PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN JIWA

Ruang : Tanggal MRS : Jam :Wib

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama

Jenis Kelamin

Nomor RM
:

Diagnosa Media :

II. ALASAN MASUK :

III. KEGAWATDARURATAN FISIK

A. Air Ways :

B. Breathing :

C. Circulation :

D. Disability :

IV. KEGAWATDARURATAN JIWA

STATUS MENTAL
1. Penampilan

2. Orientasi :

3. Pembicaraan :

Umur :

4. Psikomotor

5. Afek :

6. Persepsi :

7. Arus Pikir :

8. Isi Pikir :

9. Bentuk Pikir :

10.Interaksi :

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. TTV : T :, S : N :.R :

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN JIWA

Ruang : Tanggal MRS : Jam :Wib

J. IDENTITAS PASIEN :
Nama

Jenis Kelamin

Nomor RM

Umur :

Diagnosa Media :

VII. ALASAN MASUK :

VIII. KEGAWATDARURATAN FISIK

A. Air Ways : Paten

Tidak paten:

Pangkal lidah jatuh Sputum Darah Spasme Benda Asing

Suara nafas: Normal
Lain-lain
B. Breathing : Pola nafas:

Stridor

Tidak ada suara napas

Apneu Dyspneu Bradipneu Takhipneu Orthopneu

Bunyi Nafas: Vesikuler Whezing Stridor Ronchi

Irama Nafas : Teratur

Tidak teratur

Penggunaan otot Bantu nafas : Retraksi dada Cuping hidung

Jenis pernafasan: Pernafasan dada: Peranafasan perut
Lain-lain
C. Circulation : Akral: Hangat Dingin; Pucat : Ya Tidak; Cianosis: Ya Tidak
Pengisian Kapiler < 2 detik
Nadi: Teraba Tidak teraba ;

> 2 detik
Tekanan darah .....

mmHg

Perdarahan : Ya Tidak Jika Ya . Cc ; Lokasi pendarahan...........

Kelembaban kulit : Lembab Kering ; Turgor: Normal Kurang
Lain-lain
D. Disability : Tingkat kesadaran :

Nilai GCS dewasa : E:

M:

V:

IX. KEGAWAT DARURATAN JIWA

STATUS MENTAL
11.Penampilan

Data ini didapat melalui observasi perawat/keluarga:

a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapi.
Misalnya : Rambut acak-acakan, kancing tidak tepat, restleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakai dalam dipakai di luar
baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
e. Malasah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

12.Orientasi : Orientasi waktu tempat, tempat dan orang jelas. Jelaskan data
obyektif dan subyektif terkai hal- hal di atas.
Masalah Keperawatan sesuai dengan data.

13.Pembicaraan : Nada bicara tinggi/keras/ lemah/ biasa, menantang, mengancam,

mengulang-ulang pembicaraan.

14.Psikomotor

Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga.

Kelambatan.
a. Hipokinesia, hipoaktifitas : gerakan atau aktifitas yang berkurang.
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang, gerakan
dan aktivitas menjadi lambat.

c. Katalepsi : Mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila

hendak diubah orang lain.
d. Flexibilitas serea : Mempertahankan posisi yang dibuat orang lain.
Peningkatan.
a. Hiperkinesia, hiperaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katatonik : aktifitas motorik yang tidak bertujuan yang
berkali-kali seakan tidak dipengaruhi rangsang luar.
c. Tik : gerakan ivolunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot
yang relative kecil.
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol.
e. Tremor : Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsif : Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan.

15.Afek/ emosi :
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Adekuat : Afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada.
b. Inadekuat : Emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimus yang
ada.
c. Datar/ dangkal : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan.
d. Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stiomulus emosi yang kuat.
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah.
f. Anhedonia : Ketidakmampuan merasakan kesenangan.
g. Kesepian : Merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : Rasa gembira yang berlebihan.
i. Ambivalensi : Afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap
seseorang, obyek atau sesuai hal.
j. Apatis : Berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai
rasa terpencil dan tidak peduli.

k. Marah : sudah jelas.

l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tidak berguna, gagal, putus asa dsb.

