Case Vignette

DT 9

Pembimbing : dr.Isa M. Noor, Sp.KJ(K)

Ilustrasi Kasus
Anak M, usia 11 tahun dibawa ke psikiatri
oleh orang tuanya karena ada masalah sejak lahir.
M digambarkan tidak dewasa secara sosial dan
memilki masalah dalam berteman. Ibu melihat M
sebagai anak yang tidak bahagia, ayah melihat M
sebagai anak yang sulit terfokus dan pemalas.
Tahun ajaran ini adalah tahun yang sulit. M terlihat
selalu bicara dan melakukan hal yang salah.
Saat bayi, M adalah bayi penuntut, jarang
tidur dan banyak menangis. Tumbuh kembang
dalam batas normal. Saat balita M adalah anak
pendiam.

Di kelas 1, M bermasalah dengan mengantri dan

terpaku pada beberapa mainan, bermain mainan
yang sama berulang-ulang. M memilki kesulitan
saat ada perubahan dan transisi, seperti perubahan
tempat duduk saat makan malam yang
membuatnya tidak semangat.
Dalam bidang akademik, SD tidak ada masalah.
Kecerdasan M rata-rata, tapi menurun saat kelas 7.
Ayahnya ornag yang sangat menuntut, merasa M
terus menerus membuang waktunya saat belajar,
lebih sering melamun di banding fokus terhadap
tugasnya. Kebiasaan melamun menjadi jelas saat M
menjadi anggota tim basket saat kelas 6.

Ayahnya seorang asisten pelatih basket,

mengamati bahwa M tidak fokus pada
permainan basketnya dan perkembangan sosial
yang kurang dari anak lain.
M jarang melakukan kontak mata dan
kemampuan sosialisasinya kurang. Dia tidak ikut
tertawa pada lelucon yang dilontarkan dan tidak
bergabung dengan teman sebaya.
Sebelum sekolah ibu biasanya memberi pesan
postif, tetepi perkerjaannya menjadi sulit dan
kompleks, menjadi tidak terorganisir.

Saat makan M memilki masalah mengikuti

perbincangan. Selama musim panas masalahnya
berkurang. M atlit yang terampil dan menghabiskan
waktunya untuk kegiatan berolahraga. Namun saat
berkemah M hanya memiliki 1 teman, sejak kegiatan
berkemah M saat itu berusia 8 tahun dia tidak pernah
memperbanyak teman. Kepala kemah mengucapkan M
orng yang kaku dan menguapkan hal konyol serta sulit
mengikuti instruksi.
Ibu M 40 tahun berpendidikan S2 audiologi dan ayah
41 tahun lulusan MBA dan investor perbankan yang
berhasil. Pernikahan mereka sempurna dan M satusatunya penyebab konflik. Ayahnya kecewa dan sedih
terhadap M, ibu melindungi dan khawatir terhadap M. M
memiliki 2 adik laki-laki, usia 9 dan 7 tahun tanpa

M selalu dipaksa ibunya untuk pergi kontrol. M

memilki masalah berteman dan tidak melakukan
hal dengan baik di sekolah seperti seharusnya.
Mata pelajaran favoritnya adalah bahasa inggris
dan matematika, walau sebenarnya dia buruk
untuk kedua mata pelajaran ini. M mengatakan
dia bertengkar dengan orang tuanya hingga
membuatnya menangis. Dia takut datang ke
psikiater karena dia pikir dia gila. M mengaku
tidak ada masalah dengan tidur, nafsu makan
baik., dan suka menonton tv hingga berjam-jam
khususnya acara olahraga. M tidak memiliki
teman dan menghabiskan akhir pekannya sndiri.

M tidak mengerti mengapa orang-orang tidak

menyukainya. Dia sulit menerima pelajaran disekolah dan
mengakui tdk konsntrasi saat guru menjelaskan. Dalam
berolahraga berjalan baik, tapi M tidak punya teman
dekat. Dia lebih memilih tenis dibandingkan tim olahraga.
Karena lebih mudah memperhatikan bola saat
mendatangi mu dia berharap lebih mudah berteman, dia
dan ayahnya akan berhenti bertengkar, dan dapat
menjadi pemain basket profesional.
Laporan dari sekolah kemampuan organisasi jelek. Dia
dapat duduk 10-5 detik kemudian pergi mengambil
minum atau ketoilet. Konsentrasi nya kurang. Saat
ditutorial satu persatu M dapat menyelesikan banyak
persoalan, dan dianggap baik oleh tutornya. Tidak disiplin
M juga laporkan oleh sekolah.

