1

BAB I
PENDAHULUAN
I. 1. Latar belakang
Malaria merupakan penyakit yang diakibatkan oleh parasit plasmodium yang
masuk ke dalam tubuh manusia diperantarai oleh gigitan nyamuk anopheles
betina. Infeksi dari parasit ini dapat menyebabkan demam, menggigil, berkeringat,
hipoglikemi , nyeri kepala, nyeri otot dan dapat menyebabkan black water fever.
Plasmodium dibagi atas lima spesies yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium
malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax, dan Plasmodium knowlesi.1,2
Penyakit malaria merupakan salah satu penyakit traveller yang berbahaya bagi
kesehatan para wisatawan yang sedang bekerja atau berlibur ke daerah endemis
malaria. Data epidemiologi mencatat bahwa wisatawan yang mempunyai resiko
terjangkit malaria selama perjalanan ke Papua New Guinea 5,67/100.000 orang,
Afrika 2,87/100.000 orang, India 1,74/100.000 orang, Vanuatu 0,86/100.000
orang, Indonesia 0,64/100.000 orang, Thailand 0.26/100.00 orang, dan Malaysia
0,01/100.000 orang. Plasmodium falciparum dan plasmodium vivax merupakan
parasit malaria terbanyak yang terdapat di Indonesia, sedangkan P.ovale,
P.malariae, dan P. Knowlesi pernah di temukan di Sulawesi, Irian, Timor Timur
(Timor Leste) dan Kepulauan Borneo.
1,2

Indonesia merupakan daerah kepulauan yang memiliki beragam etnik dan budaya,
sehingga banyak wisatawan mancanegara yang mengunjungi Indonesia sebagai
tempat untuk berlibur. Indonesia tercatat sebagai salah satu daerah edemis
plasmodium, sehingga orang yang berkunjung ke Indonesia memerlukan
kemoprofilaksis agar angka insiden malaria tidak mengalami peningkatan dan
jumlah wisatawan yang mengunjungi Indonesia tidak berkurang karena takut
mengunjungi Indonesia.
1

Chloroquine merupakan kemoprofilaksis yang sering digunakan pada dekade
terakhir, tetapi saat ini banyak jurnal yang mengatakan bahwa P. falciparum
resisten terhadap choroquine , namun plasmodium jenis yang lain masih sensitif.
Selain chloroquine obat anti malaria yang dianjurkan sebagai kemoprofilaksis
malaria berupa Primaquine, Mefloquine, Doxycycline, Chloroguanil, Avatoquone
2

kombinasi dengan Proguanil dan Primetamin kombinasi dengan Sulfadoksin.
Berdsarkan CDC penggunaan obat anti malaria sebagai kemoprofilaksis yang
dianjurkan penggunaannya di Indonesia berupa avatoquone kombinasi dengan
proguanil, doxycycline, dan mefloquine.
1,2

Akibat resistensi P.falciparum terhadap chloroquine sebagai kemoprofilaksis,
sehingga banyak penelitian yang bertujuan untuk menemukan obat anti malaria
sebagai pengganti jika terjadinya resistensi chloroquine seperti avatoquone yang
dikombinasikan dengan proguanil, doxycycline, dan mefloquine. Penulis berupaya
merangkum obat anti malaria yang digunakan kemoprofilaksis jika terjadi
resistensi chloroquine sebagai informasi kepada tenaga kesehatan maupun
wisatawan yang ingin berpergian ke Indonesia berdasarkan mekanisme obat,
pemberian dosis, dan efek samping obat kemoprofilaksis.
I. 2. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah yang didapat, adalah:
2.1. Bagaimana cara pemberian kemoprofilaksis malaria bagi wisatawan?
2.2. Kenapa Chloroquine menjadi resisten sebagai kemoprofilaksis
malaria?
2.3. Jenis anti malaria apa yang dapat digunakan sebagai kemoprofilaksis
malaria jika terjadi resistensi terhadap Chloroquine?
I. 3. Tujuan
Tujuan penulisan ini adalah sebagai berikut:
Tujuan Umum:
Member gambaran umum mengenai obat anti malaria yang dapat digunakan
sebagai kemoprofilaksis malaria.
Tujuan Khusus :
3.1. Mengetahui penggunaan kemoprofilaksis malaria
3.2. Mengetahui resistensi Chloroquine terhadap parasit malaria
3.3. Mengetahui aktivitas anti malaria jenis lain sebagai
kemoprofilaksis jika terjadinya resistensi pada Chloroquine.
I. 4. Manfaat
Memberikan informasi Kemoprofilaksis malaria kepada tenaga kesehatan
maupun wisatawan yang hendak berpergian ke daerah endemis malaria.
3

