CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN CERAI

Diketik ulang rangkap 8 (delapan) diketik dengan !OMPUTER"

Tidak #$le% ada " " " " " " " (titik&titik) dan tidak dii'i dengan tuli'an tangan"
Sleman, ........................................
Hal ( Per)$%$nan Cerai Talak
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Sleman
di-SLEMAN
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................Bin..............................................................
mur : ..............................................................................................................
Agama: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!...
Pendidi"an tera"hir:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Pe"er#aan : ......................................................................................................
$empat "ediaman di : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Selan#utnya di%ebut %ebagai Pem&h&n.
'engan h&rmat, Pem&h&n menga#u"an perm&h&nan (erai terhadap %uami %aya:
Nama : ........................................Binti..............................................................
mur : ..............................................................................................................
Agama: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!...
Pendidi"an tera"hir:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Pe"er#aan : ......................................................................................................
$empat "ediaman di : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(*ila I'teri anda tidak diketa%a%ui te)pat tinggaln+a lagi atau ,HOI*
)aka tuli'kan ala)at terak%ir i'teri anda dita)#a% dengan -'ekarang
tidak diketa%ui te)pat tinggaln+a +ang .ela' dan pa'ti di'eluru% /ila+a%
Repu#lik Ind$ne'ia0)
Selan#utnya di%ebut %ebagai $erm&h&n.
Adapun ala%an)dalil - dalil perm&h&nan Pem&h&n %ebagai beri"ut :
*. Bahwa Pem&h&n dengan $erm&h&n adalah %uami i%tri yang melang%ung"an
perni"ahan pada tanggal ......................................, dan di(atat &leh Pegawai
Pen(atat Ni"ah Kant&r ru%an Agama Ke(amatan ................................... %e%uai
Kutipan A"ta Ni"ah N&m&r : ............................................
tanggal ....................................................+i%i"an data N&m&r dan $anggal dupli"at
bu"u ni"ah, #i"a anda mengguna"an dupli"at a"ta ni"ah,
-. Bahwa %etelah perni"ahan ter%ebut Pem&h&n dengan $erm&h&n bertempat
tinggal di!!!!!!!!!!!!!!!!!!! "emudian pindah
di!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.. %elama !.tahun !
bulan dan %elama - perni"ahan ter%ebut Pem&h&n dengan $erm&h&n telah ru"un
bai" %ebagaimana laya"nya %uami i%tri dan telah di "arena ....... ana" ma%ing
ma%ing bernama :
a, ............................................................... lahir tanggal .............................
b, ............................................................... lahir tanggal ................................
(, ............................................................... lahir tanggal ...............................
d, ............................................................... lahir tanggal .........................................
Ke .... ana" ter%ebut dalam a%uhan .................................................................
.. Bahwa pada mulanya rumah tangga Pem&h&n dan $erm&h&n dalam "eadaan
ru"un namun %e#a" bulan .................... tahun .................. "etentraman rumah
tangga Pem&h&n dengan $erm&h&n mulai g&yah, yaitu antara Pem&h&n dengan
$erm&h&n %ering ter#adi per%eli%ihan dan perteng"aran yang penyebabnya antara
lain :
(Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu ) *
/. Bahwa Per%eli%ihan dan perteng"aran itu ber"elan#utan teru%-meneru% %ehingga
a"hirnya %e#a" tanggal !!! bulan !!!!. $ahun !!!!.. hingga %e"arang
%elama "urang lebih !!!..tahun !!! bulan, Pem&h&n dan $erm&h&n telah
berpi%ah tempat tinggal)berpi%ah ran#ang "arena Pem&h&n)$erm&h&n0, telah
pergi meninggal"an tempat "ediaman ber%ama, yang mana dalam pi%ah rumah
ter%ebut %aat ini Pem&h&n bertempat tinggal di !!!!!!!!!!!!!.dan
$erm&h&n bertempat tinggal di !!!!!!!!!!!!!.. dan %elama itu
%udah tida" ada hubungan lagi1
2. Bahwa adanya per%eli%ihan dan perteng"aran yang teru% meneru% ter%ebut
menga"ibat"an rumah tangga Pem&h&n dan $erm&h&n tida" ada "ebahagiaan
lahir dan batin dan tida" ada harapan untu" "embali membina rumah tangga1
3. Bahwa piha" "eluarga %udah beru%aha mendamai"an Pem&h&n dan $erm&h&n
namun tida" berha%il.
4. Bahwa ata% da%ar uraian diata% perm&h&nan Pem&h&n telah memenuhi ala%an
per(eraian %ebagaimana diatur dalam ndang- ndang N&.* tahun *54/ 6&.
Peraturan Pemerintah N&. 5 tahun *542 pa%al *5 6&. K&mpila%i 7u"um 8%lam
pa%al **3.
