Reading Assignment
Divisi Gastroentero-Hepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK-USU/RSHAM
Telah dibacakan
PENDAHULUAN
Inflammatory bowel disease (IBD) adalah kondisi intestinal kronik yang dimediasi imun. Kolitis
ulseratif (KU/ulcerative colitis) dan penyakit Crohn (PC/Crohns disease) adalah 2 tipe utama
dari IBD.1,2
Penyakit Crohn mengambil nama Burril B. Crohn seorang dokter ahli dari New York
yang pada tahun 1932 pertama kali menemukan peradangan pada usus kecil.3
DEFENISI
PC adalah gangguan peradangan yang terus menerus dan melibatkan semua lokasi pada
traktus digestivus (traktus gastrointestinalis). Dapat didefenisikan berdasarkan lokasi (ileum
terminal, kolonik, ileokolik, gastrointestinal atas) atau berdasarkan bentuk penyakit (inflamasi,
fistula, atau striktura). Umumnya mengenai bagian akhir usus halus, yakni ileum sehingga
sering juga disebut sebagai ileitis atau enteritis.3, 4
KU adalah gangguan peradangan yang hanya terdapat di usus besar (colon/kolon).
Perluasan penyakit dapat dibagi menjadi penyakit distal dan ekstensif. Penyakit distal adalah
1
Kolitis Ulseratif
Penyakit Crohn
2,2-14,3/100.000
3,1-14,6/100.000
IBD merupakan penyakit keturunan. Jika pasien memilki IBD, risiko seumur hidup pada
turunan pertama adalah 10%. Jika kedua orang tua memiliki IBD, setiap anak memiliki
kemungkinan 36% terkena.1
ETIOLOGI DAN PATOGENESA
Suatu hipotesa konsensus bahwasanya pada individu yang secara genetik terpapar, kedua
faktor eksogen (mis. flora luminal normal) dan faktor inang (mis. fungsi sawar sel epitel
intestinal, fungsi innate dan imun adaptif) menyebabkan keadaan kronik dari disregulasi fungsi
imun mukosa yang selanjutnya dimodifikasi oleh faktor lingkungan (mis. merokok).1, 4
Sistem imunitas tubuh pada penderita PC (sel limfoid T helper 1) bereaksi abnormal
terhadap bakteria, makanan, dan substansi lain yang dianggap sebagai benda asing,
dipresentasikan oleh Antigen Presenting Cells (APC). Sistem imunitas tersebut memberikan
respons menyerang untuk setiap antigen pada APC.3,
Selama proses ini, sel-sel darah putih (leukosit) berakumulasi di sepanjang lapisan
dalam usus (intestin) dan merangsang terjadinya inflamasi kronis dengan akibat terjadinya
ulserasi, perlukaan usus dan scar formation (pembentukan jejas) pada jaringan usus.3
Sedangkan pada KU, patofisiologi yang mendasari adalah konsep imunologik yang
disebut GALT (gut-associated lymphoid tissue) atau sistem imun mukosa usus besar (SIMUB)
yang terpicu oleh intervensi antigen berasal dari komponen nutrisi atau agen infeksi. Konsep ini
bersifat individual, dimana antigen muncul di dinding mukosa usus besar (DMUB) menghasilkan
aktivasi substan pembawa pesan peradangan khusus di usus besar (T helper 2), disebut sitokin
dan oleh faktor pemicu peradangan sekunder menimbulkan kerusakan dari DMUB.5
Sedang
4-6 per hari
Sedang
< 37,5 C
Pols < 90
> 75%
Eritema, granularitas
kasar, vaskularisasi
tidak dijumpai, tanpa
ulserasi
Berat
> 6 per hari
Berat
>37,5 C
Pols > 90
< 75%
> 30 mm
Perdarahan
ulserasi
spontan,
Penyakit Crohn
Meskipun PC biasanya muncul sebagai inflamasi usus akut atau kronik, proses inflamasi
berkembang ke arah satu dari 2 bentuk penyakit: bentuk obstruksi-fibrostenotik atau bentuk
penetrasi-fistula, masing-masing dengan pengobatan dan prognosa yang berbeda. Lokasi
penyakit mempengaruhi manifestasi klinis.1
Ileokolitis
Karena lokasi terbanyak, sekitar 40% dari inflamasi adalah ileum terminal, gambaran umum dari
ileokolitis adalah riwayat kronik dari episode rekuren dari nyeri perut kuadran kanan bawah dan
diare. Terkadang gambaran awal menyerupai apendisitis dengan nyeri perut kuadran kanan
