PEMICU 2 BLOK FAMILY MEDICINE 1 Senin, 13 Oktober 2014

Ketua : Eurika Lawrence

Sekretaris : Joshua Sitorus

Skenario
Lembar 1
Seorang perempuan, Nn. N 20 tahun datang dengan keluhan muka pucat, cepat lelah. Tidak dijumpai
riwayat perdarahan spontan dan demam. Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dan terpapar oleh
zat-zat kimia. Buang air kecil biasa, warna kuning jernih dan buang air besar normal. Riwayat keluarga
mengalami hal yang sama tidak jelas.

Lembar 2
Pada status presens dijumpai:
Compos mentis
TD 120/80 mmHg
Nadi 84 x/menit
Frekuensi napas 16x/menit
Temperatur 37 C
Pada pemeriksaan fisik dijumpai:
Mata dengan konjungtiva palpebral inferior pucat
Tidak dijumpai ikterik
Pada Abdomen tidak dijumpai pembesaran liver dan lien

Lembar 3
Pada hasil laboratorium darah lengkap dijumpai:
Hb 10.1 gram/dL
Leukosit 7600
Trombosit 256000
MCV 69
MCH 20
Pada morfologi darah tepi dijumpai: target cell
Pada hasil laboratorium urinalisis:
Warna Kuning jernih
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Urobilinogen Positif
Bilirubin Negatif
Pada pemeriksaan Hb elektroforesa: Hb A 2 Normal

LEARNING ISSUE
1. DIAGNOSA DIFERENSIAL MUKA PUCAT DAN CEPAT LELAH
2. ERITROPOIESIS SISTEM
3. PATOFISIOLOGI ANEMIA DEFISIENSI ZAT BESI (KAITKAN DENGAN THALASEMIA)
4. KLASIFIKASI ANEMIA
5. THALASEMIA
a. DEFINISI DAN KLASIFIKASI (PLUS GEJALA KLINIS MASING-MASING)
b. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO (BUAT GENOGRAM)
c. PENEGAKAN DIAGNOSIS (ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN PENUNJANG)
d. TERAPI FARMAKOLOGI DAN NONFARMAKOLOGI
e. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI
f. EPIDEMIOLOGI
6. KONSELING (PCGC DAN PMGC)
7. ASPEK PROFESIONALISME TERHADAP KASUS DAN EDUKASI

1. DIAGNOSA DIFERENSIAL MUKA PUCAT DAN CEPAT LELAH
Diagnosis Keterangan
Alpha-Thalassemia






Anemia penyakit kronis






Beta-Thalassemia






Hemoglobin C Disease






Anemia Defisiensi Besi









Anemia hemolitik





Thalassemia intermedia












Hipokromik mikrositer;
Target cell (+);
MCV dan MCH menurun;
Fe serum, TIBC, saturasi transferin, FEP, feritin
serum menurun;
HbA2 normal atau menurun

Normokrom normositik atau hipokrom
mikrositik;
MCV normal atau menurun;
Fe serum, TIBC, saturasi transferin, feritin
serum menurun;
FEP normal atau meningkat

Hipokromik mikrositer;
Target cell (+);
MCV dan MCH
Fe serum, TIBC, saturasi transferin, FEP, feritin
serum menurun;
HbA2 meningkat

Mild hemolytic anemia;
Asymptomatic;
If symptom occur include musculosceletal pain
(sporadic episodes), retinopathy, cholelithiasis,
and dental infarction.
Target cells (+)

Hipokrom mikrositik;
Targrt cell (+);
MCV menurun;
Fe serum, saturasi transferin, feritin serum
menurun;
FEP dan TIBC meningkat;
Pemfis
Esophageal webbing, koilonychia, glossitis,
angular stomatitis, and gastric atrophy.


2. ERITROPOIESIS SISTEM

Secara garis besar perkembangan hematopoisis dibagi dalam 3 periode:
- Hematopoisis yolk sac (mesoblastik atau primitif), yaitu sel darah dibuat dari jaringan
mesenkim 2-3 minggu setelah fertilisasi
- Hematopoisis hati (definitif), yaitu pembentukan sel darah merah yang terjadi pada
pertengahan trimester ke-3. Setelah mencapai puncaknya pada masa gestasi 4-5 bulan
kemudian mengalami regresi perlahan dan dilanjutkan pembentukannya di limpa, thimus,
kelenjar limfe dan ginjal.
- Hematopoisis medular, yaitu periode terakhir pembentukan sel darah pada bulan terakhir
kehamilan dan setelah kelahiran. Dalam perkembangan selanjutnya fungsi pembuatan sel
darah diambil alih oleh sumsum tulang.

Pada anak anak sel darah dihasilkan dalam seluruh rongga sumsum tulang tapi menjelang usia 20
th sumsum tulang pada rongga tulang panjang menjadi tidak aktif kecuali pada tulang humerus
dan femur. Sumsum tulang yang tidak aktif menjadi tempat penyimpanan lemak dan tidak lagi
memproduksi eritrosit Setelah usia diatas 20 th maka sumsum tulang vertebrae, sternum, costae,
dan iliaca juga memproduksi eritrosit akan tetapi dengan semakin bertambahnya usia maka
kemampuan sumsum tulang memproduksi eritrosit juga akan semakin menurun. Sumsum tulang
dibagi menjadi 2:
- Sumsum tulang aktif sumsum tulang merah
- Sumsum tulang inaktif sumsum tulang kuning