BAB II
PEMBAHASAN
II. 1. Kemoprofilaksis Malaria
Kemoprofilaksis malaria dapat difenisikan sebagai penggunaan anti malaria
sebagai pengobatan untuk mencegah terjadinya gejala penyakit malaria,
kemoprofilaksis diberikan pada saat sebelum, selama, dan setelah seseorang
berpergian atau menetap ke tempat yang mengalami endemik malaria. Saat ini
belum ada anti malaria yang bekerja pada fase hidup seksual, fase hidup ini
merupakan fase gametosit dalam tubuh manusia yang berpindah ke tubuh nyamuk
melalui gigitan, gametosit tersebut masuk ke lambung nyamuk dan menghasilkan
mikrogamet (jantan) dan makrogamet (betina) kemudian menghasilkan zigot.
Zigot berubah menjadi ookinet yang menetap pada dinding lambung berkembang
menjadi ookista, ookista tersebut pecah menjadi sporozoit selanjutnya memasuki
kelenjar air liur nyamuk yang siap untuk menginfeksi manusia. Obat anti malaria
yang tersedia saat ini bekerja pada fase aseksual (pra-eritrosit/eksoeritrosit dan
eritrosit) dari plasmodium.
4,5

Berdasarkan cara kerja obat anti malaria, kemoprofilaksis dibagi dua, yakni
profilaksis kasual dan profilaksis supresif. Profilaksis kasual bertujuan untuk
menghambat perkembangan penyakit pada fase pra-eritrosit atau eksoeritrosit,
fase ini merupakan fase dimana sporozoit dari air liur masuk ke peredaran darah,
secara cepat sporozoit menetap di sel parenkim hati, setelah itu berkembang
menjadi skizon (skizongoni), anti malaria kategori ini berupa
atovaquone/proguanil.
2,5

Profilaksis supresif bertujuan untuk menghambat perkembangan parasit pada fase
hidup eritrosit, fase ini dimulai dari skizon dalam sel hati yang pecah
mengeluarkan merozoit, merozoit lalu menginvasi sel-sel darah merah. Tidak
semua jenis plasmodium akan langsung merubah skizon di sel parenkim hati
menjadi merozoit dan akan menetap pada sel hati, ini dinamakan fase hipnozoit
yang menyebabkan kekambuhan pada penderita malaria akibat P.vivax dan
P.ovale. Merozoit di dalam sel darah merah berkembang menjadi cincin
uninukleus Tropozoit, tropozait akan membelah diri menjadi skizon yang
4

memiliki beberapa nukleus dan berkembang menjadi merozoit mononukleus,
eritrosit yang terinvasi skizon pecah dan mengeluarkan 6-24 merozoit ke sirkulasi,
pecahnya sel darah merah secara periodik menyebabkan timbulnya gejala khas
berupa demam dan menggigil (kedinginan). Merozoit yang beredar di sirkulasi
sebagian kecil akan berubah menjadi gamet, merozoit lainnya akan menginvasi sel
darah merah yang lain, anti malaria yang sesuai kategori ini adalah chloroquine,
mefloqoine dan doxycycline.
2,5

Anti malaria jenis chloroquine merupakan obat yang paling sering digunakan,
karena sensitif terhadap seluruh jenis plasmodium. Kemoprofilaksis yang
dianjurkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia dengan penggunaan
chloroquine, namun saat ini beberapa negara tercatat mengalami resistensi anti
malaria chloroquine terhadap P.falciparum yaitu Thailand, Amerika, Indonesia,
Cina, Afrika Barat, Afrika Timur, Afrika Selatan, dan Zimbabwe. Akibat
chloroquine yang resisten terhadap P.falciparum, WHO merekomendasikan tiga
anti malaria sebagai kemoprofilaksis yaitu mefloquine, atovaquone/proguanil, dan
doxycycline.
1,2,5

