Case Vignette

Pembimbing : dr.Isa M. Noor,

Sp.KJ(K)

Ilustrasi Kasus
Anak M, usia 11 tahun dibawa ke psikiatri
oleh orang tuanya karena ada masalah sejak lahir.
M digambarkan tidak dewasa secara sosial dan
memilki masalah dalam berteman. Ibu melihat M
sebagai anak yang tidak bahagia, ayah melihat M
sebagai anak yang sulit terfokus dan pemalas.
Tahun ajaran ini adalah tahun yang sulit. M terlihat
selalu bicara dan melakukan hal yang salah.
Saat bayi, M adalah bayi penuntut, jarang
tidur dan banyak menangis. Tumbuh kembang
dalam batas normal. Saat balita M adalah anak
pendiam.

Di kelas 1, M bermasalah dengan mengantri

dan terpaku pada beberapa mainan, bermain
mainan yang sama berulang-ulang. M memilki
kesulitan saat ada perubahan dan transisi,
seperti perubahan tempat duduk saat makan
malam yang membuatnya tidak semangat.
Dalam bidang akademik, SD tidak ada
masalah. Kecerdasan M rata-rata, tapi
menurun saat kelas 7. Ayahnya ornag yang
sangat menuntut, merasa M terus menerus
membuang waktunya saat belajar, lebih sering
melamun di banding fokus terhadap tugasnya.
Kebiasaan melamun menjadi jelas saat M
menjadi anggota tim basket saat kelas 6.

Ayahnya seorang asisten pelatih basket,

mengamati bahwa M tidak fokus pada
permainan basketnya dan perkembangan
sosial yang kurang dari anak lain.
M jarang melakukan kontak mata dan
kemampuan sosialisasinya kurang. Dia
tidak ikut tertawa pada lelucon yang
dilontarkan dan tidak bergabung dengan
teman sebaya.
Sebelum sekolah ibu biasanya memberi
pesan postif, tetepi perkerjaannya menjadi
sulit
dan
kompleks,
menjadi
tidak
terorganisir.

Saat makan M memilki masalah mengikuti

perbincangan. Selama musim panas masalahnya
berkurang. M atlit yang terampil dan menghabiskan
waktunya untuk kegiatan berolahraga. Namun saat
berkemah M hanya memiliki 1 teman, sejak
kegiatan berkemah M saat itu berusia 8 tahun dia
tidak pernah memperbanyak teman. Kepala kemah
mengucapkan M orng yang kaku dan menguapkan
hal konyol serta sulit mengikuti instruksi.
Ibu M 40 tahun berpendidikan S2 audiologi dan
ayah 41 tahun lulusan MBA dan investor perbankan
yang berhasil. Pernikahan mereka sempurna dan M
satu-satunya penyebab konflik. Ayahnya kecewa
dan sedih terhadap M, ibu melindungi dan khawatir
terhadap M. M memiliki 2 adik laki-laki, usia 9 dan 7
tahun tanpa gangguan emosional.

M selalu dipaksa ibunya untuk pergi kontrol. M

memilki masalah berteman dan tidak melakukan
hal dengan baik di sekolah seperti seharusnya.
Mata pelajaran favoritnya adalah bahasa inggris
dan matematika, walau sebenarnya dia buruk
untuk kedua mata pelajaran ini. M mengatakan
dia bertengkar dengan orang tuanya hingga
membuatnya menangis. Dia takut datang ke
psikiater karena dia pikir dia gila. M mengaku
tidak ada masalah dengan tidur, nafsu makan
baik., dan suka menonton tv hingga berjam-jam
khususnya acara olahraga. M tidak memiliki
teman dan menghabiskan akhir pekannya sndiri.

M tidak mengerti mengapa orang-orang tidak

menyukainya. Dia sulit menerima pelajaran
disekolah dan mengakui tdk konsntrasi saat guru
menjelaskan. Dalam berolahraga berjalan baik,
tapi M tidak punya teman dekat. Dia lebih memilih
tenis dibandingkan tim olahraga. Karena lebih
mudah memperhatikan bola saat mendatangi mu
dia berharap lebih mudah berteman, dia dan
ayahnya akan berhenti bertengkar, dan dapat
menjadi pemain basket profesional.
Laporan dari sekolah kemampuan organisasi
jelek. Dia dapat duduk 10-5 detik kemudian pergi
mengambil minum atau ketoilet. Konsentrasi nya
kurang. Saat ditutorial satu persatu M dapat
menyelesikan banyak persoalan, dan dianggap
baik oleh tutornya. Tidak disiplin M juga laporkan
oleh sekolah.