9 Bahwa Pem&h&n %anggup membayar %eluruh biaya yang timbul a"ibat per"ara ini.
Berda%ar"an ala%an)dalil-dalil diata%, Pem&h&n m&h&n agar Ketua Pengadilan
Agama Kela% Sleman %egera memeri"%a dan mengadili per"ara ini, %elan#utnya
men#atuh"an putu%an yang amarnya %ebagai beri"ut :
PRIMAIR
*. Mengabul"an perm&h&nan Pem&h&n1
-. Memberikan ijin kepada Pemohon . untuk menjatuhkan talak satu
raji kepada Termohon di hadapan sidang Pengadilan
Agama Sleman1
.. Membeban"an biaya per"ara menurut 7u"um1
SU*SIDAIR
Atau men#atuh"an putu%an lain yang %eadil-adilnya1
'emi"ian ata% ter"abulnya perm&h&nan ini, Pem&h&n menyampai"an terima "a%ih.
:a%%alamu;alai"um wr. wb.
H$r)at Pe)$%$n
Tanda tangan tanpa )aterai
(1111111111111111")
2ika anak di)intakan %ak a'u% )aka ta)#a%kan ini pada angka 8 'elan.utn+a
)engikuti n$)$r kelan.utann+a
9. Bahwa ana"-ana" Pem&h&n dan $erm&h&n %elama ini tinggal ber%ama
Pem&h&n)$erm&h&n0, "arena itu untu" "epentingan ana"-ana" itu %endiri dan
ra%a "a%ih %ayang Pem&h&n terhadap mere"a, ma"a Pem&h&n m&h&n agar
ana"-ana" ter%ebut ditetap"an dalam penga%uhan dan pemeliharaan Pem&h&n.

(.angan lupa untuk )e)a'ukkan dala) petitu)n+a (pri)air) +akni
-Menetapkan anak +ang #erna)a1""tgl la%ir1di#a/a% penga'u%an dan
pe)eli%araan Pe)$%$n0)
3 C$nt$% 4$nt$% ala'an 4erai pili% 'ala% 'atu +ang )uda% untuk di #uktikan
Termohon tidak terima terhadap nafkah wajib yang diberikan Pemohon walaupun
Pemohon telah memberikan seluruh penghasilan Pemohon setiap hari / minggu /
bulan sebesar Rp. ......,- () namun Termohon selalu meminta lebih dari kemampuan
Pemohon
Termohon sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan alasan
yang sah serta ijin Pemohon, ternyata ia pergi ke ......
Termohon sama sekali tidak mau memperhatikan Pemohon beserta anaknya, yakni ia
lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Pemohon dan anaknya seperti
dalam menyediakan makan untuk Pemohon atau men!u!i pakaian Pemohon sehingga
tak jarang Pemohon sendiri yang melakukannya walaupun sebenarnya hal tersebut
adalah tanggung jawab Termohon selaku isteri dalam rumah tangga
Termohon sering !emburu buta, yakni ia menuduh Pemohon ada hubungan dengan
perempuan lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah
Termohon telah bermain !inta dengan laki-laki lain bernama .., yakni antara ia dengan
laki-laki tersebut sering terlihat berjalan bersama atau juga ia sering berkirim surat
!inta dengan laki-laki tersebut atau bahkan ia telah sempat kumpul serumah dengan
laki-laki itu di rumah ......
Termohon tidak mau diajak tinggal di tempat kediaman di rumah orangtua Pemohon
tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan Pemohon tidak betah tinggal di rumah
kediaman bersama di rumah orangtua Termohon karena Pemohon harus merawat dan
mengurusi orangtua Pemohon yang tinggal satu
Termohon tidak menghargai Pemohon sebagai seorang suami yang sah, yakni ia
terlalu berani dan seringkali membantah perkataan Pemohon dalam rangka membina
rumah tangga yang baik
Termohon melakukan tindak pidana pembunuhan/pen!urian/perampokan lebih kurang
bulan ...... tahun ..... berdasarkan Putusan Pengadilan "egeri ......, Termohon dihukum
pernjara selama .... tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib, sehingga Termohon
selama menjalani hukuman, tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang
isteri, dan atas tindaka Termohon tersebut menimbulkan aib pada keluarga yang akan
berdampak psikologis kepada Pemohon dan anak Pemohon
Termohon sejak bulan ...... tahun ..... mengalami ke!elakaan/menderita lumpuh akibat
strok yang sampai sekarang berlangsung ....tahun .....bulan, meskipun Termohon telah
berobat baik se!ara medis maupun non medis Termohon belum menunjukkan tanda-
tanda kesembuhan, sehingga selama itu Termohon tidak mampu menjalankan
kewajibannya sebagai seorang isteri
FORMAT SURAT PERMOHONAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO
SAMA DEN,AN PERMOHONAN DI ATAS
HAN5A DITAM*AH POINT DI *A6AH INI
*a%/a pe)$%$n adala% $rang +ang tidak )a)pu 'e'uai dengan Surat
!eterangan Tidak Ma)pu n$)$r """""""""""""""""" +ang dikeluarkan $le%
!elura%an7 De'a """""""""""""""""""""""""""!e4a)atan """""""""""""""""""""""" !a#upaten""""""""""""""
Pr$pin'i"""""""""""""""""
Berda%ar"an ala%an-ala%an ter%ebut di ata%, Pem&h&n m&h&n "epada Ma#eli%
ha"im untu" men#atuh"an putu%an yang amarnya berbunyi %ebagai beri"ut:
Pri)er(
*. Mengabul"an perm&h&nan Pem&h&n %eluruhnya.
