ADENOMA PLEOMORFIK

2.1 Definisi
Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva dan paling umum di jumpai
pada kelenjar parotid. Tumor ini merupakan tumor campuran (benign mixed tumor), yang
terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun dalam beberapa
variasi komponennya.
Kelenjar saliva dikategorikan kedalam kelenjar saliva mayor dan minor. Kelenjar
saliva mayor ada 3 (tiga ) : parotid, submandibularis, sublingualis. Kelenjar saliva minor
terdapat disepanjang aerodigestif bagian atas submukosa : palatum, bibir, pharynx,
nasophrynx, larynx, ruang parapharyngeal. Pada kelenjar saliva mayor Adenoma
Pleomorfik paling sering di jumpai pada kelenjar parotid, sedangkan pada kelenjar saliva
minor Adenoma Pleomorfik lebih sering dijumpai pada palatum dan bibir atas.
Adenoma Pleomorfik dapat terjadi pada semua umur, baik anak-anak maupun
dewasa. Pada sebagian besar kasus menunjukkan 45% sampai 75% dari semua
neoplasma kelenjar saliva, timbulnya penyakit 2 sampai 35 kasus per 100,000 orang.
Adenoma Pleomorfik lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki dengan
perbandingan 2:1. Adenoma Pleomorfik paling sering terjadi diantara dekade ke- 3
sampai ke- 6, dengan presentase usia rata-rata 43-46 tahun. Di Amerika, Adenoma
Pleomorfik di jumpai sebanyak 80% dari seluruh tumor jinak kelenjar saliva.
-catenin adalah suatu molekul yang dihubungkan dengan invasi dan metastase
dari karsinomakarsinoma dari kepala dan leher, esopagus, lambung, colon, hati, paru,
genital wanita, prostat, kandung kemih, pankreas dan melanoma.
2.2 Etiologi
Penyebab Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva belum diketahui secara pasti,
diduga karena keterlibatan lingkungan dan faktor genetik. Pemaparan radiasi
dihubungkan dengan pekembangan tumor jinak dan carsinoma mukoepidermoid
malignant.
Satu studi mengatakan, bahwa simian virus (SV 40) memainkan peranan penting
dalam perkembangan Adenoma Pleomorfik.6 Virus Epstein-Barr merupakan salah satu
faktor didalam perkembangan tumor-tumor limphoephitelial kelenjar saliva. Perubahanperubahan genetik, seperti kehilangan allelic, monosomi dan polisomi, dan penyusunan
kembali strukturnya.
Secara umum -catenin memainkan peranan penting di dalam perkembangan
Adenoma Pleomorfik. Tidak hanya dalam perubahan bentuk yang malignant, tetapi juga
didalam pengaturan fungsi-fungsi fisiologis. Ekspresi molekul-molekul adhesi didalam
neoplasma-neoplasma kelenjar saliva telah diselidiki.
Study saat ini mengatakan, percobaan untuk memperjelas peran sel di dalam
onkogenesis dan sitodiferensiasi Adenoma Pleomorfik dan karsinoma dari kelenjar

saliva. Ekspresi dari -catenin adalah immunohistochemical yang di uji dalam lesi- lesi
maupun dalam kelenjar saliva normal.
Gen -catenin adalah CTNNB1, yang dipetakan pada kromosom 3p21.9 catenin tercakup didalam tranduksi isyarat (Wingless/WNT) dan spesifikasi dari sel
selama embryogenesis. Study terbaru menunjukkan -catenin secara langsung
berhubungan dengan anggota keluarga dari faktor transkripsi yang melibatkan aktifasi
dari gen target yang spesifik.
Beberapa kelompok cacat genetik didalam Adenoma Pleomorfik sebagian besar
ditandai dengan penyimpangan struktur, khususnya translokasi resiprokal. Subgrup yang
besar ditandai oleh penyusunan kembali regu 8p12. Gen kromosom 8p12 dikembangkan
dari regulasi zinc finger gene, menunjukkan PLAG1.
Secara fungsional adalah signifikan, sebagaimana mempunyai pengaruh dalam
stabilitas dan translatabilitas dari hasil fusi mRNA dan sebagai konsekuensinya juga pada
konsentrasi PLAG1 dan -catenin. Studi ini mengkonfirmasikan reduksi ekspresi
molekul adhesi didalam sel-sel neoplasma dari tumor jika dibandingkan dengan duktus
kelenjar sel. Hal ini dapat dihubungkan dengan translokasi antara PLAG1 dan CTNNB1.
Adanya kecenderungan sel-sel neoplasma mengorganisir struktur duktus dan berlanjut ke
-catenin didalam lapisan-lapisan sel, clusters dan sheets, sehingga protein dapat
berpartisifasi didalam morpologi Adenoma Pleomorfik.
GAMBARAN KLINIS, HISTOPATOLOGI,
PLEOMORFIK PADA KELENJAR SALIVA

RADIOGRAFI

ADENOMA

3.1 Gambaran Klinis

Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis: massa tumor tunggal, keras,
bulat, bergerak (mobile), pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal. Suatu
nodul yang terisolasi umumnya tumbuh di luar dari pada normal, dari suatu nodul utama
dibandingkan dengan suatu multinodular.