Dari
sudut
pandang
guru
yang
menilai
hiperaktifitas, implusivitas dan perhatian yang
kurang telah dilengkapi oleh beberapa dokternya.
Mereka mengindikasikan M memiliki rentang
perhatian pendek., mudah teralih dan lebih banyak
melamun dan gagal menyelesaikan apa yang telah
dimulai.
Data tes neruopsikologi mengindikasikan masalah
perhatian dan kecepatan proses. Hasil tes
hubungan spasialnya buruk, waktu, gerakan
kompleks yang membutuhkan proses cepat. Dia
juga buruk dalam hal mengikuti petunjunk yang
membutuhkan perhatian baik melalui auditori dan
visual. Tes memori dan pembelajaran, dia
melakukan tugas memori dengan baik, namun
buruk pada memori informasi acak.

Gejala pada Ilustrasi Kasus

 Tidak dewasa secara sosial dan memilki masalah dalam

berteman
Sulit terfokus dan pemalas
Selalu bicara dan melakukan hal yang salah
Masalah dalam mengantri dan terpaku pada beberapa
mainan
Kesulitan saat ada perubahan dan transis
Lebih sering melamun di banding fokus terhadap tugasnya
Jarang melakukan kontak mata dan kemampuan
sosialisasinya kurang
Tidak bergabung dengan teman sebaya dia
Sulit menerima pelajaran disekolah dan mengakui tdk
konsntrasi saat guru menjelaskan
Perkerjaannya menjadi sulit dan kompleks, menjadi tidak
terorganisir
Lebih memilih tenis dibandingkan tim olahraga

 Masalah mengikuti perbincangan

Kemampuan organisasi jelek
Duduk 10-5 detik kemudian pergi mengambil
minum atau ketoilet
Ditutorial satu persatu M dapat menyelesikan
banyak persoalan, dan dianggap baik oleh tutornya.
Tidak disiplin
Hiperaktifitas, implusivitas dan perhatian yang
kurang
Rentang perhatian pendek., Mudah teralih dan lebih
banyak melamun dan gagal menyelesaikan apa
yang telah dimulai.
Tes neruopsikologi mengindikasikan masalah
perhatian dan kecepatan proses
Tes hubungan spasialnya buruk, waktu, gerakan
kompleks yang membutuhkan proses cepat, buruk
dalam hal mengikuti petunjunk yang membutuhkan
perhatian baik melalui auditori dan visual, buruk
pada memori informasi acak

Daftar Masalah
Gejala pemusatan perhatian dan
hiperaktif

Kriteria diagnostik gangguan pemusatan

perhatiian/hiperaktivitas (ADHD) menurut
DSM-IV
A. Salah satu dari (1) atau (2)
1.Enam (atau lebih) gejala inatensi/ gangguan konsentrasi
yang menetap 6 bulan atau lebih dengan derajat berat dan
tidak sesuai dengan umur perkembangan.
Inatensi/ gangguan konsentrasi
a. Sering gagal memberi perhatian yang cukup terhadap
detail, atau membuat kesalahan karena ceroboh saat
mengerjakan pekerjaan sekolah, bekerja atau aktivitas
lain
b. Sering sulit mempertahankan pemusatan perhatian
saat bermain atau bekerja
c. Sering seperti tidak mendengarkan bila diajak berbicara

d.

e.
f.

g.

h.
i.

Sering tidak enurut instruksi dan gagal mengerjakan

pekerjaan sekolah, tugas di pekerjaan (bukan karena
melawan atau bukan karena tidak mengerti)
Sering mengalami kesulitan mengorganisir tugas dan
aktivitas
Sering menghindari, tidak menyukai, atau menolak untuk
melakukan tugas yang memerlukan konsentrasi penuh,
misalnya pekerjaan rumah atau pekerjaan sekolah
Sering kehilangan barang-barang yang diperlukan seharihari untuk menyelesaikan tugas dan aktivitas, misalnya
mainan, pinsil, buku)
Perhatiannya mudah terpecah bila ada rangsang dari luar
Pelupa dalam aktivitas sehari-hari

2. Enam atau lebih gejala hiperaktivitas-impulsivitas,

yang menetap 6 bulan atau lebih, dengan derajat berat
dan tidak sesuai dengan umur perkembangan
Hiperaktivitas
a. Sering bermain jari atau tidak dapat duduk diam
b. Sering meninggalkan kursi di sekolah atau di situasi
lain yang memerlukan duduk di kursi
c. Sering lari dan memanjat berlebihan di situasi yang
tidak tepat. Pada anak remaja terlihat sebagai rasa
gelisah.
d. Sering mengalami kesulitan bermain atau aktivitas
lain yang memerlukan ketenangan
e. Selalu bergerak, seperti didorong motor
f. Sering berbicara terlalu banyak

Impulsivitas
a. Sering menjawab sebelum pertanyaan
selesai ditanyakan
b. Sering sulit menunggu giliran
c. Sering menginterupsi atau mengganggu
anak lain, misalnya menyela suatu
percakapan, masuk ke dalam permainan
tanpa antri
d. Gejala hiperaktif-impulsif mulai terlihat
sebelum berumur 7 tahun