bawah, teraba massa, demam, dan lekositosis. Nyeri biasanya bersifat kolik; berkurang dengan
defekasi. Demam yang tidak terlalu tinggi biasanya dijumpai. Penurunan berat badan umum
dijumpaibiasanya 10-20% dari berat badandan muncul sebagai konsekuensi dari diare,
anoreksia, dan ketakutan untuk makan.1,9
Sebuah massa inflamasi dapat terpalpasi pada quadran kanan bawah abdomen. Massa
berisikan usus yang terinflamasi, mesenterika mengeras, dan pembesaran kelenjar limfa
abdominal. Perluasan massa dapat menyebabkan obstruksi dari ureter kanan dan inflamasi
kandung kemih, dengan manifestasi dysuria dan demam. Edema, penebalan dinding usus, dan
fibrosis dinding usus untuk tanda radiografi string sign dari lumen intestinal yang sempit.1
menyebabkan
hipoalbumin,
hipokalsemia,
hipomagnesemia,
koagulopati,
dan
Rawat Jalan, tanpa abdominal tenderness, massa yang nyeri, atau obstruksi
Sedang-ke-Berat
Berat-ke-Fulminan
Remisi
MANIFESTASI EKSTRAINTESTINAL
Sampai sepertiga pasien IBD memiliki setidaknya 1 manifestasi penyakit ekstraintestinal.
Dermatologi
Eritema nodosum (EN) muncul pada 15% pasien PC dan 10% pasien KU. Menyerang
umumnya berhubungan dengan aktivitas usus; lesi kulit muncul setelah onset dari gejala
peradangan usus. Lesi dari EN panas, merah, nodul lembut dengan diameter 1-5 cm pada
diameter dan ditemukan pada permukaan anterior pada tungkai bagian bawah, tumit, lengan,
terapi diberikan untuk penyakit yang mendasarinya.1
Pioderma gangrenosum (PG) terlihat pada 1-2% pasien KU dan jarang terlihat pada PC.
Meskipun umumnya muncul setelah didiagnosa dengan IBD, PG dapat saja muncul bertahuntahun sebelum onset dari gejala peradangan usus. Biasanya dihubungkan dengan penyakit
yang berat. Lesi sering ditemukan pada permukaan dorsal kaki dan tungkai, namun juga dapat
ditemukan pada lengan, dada, dan bahkan wajah. PG sangat sulit diobati dan sering
membutuhkan terapi antibiotik intravena, glukokortikoid intravena, dapsone, azathioprine,
thalidomide, cyclosporine intravena, atau infliximab.1
Lesi mukosa oral, sering terlihat pada PC dan jarang pada KU, termasuk stomatitis
aphtous dan lesi cobblestone pada mukosa bukal.1
7
Budesonide
juga
dapat
menekan
aksis
pituitary
adrenal
dan
menyebabkan
osteoporosis.1
Kelainan Tromboembolik
Pasien dengan IBD memiliki risiko tinggi terhadap kedua tombosis vena dan arteri meskipun
penyakit tidak aktif. Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap status hiperkoagulasi
meliputi abnormalitas interaksi platelet-endotelial, hiperomosisteinemia, kaskade koagulasi yang
buruk, fibrinolisis yang terganggu, gangguan dari sistem koagulasi normal oleh autoantibodi,
sebagai predisposisi genetik.1
Kelainan Lainnya
Manifestasi kardiopulmoner yang lebih umum meliputi endokarditis, miokarditis, pleurokarditis,
dan penyakit paru interstisial. Pankreatitis merupakan manifestasi ekstraintestinal yang jarang
dari IBD dan merupakan akibat dari fistula duodenal; batu empedu; obat-obatan seperti 6mercaptopurine, azathioprine, atau, sangat jarang, agen 5-ASA; pankreatitis autoimun.1
LABORATORIUM, ENDOSKOPI, DAN GAMBARAN RADIOGRAFI
Penyakit aktif dapat dihubungkan dengan peningkatan fase reaktan akut [C-reactive protein
(CRP)], jumlah platelet, dan rasio sedimen eritrosit [erythrocyte sedimentation rate (ESR)], dan
penurunan hemoglobin. Pada pasien-pasien dengan penyakit berat, level albumin serum akan
jatuh secara cepat. Leukositosis dapat dijumpai namun bukan merupakan indikator spesifik
terhadap aktivitas penyakit. Proktitis atau proktosigmoiditis jarang menyebabkan kenaikan CRP.