Semua sel darah sebenarnya berasal dari satu jenis sel yaitu,pluripoten hematopoetik sel yang
kemudian akan mengalami beberapa tahapan diferensiasi yaitu:
1. Pluripotent / hematopoietic stem cell
2. Multipotent stem cell
3. Unipotential stem cell
4. Pronormoblast / proeritroblast, adalah sel pertama yang dikenali sebagai spesifik calon
eritrosit dan sel ini akan berkonversi dari sel dengan nukleus yang besar dan memiliki
volume 900 m3 menjadi sel yang nukleus mengecil dengan volume 95 m3. Hb mulai
dibentuk pada tahap ini.
5. Basophilic eritroblast. Pada tahap ini Hb dalam sel sudah terbentuk +/- 34% dari jumlah
normal, nukleus semakin mengecil
6. Normoblast
7. Retikulosit. Pada tahap ini nukleus dan retikulum endoplasma sudah tidak ada lagi,
diserap oleh sel tetapi badan golgi, mitochondria dan sisa sisa organel sel lain masih ada
pada tahap ini retikulosit dilepaskan ke dalam darah
8. Setelah 1-2 hari semua organel sel hilang. Karena masa hidup retikulosit yang singkat
maka hanya ada kurang dari 1% retikulosit dalam peredaran darah
9. Eritrosit dewasa




Hematopoietic Growth Factor

Name Human Gene Location & Producing
Cells
Main Biologic Activity
Granulocyte-CSF Chromosome 17 Stimulates formation of granulocytes.
Enhance metabolism of granulocytes.
Stimulates malignant (leukemic) cells. Macrophages, Endothelium, Fibroblast
Granulocyte +
Macrophage (GM-
CSF)
Chromosome 5 Stimulates in vitro and in vivo production
of granulocytes and macrophages.
T lymphocytes, Endothelium, Fibroblast
Macrophage (M-CSF) Chromosome 5 Stimulates formation of macrophages in
vitro.
Increases antitumor activity of
macrophages.
Macrophages, Endothelium, Fibroblast
Interleukin 3 (IL-3) Chromosome 5 Stimulates in vivo and in vitro production
of all myeloid cells.
T lymphocytes
Erythropoeitin (EPO) Chromosome 7 Stimulates red blood cells formation in
vivo and in vitro.
Renal interstisial cells (outer cortex)





3. PATOFISIOLOGI ANEMIA DEFISIENSI ZAT BESI (KAITKAN DENGAN THALASEMIA)

Ada 3 tahap defisiensi besi, yaitu:
- Tahap pertama
Tahap ini disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya
cadangan besi atau tidak adanya cadangan beso. Hemoglobin dan fungsi protein besi lainnya
masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorbsi besi non heme. Feritin serum
menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan besi masi
normal.
- Tahap kedua
Dikenal dengan istilah iron deficit erythropoietin atau iron limited erythropoiesis didapatkan
suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoiesis. Dari hasil pemeriksaan
laboratorium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transferin menurun
sedangkan total iron binding capacity (TIBC) meningkat dan free erythrocyte porphyrin
(FEP) meningkat.
- Tahap ketiga
Tahap inilah yang disebut sebagai iron deficiency anemia. Keadaan ini terjadi bila besi yang
menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunan kadar Hb.
Dari gambaran darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yang progresif. Pada
tahap ini telah terjadi perubahan epitel terutama pada ADB yang lebih lanjut.






4. KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi Manifestasi Klinis Penegakan Diagnosis
Anemia Aplastik Perdarahan
Badan Lemah
Pusing
Jantung berdebar
Demam
Nafsu makan berkurang
Pucat
Sesak nafas
Penglihatan kabur
Pemeriksaan darah lengkap
dengan hitung jenis leukosit,
hitung retikulosit, dan aspirasi
serta biopsi sumsum tulang
Telinga berdengung
Pemfis
Pucat, perdarahan, demam,
hepatomegali dan splenomegali
Anemia Defisiensi Besi Gejala umum
Badan lemah, lesu, cepat lelah,
mata berkunang-kunagn, serta
telinga mendenging.
Gejala khusus
Koilonychia : kuku sendok, kuku
menjadi rapuh, bergaris-garis
vertikal dan menjadi cekung
sehingga mirip seperti sendok
Atrofi papil lidah : permukaan
lidah menjadi licin dan
mengkilap karena papil lidah
menghilang
Stomatitis angularis (cheilosis) :
adanya peradangan pada sudut
mulut sehingga tampak sebagai
bercak bewarna pucat keputihan
Disfagia : nyeri menelan karena
kerusakan epitel hipofaring
Atrofi mukosa gaster sehingga
menimbulkan akhloridia
Pica : keinginan untuk memakan
bahan yang tidak lazim seperti
tanah liat, es, lem dan lain-lain

Pemfis
Pucat pada konjungtiva dan
jaringan dibawah kuku
Kriteria diagnosis ADB:
Anemia hipokromik mikrositer
pada hapusan darah tepi, atau
MCV <80 fl dan MCHC <31%
dengan salah satu dari a, b, c,
atau d.
a. Dua dari tiga parameter
dibawah ini
- Besi serum <50 mg/dL
- TIBC >350 mg/dL
- Saturasi transferin <15%
b. Feritin serum < 20 mg/L
c. Pengecetan sumsum tulang
dengan biru prusia (Perls
stain) menunjukkan
cadangan besi (butir-butir
hemosiderin) negatif
d. Dengan pemberian sulfas
ferosus 3 x 200 mg/hari
selama 4 minggu disertai
dkadar hemoglobin lebih dari
2 g/dL
Anemia pada penyakit kronis Asimtomatik

Pemfis
Hanya dijumpai konjungtiva
pucat tanpa kelainan khas
Pemeriksaan laboratorium (Fe)
Fe plasme 30 mg/L
TIBC <200
Saturasi 15%
Feritin serum 150
Reseptor transferin serum 8-28
Kandungan Fe di makrofag +++
Anemia megaloblastik
(anemia defisiensi asam folat dan
kobalamin/vit. B12)








