MALVIN EMERALDI

RSUP Fatmawati

Gawat Darurat Maternal
Pendahuluan
Pendahuluan
Obyektif
Definisi
Etiologi
Faktor risiko
Diagnosis
Pencegahan
Penatalaksanaan

Definisi
Definisi Lama
Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan
pervaginam
Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar
(SC)
Definisi Fungsional
Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk
menyebabkan gangguan hemodinamik
Insidens
5% dari semua persalinan


Etiologi
4T
Tone - Atoni uterus
Tissue - Sisa plasenta/bekuan
Trauma - laserasi, ruptur,inversio
Thrombin - koagulopati

Faktor Risiko
Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan

Gejala dan tanda
yang selalu ada
Gejala dan tanda yang
Kadang-kadang ada
Diagnosis
kemungkinan
Uterus tidak berkontraksi dan lembek
Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan
pascapersalinan primer atau)
Syok Atonia uteri
Perdarahan segera
Darah segar yang mengalir segera setelah bayi
lahir
Uterus kontraksi baik
Plasenta lengkap
Pucat
Lemah
Menggigil
Robekan jalan
lahir
Plasenta belum lahir setelah 30 menit
Perdarahan segera (P3)
Uterus kontraksi baik
Tali pusat putus akibat traksi
berlebihan
Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan
Retensio plasenta
Plasenta atau sebagian selaput (mengandung
pembuluh darah) tidak lengkap
Perdarahan segera
Uterus berkontaksi tetapi tinggi
fundus tidak berkurang
(kontraksi hilang-timbul)
Tertinggalnya
sebagian plasenta
Gejala dan tanda
yang selalu ada
Gejala dan tanda yang
Kadang-kadang ada
Diagnosis
kemungkinan
Uterus tidak teraba
Lumen vagina terisi massa
Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
Perdarahan segera
Nyeri sedikit atau berat
Syok neurogenik
Pucat dan limbung
Inversio uteri
Sub-involusi uterus
Nyeri tekan perut bawah
Perdarahan > 24 jam setelah persalinan.
Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan
bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau
tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)
Anemia
Demam
Perdarahan
terlambat
Endometritis atau
sisa plasenta
(terinfeksi atau
tidak)
Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal
dan / atau pervaginam
Nyeri perut berat atau akut abdomen
Syok
Nyeri tekan perut
Denyut nadi ibu cepat
Robekan dinding
uterus (Ruptura
uteri
Perdarahan pascapersalinan
termasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan
Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari
perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis,
pemantauan seksama
Reaksi terhadap kegawatdaruratan kerja tim dg
anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis,
penanganan, manfaat dan efek samping obat,
peralatan gawat darurat dan cara kerjanya



Pencegahan
Bersiap dan waspada
Manajemen aktif kala 3
Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau
setelah lahir bahu anterior
10 U IM or 5 U IV bolus
20 U/L N/S IV tetesan cepat
Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara
cepat
Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat
Brand-andrew

Active v.s Expectant Third Stage
Management
PPH > 500 mL (n=4636)
PPH > 1000 mL (n=4636)
Maternal Hb < 91 (n=4256)
Blood transfusion (n=4829)
Therapeutic oxytocin (n=4829)
Nausea (n=3407)
Manual removal (n=4829)
0.1 1 10
Odds Ratio (95% Confidence Interval)
Outcome (subjects)
Cochrane Library
Issue 1, 2000
Penatalaksanaan
Penanganan Umum
Jangan tinggalkan pasien sendiri
Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan
gawat darurat
Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu,
termasuk tanda vital
ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)
Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan
tindakan penanganan syok.