16.Persepsi :
a. Apakah ada halusinasi? Kalau ada termasuk jenis apa?
b. Apakah ada ilusi? Kalau ada deskripsikan?
Jenis-jenis halusinasi sedah jelas
Jelaskan isi halusinasi, waktu, frekwensi, situasi saat mengalami
halusinasi, perasaan saat mengalami halusinasi, gejala yang tampak
pada saat klien berhalusinasi.
Masalah keperawatan sesuai dengan data.

17.Arus Pikir :
a. Koheren : Kalimat/pembicaraan dapat dipahami dengan baik.
b. Inkoheren : Kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami.
c. Sirkumtansial : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
d. Tangensial : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya, dank lien tidak menyadari.
f. Flight of Ideas : Pembicaraan yang melompat dari satu topic ke topic yang
lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
g. Bloking : pembicaraan yang berhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali.
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara
berlebihan.
i. Logorea : Pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : Membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum.
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau
dengan hal yang sedang dibicarakan.

18.Isi Pikir : Data didapat melaui wawancara.

a. Obsesi

pikiran

yang

selalu

muncul

meski

klien

berusaha

menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patalhogis/ tidak logis terhadap obyek/ situasi
tertentu.
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikir tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu
kejadian yang dihubungkan dengan dirinya
g. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal
yang mustahil/ di luar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri
sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : Mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal
dalam hidupnya
l. Waham:
Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
Somatik/hipolondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya
dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Kebesaran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederaidirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

 Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia /

meningal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu ,
dimata-matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang
besar yang tidak bisa diampuni
Waham Bisar
Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di
dalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
Siar pikir : Klien yakin ada orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang
dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari
luar.

19.Bentuk Pikir :
a. Realistik : Cara berfikir sesuai kenyataan/ realita yang ada
b. Nonrealistik : Cara berfikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
c. Autistik : cara berfikir berdasarkan lamunan/ fantasi/ halusinasi / wahamnya
sendiri
d. Dereistim : cara berfikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya

20.Interaksi :
Data ini didapatkan melalui wawancara dan observasi perawat/keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga : menunjukan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain

X. PEMERIKSAAN FISIK
B. Tanda-tanda vital : T :, S : N : .., R :

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : WAHAM

RUFA : SKOR 1 10
SKOR 11 20
SKOR 21 30

II.

TUJUAN :

III.

INTERVENSI :
A. INTENSIF I :
a. Dengarkan ungkapan klien walaupun terkait wahamnya tanpa
membantah atau mendukung
b. Berkomunikasi sesuai kondisi obyektif
c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas
B. INTENSIF II :
a. Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi
b. Komunikasi sesuai kondisi obyektif pasien
c. Beri psikofarmaka: antipsikotik oral
C. INTENSIF III :
a. Dengarkan keluhan pasien
b. Bantu identifikasi stimulus waham dan usahakan menghindari
stimulus tersebut
c. Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PRILAKU KEKERASAN
RUFA : SKOR 1 10
SKOR 11 20
SKOR 21 30
II. TUJUAN :

III. INTERVENSI
A.INTENSIF I :
a. Kendalikan secara verbal
b. Pengikatan ATAU Isolasi
c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas
B.

INTENSIF II :
a. Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi
b. Latih cara fisik mengendalikan marah: nafas dalam
c. Beri psikofarmaka: antipsikotik

C.

