setiap
kali kejangmya kembali
berulang.

Analisis :
- Masalah Resiko terhadap
cidera sebagian sudah
teratasi.

Planing :
- Lanjutkan Intervensi 2 & 3.









No.
DX
Hari/Tanggal
& Jam
Implementasi Evaluasi Paraf
1. Rabu,
23/04/2014

19.00 WIB

19..45 WIB


1. Mengobservasi vital sign
2. Memberikan kompres
dibagian kepala/ketiak
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan
demamnya semakin tinggi
- Ibu klien mengatakan sangat
panic melihat kondisi demam
An. B yang meningkat
- Ibu klien mengatakan sudah
sering memberikan kompres
hangat setiap kali An. B
demam

Objektif :
- Hasil observasi vital sign :
Siang,
Suhu : 39,8
O
C
Nadi : 118x/m RR : 46x/m
Sore ; S : 39,4
O
C N : 134x/m
RR : 44x/menit Malam ; S :
36,3
O
C N : 100x/m RR :
40x/m
- Ibu klien dan keluarga klien
tampak telah memberikan
kompres hangat di bagian
kepala dan ketiak An. B

Analisis :
- Masalah ketidakefektifan
termoregulasi belum teratasi

Planing :
- Lanjutkan Intervensi : 1 & 2








No.
DX
Hari/Tanggal
& Jam
Implementasi Evaluasi Paraf
3. Rabu,
23/04/2014

19.00 WIB

19.30 WIB


1. Menyiapkan kain lunak
untuk mencegah terjadinya
tergigitnya udah saat kejang
2. Memberikan obat anti
kejang :
- Stesolid.Sup : 0,5 mg

Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan masih
sering merasa panic &
gelisah setiap kali anaknya
kembali kejang
- Ibu klien mengatakan
bagaimana caranya agar An.
B tidak kembali mengalami
kejang

Objektif :
- Ibu klien tampak terlihat
sedang menyelipkan kain
lunak saat An. B kembali
kejang
- Klien telah diberikan obat
anti kejang stesolid

Analisis :
- Masalah Resiko terhadap
cidera teratasi.

Planing :
- Lanjutkan Intervensi ulang
jika klien masih menngalami
kejang










No.
DX
Hari/Tanggal
& Jam
Implementasi Evaluasi Paraf
4. Kamis,
24/04/2014

120.15 WIB

20.30 WIB

20.45 WIB

20.50 WIB


1. Menjelaskan mengenai
prognosis penyakit &
perlunya pengobatan
2. Memberikan informasi
yang adekuat tentang
prognosis penyakit &
tentang interaksi obat yang
potensial
3. Menekankan bahwa
perlunya untuk melakukan
evaluasi yg
teratur/melakukan
pemeriksaaan laboratorium
sesusai indikasi
4. Mendiskusikan manfaat
kesehatan umum yang baik
seperti diit yang adekuat &
istirahat yang cukup.
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan
dirinya sebelumnya tidak
tahu apa yang terjadi pada
anaknya dan bagaimana cara
menanganinya
- Ibu klien mengatakan kini
setelah diberikan informasi
dirinya menjadi tahu

Objektif :
- Ibu klien tampak
memperhatikan terkait
penjelasan yang diberikan
mengenai prognosis penyakit
& pentingnya pengobatan
- Ibu klien tampak antusias &
cukup kooperatif
mendengarkan informasi
yang diberikan
- Ibu klien tampak sudah
mengerti apa yang harus rutin
ia lakukan untuk mengecek
kesehatan anaknya
- Ibu lien tampak sudah
memahami cara
meningkatkan kesehatan
untuk anaknya

Analisis :
- Masalah Kurang pengetahuan
mengenai kondisi dan aturan
pengobatan teratasi.

Planing :
- Intervensi di hentikan.
- Memberikan leaflet sebagai
informasi lanjutan.