II. 2. Resistensi Chloroquine sebagai Kemoprofilaksis Malaria
Chloroquine telah menjadi obat pilihan untuk kemoprofilaksis malaria sejak
dekade terakhir karena aman dan murah, tetapi kegunaannya pada P.falciparum
berkurang akibat terjadinya resistensi. Chloroquine merupakan derivat 4-
aminoquinoline sintetik yang diformulasikan sebagai garam fosfat untuk
penggunaan oral, obat ini di absorpsi secara cepat di saluran cerna. Chloroquine
merupakan skizontisida darah yang sangat efektif, mekanisme kerja dari obat anti
malaria masih menjadi perdebatan. Obat ini bekerja dengan terkonsentrasi pada
vakuola makanan parasit, mencegah polimerisasi produk pemecahan
hemoglobulin, heme dalam hemozoin sehingga menimbulkan toksisitas pada
parasit karena terkumpulnya heme bebas, selain itu chloroquine juga berhubungan
pada sintesis asam nukleoprotein dengan menghambat DNA polymerase dan
RNA polymerase. Obat ini termasuk sebagai profilaksis supresif yang bekerja
pada fase hidup eritrosit.
1,2,6
5

Chloroquine dapat diberikan kepada orang dewasa, ibu hamil dan anak-anak,
dosis pemberian chloroquine sebagai kemoprofilaksis pada orang dewasa sekitar
5mg/kg berat badan sekali setiap minggu mulai dari 1-2 minggu sebelum
berangkat dan 4 minggu setelah meninggalkan lokasi. Pemberian chloroquine
dosis tinggi dalam jangka waktu yang panjang dapat menyebabkan retinopati pada
penderita, selain itu efek samping yang terjadi saat penggunaan obat ini berupa
dyspepsia, pruritus, nyeri kepala, dan muntah. Hindari pemberian chloroquine
pada penderita psoriasis karena dapat mencetuskan serangan akut, kelainan retina,
dan miopi, penggunaan obat ini harus diperhatikan kepada penderita yang
memiliki riwayat penyakit hati dan neurologi.
6,7

Resistensi pertama P. falciparum terhadap chloroquine terjadi di Asia Tenggara
dan Amerika Selatan dan sekarang telah terjadi pada negara-negara sebagai
daerah endemik malaria. Data yang tercatat di Indonesia berdasarkan penilitian in
vivo dan in vitro menunjukkan 52% (1539/2967) dan 59% (1022/1743), daerah
Indonesia bagian timur lebih sering mengalami resistensi chloroquine terhadap
P.falciparum. Resistensi ini disebabkan karena terjadinya mutasi titik pada
P.falcifarum Chloroquine Resistence Transporters (PfCRT) berlokasi pada
vakuola sel darah merah yang terinfeksi menyebabkan perubahan Lysine menjadi
Threonine pada kodon 76 (K76T).
3,8

II. 3. Efektivitas Anti Malaria sebagai Kemoprofilaksis pada Daerah
Resisten Chloroquine.
Chloroquine merupakan obat profilaksis malaria yang efektif sebagai
kemoprofilaksis malaria, tetapi mengalami resistensi terhadap P.falcifarum,
beberapa negara yang telah mengalami resistensi seperti Indonesia, Amerika,
Afrika, dan China. Dengan ditemukannya resistensi P.falciparum pada
chloroquine, pemberian profilaksis bagi wisatawan disesuaikan dengan
penyebaran parasit malaria di setiap daerah yang akan di kunjungi.
1

World Health Organization pada 2008 mencatat telah terjadi 2,5 juta kasus
malaria yang terjadi di Indonesia. Data penyebaran plasmodium di Indonesia dari
2366 tempat yang telah dilakukan survei, 63% terjadi di bagian Indonesia sebelah
6

timur (Sunda Kecil dan Papua), dari data tersebut terdapat empat jenis parasit
malaria di Indonesia yaitu P. falciparum, P. malariae, P. vivax,dan P. ovale.
3