Gambar 3.1. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotid,dilihat nodul tunggal

Gambar 3.2. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotid

Adenoma Pleomorfik biasanya mobile, kecuali di palatum dapat menyebabkan
atropy ramus mandibula jika lokasinya pada kelenjar parotid. Ketika ditemukan di ekor
kelenjar parotid, tumor ini akan menunjukkan satu bentuk cuping telinga (ear lobe).
Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai tumor jinak, tetapi
mempunyai kapasitas tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentuk
carsinoma.

Gambar 3.3. Adenoma Pleomorfik pada kelenjar submandibularis

Gambar 3.4. Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva minor di palatum

Gambar 3.5. Bengkak pada servical waktu kurang dari 2 minggu, dianggap infeksi akut
dari gigi

Gambar 3.6. Adenoma Pleomorfik pada kiri parotid. Nodul elevasi dari lobus telinga

Gambar 3.7. Adenoma Pleomorfik pada palatum lunak

Gambar 3.8. Massa yang tumbuh di tengah-tengah kelenjar parotid

Meskipun Adenoma Pleomorfik tumor jinak tumor ini adalah aneuploid, dan
dapat kambuh setelah reseksi, menyerang jaringan normal, bermetastase jauh dalam
jangka waktu yang lama.
Gejala dan tanda tumor ini tergantung pada lokasinya. Ketika di jumpai pada
kelenjar parotid kelumpuhan nervus fasialis jarang di jumpai, tetapi apabila tumor ini
bertambah besar mungkin kelumpuhan nervus fasialis bisa di jumpai. Seperti ketika
tumor ini menjadi malignant.
Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang timbul
bermacam-macam tergantung pada lokasi tumor. Gejala yang timbul seperti : dysphagia,
dyspnea, serak ,susah mengunyah, dan epistaxsis.

3.2 Gambaran Histopatologi

Secara histologi, Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran yang ber- variasi.
Secara klasik Adenoma Pleomorfik adalah bifasik dan karakteristiknya merupakan satu
campuran epitel poligonal dan elemen myoepitel spindle-shaped membentuk unsur
dengan latar belakang stroma oleh mukoid, myxoid, kartilago atau hyalin.
Elemen-elemen epitel disusun membentuk struktur seperti duktus, sheets,
lembaran-lembaran yang poligonal, spindle atau stellate-shaped cells (bentuk
pleomorphism). Area squamous metaplasia dan ephitel pearls bisa di lihat. Adenoma
Pleomorfik tidak mempunyai kapsul, tetapi diselubungi oleh pseudocapsul yang berserat
dari bermacam-macam ketebalannya. Tumor ini meluas dari keadaan normal melalui
parenkim kedalam bentuk pseudopodia seperti jari. Tetapi bukan suatu tanda perubahan
bentuk yang malignant.
Pada kelenjar parotid, Adenoma Pleomorfik biasanya dikelilingi oleh sebuah
kapsul yang fibrous, dengan bermacam-macam ketebalan yang tidak sempurna terutama
dalam tumor-tumor mukoid (gambar 3.9 A dan B). Pada kelenjar saliva minor tidak
adanya kapsul bisa di lihat. Secara mikroskopis satelit tumor dengan nodul kecil-kecil,
pseudopodia, dan penetrasi kapsul bisa di lihat diluar kapsul (gambar 3.10). Penyebab
kambuhnya Adenoma Pleomorfik dalam kasus perawatan dengan simple enuclease atau
pada kasus dimana reseksi bedah inadequat dalam membuka margin.
.

Gambar 3.9 : Kapsul di dalam Adenoma Pleomorfik. (a) Adenoma Pleomorfik dengan
kapsul fibrous yang memisahkan tumor dari jaringan normal kelenjar parotid. (b)
Adenoma Pleomorfik dengan lebih sedikit pokal kapsul yang absen. Nodul- nodul kecil
pada satelit tumor menonjol diluar massa tumor mayor.

Gambar 3.10 : Reccuren Adenoma Pleomorfik dengan mikroskopis dua nodul-nodul

kecil jinak muncul. Tumor dengan multinodular muncul merupakan karakteristik dari
reccuren Adenoma Pleomorfik.
Komponen epitel terdiri dari epitel dan mioepitel sel dengan pertumbuhan yang
menyimpang, termasuk trabekular, tubular, solid, cystic, dan papillary. (gambar 3.11)
Sel epitel murni dan sebagian kuboidal. Sel-sel mioepitel memperlihatkan gambaran
plasmasytoid, epiteloid, spindle, oncocytic, dan bentuk sel jernih. Pada beberapa studi,
tipe myoepitel sel lebih sering muncul dengan bentuk sel plasmasytoid kemudian tipe
spindle sel. Semua elemen seluler muncul dengan cytologic lembut tanpa akivitas
mitotik.