B. Beberapa gejala hiperaktivitas/impulsivitas atau

inatensi menyebabkan gangguan yang telah ada
sebelum berumur 7 tahun.
C. Gejala terjadi di dua situasi berbeda atau lebih
misalnya di sekolah dan di rumah.
D. Adanya gangguan bermakna dalam fungsi sosial,
akadeis, atau pekerjaan.
E. Gejala bukan merupakan bagian gangguan
perkembangan pervasif (autisme), schizophrenia,
atau gangguan jiwa berat lain, dan bukan
disebabkan gangguan mood, kecemasan atau
ansietas, gangguan disosiasi, atau gangguan
kepribadian

Tipe:
a. Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder,
tipe kombinasi bila didapat kriteria A1 dan
A2 selama 6 bulan terakhir
b. Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder,
tipe inatensi bila kriteria A1 dipenuhi
tetapi kriteria A2 tidak dipenuhi selama 6
bulan terakhir
c. Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder,
tipe hiperaktif-impulsif bila kriteria A2
dipenuhi tetapi kriteria A1 tidak dipenuhi
selama 6 bulan terakhir

GANGGUAN HIPERAKTIVITAS
DEFISIT PERHATIAN
(GHDP)

Definisi Hiperaktifitas
Suatu pe aktifitas motorik hingga pada tingkatan
tertentu yang menyebabkan gangguan perilaku
yang terjadi setidaknya pada 2 tempat dan
suasana yang berbeda.(National Medical Series)
Aktifitas anak yang tidak lazim dan cenderung
berlebihan ditandai gangguan perasaan gelisah,
selalu menggerak-gerakkan jari-jari tangan, kaki,
pensil, tidak dapat duduk dengan tenang dan
selalu meninggalkan tempat duduknya meskipun
pada saat dimana dia seharusnya duduk dan
tenang. (Larry B Silver)

 ADHD
ditandai
o/

kemampuan
mempertahankan perhatian walaupun tidak
ada stimulus pengalihan perhatian dari luar.
Anak dengan gangguan ADHD mengalami
hiperaktifitas (karena adanya impulsivitas),
dan tampak resah dan gelisah.
U/ memenuhi kriteria diagnostik gangguan
harus ada sekurangnya 6 bulan gangguan
dalam fungsi akademik atau sosial, dan terjadi
sebelum usia 7 tahun.
Menurut DSM IV diagnosis dibuat dengan
menegakkan sejumlah gejala dalam bidang
inatensi atau bidang hiperaktifitas-impulsifitas
atau keduanya.

EPIDEMIOLOGI
Insidensi ADHD di AS berkisar antara
2-20% pada usia sekolah, sekitar 37% dari anak-anak sekolah dasar.
Prevalensi ADHD lebih besar pada
anak laki-laki dibandingkan dengan
anak perempuan , rasio dari 2:1
sampai dengan 9:1.

ETIOLOGI

Penyebab pasti hiperaktivitas pada anak tidak

dapat disebutkan dengan jelas!!
Beberapa referensi bahwa penyebab terjadinya
hiperaktivitas bersifat multifaktorial dimulai dari:
1.faktor genetik,
2.perkembangan otak saat kehamilan,
3.perkembangan otak saat perinatal,
4.tingkat kecerdasan (IQ),
5. terjadinya disfungsi metabolisme,
6.ketidakteraturan hormonal,
7.lingkungan fisik, sosial
8.dan pola pengasuhan anak oleh orang tua, guru
dan orang-orang yang berpengaruh di sekitamya.

PENATALAKSANAAN
1. Terapi tingkah laku
CBT (Cognitive and Behavioral Therapy) methods
Pelatihan keterampilan sosial (social skills training)
Pelatihan penatalaksanaan orang tua (parent
management training)
Terapi individu/keluarga/kelompok
Intervensi pendidikan
2. Terapi obat-obatan
1st line: stimulan, contoh Methylphenidate (Ritalin;
dextroamphetamine; pemoline)
2nd line: Clonodine, Desipramine serta SSRIs (Prozac)
Buku ajar psikiatri FKUI, 2013

Diagnosis Multiaksial

Aksis I : Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder, tipe inatensi
Aksis II : Kesan IQ dalam batas normal
Aksis III : Perlu Obs
Aksis IV : Masalah psikososial dan
lingkungan lain
Aksis V : GAF Saat masuk RS : 60
GAF Satu tahun terakhir : 65

PROGNOSIS
Pada umumnya, gejala-gejala tetap ada, namun
berubah pembawaan
menunjukkan tingkah laku antisosial, pelanggaran
hukum (20-25%), penggunaan obat terlarang
(16%), dan diagnosis DSM lain(33%), beberapa
memiliki performa kerja yang buruk, sulit
beradaptasi, dan buruknya interpersonal skill.
kebanyakan menjadi normal terutama pada anak
yang tidak agresif, IQ tinggi, kalangan ekonomi
atas dan terapi multi modal