Dari sudut pandang guru yang menilai hiperaktifitas,

implusivitas dan perhatian yang kurang telah dilengkapi
oleh beberapa dokternya. Mereka mengindikasikan M
memiliki rentang perhatian pendek., mudah teralih dan
lebih banyak melamun dan gagal menyelesaikan apa yang
telah dimulai.
Data tes neruopsikologi mengindikasikan masalah
perhatian dan kecepatan proses. Hasil tes hubungan
spasialnya buruk, waktu, gerakan kompleks yang
membutuhkan proses cepat. Dia juga buruk dalam hal
mengikuti petunjunk yang membutuhkan perhatian baik
melalui auditori dan visual. Tes memori dan
pembelajaran, dia melakukan tugas memori dengan baik,
namun buruk pada memori informasi acak.

Gejala pada Ilustrasi Kasus

 Tidak dewasa secara sosial dan memilki masalah dalam

berteman
Sulit terfokus dan pemalas
Selalu bicara dan melakukan hal yang salah
Masalah dalam mengantri dan terpaku pada beberapa mainan
Kesulitan saat ada perubahan dan transis
Lebih sering melamun di banding fokus terhadap tugasnya
Jarang melakukan kontak mata dan kemampuan sosialisasinya
kurang
Tidak bergabung dengan teman sebaya dia
Sulit menerima pelajaran disekolah dan mengakui tdk konsntrasi
saat guru menjelaskan
Perkerjaannya menjadi sulit dan kompleks, menjadi tidak
terorganisir
Lebih memilih tenis dibandingkan tim olahraga

 Masalah mengikuti perbincangan

Kemampuan organisasi jelek
Duduk 10-5 detik kemudian pergi mengambil minum atau
ketoilet
Ditutorial satu persatu M dapat menyelesikan banyak
persoalan, dan dianggap baik oleh tutornya.
Tidak disiplin
Hiperaktifitas, implusivitas dan perhatian yang kurang
Rentang perhatian pendek., Mudah teralih dan lebih
banyak melamun dan gagal menyelesaikan apa yang telah
dimulai.
Tes neruopsikologi mengindikasikan masalah perhatian dan
kecepatan proses
Tes hubungan spasialnya buruk, waktu, gerakan kompleks
yang membutuhkan proses cepat, buruk dalam hal
mengikuti petunjunk yang membutuhkan perhatian baik
melalui auditori dan visual, buruk pada memori informasi
acak

Daftar Masalah
Gejala pemusatan perhatian dan hiperaktif

Kriteria diagnostik gangguan pemusatan

perhatiian/hiperaktivitas (ADHD) menurut DSM-IV
A. Salah satu dari (1) atau (2)
1. Enam (atau lebih) gejala inatensi/ gangguan konsentrasi
yang menetap 6 bulan atau lebih dengan derajat berat dan
tidak sesuai dengan umur perkembangan.
Inatensi/ gangguan konsentrasi
a. Sering gagal memberi perhatian yang cukup terhadap
detail, atau membuat kesalahan karena ceroboh saat
mengerjakan pekerjaan sekolah, bekerja atau aktivitas
lain
b. Sering sulit mempertahankan pemusatan perhatian
saat bermain atau bekerja
c. Sering seperti tidak mendengarkan bila diajak
berbicara

d. Sering tidak enurut instruksi dan gagal mengerjakan

pekerjaan sekolah, tugas di pekerjaan (bukan karena
melawan atau bukan karena tidak mengerti)
e. Sering mengalami kesulitan mengorganisir tugas dan
aktivitas
f. Sering menghindari, tidak menyukai, atau menolak
untuk melakukan tugas yang memerlukan konsentrasi
penuh, misalnya pekerjaan rumah atau pekerjaan
sekolah
g. Sering kehilangan barang-barang yang diperlukan
sehari-hari untuk menyelesaikan tugas dan aktivitas,
misalnya mainan, pinsil, buku)
h. Perhatiannya mudah terpecah bila ada rangsang dari
luar
i. Pelupa dalam aktivitas sehari-hari

2. Enam atau lebih gejala hiperaktivitas-impulsivitas, yang

menetap 6 bulan atau lebih, dengan derajat berat dan tidak
sesuai dengan umur perkembangan
Hiperaktivitas
a. Sering bermain jari atau tidak dapat duduk diam
b. Sering meninggalkan kursi di sekolah atau di situasi lain
yang memerlukan duduk di kursi
c. Sering lari dan memanjat berlebihan di situasi yang tidak
tepat. Pada anak remaja terlihat sebagai rasa gelisah.
d. Sering mengalami kesulitan bermain atau aktivitas lain
yang memerlukan ketenangan
e. Selalu bergerak, seperti didorong motor
f. Sering berbicara terlalu banyak

Impulsivitas
a. Sering menjawab sebelum pertanyaan selesai
ditanyakan
b. Sering sulit menunggu giliran
c. Sering menginterupsi atau mengganggu anak lain,
misalnya menyela suatu percakapan, masuk ke dalam
permainan tanpa antri
d. Gejala hiperaktif-impulsif mulai terlihat sebelum
berumur 7 tahun

