^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.

icci Iv[v , 1
PATOFISIOLOGI FRAKTUR
II.1 Anatomi Tulang
Tulang adalah suatu jaringan dan organ yang terstruktur dengan baik, tulang
terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut dengan korteks dan
bagian dalam yang bersiIat spongiosa berbentuk trabekula dan dilapisi oleh
periosteum pada bagian luarnya sedangkan yang membatasi tulang dari cavitas
medullaris adalah endosteum , tulang tersusun atas:
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 2
a. Komponen sel :osteocytus, osteoblastocytus dan osteoclastocytus
b. Komponen matrix ossea: serabut-serabut kolagen tipe 1 dan substantia
Iundamentalis.
Arsitektur jaringan tulang dikenal dengan 2 jenis yaitu:
a. Jaringan tulang dengan arsitektur serupa jala
b. Jaringan tulang yang menunjukkan gambaran lembaran-lembaran (lamella
ossea). Masing-masing memiliki deretan lacuna ossea yang pada keadaan
segar ditempati oleh osteocytus. Tiap Lacuna mempunyai lanjutan-
lanjutan dinamakan canalliculi ossea. Matriks juga ditembusoleh canalis
perIorans (volkmann) yang arahnya tegak lurus dengan permukaan tulang.
Kedua jenis saluran tersebut dalam keadaan segar terutama berisi
pembuluh darah yang membawa sari mkanan dan saling berhubungan.
Tulang dalam garis besarnya dibagi atas:
a. Tulang panjang
Yang termasuk tulang panjang misalnya Iemur, tibia, Iibula, ulna dan
humerus, dimana daerah batas disebut diaIisis dan daerah yang berdekatan
dengan garis epiIisis disebut metaIisis. Daerah ini merupakan suatu daerah
yang sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah
ini merupakan daerah metabolik yang aktiI dan banyak mengandung
pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah
lempeng epiIisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang.
b. Tulang pendek
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 3
Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang
karpal.
c. Tulang pipih
Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang skapula dan
tulang pelvis.
Biokimia tulang, struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah
periode pertumbuhan tulang berakhir. Komposisi tulang terdiri atas substansi
organik (35) meliputi sel-sel tulang serta matriks kolagen dan sisanya adalah
asam hialuronat dan kondroitin asam sulIur; substansi inorganik (45) meliputi
kalsium (99 dari seluruh kalsium tubuh) dan IosIor (90 dari seluruh IosIor
tubuh) serta sisanya adalah magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan Iluorida;
air (20). Sementara enzim tulang adalh alkali IosIatase yang diprouksi oleh
osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai peranan yang penting dalam
produksi organik matriks sebelum tejadi kalsiIikasi.
II.2 Definisi Fraktur
Eraktur adalah terputusnya atau hilangnya kontinuitas jaringan tulang dan atau
tulang rawan dan vaskularisasi disekitarnya karena adanya trauma baik yang
adekuat maupun yang tidak adekuat atau karena danya kelainan yang bersiIat
patologis.
II.3 Klasifikasi Fraktur
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 4
1. KlasiIikasi etiologi
Eraktur traumatik, terjadi karena trauma tiba-tiba
Eraktur patologis, terjadi karena keleahan tulang sebelumnya akibat proses
patologis didalam tulang
Eraktur stres, terjadi akibat trauma yang terus menerus pada suatu tempat
tertentu.
2. KlasiIikasi klinis
Eraktur tertutup (simple Iracture) adalah suatu Iraktur yang tidak
mempunyai hubungan dengan dunia luar.
Eraktur terbuka (compound Iracture) adlah Iraktur yang mempunyai
hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak,
terbagi atas :
a. Derajat I : Laserasi 2 cm, Iraktur sederhana dengan dislokasi
Iragmen minimal.
b. Derajat II : Laserasi ~2cm dengan kontusi otot disekitarnya, dislokasi
Iragmen jelas.
c. Derajat III : Luka lebar, rusak hebat atau hilangnya jaringan di
sekitarnya, dengan Iraktur komunitiI, segmental dan Iragmen tulang
ada yang hilang.
Eraktur dengan komplikasi
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 5
Eraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed
union, non union, inIeksi tulang.