Berdasarkan data penelitian di atas, P. falciparum menjadi parasit yang paling
banyak tersebar di Indonesia tercatat 1915 (81%) tempat, yang paling banyak
ditemukan parasit tersebut di daerah Papua (33%), Sunda kecil (29%) dan
Sumatera (21%). P.vivax sebagai parasit terbanyak kedua di Indonesia setelah
P.falciparum, berdasarkan data yang tercatat 1786 tempat (75%), 32% terdapat di
daerah Papua, 29% di Sunda Kecil, 23% tercatat di Sumatera. Di Indonesia
P.falciparum dan P.vivax dapat terjadi secara bersamaan (sympatrical), tercatat
1606 tempat (68%) dari 2366 tempat yang telah diteliti di seluruh Indonesia,
namun P.falciparum tetap lebih dominan dari P.vivax, ini terjadi di daerah Papua
dan Sunda kecil. Sedangkan P.malariae dan P.ovale data yang tercatat sebesar
120 tempat (5%) dan 16 tempat (0,6%).
3

Kemoprofilaksis yang direkomendasikan WHO terhadap daerah yang terjadi
resistensi chloroquine terhadap P. falciparum ada tiga anti malaria yaitu
mefloquine, atovaquone/proguanil dan doxycycline. Mefloquine merupakan
derivate 4-quinoline methanol sintetik yang secara kimiawi berkaitan dengan
kuinin dan efektif terhadap daerah yang mengalami resistensi chloroquine
terhadap P,falciparum. Mefloquine ini bekerja pada fase hidup eritrosit dengan
cara menghambat pembelahan multipel nukleus parasit plasmodium dan
menyerangnya secara aktif pada saat plasmodium memasuki darah, dosis
pemberian sebagai kemoprofilaksis adalah 250 mg/minggu untuk dewasa dan
anak-anak dengan berat di atas 54 kg, diberikan seminggu sebelum berangkat
sampai empat minggu setelah berpergian ke tempat endemik. Efek samping dari
obat ini menyebabkan toksisitas neuropsikiatrik, mual, muntah, dan diare. Hindari
pemberian obat ini terhadap ibu hamil, bayi, aktivitas yang memerlukan motorik
seperti pilot, dan pada pasien yang mengalami gangguan psikiatri.
6,7

Avatoquone/proguani (Malarone) merupakan obat kombinasi malaria yang
disebut dengan malarone (atovaquone 250 mg dengan proguanil 100 mg),
malarone memiliki kelebihan atas mefloquine dan doxycycline karena periode
terapinya lebih singkat sebelum dan setelah periode tertular malaria. Anti malaria
7

ini bekerja pada fase pra-eritrositik/eksoeritrositik disebut juga sebagi profilaksis
kasual, dosis yang dapat diberikan sebagai kemoprofilaksis 250 mg/100 mg setiap
hari dimulai 1-2 minggu sebelum berangkat dan 4 minggu setelah meninggalkan
lokasi endemik malaria. Efek samping malarone meliputi nyeri perut, mual,
muntah, diare, nyeri kepala, dan terjadi ruam.
6

Doxycycline merupakan antibiotik yang mempunyai aktifitas melawan
plasmodium dan memiliki efek skizontisida yang lambat. Doxycycline dapat
digunakan sebagai kemoprofilaksis di daerah resisten chloroquine terhadap
P.falciparum. Doxycycline tidak anjurkan untuk wanita hamil maupun anak-anak,
dosis yang diberikan sebagai kemoprofilaksis adalah 100 mg/hari dimulai 1 atau 2
hari sebelum berangkat hingga 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemik.
Efek samping obat ini berupa nausea, fototoksisitas dan candidia vaginitis.
1

Studi observasi dilakukan antara bulan Oktober sampai bulan September 2004 di
Swiss, betujuan untuk mengetahui anti malaria yang dipilih berdasarkan informasi
tertulis dan kriteria alasan yang mempengaruhi pilihan serta dampak dari
konsultasi pretravel terhadap pilihan akhir (sebelum konsultasi dan setelah
melakukan konsultasi kepada dokter), dimana sasaran dari penelitian adalah
wisatawan berumur lebih dari 16 tahun yang akan melakukan pejalanan ke daerah
yang merekomendasikan penggunaan profilaksis malaria. Perbandingan dilakukan
terhadap efek samping, efikasi, rejimen dan harga dari tiga obat berbeda yaitu
mefloquine (lariam dan mephaquine), atovaquone/proguanil (malarone) dan
doxycycline (Supracyclin).
9