Anemia hemolitik autoimun Tipe hangat
Onset penyakit tersamar
Ikterik (40%)
Demam
Gejala anemia perlahan
Nyeri abdomen
Urin berwarna gelap
Splenomegali (50-60%)
Hepatomegali (30%)
Limfadenopati (25%)

Tipe dingin
Sering terjadi aglutinasi pada
Pmeriksaan untuk mendeteksi
autoantibodi pada eritrosit
- Direct antiglobulin test (direct
coombs test)
- Indirect antiglobulin test
(indirect coombs test)
suhu dingin
Anemia ringan (Hb 9-12 g/dL)
Akrosianosis dan splenomegali
Anemia hemolitik non imun Lemah
Pusing
Cepat capek
Sesak
Urin berwarna kuning kecoklatan
Kulit dan mukosa berwarna
kuning
Riwayat pemakaian obat (+)
Splenomegali
Takikardia
Murmur pada katup jantung
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Pemakaian obat-obatan
Pemeriksaan laboratorium



5. THALASEMIA
a. DEFINISI DAN KLASIFIKASI (PLUS GEJALA KLINIS MASING-MASING)

Hemoglobinopathi (Hbpati) adalah kelainan herediter yang ditandai oleh karena kelainan sintesa
hemoglobin sebagai akibat kegagalan pembentukan rantai polipeptida globin normal.

Thalassemia adalah kelainan kuantitatif yang ditandai oleh karena produksi hemoglobin yang tidak
adequat sebagai akibat kurang atau tidak adanya sintesis satu atau lebih rantai polipeoptida globin
Thalassemia merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal resesif menurut
hukum Mendel dari orang tua kepada anak-anaknya.

Penyakit thalassemia :
1. Bentuk heterozigot thalassemia minor/ thalassemia trait (carrier = pengemban sifat)
gelaja klinis yang paling ringan
2. Bentuk homozigot thalassemia mayor gejala klinis berat

Klasifikasi Thalassemia

Jenis
Haplo
tipe
Sifat thalasemia heterozigot
(minor)
Homozigot(mayor)
Thalassemia-

+


--/
-/

MCV, MCH rendah
MCV, MCH berkurang minimal

Hidrops fetalis
Seperti thalassemia- heterozigot
Thalassemia-

+


MCV, MCH rendah (HbA2 > 3,5%)
MCV, MCH rendah (HbA2 > 3,5%)

Thalassemia mayor (HbF 98%, HbA2 2%)
Thalassemia mayor atau intermedia (HbF
70-80%, HbA 10-20%, HbA2 variabel)
Thalassemia
dan hemoglobin
fetus persisten
herediter
MCV, MCH rendah (HbF 5-20%,
HbA2 normal)
Thalassemia intermedia (HbF 100%)
Hb Lepore MCV. MCH rendah (HbA 80-90%,
Hb lepore 10%, HbA2kurang)
Thalassemia mayor atau intermedia (HbF
80%, Hb lepore 10-20%, HbA, HbA2 tidak
ada)


Thalassemia-

Gangguan pada sintesis rantai- dikenal dengan penyakit thalassemia-. Ada 2 pasang gen-
, dua gen berasal dari pewarisan ayah, sedangkan sisanya berasal dari pewarisan ibu. Rantai
diproduksi baik pada masa fetus atau masa dewasa sehingga cacat pada rantai akan
bermanifestasi baik pada masa fetus atau masa dewasa.
Pada thalassemia-, terjadi penurunan sintesis rantai yang menyebabkan terjadinya
produksi berlebihan pada rantai pada orang dewasa atau rantai pada bayi yang baru lahir.
Produksi yang berlebihan dari rantai membentuk 4 homotetramer atau Hb Bart (bersifat lebih
stabil dibandingkan Hb H dan tidak membentuk badan inklusi yang besar), sedangkan produksi
yang berlebihan dari rantai membentuk 4 homotetramer atau Hb H. Karena 4 dan 4 tetramer
bersifat lebih soluble, maka kedua tetramer tersebut tidak mengendap pada eritrosit muda di
sumsum tulang, sehingga karakteristik thalassemia- bukan terletak pada eritropoesis yang tidak
efektif.
Namun, 4 tetramer mengendap pada eritrosit yang sudah tua, dimana endapan tersebut
akan membentuk badan inklusi yang ukurannya kecil. Oleh karena itu, anemia pada thalassemia-
disebabkan karena pemendekan masa ketahanan hidup eritrosit tua sebagai komplikasi dari
penghancuran eritrosit tua abnormal (terdapat badan inklusi dengan ukuran kecil) ketika
melewati vaskularisasi limpa.4 Sebagai tambahan, cacat pada sintesis hemoglobin, menyebabkan
eritrosit menjadi hipokromik dan mikrositik.

