PRAKTEK DOKTER KELUARGA

dr. I PUTU SABDA EDY ANTARA

Jalan. Belibis No. 4a, Br. Jagasatru, Kediri, Tabanan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Keperluan

Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
: Tensi :mmHg
Nadi :/menit
b. Fungsi Pendengaran : Normal / Gangguan
c. Fungsi Penglihatan : Visus :.
Buta Warna :.....
d. Fungsi Alat Gerak
: Atas
:.
Bawah
:.
Tinggi Badan :cm

Berat Badan :..kg

Golongan Darah :..

Kesimpulan :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..
Dokter Pemeriksa

(...)