3. KlasiIikasi Radiologi
Menurut lokalisasi
a. DiaIisial
b. MetaIisial
c. Intra-artikuler
d. Eraktur dengan dislokasi
Menurut konIigurasi
a. Eraktur transversal
Suatu Iraktur komplit yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu
tulang.
b. Eraktur oblik
Eraktur komplit yang melalui korteks secara diagonal.
c. Eraktur spiral
Bila garis patah terdapat mengelilingi sepanjang korteks.
d. Eraktur kupu-kupu
e. Eraktur komunitiI
Garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan
I. Eraktur segmental
Garis patah lebih dari satu, tetapi tidak berhubungan
g. Eraktur depresi
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 6
Menurut ekstensi
a. Eraktur total
b. Eraktur tidak total
c. Erakur buckle atau torus
d. Eraktur garis rambut
e. Erakur green stick
Menurut hubungan antara Iragmen satu dengan yang lainnya
a. Tidak bergeser (undisplaced)
Garis patah komplit tetapi kedua Iragmen tidak bergeser
b. Bergeser (displaced) : terjadi pergeseran Iragmen Iraktur
:bersampingan, angulasi, rotasi, distraksi, over-riding, impaksi
II.4 Patofisiologi
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 7
Eraktur terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma
tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, ada 2 Iaktor yang mempengaruhi
terjadinya Iraktur yaitu ekstrinsik (meliputi kecepatan, sedangkan durasi trauma
yang mengenai tulang, arah dan kekuatan), intrinsik (meliputi kapasitas tulang
mengabsorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan adanya densitas tulang tulang.
yang dapat menyebabkan terjadinya patah pada tulang bermacam-macam antara
lain trauma (langsung dan tidak langsung), akibat keadaan patologi serta secara
spontan. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi
Iraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung terjadi apabila trauma
dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah Iraktur, pada keadaan ini
biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat berupa teknan
berputar, membengkok, kompresi bahkan tarikan. Sementara kondisi patologis
disebabkan karena kelemahan tuklang sebelumnya akibat kondisi patologis yang
terjadi di dalam tulang. Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma,
kekuatan dan arahnya. Sementara Iraktur spontan terjadi akibat stress tulang yang
terjadi terus menerus misalnya pada orang yang bertugas kemiliteran.
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 8
Hal yang tak kalah pentingnya adalah proses penyembuhan Iraktur, yang mana
merupakan proses biologis yang menakjubkan. Tidak seperti jaringan lain, tulang
yang mengalami Iraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Proses penyembuhan
Iraktur (tulang kortikal pada tulang panjang) terdiri atas lima Iase, yaitu :
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 9
1. Ease hematoma (dalam waktu 24 jam timbul perdarahan)
Apabila terjadi Iraktur maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli
dalam sistem harvesian mengalami robekan pada daerah Iraktur dan akan
membentuk hematoma diantara kedua sisi Iraktur. Hematoma yang besar
diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 10
robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi
ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang
terletak eberapa milimeter daridaerah Iraktur akan kehilangan darah dan mati,
yang akan menimbulkan suatu daerah cicin avaskuler tulang yang mati pada
sisi-sisi Iraktur segera setelah trauma.
2. Ease proliIerasi/inIlamasi (Terjadi 1 5 hari setelah trauma)
Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar Iraktur sebagai suatu reaksi
penyembuhan. Penyembuhan terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang
berproliIerasi dari perosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada
daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas seluler dalam
canalis medullaris. Apabila terjadi robekan hebat pada periosteum maka
penyembuhan sel berasal dari sel-sel mesenkimal yang tidak berdiIerensiasi
kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal penyembuhan Iraktur terjadi
penambahan jumlah sel-sel osteogenik yang memberikan pertumbuhan yang
cepat melebihi siIat tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari
organisasi pembekuan hematoma suatu daerah Iraktur. Setelah beberapa
minggu kalus dari Iraktur akan membentuk satu massa yang meliputi jaringan
osteogenik. Pada pemeriksaan radiologi kalus belum mengandung tulang
sehingga masih merupakan suatu daerah radiolusen.
3. Ease pembentukan kalus (terjadi 6 10 hari setelah trauma)
Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap Iragmen se
dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk
tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 11
dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk tulang-
tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut 'woven bone (merupakan
indikasi radiologi pertama penyembuhan Iraktur).
4. Ease konsolidasi (2 3 minggu setelah Iraktur sampai dengan sembuh)
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah
menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi
struktur lamelar dan kelebihan kalus dapat diresorpsi secara bertahap
5. Ease remodeling (waktu lebih 10 minggu)
Perlahan perlahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses
osteoblastik pada kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus
intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem haversian
dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang
sum-sum.