Kelainan klinis pada sintesis rantai globin-
Jenis Kelainan Keterangan
Kerusakan 1 gen- atau Silent carrier (-
/) atau Thalassemia-2- trait
Tidak menimbulkan manifestasi klinis hematologis, karena 3 gen-
yang tersisa masih mampu membentuk hemoglobin yang
nomal. Identifikasi hanya dapat dilakukan dengan analisis
molekular menggunakan RFLP atau sekuensing.
Kerusakan pada 2 gen-
atau thalassemia- minor
atau carrier thalassemia-
baik dalam bentuk heterozygote (/-
-) atau homozygote (-/-)
atau Thalassemia-1- trait
Menyebabkan kelainan hematologis berupa munculnya anemia
hipokrom mikrositer. Kelainan ini dapat sulit dibedakan dengan
anemia defisiensi besi, sehingga dapat terjadi kesalahan
pemberian terapi, dimana pada anemia defisiensi besi
pengobatannya berupa pemberian tambahan besi. Alpha
thalassemia trait can exist in two forms: one form, associated
with Asians, involves cis deletion of two alpha loci on the same
chromosome; the other, associated with Blacks, involves trans
deletion of alpha loci on different (homologous) chromosomes.
Kerusakan 3 gen- pada penyakit
HbH, secara klinis termasuk
thalassemia intermedia
(--/-)
Keadaan ini menyebabkan terbentuk Hb H (merupakan suatu
struktur tetramerik chains) dan Hb Bart H (merupakan suatu
struktur tetramerik chains.
Kedua hemoglobin ini memilki afinitas yang tinggi terhadap
oksigen sehingga oksigen yang diangkut dan diikat oleh
hemoglobin ini akan sulit untuk dilepaskan ke jaringan.
Keadaan klinis yang nampak berupa anemia sedang dengan
bentuk hipokromik, kadar hemoglobin berkisar 8-10gr/dl, pada
gambaran darh tepi ditemukan Heinzs bodies dan target sel,
splenomegaly.
Kerusakan tiga setengah gen
thalassemia- (Hb Constant Spring)
Individu yang mengalami keadaan ini masih tetap memilki indeks
eritrosit yang normal.
Kerusakan keempat gen-alfa (Hb-
Barts hydrop)
(--/--)
Bayi dengan kecacatan pada keempat rantai akan terlahir
sebagai Hb-Barts hydrop fetalis. Sifat Hb Bart adalah afinitasnya
yang tinggi terhadap oksigen, sehingga oksigen akan sulit
dilepaskan ke jaringan.
Akibatnya, terjadi hipoksia jaringan yang hebat dan ini dapat
mengeksaserbasi terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler
sehingga akan terjadi oedema dan asites karena penumpukan
cairan dalam jaringan fetus akibat anemia berat.
Akibatnya, fetus tidak mampu bertahan hidup dan kematian akan
segera terjadi setelah lahir.


Thalassemia B
Gen- pada manusia terdapat satu pasang.
8
Gangguan pada sintesis rantai- dikenal dengan
penyakit thalassemia-.
2
Pada thalassemia , terjadi kekurangan produksi rantai sehingga
menyebabkan kekurangan pembentukan 22 (Hb A).
2
Hal ini dikompensasi dengan pembentukan
berlebihan dari rantai .
4
Produksi yang berlebihan dari rantai , tidak akan mampu membentuk
hemoglobin yang viable sehingga rantai yang berlebihan tersebut akan mengendap pada dinding
eritrosit di sumsum tulang membentuk badan inklusi yang ukurannya cukup besar sedangkan
sisanya akan berikatan dengan rantai- yang secara kompensatoir menyebabkan Hb F meningkat.
4

Pembentukan badan inklusi inilah yang bertanggung jawab terhadap terjadinya destruksi
prekursor eritrosit yang akan menyebabkan terjadinya eritropoesis yang tidak efektif.
1
Anemia pada
thalassemia terjadi karena tiga komponen, yaitu eritropoesis yang tidak efektif yang menyebabkan
destruksi precursor eritrosit, hemolisis yang berasal dari destruksi eritrosit matur yang
mengandung badan inklusi rantai , dan eritrosit yang hipokromik dan mikrositik yang terjadi
karena reduksi sintesis Hb yang normal.
4

Kelainan klinis pada sintesis rantai globin-beta
Jenis Kelainan Keterangan
Thalassemia- minor (
+
) bentuk heterozigot
atau carrier thalassemia
Terjadi karena kerusakan satu gen sehingga
hanya satu sintesis rantai yang terbentuk.
Penderita umumnya asimtomatik.
Thalassemia - mayor (
0
) bentuk homozigot Terjadi karena kerusakan sepasang gen .
Penderita akan mengalami anemia berat dan
deteksi penyakit ini dapat dilakukan pada tahun
pertama kehidupan.
Penderita membutuhkan transfusi darah yang
berulang untuk mempertahankan hidupnya.
Thalassemia intermedia Dimana terjadi mutasi rantai b baik delam
bentuk homozigot atau heterozigot. Pada
thalassemia jenis ini terjadi penurunan produksi
rantai .

b. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO (BUAT GENOGRAM)

Etiologi Faktor Risiko















c. PENEGAKAN DIAGNOSIS (ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN PENUNJANG) PADA
KASUS Thalassemia- Trait

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Umumnya timbul
akibat anemia, yaitu:
Pucat, gangguan
nafsu makan,
gangguan tumbuh
kembang dan perut
membesar karena
pembesaran lien dan
hati.
Pucat
Bentuk muka
mongoloid (facies
Cooley)->
Thalasemia-
Dapat ditemukan
ikterus
Gangguan
pertumbuhan
Splenomegali dan
hepatomegali yang
menyebabkan perut
membesar
Pemeriksaan Laboratorium darah (Thalassemia- trait)
Hemoglobin level: turun atau dalam batas normal
Reticulocyte count: Normal
MCV: 65-75 fL
MCH: around 22 pg

Sindrom Thalassemia
Globin
Genes
Syndrome Hematokrit MCV
4 Normal normal Normal
3 Silent carrier normal
2
Thalassemia
minor
28-40% 60-70%
1 Hb H 22-32% 60-75%
0 Hydrops fetalis

Pemeriksaan morfologi darah tepi
Sel target
Mikrositosis
Hipokromia
Anisopoikilositosis

Target cells appear in the peripheral smear as a bulls eye
shaped cell. They are seen in the peripheral blood due to three
mechanisms: (a) as an artifact, (b) due to decreased volume
because of loss of hemoglobin, and (c) due to increased red
cell surface membrane (Fig. 3.15). As cholesterol increases in
the plasma, the red cell surface expands, resulting in
increased surface area. Target cells appear as hypochromic
with a volume of hemoglobin rimming the cells and a thin
layer of hemo- globin located centrally, eccentrically, or as a
thick band. As a morphology, target cells appear in iron
deciency anemia, hemoglobin C disease and associated
condi- tions, liver disease, and post splenectomy. When hemo-
globin is affected qualitatively, target cells will appear (Fig.
3.16).

