Alamat:

Poskod: Bandar: Negeri:

Bangunan Zakat Selangor
3-01-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2, Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-5522 7700 Faks: 03-5522 7722 http://www.e-zakat.com.my Talian Zakat Selangor: 1-800-88-5353
BORANG PERMOHONAN AGIHAN ZAKAT
P
E
R
C
U
M
A
No. K/P (baru): No. pasport pemohon / No. pendaftaran institusi:
Nama pemohon / institusi:
v. Sebab memohon bantuan:
1. SYARAT UMUM PERMOHONAN BANTUAN
i. Beragama Islam
ii. Warganegara Malaysia / pemastautin tetap (PR)
iii. Lahir dan menetap di negeri Selangor / bermastautin dan masih menetap di negeri Selangor tidak kurang tiga (3) tahun
PERHATIAN:
a) ASNAF FAKIR / MISKIN yang telah BERDAFTAR dengan LZS (MAIS) TIDAK PERLU mengemukakan dokumen
lampiran utama kecuali dokumen sokongan tambahan permohonan mengikut jenis bantuan.
b) Pemohon asnaf fakir/miskin HANYA perlu melengkapkan ruangan (3), (4) dan (8) sahaja.
c) Manakala permohonan institusi perlu melengkapkan keseluruhan maklumat kecuali ruangan (5),
(6) dan (7).
d) Bagi permohonan bantuan umum pelajaran (sabilillah), sila lengkapkan keseluruhan maklumat.
i. Kategori pemohon: ii. Jenis permohonan anda:
Individu Sara hidup
Institusi Perubatan
Bantuan Segera (Ekspres) Pendidikan
Tempat tinggal

Keperluan persatuan / Institusi
Lain-lain
Nyatakan:
iv. Pernahkah anda menerima bantuan zakat?
Tidak Ya Tahun:
3. MAKLUMAT PERMOHONAN BANTUAN
4. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON / INSTITUSI
Warganegara: Malaysia Lain-lain, nyatakan: Emel:
No. telefon rumah / pej.: No. faks: No. telefon bimbit:
Tempoh menetap di Selangor: Tahun Jantina: Lelaki Perempuan
Kesihatan: Sihat Sakit / cacat, nyatakan: Status: Bujang Berkahwin Lain-lain, nyatakan:
- -
Sila tandakan ( ) di petak berkenaan.
* Permohonan institusi tidak perlu mengisi ruangan ini.
- -
Salinan kad pengenalan pemohon
Salinan kad pengenalan suami / isteri / penjaga
Salinan sijil kelahiran / kad pengenalan tanggungan pemohon
Salinan sijil nikah
Salinan surat cerai / sijil kematian suami/ isteri (jika berkenaan)
Slip gaji pemohon / pengesahan pendapatan pemohon (jika berkenaan)
Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru)
Salinan penyata bank terkini/salinan buku Akaun Bank
Salinan Kad Orang Kurang Upaya (OKU) (jika berkenaan)
Dokumen sokongan tambahan permohonan wajib disertakan
mengikut jenis permohonan yang dipohon (rujuk senarai semak dokumen
permohonan)
* Dokumen lampiran utama (Semua dokumen mesti diakui sah)
Nama si mati: (hanya untuk pengurusan jenazah fakir / miskin sahaja) No. K/P si mati (baru):
Daerah:
2. DOKUMEN LAMPIRAN UTAMA
iii. Bantuan dipohon:
Bil. Perkara RM NO. BR
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah besar
Kategori Asnaf:
Fakir
Miskin
LULUS
Muallaf
Gharim
GAGAL
Fisabilillah
Ibni Sabil
KIV
Riqab
VERSI:1
Bil. Nama Penuh
No. Kad Pengenalan /
Sijil Kelahiran
Hubungan Umur Status** Kesihatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
** Tandakan S (Sekolah), U (Universiti), B (Bekerja), TB (Tidak Bekerja), sila kepilkan lampiran tambahan jika ruangan ini tidak mencukupi.
Bil. Sumber pendapatan RM Bil. Perbelanjaan pendapatan RM
1. Diri 1. Perbelanjaan makan minum
2. Isteri / suami 2. Sewa / bayar rumah
3. Pencen / PERKESO 3. Persekolahan anak-anak
4. Sumbangan anak-anak 4. Pengangkutan / tambang bas sekolah
5. Lain-lain (JKM dan sebagainya) 5. Bil Elektrik, bil air dan lain-lain
6. Lain-lain pendapatan (contoh sewa rumah)
Jumlah pendapatan (RM) Jumlah perbelanjaan (RM)
5. MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH PEMOHON (jika berkenaan)
6. MAKLUMAT PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN PEMOHON / IBU BAPA / PENJAGA (jika berkenaan)
7. PENGESAHAN PERMOHONAN
Pekerjaan: Tidak Bekerja Bekerja, Nyatakan:
Sektor: Kerajaan Swasta Peniaga Kerja Sendiri Badan Berkanun Lain-lain
8. PENGAKUAN PEMOHON / INSTITUSI
Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas
adalah benar dan Lembaga Zakat Selangor (MAIS) berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar.
Tarikh: Tandatangan / Cop ibu jari pemohon
- -
Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat / Penghulu / Ketua Kampung / Ketua Penduduk / Pengerusi JKKK / Nazir Masjid / Pengerusi Surau / Pihak
IPTA / IPTS / Pegawai Gred A.
Jawatan: Ulasan:
Nama:
No. K/P:
No. Tel. Bimbit:
Tarikh:
- -
- -
Tandatangan / Cop:
Nama Bank:
No. Akaun Bank: * Sila pastikan akaun yang masih aktif
*
*