Sementara penyembuhan Iraktur tulang kanselosa pada metaIisis tulang
panjang atau tulang-tulang pendek terjadi secara cepat karena beberapa Iaktor,
yaitu : adanya vaskularisasi yang cukup, terdapat permukaan yang lebih luas,
kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat, hematoma
memegang peranan dalam penyembuhan Iraktur. Tulang kanselosa yang
berlokalisasi pada metaIisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih
diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan Iraktur pada daerah tulang
kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Proses
osteogenik penyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula,
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 12
berproliIerasi membentuk woven bone primer di dalam daerah Iraktur yang
disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah
Iraktur.
Sementara penembuhan Iraktur pada tulang rawan persendian misalnya tulang
rawan hialin ternyata mempunyai terbatas dalam regenerasi. Pada Iraktur intra-
artikuler penyembuhan tidak terjadi pada tulang rawan hialin tetapi terbentuk
melalui Iibrokartilago.
Faktor-faktor yang yang mempengaruhi penyembuhan tulang, antara lain :
a. Faktor yang mengganggu penyembuhan fraktur
1. Imobilisasi yang tidak cukup
Imobilisasi dalam balutan gips umumnya memenuhi syarat imobilisasi,
asalkan persendian proksimal dan distal dari patah tulang turut di
imobilisasi.
Gerakan minimal pada ujung pecahan patah tulang di tengah otot dan di
dalam lingkaran kulit dalam gips, yang misalnya disebabkan oleh latihan
ekstremitas yang patah tulang tidak mengganggu, bahkan dapat
merangsang perkembangan kalus. Hal ini berlaku nutuk atah tulang yang
ditangani gips maupun traksi.
2. InIeksi
InIeksi di daerah patah tulang merupakan penyulit berat
Hematom merupakan lingkungan subur untuk kuman patologik yang
dapat menyebabkan osteomyelitis di kedua ujung patah tulang,
sehingga proses penyembuhan sama sekali tidak dapat berlangsung.
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 13
3. Ruang diantara kedua Iragmen serta Interposisi oleh jaringan lunak
Interposisi jaringan seperti otot atau tendo antara kedua Iragmen patah
tulang dapat menjadi halangan perkembangan kalus antara ujung patahan
tulang
Penyebab yang lain, karena distraksi yang mungkin disebabkan oleh
kelebihan traksi atau karena tonus dan tarikan otot.
4. Gangguan perdarahan setempat
Pendarahan jaringan tulang yang mencukupi untuk membentuk tulang
baru merupakan syarat mutlak penyatuan Iraktur.
5. Trauma lokal ekstensiI
6. Kehilangan tulang
7. Rongga atau jaringan diantara Iragmen tulang
8. Keganasan lokal
9. Penyakit tulang metabolik (mis; penyakit paget)
10. Radiasi (nekrosis radiasi)
11. Nekrosis avaskuler
Apabila kedua Iragmen mempunyai vaskularisasiyang baik, maka
penyembuhan biasanya tanpa komplikasi akan tetapi bila salah astu sisi
Iraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian maka akan
menghambat penyembuhannya.
12. Eraktur intra artikuler (cairan sinovial mengandung Iibrolisin, yang akan
melisis bekuan darah awal dan memperlambat pembentukan jendalan)
13. Usia (lansia sembuh lebih lama)
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 14
Waktu penyembuhan tulang pada anak-anak jauh lebih cepat daripada
orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktiIitas proses
osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan
dengan proses remodeling tulang pada bayi sangat aktiI dan makin
berkurang apabila umur bertambah.
14. Kortikosteroid (menghambat kecepatan perbaikan)
b. Faktor yang mempercepat penyembuhan fraktur
1. Imobilisasi Iragmen tulang
2. Kontak Iragmen tulang maksimal
3. Asupan darah yang memadai (dengan syarat imobilisasi yang baik)
4. Nutrisi yang baik
5. Latihan-pembebanan berat badan untuk tulang panjang
6. Hormon-hormon pertumbuhan, tiroid kalsitonin, vitamain D, steroid
anabolic
7. Potensial listrik pada patahan tulang
Penyembuhan Iraktur berkisar antara 3 minggu sampai 4 bulan. Waktu
penyembuhan pada anak secara kasar waktu penyembuhan pada dewasa.
Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang sewasa
Lokalisasi Waktu penyembuhan
Ealang/metakarpal/metatarsal/kosta 3-6 mgg
Distal radius 6 mgg
DiaIisis ulna dan radius 12 mgg
Humerus 10-12 mgg
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 15
Klavikula 6 mgg
Panggul 10-12 mgg
Eemur 12-16 mgg
Kondilus Iemur atau tibia 8-10 mgg
Tibia/Eibula 12-16 mgg
Vertebra 12 mgg
II.5 Komplikasi Fraktur
Komplikasi yang terjadi setelah Iraktur menurut waktu yang disesuaikan dengan
lokalisasi dibagi menjadi tiga yaitu komplikasi segera, komplikasi awak dan
komplikasi lanjut.
1. Komplikasi umum
Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diIIus dan
gangguan Iungsi pernaIasan. Ketiga macam komplikasi tersebut, diatas
dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan beberapa hari atau
minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan
katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa adanya emboli lemak,
trombosis vena dalam, tetanus atau gas gangren.
2. Komplikasi lokal
a. Komplikasi Dini
Adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma sedangkan
apabila kejadiannya lebih dari satu minggu pasca trauma disebut
komplikasi komplikasi lanjut.
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 16
Pada tulang
- InIeksi terutama pada Iraktur terbuka
- Osteomielitis dapat diakibatkan oleh Iraktur terbuka atau tindakan
operasi pada Iraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed
union atau bahkan non union.
- Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa arthritis supuratiI yang
sering terjadi pada Iraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan
sendi sehingga kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan
degenerasi.
Pada jaringan lunak
- Lepuh, kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superIicial
karena edema. Terapinya adaah dengan menutup kasa steril kering dan
melakukan pemasangan elastic.
- Dekubitus, terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips,
oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah
yang menonjol.
Pada otot
Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktiI otot tersebut
terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada
serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma
dan terjepit dalam waktu yang cukup lama akan menimbulkan hal yang
berbahaya pada vascularisasi.
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 17
Pada pembuluh darah
Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus
sedangkan pada robekan yang komplitujung pembuluh darah mengalami
retraksi dan perdarahan berhenti spontan.
Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis.
Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan
tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan
spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi
trombus. Pada pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk
mencegah kongesti bagian distal lesi.
Sindroma kompartemen
Terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun
tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya.
Eenomena ini disebut ischemi volkmann. Ini dapat terjadi pula pada
pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat mengganggu aliran
darah dan terjadi edema didalam otot.
Apabila ischemi dalam 6 jam pertama tidak mendapatkan tindakan dapat
mengakibatkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan
jaringan Iibros yang secara perlahan-lahan menjadi pendek dan disebut
dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain,
(nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan
Paralisis.
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 18
Pada saraI
Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraI putus), aksonometsis
(kerusakan akson). Pada setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan
identiIikasi nervus.
b. Komplikasi Lanjut
Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union ataun non union. Pada
pemeriksaan terlihat adanya deIormitas, berupa angulasi, rotasi,
perpendekan atau pemanjangan.
Delayed union
Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal.
Pada pemeriksaan radiograIi tidak terlihat bayangan sklerosis pada ujung-
ujung Iraktur
Non union
Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan
- Tipe I (Hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses
penyembuhan Iraktur dan diantara Iragmen Iraktur tumbuh jaringan
Iibros yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan
koreksi Iiksasi dan bone graIting.
- Tipe II (atropic non union) disebut juga sendi palsu
Disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial
sebagai kapsul sendi beserta ronga cairan yang berisi cairan, proses
union tidak akan tercapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.
^cv Tv+inv.vi vi._Tvc{i.icci Iv[v , 19
Beberapa Iaktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi
periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi Iragmen-Iragmen
Iraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, distraksi interposisi,
inIeksi dan penyakit tulang (Iraktur patologis).
Mal union
Pada keadaan ini terjadi penyambungan Iraktur yang tidak normal
sehingga menimbulkan deIormitas.
Osteomielitis
Osteomielitis kronis dapat terjadi pada Iraktur terbuka atau tindakan
operasi pada Iraktur tertutup sehingga menimbulkan delayed union sampai
non union. Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis
mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi
otot.
Kekakuan sendi
Kekakuan sendi baik sementara ataupun menetap dapat diakibatkan
karena imobilisasi lama sehingga terjadi perlengketan peri artikuler,
perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon.
Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan
latihan aktiI dan pasiI pada sendi.