Hb Elektroforesis
In silent carrier (Thalassemia--trait) however, the
persentage only 1-2% with low or normal amounts of HbA2

Sindrom Thalassemia-
-Globin Genes Hb A1 Hb A2 Hb F
Normal Homozygous 97-99% 1-3% <1%
Thalassemia
mayor
Homozygous
0

0% 4-10% 90-96%
Thalassemia
mayor
Homozygous
+

0-10% 4-10% 90-96%
Thalassemia
intermedia
Homozygous
+

0-30% 0-10% 6-100%
Thalassemia
minor
Heterozygous

0

Heterozygous

+

80-95%
80-95%
4-8%
4-8%
1-5%
1-5%









Algoritme pendekatan diagnosis thalassemia

Riwayat penyakit
(Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)


Pemeriksaan fisik
(pucat ikterus, splenomegali, deformitas skletal, pigmentasi)


Laboratorium darah dan sediaan apus
(Hb, MCV, MCH, retikulosit, jlh eritrosit, gambaran darah tepi/termasuk badan inklusi dalam eritrosit
darah tepi atau sumsum tulang, presipitasi HbH)


Elektroforesis Hb
(adanya Hb abnormal termasuk analisis pada pH 6-7 untuk HbH dan Hb Barts)


Penentuan HbA2 dan HbF (untuk memastikan diagnosis menjadi Thalassemia-)


Distribusi HbF intraseluler Sintesis rantai globin Analisis struktural Hb varian


d. TERAPI FARMAKOLOGI DAN NONFARMAKOLOGI
Farmakologi Non Farmakologi
1. Terapi khelasi besi
Digunakan untuk mengatasi kelebihan besi.
Desferioksamin dapat diberikan melalui
kantung infus terpisah sebanyak 1-2 gram
untuk tiap unit darah yang ditransfusikan
dan melalui infus subkutan 20-40 mg/kgBB
dalam 8-12 jam, 5-7 hari seminggu. Efek
samping dapat terjadi tuli nada tinggi,
kerusakan retina, kelainan tulang, dan
retatdasi pertumbuhan. Oleh karena itu,
pasien harus menjalani pemeriksaan
auditorik dan funduskopi secara teratur.
Desferipron (L1), merupakan suatu khelator
besi yang aktif secara oral, dan digunakan
secara tersendiri maupun kombinasi dengan
desferioksamin. Kurang efektif dibanging
desferioksamin. Efek samping dapat terjadi
arthropati, agranulositosis atau neutropenia
berat, gangguan gastrointestinal, dan
defisiensi seng.
2. Vitamin C
Meningkatkan ekskresi besi yang
disebabkan oleh desferioksamin.
3 Asam Folat
Diberikan teratur (5mg/mL melalui
injectable solution atau tablet 400 mcg,
800mcg, 1mg) juka asupan diet buruk.
Berguna untuk eritropoiesis.
4 Terapi endokrin diberikan sebaai terapi
pengganti akibat kegagalan organ akhir atau
untuk merangsang hipofisis bila pubertas
1. Transfusi Darah
Diperlukan u tuk mempertahankan Hb >10g/dL
setiap saat. Hal ini biasanya membutuhkan 2-3
unit tiap 4-6 minggu. Darah segar, yang telah
disaring untuk memisahkan leukosit,
menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang
terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasien harus
diperiksa genotipnya pada permulaan program
transfusi untuk mengantisipasi bila timbul
antibodi eritrosit terhadap eritrosit yang
dibutuhkan.
2. Splenektomi
Untuk mengurangi kebutuhan darah. Dilakuian
untuk usia >6 tahun.
3. Imunisasi hepatitis B
Dilakukan kepada semua pasien non imun.
(Risiko dari transfusi darah)
4. Transplantasi sumsum tulang alogenik
Memberikan kesembuhan yang permanen.
Tingkat kesuksesannya adalah >80% pada
pasien muda yang mendapat khelasi secara
baik tanpa disertai adanya fibrosis hati atau
hepatomegali
terlambat. Penderita diabetes butuh terapi
insulin. Pemderita osteoporosis memerlukan
terapi tambahan dengan penambahan
kalsium dan vitamin D dalam diet,
bersamaan dengan pemberian bifosfonat.



e. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI
Jenis Thalassemia- Komplikasi Prognosis
Silent carrier (-/) or alpha
thalassemia trait (--/ or /-)
Mild anemia Excellent
HbH disease (--/) Hypersplenism
Gallstones
Leg ulcers
Frequent infections
Various forms of venous
thrombosis
At risk for severe anemia
and have a lifelong
requirement for
transfusions.
Hb Barts (--/--) Mayor
Thalassemia-
After a gestation of about 33
weeks, these infants develop
hydrops fetalis syndrome and
usually die in utero, during
delivery, or shortly after birth
Incompatible with life