INTENSIF III :
a. Dengarkan keluhan pasien
b. Latih cara mengendalikan marah dengan cara verbal, spiritual.
c. Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : HALUSINASI
RUFA :

SKOR 1 10
SKOR 11 20
SKOR 21 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI
A. INTENSIF I :
a. Komunikasi terapeutik
b. Siapkan lingkungan yang aman
c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas
d. Observasi prilaku pasien tiap 15 menit terkait halusinasi
e. Kalau perlu lakukan Pengikatan
f. Bantu mengenal halusinasi
B. INTENSIF II :
a. Komunikasi terapeutik
b. Siapkan lingkungan yang aman
c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas
d. Observasi prilaku pasien tiap 30 - 60 menit terkait halusinasi
e. Bantu mengenal halusinasi
f. Bantu mengontrol halusiansi dengan menghardik.
C. INTENSIF III :
a. Komunikasi terapeutik
b. Siapkan lingkungan yang aman
c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas
d. Observasi prilaku pasien dalam 24 jam terkait halusinasi
e. Melatih mengontrol halusiansi dengan melakukan kegiatan terjadwal dan
memanfaatkan obat.

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

A. INTENSIF I :
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PANIK RUFA : SKOR 1 10
2. TUJUAN : Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan.
3. Tindakan:
a. Komunikasi terapeutik
b. Siapkan lingkungan yang aman
c. Dampingi terus pasien saat panik, bombing pasien tarik nafas dalam.
d. Kolaborasi:
Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter.
Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya
e. Observasi prilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau
penurunan perilaku pasien.
f. Jika prilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya
sendiri atau orang lain, dapat dilakukan tindakan manajemen pengamanan
pasien yang epektif.
B. INTENSIF II :
a. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ANSIETAS BERAT SKOR 11 20
b. TUJUAN : Pasien tidak lagi mengalami panic
c. Tindakan :
1. Komunikasi terapeutik
2. Siapkan lingkungan yang aman
3. Ajarkan tehnik relaksasi peregangan otot
4. Kolaborasi:
Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter.
Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya
5. Observasi prilaku pasien setiap 30 - 60 menit sekali, catat adanya
peningkatan atau penurunan perilaku pasien.
C. INTENSIF III :
a. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ANSIETAS SEDANG SKOR 21 30
b. TUJUAN : Pasien tidak lagi mengalami ansietas berat panik
c. Tindakan :
1. Komunikasi terapeutik
2. Siapkan lingkungan yang aman
3. Diskusikan bersama pasien:
Penyebab ansietas panic
Motivasi menceritakan pengalaman traumatic pasien
4. Kolaborasi:
Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter.
Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya
Jelaskan tentang nama, dosis, manfaat terapi obat.

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERCOBAAN BUNUH DIRI
RUFA :

SKOR 1 10
SKOR 11 20
SKOR 21 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI :
A.INTENSIF I :
a. Bina hubungan saling percaya dengan pasien
b. Atasi masalah fisik akibat percobaan bunuh diri (rawat luka atau kondisi akibat
tindakan percobaan bunuh diri)
c. Identifikasi alasan, cara, dan waktu klien melakukan tindakan bunuh diri
d. Identifikasi alternatif penyelesaian masalah selain tindakan bunuh diri:
1.ekspresi perasaan kepada orang yang dapat dipercayai (teman atau
keluarga)
2.berpikir positif
3.melakukan aktivitas positif yang disenangi
4.aktivitas spiritual: baca doa, sholat
5.Observasi pasien setiap 10 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang
intensif II
6.Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat
pinggang)
7.Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan
menggunakan prinsip lima (5) benar
8.Dengan lembut jelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi
pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri
B. INTENSIF II :
a. Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan
menggunakan prinsip lima (5) benar
b. Observasi pasien setiap 30 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang intensif
III
c. Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat pinggang)
d. Lanjutkan perawatan luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri
(apabila pasien merupakan pasien pindahan dari ruang intensif I)
e. Berikan terapi musik untuk pasien

C. INTENSIF III :
a. Membantu pasien meningkatkan harga dirinya
b. Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya.
c. Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang positif.
d. Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting
e. Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien
f. Membantu pasien menerapkan pola koping yang konstruktif:
1. Identifikasi pola koping maladaptif dan adaptif
2. Identifikasi dampak koping yang dilakukan
3. Pilih pola koping adaptif
4. Anjurkan menggunakan pola koping konstruktif

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ISOLASI SOSIAL

RUFA :

SKOR 1 10
SKOR 11 20
SKOR 21 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI
A. INTENSIF I :
a. Membina hubungan saling percaya
b. Bantu mengenal menyebab isolasi sosialnya
c. Melatih pasien menggunakan obat secara teratur
B.INTENSIF II :
a. Mengajarkan pasien berkenalan dengan orang lain
b. Mengajarkan pasien berkenalan dan bercakap-cakap dengan orang lain
C.INTENSIF III :
f. Memberikan terapi modalitas.

