Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PENDATAAN DAFTAR NAMA CALON PESERTA JAMKESDA

KABUPATEN DELI SEDANG TAHUN 2014 YANG AKAN DIDAFTARKAN
KE BADAN PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL (BPJS)

Nama Puskesmas:

No Nama Individu Hubungan
Dengan
Kepala
Keluaga
Jenis
Kelamin
(L/P)
Tgl Lahir
(Umur)
Nama
Desa/Keluraha
n
No
NIK/KTP
1. Aswan Iriadi DRS Kepala
keluarga
Laki-laki 08-02-1961 Medan Estate
2. Rosmina Ritonga
DRA
Istri perempuan 06-06-1964 Medan Estate
3.
4.
5.
6.
7.














……………, Tgl,bln, 2013

Ka. Puskesmas……………




……………………………

Keterangan:
a. PS : Pra Sejahtera
b. KS 1 : Keluarga Sejahtera 1
c. KPS : Kartu Perlindungan Sosial