f. EPIDEMIOLOGI
Thalassemia merupakan kelainan genetik yang paling sering terjadi di dunia, dimana 4,83 %
dari populasi di seluruh dunia membawa kelainan gen globin yang cukup bervariasi, termasuk 1,67 %
dari populasi dunia membawa gen heterozygote - thalassemia dan -thalassemia. Sebagai
tambahan, 1,92 % populasi di dunia juga membawa gen sickle cell disease, 0,95 % Membawa gen
Haemoglobin E dan 0,29 % membawa gen Haemoglobin C. Oleh karena itu, angka kelahiran di dunia
dimana terdapat kelainan globin baik -thalassemia dan -thalassemia adalah 2,4 per 1000
kelahiran hidup dimana 1,96 dengan sickle cell disease dan 0,44 dengan thalassemia.
2
-thalassemia paling banyak terdapat pada populasi di Mediterania, Asia Tengah, sebagian di
India dan Pakistan, dan Asia Tenggara. -thalassemia paling sering terdapat pada populasi di Uni
Sovyet dan Cina, tapi jarang di Afrika, kecuali di Afrika Barat , khususnya Liberia, dan Afrika Utara.
Sedangkan, -thalassemia lebih banyak terjadi di Afrika, Mediterania, Asia Tengah dan Asia Tenggara.
0
-thalassemia lebih banyak ditemukan pada populasi di Mediterania dan Populasi Oriental
sementara
+
- thalassemia lebih banyak ditemukan di Afrika Barat, Mediterania, Asia Tengah,
sebagian di India dan Pakistan, dan Asia Tenggara diman hampir 80% orang-orang di Papua New
Guinea adalah carrier. Frekuensi gen Hb Bart dan Hb H paling tinggi hanya ditemukan di Asia
Tenggara dan di beberapa tempat di Mediterania.
1
Thalassemia ternyata tidak saja terdapat di sekitar Laut Tengah, tetapi juga di Asia Tenggara
yang sering disebut sebagai sabuk thalassemia sebelum pertama sekali ditemui pada tahun 1925 Di
Indonesia banyak dijumpai kasus thalassemia, hal ini disebabkan oleh karena migrasi penduduk dan
percampuran penduduk. Menurut hipotesis, migrasi penduduk tersebut diperkirakan berasal dari
Cina Selatan yang dikelompokkan dalam dua periode. Kelompok migrasi pertama diduga memasuki
Indonesia sekitar 3.500 tahun yang lalu dan disebut Protomelayu (Melayu awal) danmigrasi kedua
diduga 2.000 tahun yang lalu disebut Deutro melayu (Melayu akhir) dengan fenotip Monggoloid yang
kuat. Keseluruhan populasi ini menjadi menjadi Hunian kepulauan Indonesia tersebar di Kalimantan,
Sulawesi, pulauJawa, Sumatera, Nias, Sumba dan Flores.
3

Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%.
5
Sementara itu, di Sumatera Selatan
diketahui bahwa pembawa sifat Thalassemia adalah sekitar 7 %, dimana angka ini merupakan
tertinggi dibandingkan dengan kepulauan lain di Indonesia.
5


6. KONSELING (PCGC DAN PMGC)




7. ASPEK PROFESIONALISME TERHADAP KASUS DAN EDUKASI

Kewajiban dan Hak Dokter
Sebagaimana lazimnya suatu perikatan, perjanjian medik pun memberikan hak dan kewajiban bagi
dokter. Dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, hak dan
kewajiban dokter atau dokter gigi terdapat dalam paragraf 6, yaitu;
Kewajiban Dokter/Dokter Gigi
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
serta kebutuhan medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang
lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan;
c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien
meninggal dunia;
d. melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain
yang bertugas mampu melakukannya;
e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran
gigi.

Hak Dokter/Dokter Gigi
a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional;
c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya; dan
d. menerima imbalan jasa.


Menurut Kurzt (1998), dalam dunia kedokteran ada dua pendekatan komunikasi yang digunakan:
- Disease centered communication style atau doctor centered communication style. Komunikasi
berdasarkan kepentingan dokter dalam usaha menegakkan diagnosis, termasuk penyelidikan dan
penalaran klinik mengenai tanda dan gejala-gejala.
- Illness centered communication style atau patient centered communication style. Komunikasi
berdasarkan apa yang dirasakan pasien tentang penyakitnya yang secara individu merupakan
pengalaman unik. Di sini termasuk pendapat pasien, kekhawatirannya, harapannya, apa yang menjadi
kepentingannya serta apa yang dipikirkannya.

Level 0: Dokter menolak sudut pandang pasien
- Mengacuhkan pendapat pasien
- Membuat pernyataan yang tidak menyetujui pendapat pasien seperti Kalau stress ya, mengapa
datang ke sini? Atau Ya, lebih baik operasi saja sekarang.

Level 1: Dokter mengenali sudut pandang pasien secara sambil lalu
- A ha, tapi dokter mengerjakan hal lain: menulis, membalikkan badan, menyiapkan alat, dan lain-lain

Level 2: Dokter mengenali sudut pandang pasien secara implisit
- Pasien, Pusing saya ini membuat saya sulit bekerja
- Dokter, Ya...? Bagaimana bisnis Anda akhir-akhir ini?

Level 3: Dokter menghargai pendapat pasien
- Anda bilang Anda sangat stres datang ke sini? Apa Anda mau menceritakan lebih jauh apa yang
membuat Anda stres?

Level 4: Dokter mengkonfirmasi kepada pasien
- Anda sepertinya sangat sibuk, saya mengerti seberapa besar usaha Anda untuk menyempatkan
berolah raga

Level 5: Dokter berbagi perasaan dan pengalaman (sharing feelings and experience)
dengan pasien.
- Ya, saya mengerti hal ini dapat mengkhawatirkan Anda berdua. Beberapa pasien pernah mengalami
aborsi spontan, kemudian setelah kehamilan berikutnya mereka sangat, sangat, khawatir

Empati pada level 3 sampai 5 merupakan pengenalan dokter terhadap sudut pandang
pasien tentang penyakitnya, secara eksplisit.