Gambar 3.11 : Sel dalam Adenoma Pleomorfik. (a) Tubulus atau formasi duktus
pada Adenoma Pleomorfik. lnner epitel terdiri dari sel kuboidal, dengan sitoplasma
eusinopilic meliputi satu atau beberapa lapis sel dari mioepitel sel dengan sitoplasma
jernih. Diantara stroma berisi spindle dan epiteloid mioepitel sel. (b) Susunan tubulur bisa
di lihat, tetapi lipatan mioepitel tidak dapat digambarkan. Di antara stroma menunjukkan
spindle mioepitel sel. Pada gambar ini natur bland sel absen dari atipi sel.
Adenoma Pleomorfik seringkali muncul dengan karakteristik kromosom

translokasi diantara kromosom 3 dan 8, hal ini menyebabkan gen PLAG1 menjadi sejajar
ke gen -catenin. Hal ini mengaktifkan lintasan -catenin menuju arah pembelahan sel
yang abnormal.
Beberapa kasus menunjukkan, 71% Adenoma Pleomorfik ukuran tumor rata- rata
3 cm menunjukkan gambaran yang tidak lazim secara histopatologi. Sel-sel neoplastik
dengan tampilan yang berbeda-beda, hypercelulery, dan hyperhcromatism. Sel-sel yang
tidak beraturan dengan nukleus dominan atau tanpa hyprkromatism, dan nukleus kecil
dengan mitosis yang sedikit. Proliferasi sel tumor dapat dilihat di area yang padat atau
lapisan-lapisan diantara struktur tubular, kumpulan sel-sel hyalin yang rapat atau sel
plasmocytoid dan kumpulan stelata yang longgar atau sel polyhidral.
Diagnosa histopatologi Adenoma Pleomorfik dapat juga dilakukan dengan
prosedur-prosedur sampling termasuk fine needle aspiration biopsy (FNAB) dan coore
nedlee biopsy (bigger needle comparing to byopsi). Kedua prosedur ini bisa dilakukan
pada pasien rawat jalan.2 FNAB ini sangat akurat dan merupakan satu cara yang
dilakukan untuk mendiagnosa tumor dari inflamasi sebelum reseksi bedah dilakukan.
Alat-alat FNAB ini terdiri dari 22-25 gauge needle, 20mL syringe,dan syringe holder
spesial untuk vakum yang baik. Aspirasi preparat sebelum teknik citology dilakukan.

Gambar 3.12 Pasien usia 69 tahun setelah operasi menentukan sifat bengkak FNAB
dilakukan.
FNAB dioperasikan dengan mengunakan tangan, apabila Adenoma Pleomorfik
malignant secara alami dengan keakuratan sekitar 90%.2 FNAB juga dapat mendeteksi
tumor primer kelenjar saliva dari metastase. Core needle biopsy lebih akurat dibanding
dengan FNAB dengan ketelitian diagnostik lebih besar dari 97%.
3.3 Gambaran Radiografi
Gambaran CT Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor) adalah suatu
penampang yang tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang mempunyai
suatu kepadatan yang lebih tinggi dibanding glandular tisssue. T1- weighted MRI
menunjukkan Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor) dengan area yang relatif
mempunyai intensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) dibanding glandular tisssue.

