SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI MAHASISWA S2 KERJASAMA P2TK

PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MALANG
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..
Tempat/tanggal lahir : ..
Instansi Pengirim : ..
NIP/No. Yayasan : ..
Program Studi : ..
menyatakan bahwa:
1. Saya akan mengikuti pendidikan pasasar!ana" dengan mentaati segala peraturan
yang ditetapkan oleh Penyelenggara Program Pendidikan Pasasar!ana S#di
Pasasar!ana $ni%ersitas Negeri &alang sebagai tempat saya mengikuti
pendidikan Pasasar!ana.
#. Setelah selesai mengikuti pendidikan di Pasasar!ana $ni%ersitas Negeri &alang pada
butir 1" dengan pembiayaan 'irektorat (enderal Pendidikan 'asar" 'irektorat
Pembinaan Pendidik dan Tenaga )ependidikan 'asar *P#T)+ melalui ,antuan
Peningkatan )uali-ikasi S# ,agi Pendidik dan Tenaga )ependidikan Sekolah 'asar"
saya akan beker!a kembali sebagai tenaga akademis di tempat asal saya dinas.
.. /pabila saya tidak memenuhi tugas dan kewa!iban yang harus dilakukan dalam rangka
pendidikan pada butir 1" atau tidak dapat menyelesaikan pendidikan tersebut dalam
masa studi yang tersedia *# tahun+" maka saya bersedia mengembalikan biaya yang
telah dikeluarkan untuk pendidikan tersebut di 'irektorat (enderal Pendidikan 'asar
'irektorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga )ependidikan 'asar *P#T)+ melalui
)P)N setempat. ,ukti pengembalian biaya tersebut disampaikan ke 'irektur
Pasasar!ana $ni%ersitas Negeri &alang dan/atau ke 'irektorat (enderal Pendidikan
'asar" 'irektorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga )ependidikan 'asar.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.
&alang"
&engetahui" Yang membuat pernyataan"
0ektor/'irektur/)etua
$ni%./Poltek/ST
materai
Rp.6000,-
111111111111111111111111 111111111111111111111111111111
NIP/No.Yay. (nama jelas)
'2P/0T2&2N P2N'I'I)/N N/SI3N/4
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
PROGRAM PASCASARJANA
(l. Surabaya 5 &alang 56176 8 Telp. *9.71+ 661:.1# 8 Psw. .16 8 Telp./;a<. *9.71+ 661:..7 *langsung+
=ebsite: http://www.malang.a.id 8 2:mail: ppsum>indo.net.id