Diagnosa bergantung pada riwayat pasien; gejala klinis; pemeriksaan feses yang negatif
terhadap bakteri, toksin C. difficile, dan ova dan parasit; gambaran sigmoidoskopi; dan histologi
spesimen biopsi rektal dan kolon.1, 4
Calprotectin, sebuah neutrophilic calcium-binding protein, dinilai pada serum dan feses
dan dilaporkan memiliki sensitivitas dan spesifisitas 90% dan 83%, masing-masing, untuk IBD
9
Penyakit Crohn
Klinis
Darah pada feses
Lendir
Gejala sistemik
Nyeri
Massa di abdomen
Penyakit perineal signifikan
Fistula
Obstruksi usus halus
Obstruksi kolon
Respon terhadap antibiotik
Kambuh setelah pembedahan
ANCA-positif
ASCA Positif
Endoskopi
Rectal sparing
Penyakit kontinyu
Cobblestoning
Granuloma pada biopsi
Ya
Ya
Terkadang
Terkadang
Jarang
Tidak
Tidak
Tidak
Jarang
Tidak
Tidak
Sering
Jarang
Terkadang
Terkadang
Sering
Sering
Ya
Sering
Ya
Sering
Sering
Ya
Ya
Jarang
Sering
Jarang
Ya
Tidak
Tidak
Sering
Terkadang
Ya
Terkadang
10
TEMUAN KOLONOSKOPI
LESI INFLAMASI
Bersifat kontinyu
Adanya skip area
Keterlibatan rektum
Lesi mudah berdasar
Cobblestone appearance (CSA)
atau pseudopolip
PENYAKIT
CROHN
+++
0
+++
+++
+
+
+++
+
+
+++
SIFAT ULKUS
Terdapat pada mukosa yang inflamasi
Keterlibatan ileum
Lesi ulkus bersifat diskrit
+++
0
+
+
++++
++++
BENTUK ULKUS
Diameter > 1 cm
Dalam
Bentuk linier (longitudinal)
Aphtoid
+
+
+
0
+++
+++
+++
++++
a"
b"
c"
d"
Gambar 3. Gambaran kolonoskopi pada (a) usus normal, (b) penyakit Crohn dengan gambaran
cobblestoning, (c) gambaran pseudopolip, (d) kolitis ulseratif berat
Pada PC, temuan awal radiografi pada usus kecil termasuk lipatan menebal dan ulserasi
aphtous. Cobblestoning dari ulserasi longitudinal dan transveral paling sering melibatkan usus
kecil. Pada penyakit yang lebih lanjut, striktura, fistula, massa inflamatori, dan abses dapat
terlihat. Gambaran makroskopik dari kolon PC adalah ulkus aphtous. Dalam perjalanannya,
ulkus aphtous, semakin membesar, mendalam, dan terkadang bersatu satu dan lainnya,
membentuk stelata longitudinal, serpiginous, dan ulkus linear. MRI lebih superior dalam
menunjukkan lesi pelvik seperti abses ischiorektal.1
Perubahan awal radiologis KU terlihat pada barium kontras tunggal sebagai granularitas
mukosa yang baik. Dengan bertambahnya keparahan, mukosa menjadi menebal, dan ulkus
superfisial dapat terlihat. Ulserasi yang dalam dapat muncul sebagai ulkus collar-button, yang
mengindikasikan bahwa ulkus telah penetrasi ke mukosa. Lipatan haustral dapat normal pada
penyakit yang ringan, namun dengan progresnya aktivitas, dapat menjadi edema dan menebal.