Penatalaksanaan
Diagnosis Apakah ini HPP?
Pertimbangkan faktor risiko
Lakukan observasi jumlah
perdarahan
Perhatikan darah yang keluar
dari vagina setelah operasi sesar
Ingat !!!
Darah yang hilang selalu
dianggap sedikit dari yang
seharusnya

Penatalaksanaan



SYOK(+)/ (-) ????
A = airway
B = breathing
C = circulation
Perdarahan post partum
Penatalaksanaan
SYOK
Tanda dan gejala :
Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)
Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)
Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin,
gelisah, urin sedikit
Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan
kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi
darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.
Penanganan awal :
Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital
ABC :
Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt
Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16
sambil diambil contoh darah untuk cross darah
Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama.
Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000
cc per-6-8 jam
Kateterisasi, ukur urin
Pantau tanda-tanda vital tiap 5 15 30 1 jam

Penanganan khusus :

Identifikasi dan atasi penyebab syok
Dalam obstetri syok ec perdarahan

Diagnosis Apa penyebab?
Nilai fundus
Periksa saluran genitalia bawah
Eksplorasi uterus
Sisa plasenta
Ruptur uterus
Inversio uterus
Nilai faktor perdarahan
Penatalaksanaan
Penanganan Khusus

Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :
Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah
Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc
20-40 tetes / menit
Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk
Periksa kelengkapan plasenta
Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina,
serviks atau ruptura uteri
Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

Jika perdarahan teratasi, periksa kadar
hemoglobin :
Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :
Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl
Hb 7-11 g/dl :
Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120
mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali
sehari selama 6 bulan




1. Atonia uteri

Masase uterus, pasang minimal 2 IV line
Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV

Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)
Uterus tidak berkontraksi
Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15 dari I
Misoprostol 1000 mcg rektal

Kompresi bimanual
Kompresi aorta abdominalis
perdarahan (+)
Tampon uterus
Rujuk RS

Ligasi arteri atau histerektomi

Management - Bimanual Massage
Postpartum Hemorrhage
2. RETENSIO PLASENTA
Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir
Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta
Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta
Perasat Brandt-Andrew
Manual plasenta
Bila diagnosis plasenta inkreta histerektomi
Plasenta manual
Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah
bayi lahir
Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan
(untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal)
Masukkan tangan secara obstetrik dengan
menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara
tangan yang lain menahan fundus uteri
Lepaskan implantasi plasenta
Jika plasenta tidak dapat dilepaskan plasenta
akreta

3. INVERSIO UTERI
Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga
fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum
uteri
Derajat 1, 2, 3
Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan
Gejala : nyeri, perdarahan
Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3
dapat ditemui ostium tubae
Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila
perlu laparotomi
Replacement of Inverted Uterus
Replacement of Inverted Uterus
4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN
DALAM PERSALINAN
Perlukaan vulva
Pada primipara hati-hati laserasi periuretral
Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans
dan diet rendah serat pada grade 3-4
Perlukaan vagina
Sering pada ekstraksi dengan forceps
Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati fistula
Robekan serviks
Lakukan eksplorasi
Ruptura uteri
- Lakukan eksplorasi kavum uteri
Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus
Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada
versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih
sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)


Emboli air ketuban
Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau
sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan
plasenta
Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum
menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin
menimbulkan reaksi anafilaksis
Hematoma obstetrik
Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka
episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna
Hematoma infralevatorial atau supralevatorial
Lakukan eksplorasi dan hemostasis
Kesimpulan
Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat :
Kondisi pasien cukup stabil
Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan
transfusi, obat
Transportasi
Didampingi tenaga terlatih dan keluarga
Ringkasan kasus
Komunikasi dengan keluarga
Management - Evolution
Panic
Panic
Hysterectomy
Pitocin
Prostaglandins
Happiness
Postpartum Hemorrhage
Referensi
Alarm Course, in Management of Post partum
hemorrhage
SOGC Clinical Practice Guidelines in
Prevention and Management of Postpartum
Haemorrhage. No.99, April 2000
Lampiran
Evidence
Kesimpulan:
Pemberian prostaglandin dan juga misoprostol tidak lebih baik dibandingkan
dengan pemberian injeksi uterotonika konvensional pada manajemen aktif kala
III terutama pada wanita dengan risiko rendah