Sikap Profesional Dokter
Sikap profesional seorang dokter ditunjukkan ketika dokter berhadapan dengan tugasnya (dealing with
task), yang berarti mampu menyelesaikan tugas-tugasnya sesuai peran dan fungsinya; mampu mengatur
diri sendiri seperti ketepatan waktu, pembagian tugas profesi dengan tugas-tugas pribadi yang lain
(dealing with one-self); dan mampu menghadapi berbagai macam tipe pasien serta mampu bekerja sama
dengan profesi kesehatan yang lain (dealing with others). Di dalam proses komunikasi dokter-pasien,
sikap profesional ini penting untuk membangun rasa nyaman, aman, dan percaya pada dokter, yang
merupakan landasan bagi berlangsungnya komunikasi secara efektif (Silverman, 1998). Sikap profesional
ini hendaknya dijalin terus-menerus sejak awal konsultasi, selama proses konsultasi berlangsung, dan di
akhir konsultasi.

Contoh sikap dokter ketika menerima pasien:
- Menyilakan masuk dan mengucapkan salam.
- Memanggil/menyapa pasien dengan namanya.
- Menciptakan suasana yang nyaman (isyarat bahwa punya cukup waktu, menganggap penting
informasi yang akan diberikan, menghindari tampak lelah).
- Memperkenalkan diri, menjelaskan tugas/perannya (apakah dokter umum, spesialis, dokter
keluarga, dokter paliatif, konsultan gizi, konsultan tumbuh kembang, dan lain-lain).
- Menilai suasana hati lawan bicara
- Memperhatikan sikap non-verbal (raut wajah/mimik, gerak/bahasa tubuh) pasien
- Menatap mata pasien secara profesional yang lebih terkait dengan makna menunjukkan
perhatian dan kesungguhan mendengarkan.
- Memperhatikan keluhan yang disampaikan tanpa melakukan interupsi yang tidak perlu.
- Apabila pasien marah, menangis, takut, dan sebagainya maka dokter tetap menunjukkan raut
wajah dan sikap yang tenang.
- Melibatkan pasien dalam rencana tindakan medis selanjutnya atau pengambilan keputusan.
- Memeriksa ulang segala sesuatu yang belum jelas bagi kedua belah pihak.
- Melakukan negosiasi atas segala sesuatu berdasarkan kepentingan kedua belah pihak.
- Membukakan pintu, atau berdiri ketika pasien hendak pulang.

Pencegahan Thalassemia
Pencegahan thalassemia terutama ditujukan untuk menurunkan jumlah bayi lahir dengan thalassemia
mayor. Ada 2 pendekatan target dalam pencegahan thalassemia yaitu secara retrospektif dan prospektif.
Pendekatan retrospektif dilakukan dengan cara melakukan penelusuran terhadap anggota keluarga
dengan riwayat keluarga menderita thalassemia mayor. Sementara pendekatan prospektif dilakukan
dengan melakukan skrining untuk mengidentifikasi karier thalassemia pada populasi tertentu. Secara
garis besar bentuk pencegahan thalassemia dapat berupa edukasi tentang penyakit thalassemia pada
masyarakat, skrining (carrier testing), konseling genetika pranikah, dan diagnosis pranatal.

a. Edukasi

Edukasi masyarakat tentang penyakit thalassemia memegang peranan yang sangat penting dalam
program pencegahan. Masyarakat harus diberi pengetahuan tentang penyakit yang bersifat genetik dan
diturunkan, terutama tentang thalassemia dengan frekuensi kariernyayang cukup tinggi di masyarakat.
Pendidikan genetika harus diajarkan di sekolah, demikian pulapengetahuan tentang gejala awal
thalassemia. Media massa harus dapat berperan lebih aktif dalam menyebarluaskan informasi tentang
thalassemia, meliputi gejala awal, cara penyakit diturunkan dan cara pencegahannya. Program
pencegahan thalassemia harus melibatkan banyak pihak terkait. Sekitar 10% dari total anggaran program
harus dialokasikan untuk penyediaan materi edukasi dan pelatihan tenaga kesehatan.

b. Skrining Karier

Skrining massal dan konseling genetika telah berhasil di Italia, Yunani dan tempat yang memiliki fekuensi
gen thalassemia tinggi. Skrining pada populasi (skrining prospektif) dikombinasikan dengan diagnostik
pranatal telah menurunkan insidens thalassemia secara dramatis. Skrining thalassemia ditujukan untuk
menjaring individu karier thalassemia pada suatu populasi, idealnya dilakukan sebelum memiliki anak.
Skrining ini bertujuan untuk mengidentifikasi individu dan pasangan karier, dan menginformasikan
kemungkinan mendapat anak dengan thalassemia dan pilihan yang dapat dilakukan untuk
menghindarinya. Target utama skrining adalah penemuan - dan o thalassemia, serta Hb S, C, D, E.
Skrining dapat dilakukan di sekolah, klinik dokter keluarga, klinik keluarga berencana, klinik antenatal,
saat pranikah, atau pada saat bayi baru lahir. Pada daerah dengan risiko tinggi dapat dilakukan program
skrining khusus pranikah atau sebelum memiliki anak. Pendekatan genetik klasik dalam mendeteksi
karier berdasarkan penelusuran silsilah keluarga dianggap kurang efektif dibanding dengan skrining
populasi. Bila ada individu yang teridentifikasi sebagai karier, maka skrining pada anggota keluarga yang
lain dapat dilakukan. Skrining silsilah genetik khususnya efektif pada daerah yang sering terjadi
perkawinan antar kerabat dekat.15 Algoritma skrining identifikasi karier rekomendasi the Thalassemia
International Federation (2003) mengikuti alur pada gambar 1 sebagai berikut :