Hasil penelitian dari 1043 wisatawan yang mengisi kuisioner, 68 diantaranya
dieklusi karena memilih lebih dari satu obat atau obat yang dipilih tidak tersedia
di dalam tabel. Setelah dilakukan analisis univariat, berikut adalah distribusi
frekuensi pilihan wisatawan sebelum berkonsultasi dengan dokter: 44.7%
mefloquine (20.4% lariam dan 24,3% mephaquine), 21% atovaquone/proguanil
(malarone), 18,5% doxycycline (supracyclin), 10,8% saya tidak tahu, dan 4,6%
saya tidak memakai profilaksis apapun. Dari total 1091 alasan yang disebutkan
klien kemudian diklarifikasi menjadi enam kategori berbeda: keamanan 32,7%,
harga 21, 4%, penggunaan obat sebelumnya 14,8% rejimen (jumlah obat perhari)
8

8,7%, durasi profilaksis 6% dan lainnya 16,3%. Keadaan sosiodemografi klien
juga mempengaruhi pilihan kemoprofilaksis pilihan seperti: usia 21-40 tahun
sedikit menggunakan mefloquine (P=0.04), keadaan ekonomi rendah cenderung
sedikit menggunakan malarone (P=0.03) dan perempuan tidak suka menggunakan
doxycycline (P<0.01).
9

Saat dilakukan konsultsi pretravel, setengah dari klien mengubah pilihan
profilaksis menjadi: 50% mefloquine (13% lariam dan 37% mephaquin), 23%
atovaquone/proguanil (malarone), 19% Doxycycline (supracyclin), 6% saya
tidak memilih profilaksis apapun, dan 1% saya tidak tahu. Alasan
perubahannya pilihan klinen tersebut dipengaruhi oleh: diskusi dengan dokter
(12%), harga (8%), efek samping (8%), varietas (19%) dan tidak diketahui (32%).
Perubahan signifikan terjadi dari lariam ke mephaquine. Hal ini disebabkan
karena saat membaca di ruang tunggu, klien tidak tahu bahwa itu obat yang sama.
9

Hampir setengah dari wisatawan yang diobservasi memilih mefloquine (Lariam
dan Mephaqunie) dan dua pertiganya tetap memilih obat ini sebagai
kemoprofilaksis dari waktu ke waktu. Studi ini mengkonfirmasi bahwa
mefloquine ini harus direkomendasikan secra kontinyu kepada wisatawan tanpa
kontraindikasi sebagai pilihan kemoprofilaksis guna mencegah malaria.
9
Pemilihan obat mefloquine selain didasari oleh efek samping obat, studi ini juga
mengungkapkan harga sebagai sisi lain yang juga memiliki peranan penting,
terutama jika wisatawan harus membayar obat itu sendiri.9



(Dikutip dari American Journal Tropical Medicine and Hygiene, 77;1012).
9


Tabel 2. Obat anti malaria yang dipilih wisatawan, sebelum dan sesudah konsultasi.
9
9