Hilangnya lipatan haustral dapat terjadi, terutama pada pasien-pasien dengan penyakit yang
lama. Sebagai tambahan, kolon dapat memendek. Polip pada kolon dapat berupa polip post
inflamasi atau pseudopolip, polip adenomatous, atau karsinoma.1
CT-scan tidak terlalu membantu seperti endoskopi dan barium enema dalam penegakan
diagnosa KU, namun dapat ditemukan temuan tipikal termasuk penebalan mural ringan (<1.5
cm), densitas dinding inhomogen, hilangnya penebalan usus halus, peningkatan lemak
perirekta dan presakral, gambaran target pada rektum, dan adenopati.1
12
Inflammatory
Bowel Disease
Complications
Gambar 4. Barium enema pada pasien dengan kolitis ulseratif: inflamasi dari seluruh kolon.
Pada sebuah data dari rumah sakit rujukan, menunjukkan bahwa risiko kumulatif dari
kanker kolorektal diantara pasien-pasien dengan kolitis ulseratif kronis dapat mencapai 20-30%
pada 30 tahun, namun angka insidensi lebih rendah bila dibandingkan dengan populasi umum.
Faktor risiko dari kanker meliputi lamanya terserang penyakit, keterlibatan yang lebih lanjut,
onset pada usia muda, inflamasi berat, adanya sklerosing kolangitis; dan ada riwayat kanker
kolorektal pada keluarga.8
PATOLOGI
KOLITIS ULSERATIF: Gambaran makroskopik
KU adalah penyakit mukosa yang biasanya melibatkan rektum dan meluas secara proksimal
untuk melibatkan seluruh bagian dari kolon. Sekitar 40-50% pasien memiliki penyakit terbatas
pada rektum dan rektosigmoid, 30-40% memiliki perluasan dari sigmoid namun belum
melibatkan seluruh kolon, dan 20% memiliki kolitis total. Meskipun keragaman dari aktivitas
makroskopik dapat terlihat skip area, biopsi yang dilakukan pada area yang terlihat normal
dapat menunjukkan gambaran tidak normal. Sehingga, sangat penting untuk mengambil
beberapa biopsi dari mukosa yang tidak terlibat, baik proksimal ataupun distal, selama
endoskopi.1
Pada inflamasi ringan, mukosa terlihat eritematous dan memiliki permukaan granular
yang terlihat seperti kertas pasir. Pada penyakit yang lebih berat, dapat dijumpai gambaran
13
SECTION III
FIGURE 16-2
Medium power view of colonic mucosa in ulcerativ
showing diffuse mixed inflammation, basal lymphopla
tosis, crypt atrophy and irregularity and superficial
These features are typical of chronic active ulcerativ
(Courtesy of Dr. R Odze, Division of Gastrointestinal Pa
Inflammatory
Bowel
DiseaseBrigham and Womens
Department
of Pathology,
Boston, Massachusetts; with permission.)