8" Mengi#in"an Pem&h&n untu" berper"ara %e(ara <uma-<uma
.. d%t..
9.Menetap"an biaya per"ara dibeban"an "epada negara
Su#'ider(
'an atau #i"a pengadilan berpendapat lain, m&h&n putu%an %eadil-adilnya +e= ae>u&
et b&n&,.
PETUN2U! PEN,ISIAN SURAT PERMOHONAN CERAI
DAN PERMOHONAN PRODEO
TENTAN, DATA PEMOHON DAN TERMOHON
*. 8%ilah Nama Leng"ap anda +Pem&h&n, dan i%teri +$erm&h&n, terma%u" gelar
dan nama &rang tua anda %e%uai dengan d&"umen tera"hir. <&nt&h: Amir Bin
Sut&m& +Pem&h&n,. 'an 8r.Nurlaila Binti 7. 7a%an +$erm&h&n,
-. 6i"a nama anda tertuli% berbeda di d&"umen, ma"a tuli%"an nama ter%ebut
dengan alia%. <&nt&h : 8r. Nurlaila Binti 7. 7a%an alia% 8r. Nur Laela Binti
7.7a%an
.. 8%ilah u%ia anda %aat menga#u"an perm&h&nan (erai.
/. 8%ilah agama anda.
2. 8%ilah pendidi"an tera"hir anda.
3. 8%ilah nama pe"er#aan anda %aat ini.
4. 8%ilah alamat leng"ap tempat tinggal anda %e%uai dengan alamat anda tinggal
%aat ini leng"ap dengan n&m&r rumah, ?$, ?:, de%a atau "elurahan,
"e(amatan, "abupaten atau "&ta. Apabila anda tida" mengetahui alamat
%uami %aat ini, ma"a i%ilah alamat %uami dengan mengguna"an alamat
tera"hir yang anda "etahui, lalu beri"an "eterangan bahwa anda tida"
mengetahui di mana tempat tinggal i%teri %aat ini +-'ekarang tidak diketa%ui
te)pat tinggaln+a +ang .ela' dan pa'ti di'eluru% /ila+a% Repu#lik
Ind$ne'ia0,.
TENTAN, PERMASA:AHANN5A
*. $uli%lah tanggal ter#adinya a"ad ni"ah, KA yang men(atat"an a"ad ni"ah,
N&. Kutipan A"ta Ni"ah dan tanggal di"eluar"an A"ta Ni"ah.
-. $uli%"an alamat tempat tinggal pertama %aat meni"ah dan alamat tempat
tinggal %elan#utnya %aat hidup ber%ama %uami dan tera"hir %ebut"an berapa
lama anda tinggal ber%ama dengan %uami.
.. Apabila dalam perni"ahan anda ada ana"-ana", %ebut"an #umlah ana", nama
ma%ing-ma%ing ana" dan tanggal lahir mere"a %e%uai dengan a"ta atau %urat
"eterangan lahir.
/. Sebut"an awal ter#adinya perteng"aran atau "etida"(&(&"an dengan i%teri.
2. Sebut"an "apan perteng"aran %ema"in memun(a".
3. Sebut"an ala%an-ala%an atau penyebab ter#adinya perteng"aran antara anda
dan i%teri.
4. Sebut"an "apan perteng"aran tera"hir ter#adi %ehingga ter#adi pi%ah ran#ang
atau pi%ah rumah dan %ebut"an alamat tinggal %etelah pi%ah ran#ang atau
rumah.
9. Sebut"an berapa lama perpi%ahan antara anda dan i%teri ter#adi.
5. $uli%"an #i"a ada upaya perdamaian dengan i%teri.
*@. $uli%"an bahwa a"ibat perteng"aran yang teru% meneru% ter%ebut %udah tida"
ada lagi harapan untu" hidup ru"un %ebagai %uami i%tri.
**. $uli%"an bahwa anda mengingin"an ana"-ana" anda berada dalam
penga%uhan anda, #i"a anda menuntutnya.
*-. $uli%"an p&in ini #i"a anda mengingin"an beper"ara %e(ara pr&de& +<uma
-<uma,
ISI TUNTUTAN PUTUSAN7PENETAPAN
Lihatlah (&nt&h i%i tuntutan primer dan %ub%ider.
P&in n& - dan / dituli%"an #i"a anda mengingin"an beper"ara %e(ara pr&de& +<uma-
<uma,.
TANDA TAN,AN
Buatlah Perm&h&nan rang"ap 9 +delapan, dan %emuanya dibubuhi tanda tangan a%li
+bu"an A&t&"&pi,. $uli%"an #uga nama #ela% anda di bawah tanda tangan ter%ebut.
;;;SEMO,A *ERMANFAAT A)in";;;