Gambar 2. Alasan pemilihan obat oleh
wisatawan sebelum konsultasi (n=1091).
9

Gambar 1. Alasan pemilihan obat oleh
wisatawan pada masing-masing obat.
9

10

BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Berdasarkan uraian diatas, dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut:
1. Malaria merupakan penyakit yang diakibatkan oleh parasit plasmodium
yang masuk ke dalam tubuh manusia diperantarai oleh gigitan nyamuk
anopheles betina. Indonesia merupakan salah satu negara dengan
penyebaran malaria, secara klasifikasi terdapat lima jenis plasmodium,
yang sering terjadi di Indosenia itu empat jenis, yaitu : Plasmodium
falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, dan Plasmodium
vivax. Kemoprofilaksis malaria dapat difenisikan sebagai penggunaan
anti malaria sebagai pengobatan untuk mencegah terjadinya gejala
penyakit malaria. Kemoprofilaksis di bagi dua yaitu profilaksis kausa
dan profilaksis supresif.
2. Chloroquine merupakan anti malaria yang paling sering digunakan
selama dekade terakhir, namun telah mengalami resistensi terhadap
P.falciparum yang disebabkan karena karena terjadinya mutasi titik pada
P.falcifarum choloroquine Resistence Transporters (PfCRT) berlokasi
pada vakuola sel darah merah yang terinfeksi menyebabkan perubahan
Lysine menjadi Threonie pada kodon 76 (K76T).
3. Anti Malaria yang digunakan sebagai profilaksis di daerah resistensi
chloroquine terhadap P.falciparum ada tiga yaitu Mefloquine,
Atovaquone/proguanil (Malarone), dan doxycycline. Mefloqunie bekerja
pada fase eritrosit, dapat diberikan anak-anak dengan berat badan di atas
54 kg. Dosis pemberian sebagai kemoprofilaksis adalah 250 mg/minggu,
diberikan1 minggu sebelum berangkat samapai 4 minggu setelah
berpergian ketempat endemik. Efek samping berupa neuropsikiatrik,
mual, muntah, dan diare, tidak dapat diberikan pada orang dengan
aktivitas motorik. Atovaquone/proguanil (Malarone) bekerja pada fase
pra-eritrositik/eksoeritrositik, dosis yang dapat diberikan sebagai
kemoprofilaksis 250 mg/100 mg setiap hari dimulai 1-2 minggu sebelum
berangkat dan 4 minggu setelah minggalkan lokasi endemik dan efek
11

samping yang ditimbulkan berupa nyeri perut, mual, muntah, diare, dan
terjadi ruam. Doxycycline merupakan obat skizontisida yang dapat
digunakan sebagai kemoprofilaksis malaria, dosis yang diberikan 100
mg/ hari dimulai 1-2 hari sebelum berangkat hingga 4 minggu setelah
meninggalkan lokasi endemik. Efek samping yang ditimbulkan berupa
nausea, fototoksisitas dan candidia vaginitis. Dari ketiga anti malaria
tersebut yang sering dipilih sebagai kemoprofilaksis oleh wisatawan
adalah Mefloquine.


12

DAFTAR PUSTAKA

1. Kuswibawati Luciana. Kemoprofilaksis Malaria Bagi Wisatawan. 2002; Vol.
5. No.1 p.69-76.
2. Laksono R D. Profilaksis Malaria di Perbatasan Indonesia-Timor Leste. 2011;
Vol. 38. p. 503-507.
3. Elyazar I R F. Malaria Distribution, Prevalence, Drug Resistance and Control
in Indonesia. Adv Parasitol. 2011 ; Vol. 74. p. 41175.
4. Arsin A A. Malaria di Indonesia Tinjauan Aspek Epidemiologi. Makassar:
Masagena Press; 2012. p. 1-172. Diakses di:
http://repository.unhas.ac.id/bitstream/handle/123456789/3109/MALARIA_L
ayout.pdf?sequence=1.
5. Schlagenhauf Patricia, et.al. The position of mefloquine as a 21st century
malaria chemoprophylaxis .Malaria Journal. 2010; Vol 9. p: 357
6. Rosenthal P J. Obat Antiprotozoa. Di: Katzung B G. Farmakologi Dasar dan
Klinik. Indonesia: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007; p. 873-77.
7. Schlagenhauf P, Petersen E. Dermatitis Malaria Chemoprophylaxis:
Strategies for Risk Groups. American Society for Microbiology. 2008; Vol.
21, No. 3, p. 466472.
8. Sidhu A B S. Chloroquine Resistance in Plasmodium falciparum Malaria
Parasites Conferred by pfcrt Mutations. Department of Microbiology and
Immunology. 2002; Vol. 4; 298(5591): p.210213.
9. Senn N, et al. Malaria Chemoprophylaxis: What Do the Travelers Choose,
and How Does Pretravel Consultation Influence Their Final Decision. The
American Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2007; p. 1010-14