B. Beberapa gejala hiperaktivitas/impulsivitas atau inatensi

menyebabkan gangguan yang telah ada sebelum berumur 7
tahun.
C. Gejala terjadi di dua situasi berbeda atau lebih misalnya di
sekolah dan di rumah.
D. Adanya gangguan bermakna dalam fungsi sosial, akadeis,
atau pekerjaan.
E. Gejala bukan merupakan bagian gangguan perkembangan
pervasif (autisme), schizophrenia, atau gangguan jiwa berat
lain, dan bukan disebabkan gangguan mood, kecemasan atau
ansietas, gangguan disosiasi, atau gangguan kepribadian

Tipe:
a. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, tipe
kombinasi bila didapat kriteria A1 dan A2 selama
6 bulan terakhir
b. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, tipe
inatensi bila kriteria A1 dipenuhi tetapi kriteria
A2 tidak dipenuhi selama 6 bulan terakhir
c. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, tipe
hiperaktif-impulsif bila kriteria A2 dipenuhi
tetapi kriteria A1 tidak dipenuhi selama 6 bulan
terakhir

GANGGUAN HIPERAKTIVITAS DEFISIT

PERHATIAN
(GHDP)

Definisi Hiperaktifitas
Suatu pe aktifitas motorik hingga pada tingkatan tertentu
yang menyebabkan gangguan perilaku yang terjadi
setidaknya pada 2 tempat dan suasana yang
berbeda.(National Medical Series)
Aktifitas anak yang tidak lazim dan cenderung berlebihan
ditandai gangguan perasaan gelisah, selalu menggerakgerakkan jari-jari tangan, kaki, pensil, tidak dapat duduk
dengan tenang dan selalu meninggalkan tempat duduknya
meskipun pada saat dimana dia seharusnya duduk dan
tenang. (Larry B Silver)

 ADHD ditandai o/ kemampuan mempertahankan

perhatian walaupun tidak ada stimulus pengalihan
perhatian dari luar.
Anak
dengan
gangguan
ADHD
mengalami
hiperaktifitas (karena adanya impulsivitas), dan tampak
resah dan gelisah.
U/ memenuhi kriteria diagnostik gangguan harus ada
sekurangnya 6 bulan gangguan dalam fungsi
akademik atau sosial, dan terjadi sebelum usia 7 tahun.
Menurut DSM IV diagnosis dibuat dengan
menegakkan sejumlah gejala dalam bidang inatensi
atau bidang hiperaktifitas-impulsifitas atau keduanya.

EPIDEMIOLOGI
Insidensi ADHD di AS berkisar antara 2-20%
pada usia sekolah, sekitar 3-7% dari anak-anak
sekolah dasar.
Prevalensi ADHD lebih besar pada anak lakilaki dibandingkan dengan anak perempuan ,
rasio dari 2:1 sampai dengan 9:1.

ETIOLOGI

Penyebab pasti hiperaktivitas pada anak tidak dapat

disebutkan dengan jelas!!
Beberapa referensi bahwa penyebab terjadinya hiperaktivitas
bersifat multifaktorial dimulai dari:
1. faktor genetik,
2. perkembangan otak saat kehamilan,
3. perkembangan otak saat perinatal,
4. tingkat kecerdasan (IQ),
5. terjadinya disfungsi metabolisme,
6. ketidakteraturan hormonal,
7. lingkungan fisik, sosial
8. dan pola pengasuhan anak oleh orang tua, guru dan
orang-orang yang berpengaruh di sekitamya.

PENATALAKSANAAN
1.

Terapi tingkah laku

CBT (Cognitive and Behavioral Therapy) methods
Pelatihan keterampilan sosial (social skills training)
Pelatihan penatalaksanaan orang tua (parent
management training)
Terapi individu/keluarga/kelompok
Intervensi pendidikan
2. Terapi obat-obatan
1st line: stimulan, contoh Methylphenidate (Ritalin;
dextroamphetamine; pemoline)
2nd line: Clonodine, Desipramine serta SSRIs (Prozac)
Buku ajar psikiatri FKUI, 2013

Diagnosis Multiaksial

Aksis I : Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, tipe

inatensi
Aksis II : Kesan IQ dalam batas normal
Aksis III : Perlu Obs
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
Aksis V : GAF Saat masuk RS : 60
GAF Satu tahun terakhir : 65

DD/ Autisme Syndrom Asperger

PROGNOSIS
Pada umumnya, gejala-gejala tetap ada, namun berubah
pembawaan
menunjukkan tingkah laku antisosial, pelanggaran hukum
(20-25%), penggunaan obat terlarang (16%), dan diagnosis
DSM lain(33%), beberapa memiliki performa kerja yang
buruk, sulit beradaptasi, dan buruknya interpersonal skill.
kebanyakan menjadi normal terutama pada anak yang
tidak agresif, IQ tinggi, kalangan ekonomi atas dan terapi
multi modal