mukosa hemoragik, edem, dan ulserasi. Pada penyakit yang lama, polip inflamasi
and help(pseudopolip)
distinguish it from infectious or acu
dapat terlihat sebagai gambaran regenerasi epitel. Mukosa dapat tampak normal
pada keadaan
is distorted; crypts may be bifid and reduced in n
often gambaran
with a gap between
remisi, namun pada pasien-pasien dengan penyakit yang menahun, tampak
atrofi the crypt bases and th
penyakit fulminan dapat terkena kolitis toksik atau megacolon dimana dinding
menipis dan
and usus
an inflammatory
cell infiltrate of neutrophi
phocytes, plasma cells, and macrophages may be
mukosa menjadi ulserasi yang berat; yang dapat mengakibatkan perforasi.1The neutrophils invade the epithelium, usually
KOLITIS ULSERATIF: Gambaran mikroskopik
CROHNS DISEASE:
MACROSCOPIC
Gambaran histologi dihubungkan baik dengan gambaran endoskopi dan gambaran
klinis FEATURES
dari
Gambar 1. Gambaran mukosa kolon pada kolitis ulseratif yang menunjukkan inflamasi difus campuran,
basal lymphoplasmacytosis, atrofi kripta dan iregularitas dan erosi superfisial. Gambaran ini khas untuk
1
kolitis ulseratif kronik aktif.
178
SECTION III
FIGURE 16-2
area pada area tengah dari intestine yang terkena. Fistula perirektal, fisura,
abses, dan stenosis
Medium power view of colonic mucosa in ulcerative colit
keterlibatan kolon.1
and help
distinguish
from infectious or acute sel
superfisial yang kecil menggambarkan ringannya penyakit; pada penyakit
yang
lebihit aktif,
is distorted;
crypts may bedari
bifid and reduced in numbe
ulserasi stelata meluas secara longitudinal dan transversal membentuk
pulau-pulau
cularis mucosae.
Second, some patients have basal plasm
mukosa yang umumnya secara histologi normal. Gambaran cobblestone
ini merupakan
dan striktur dari usus. Dinding usus menebal dan menjadi sempit dan fibrosis,
menjadi
kronik,
CROHNS
DISEASE:
MACROSCOPIC FEATURES
obstruksi usus rekuren. Proyeksi dari mesenterika usus yang menebal (creeping fat), dan
1
serosal dan inflamasi mesenterika mengakibatkan adhesi dan terbentuknya
the fistula.
mouth to the anus. Some 3040% of patients hav
Gambar 2. Gambaran kolitis Crohn menunjukkan inflamasi campuran akut dan kronik, atrofi kripta, dan
1
epitel granuloma kecil yang multipel pada mukosa.
15
CSA
intravena efektif pada 80% pasien dengan fistula refrakter, namun 6-MP atau azathioprine tetap
harus digunakan untuk mempertahankan remisi. Oral CSA saja hanya efektif pada dosis yang
lebih tinggi (7,5 mg/kg per hari) pada penyakit aktif namun tidak aktif untuk rumatan tanpa 6MP/azathioprine.1,4
Antibodi Anti-TNF
TNF adalah sitokin inflamasi dan mediator dari inflamasi intestinal. Ekspresi TNF meningkat
pada IBD. Pada pasein PC aktif yang tidak sembuh dengan glukokortikoid, 6-MP, atau 5-ASA,
18
HIV-AIDS
merupakan
predisposisi
patogenesis
IBD
disamping
gizi
buruk
(malnutrition). Risiko rekurensi IBD meningkat dua kali lipat pada smokers, merokok juga
menurunkan efektifitas infliximab. Memperbaiki gaya hidup membutuhkan kerjasama yang
paripurna dari segenap unsul yang terlibat.2
19
Perbaikan?
Prok%%s'
Ringan'.'
Sedang'
Sedang'
Berat'
Enema'5.ASA'
atau'steroid'
Oral'5.ASA'
Oral'steroid'+''
5.ASA'
Kor%kosteroid'iv'
""TDK"
YA"
5.ASA'
prolaksis'
Perbaikan?
Tambah'oral'5.
ASA'
5.ASA'
prolaksis'
""TDK"
YA"
5.ASA'
prolaksis'
""TDK"
YA"
Rujuk'GEH,'
imunosupresan'
""TDK"
YA"
Oral'steroid'+'5.