Metode pemeriksaan thalassemia yang definitif dan akurat meliputi pemeriksaan kualitatif HbA2, HbF,
rasio sintesis rantai globin dan analisis DNA untuk mengetahui mutasi spesifik. Namun, semua
pemeriksaan ini mahal. Pasien thalassemia selalu mengalami anemia hipokrom (MCH < 26 pg) dan
mikrositik (MCV < 75 fl), karenanya kedua kelainan ini tepat digunakan untuk pemeriksaan awal karier
thalassemia. Kemungkinan anemia mikrositik akibat defisiensi besi harus disingkirkan melalui
pemeriksaan porfirin bebas eritrosit, feritin serum atau kadar besi serum, dengan total iron-binding
capacity.

c. Konseling genetika

Informasi dan konseling genetika harus tersedia ditempat skrining karier dilakukan. Tenaga kesehatan
tidak boleh memaksa orang untuk menjalani skrining dan harus mampu menginformasikan pada peserta
skirining bila mereka teridentifikasi karier dan implikasinya. Prinsip dasar dalam konseling adalah bahwa
masing-masing individu atau pasangan memiliki hak otonomi untuk menentukan pilihan, hak untuk
mendapat informasi akurat secara utuh, dan kerahasiaan mereka terjamin penuh. Hal yang harus
diinformasikan berhubungan dengan kelainan genetik secara detil, prosedur obstetri yang mungkin
dijalani dan kemungkinan kesalahan diagnosis pranatal. Informasi tertulis harus tersedia, dan catatan
medis untuk pilihan konseling harus tersimpan. Pemberian informasi pada pasangan ini sangat penting
karena memiliki implikasi moral dan psikologi ketika pasangan karier dihadapkan pada pilihan setelah
dilakukan diagnosis pranatal. Pilihan yang tersedia tidak mudah, dan mungkin tiap pasangan memiliki
pilihan yang berbeda-beda. Tanggung jawab utama seorang konselor adalah memberikan informasi yang
akurat dan komprehensif yang memungkinkan pasangan karier menentukan pilihan yang paling
mungkin mereka jalani sesuai kondisi masing-masing.

d. Diagnosis Pranatal

Diagnosis pranatal meliputi skrining karier thalassemia saat kunjungan pranatal pada wanita hamil, yang
dilanjutkan dengan skrining karier pada suaminya bila wanita hamil tersebut teridentifikasi karier. Bila
keduanya adalah karier, maka ditawarkan diagnosis pranatal pada janin serta pengakhiran kehamilan
bila ada risiko gen thalassemia homozigot. Saat ini, program ini hanya ditujukan pada thalassemia + dan
Oyang tergantung transfusi dan sindroma Hb Barts hydrops.

Diagnosis pranatal dapat dilakukan antara usia 8-18 minggu kehamilan. Metode yang digunakan adalah
identifkasi gen abnormal pada analisis DNA janin. Pengambilan sampel janin dilakukan melalui
amniosentesis atau biopsi vili korialis (VCS/ villi chorealis sampling).

Biopsi vili korialis lebih disukai, karena bila dilakukan oleh tenaga ahli, pengambilan sampel dapat
dilakukan pada usia kehamilan yang lebih dini, yaitu pada usia gestasi 9 minggu. Namun WHO
menganjurkan biopsi vili korialis pada usia gestasi 10- 12 minggu, karena pada usia kurang dari 10
minggu ditemukan risiko malformasi janin. Seluruh prosedur pengambilan sampel janin harus dilakukan
oleh ahli fetomaternal dengan panduan USG kualitas tinggi. Risiko terjadinya abortus pada biopsi villi
korialis sekitar 1-2% bila dilakukan oleh tenaga ahli. Sedangkan tindakan amniosentesis, yaitu
mengambil cairan amnion, umumnya efektif dilakukan pada usia kehamilan > 14 minggu. Hal ini
dikarenakan untuk menjaring sel-sel janin yang baru lepas dalam jumlah cukup ke dalam cairan amnion.
Teknik ini relatif lebih mudah, namun mempunyai kelemahan pada usia kehamilan yang lebih besar.
Teknik lain yang juga sudah dikembangkan adalah isolasi darah janin (fetal nucleated red blood cell)
sebagai sumber DNA janin dari darah perifer ibu.3 DNA janin dianalisis dengan metode polymerase chain
reaction (PCR). Untuk mutasi thalassemia, analisis dilakukan dengan Southern blot analysis, pemetaan
gen (gene mapping), dan restriction fragmen length polymorphism (RFLP) analysis. Seiring dengan
munculnya trauma akibat terminasi kehamilan pada ibu hamil dengan janin yang dicurigai mengidap
thalassemia mayor, saat ini sedang dikembangkan diagnosis pranatal untuk thalassemia sebelum
terjadinya implantasi janin dengan polar body analysis.

Metode pengakhiran kehamilan yang digunakan tergantung dari usia gestasi. Pada umumnya dibedakan
menjadi 2 metode: operatif dan medisinalis. Dengan standar prosedur yang sesuai, kedua metode ini, baik
operatif maupun medisinalis, mempunyai efektivitas yang baik dalam pengakhiran kehamilan. Namun
demikian beberapa praktisi kebidanan seringkali mendasarkan pilihan metode pada usia kehamilan. Pada
usia gestasi kurang dari 13 minggu, metode standar pengakhiran kehamilan adalah suction method .
Setelah 14 minggu, aborsi dilakukan dengan induksi prostaglandin.15 Metode aborsi lainnya yang bisa
dilakukan adalah kombinasi antara medisinalis dan cara operatif.