Tumor mempunyai intensitas yang lebih besar ke area terang (intermediate

brightness) dengan proton density-weighted MRI dan kelihatan sebagai aspek homogen
dengan kepadatan yang tinggi (terang/radiopak) pada area T2- weighted. Foci dengan
intensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) biasanya menunjukkan area fibrosis atau
kalsifikasi distropik. Kalsifikasi ditunjukkan dengan tanda kosong (signal void) pada
neoplasma parotid sebagai tanda Adenoma Pleomorfik (mixed benign tumor) sewaktu
hasil diagnosa.
Pemeriksaan radiografi berguna untuk membantu menegakkan diagnosa pada
penderita Adenoma Pleomorfik. CT dan MRI berperan penting untuk mendeteksi
Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva.
Dengan CTI, deteksi tumor 77% pada bidang aksial dan 90% pada bidang aksial
dengan CE CT. Sedangkan dengan MRI, deteksi tumor 86% pada bidang aksial T1weighted dan 88% pada bidang aksial T2- weighted, dan 85% pada bidang aksial CE T1weighted.1
Pemeriksaan Adenoma Pleomorfik dengan CTI dan MR oleh radiolog untuk
mengetahui lokasi dan besar tumor, deteksi lesi, batas tumor, batas lesi, aspek lesi,
kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya, gambaran intensitas dari lesi, keberhasilan
pemakaian medium kontras, aspek lesi setelah injeksi medium kontras, deteksi kapsul
nya dan resorpsi tulang yang terjadi di sekitar lesi tersebut.
Deteksi lesi dapat diklasifikasikan menjadi positif atau negatif. Pinggir lesi dapat
diklasifikasikan menjadi kurang jelas atau semuanya jelas. Batas lesi dapat
diklasifikasikan menjadi halus atau berlobus. Aspek lesi dapat diklasifikasikan menjadi
homogen atau tidak homogen. Kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya dapat
diklasifikasikan menjadi tinggi atau rendah. Gambaran intensitas dari lesi dengan otot
disebelah lesi diklasifikasikan kedalam empat kelompok: tinggi, intrermediet, rendah,
atau gabungan tinggi dengan rendah. Aspek lesi terhadap injeksi medium kontras
diklasifikasikan menjadi homogen, tidak homogen dan perifer. Deteksi kapsul nya dan
resorpsi tulang diklasifikasikan menjadi positif atau negatif.
Dari beberapa laporan kasus, tampilan C T I Adenoma Plemorfik menunjukkan
margin tumor smooth, tumor kecil seperti spherical dan tumor besar lobular. Setelah
keberhasilan dalam pemakaian medium kontras Adenoma Pleomorfik menunjukkan
peningkatan variabel.
Bogeart et al, melaporkan Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid
menunjukkan pola inhomogenous pada sebagian besar kasus CTI. Lev at al, melaporkan
bahwa pada CTI, penigkatan variabel ditemukan didalam Adenoma Pleomorfik pada
kelenjar parotid dengan pola penigkatan homogenous dengan bahan- bahan kontras dari
waktu ke waktu.
Dari tampilan MRI, Adenoma Pleomorfik menunjukkan pola homogenous dengan
intensitas signal intermediete atau rendah (radiolusen) pada T1- weighted images,
intensitas signal tinggi (radiopak) dengan pola inhomogenous pada T2- weighted images,

dan peningkatan pola inhomogenous pada CE T1-weighted images.

Tsushima et al, dan Joe at al, melaporkan intensitas tinggi atau terang dengan T2weighted menunjukkan Adenoma Pleomorfik. Ikeda at al, melaporkan MRI menunjukkan
pola kapsul komplit, kontur lobus, intensitas signal T2 tinggi untuk prediksi Adenoma
Pleomorfik.

Gambar 3.13 : Adenoma Pleomorfik di palatum laki-laki, 59 tahun. Pinggir tumor, batas
tumor,dan resorpsi tulang dapat di deteksi dengan CT dan MRI. (A) Tumor tidak
homogen, intensitas signal intermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian medium kontras
tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada CE CTI. (C) T1- weighted
MRI menunjukkan intensitas massa intermediet. (D) T2-weighted MRI FS teknik
menunjukkan intensitas massa tidak homogen. (E) Setelah pemakaian medium kontras
tumor menunjukkan peningkatan CE T1- weighted menggunakan FS teknik. (F) Resorpsi
tulang pada tulang palatal dapat di deteksi dengan koronal CE T1- weighted MRI
menggunakan FS teknik.

Gambar 3.14 : Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid wanita, 57 tahun. Pinggir
tumor, batas tumor di deteksi dengan CT dan MRI. Kalsifikasi di deteksi dengan CTI (A)
Tumor tidak homogen, intensitas signal intrermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian
medium kontras tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada CE CTI. (C)
T1- weighted MRI menunjukkan intensitas massa intermediet. (D) T2- weighted MRI FS
teknik menunjukkan intensitas massa tidak homogen. (E) Tumor menunjukkan batas
lobular pada korona T2- weighted MRI menggunakan FS teknik. (F) Setelah pemakaian
medium kontras tumor menunjukkan peningkatan CE T1- weighted menggunakan FS
teknik.

Gambar 3.15 : Adenoma Pleomorfik pada kelenjar submandibularis wanita, 55 tahun.

Pinggir tumor, batas tumor di deteksi dengan CT dan MRI. (A) Tumor tidak homogen,
intensitas signal intrermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian medium kontras tumor
menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada aksial CE CTI. (C) Intensitas tumor
ditunjukkan koronal CE CTI. (D) Pada aksial T1- weighted MRI menunjukkan intensitas
massa tinggi. (E) Pada aksial T2- weighted MRI menggunakan FS teknik menunjukkan
tumor tidak homogen intensitas massa tinggi. (F) Tumor menunjukkan batas lobus tidak
homogen dan intensitas signal tinggi pada koronal T2- weighted MRI menggunakan FS
teknik.