ASA'
Tapering'steroid'
+'5.ASA'
""TDK"
YA"
Tappering'
steroid'+'5.ASA'
Rujuk'rawat:'
steroid'iv'
""TDK"
Surgikal'atau'
terapi'lini.2'
""TDK"
YA"
Rujuk'pro.
rawat:'steroid'iv'
YA"
oral'
kos%kosteroid'+'
6MP'atau'5.ASA'
Konsul'GEH,'
imunosupresan,'
surgikal'
Tapering'steroid'
+'5.ASA'
YA"
""TDK"
YA"
Cyclosporine'iv'
atau'iniximab'
""TDK"
""TDK"
Perbaikan?
YA"
Cyclosporine:"gan%'oral'cyclosporine'
kmdn'initsiasi'azathioprine'or'6.MP'
Iniximab:"tambahan'dosis'mgg'2'dan'
6,'kmdn'terapi'rumatan''
Bagan 1. Algoritma Rencana Terapeutik Kolitis Ulseratis di Pelayanan Kesehatan Lini Pertama
2,13
(Primary Care)
Perbaikan?
""YA"
Surgikal'
Perianal'
Ringan'
Sedang'
Berat'
keadaan'berat'
atau'ada'abses'
Oral'5.ASA'
Oral'steroid'+''
5.ASA'
Tatalaksana'
khusus,'steroid'
iv,'an%bio%k,'TPN'
""TDK"
An%bio%k'
""YA"
""TDK"
5.ASA'prolaksis'
Oral'steroid'+'5.
ASA'
""YA"
Perbaikan?
Rujuk'GEH'
""YA"
Tappering'
steroid'+'5.ASA'
""TDK"
Tapering'steroid'
+'5.ASA'
""TDK"
Rujuk'GEH,'
imunosupresan,'
surgikal'
Total'atau'
subtotal'
kolektomi'
Rujuk'rawat:'
steroid'iv'
""YA"
Tapering'steroid'
+'5.ASA'
""TDK"
Konsul'GEH,'
imunosupresan,'
surgikal'
Bagan 2. Algoritma Rencana Terapeutik Penyakit Crohn di Pelayanan Kesehatan Lini Pertama
2
(Primary Care)
20
Total'atau'
subtotal'
kolektomi'
Penyakit Crohn
Usus halus
Striktura dan obstruksi yang tidak
respon terhadap terapi medis
Perdarahan masif
Fistula yang sulit ditangani
Abses
Kolon dan rektum
Penyakit yang sulit disembuhkan
Penyakit fulminan
Penyakit perianal yang tidak
respon terhadap terapi medis
Fistula yang sulit disembuhkan
Obstruksi kolon
Pencegahan kanker
Displasia klon atau kanker
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Friedman S, Blumberg RS. Inflammatory Bowel Disease. Dalam: Longo DL, Fauci AS,
penyunting. Harrisons Gastroenterology and Hepatology. 17th edition. United states:
The McGraw-Hill Companies; 2010; 16: 174-95.
2. Julis, Zubir N, Miro S, Tarigan P, Marpaung B, et al, penyunting. Konsensus Nasional
Penatalaksanaan IBD di Indonesia Tahun 2008.
3. Lelosutan SAR. Penyakit Crohn. Dalam: Rani A, Simadibrata M, Syam AF, penyunting.
Buku Ajar Gastroenterologi. Edisi I. Jakarta Pusat: Interna Publishing; 2011; 427-33.
4. Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Guidelines for the management of inflammatory bowel
disease in adults. Gut 2004; 53 (Suppl V): v1v16.
5. Lelosutan SAR. Kolitis Ulseratif. Dalam: Rani A, Simadibrata M, Syam AF, penyunting.
Buku Ajar Gastroenterologi. Edisi I. Jakarta Pusat: Interna Publishing; 2011; 434-39.
6. Prideaux L, Kamm MA, Cruz PP, Chan FK, Ng SC. Inflammatory Bowel Disease in Asia.
Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2012.
7. Hanauer
SB.
Inflammatory
Bowel
Disease:
Epidemiology,
Pathogenesis,
and
25