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

A. INTENSIF I : ( 24 jam pertama)
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK EPEKTIF
2. TUJUAN : Jalan napas bebas dari sumbatan, kebutuhan O 2 pasien terpenuhi,
perfusi jaringan adekuat.
3. Tindakan:
a. Komunikasi terapeutik
b. Kaji keadekuatan pernapasan, ventilasi dan oksigenasi dan tingkat kesadaran
pasien.
c. Pasang O2
d. Obseravasi adanya needle track bekas suntikan pada lengan dan kaki pasien.
e. Kolaborasi : Cek lab
f. Observasi TTv setiap 5 menit selama 4 jam
g. Kolaborasi : Pertimbangan intubasi endotrakheal bila pernapasan tidak
adekuat, oksigenasi kurang, hipoventilasi menetap.
h. Kolaborasi pasang IVFD dan Pasang kateter untuk analisa urine
i. Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi.
j. Kaji riwayat penggunaan obat dari orang lain yang dekat dengan pasien
k. Kolaborasi terapi medis pemberian antidotum.
l. Kolaborasi terapi penunjang lainnya : EKG, foto thorakmedis pemberian
antidotum.
m. Kolaborasi terapi medis lainya secara simtomatis.
B.INTENSIF II : (25 jam 72 jam)
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK EPEKTIF
2. TUJUAN : Jalan napas bebas dari sumbatan, kebutuhan O 2 pasien terpenuhi,
perfusi jaringan adekuat.
3. Tindakan:
a. Komunikasi terapeutik
b. Pasang O2 , Observasi TTV setiap 4 jam
c. Observasi IVFD.
d. Kolaborasi terapi medis lainya secara simtomatis.
C.INTENSIF III : (72 jam 10 hari)
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan rasa nyaman : nyeri
2. TUJUAN : Pasien dapat mengontrol nyeri dengan baik
3. Tindakan :
a. Kaji tingkat nyeri pasien dengan menggunakan skala nyeri 1 10
b. Kaji lokasi nyeri, intensitas nyeri dan karakteristik nyeri
c. Diskusikan dengan pasien penyebab nyeri yang terjadi
d. Diskusikan pengalaman pasien dalam mengatasi nyeri
e. Ajarkan tehnik distrasi ( ngobrol, melakukan kegiatan yang menyenangkan)
f. Ajarkan tehnik relaksasi tarik napas dalam dan Observasi CINA tiap 4 jam
g. Kolaborasi: pemberian terapi analgetik
h. Libatkan dalam terapi modalitas

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEGAWATDARURATAN JIWA

Nama :
Tanggal :
1. Melakukan komunikasi terapeutik
2. Mengobservasi Status Mental
Status Mental
Pagi
Penampilan

No RM :
Dx Keperawatan :

Sore

Malam

Sore

Malam

Orientasi
Pembicaraan
Psikomotor
Afek
Persepsi
Arus Pikir
Isi Pikir
Bentuk Pikir
Interaksi
SKOR RUFA
3. Mengarahkan / Membantu ADL
ADL
Pagi
Makan/Minum
Toileting
Mandi
Berpakaian
4. Delegatif Pemberian Obat
Nama Obat

5.
6.
7.
8.

Jam/Paraf

Menggunting Rambut, Memotong Kuku

Memberi Terapi Modalitas : .
Melaksanakan Restrain/Isolasi
Mengobservasi Restrain

Jam
A
V
N

01

02

03

Catatan :

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

20

21

22

23

24

PLANING
Pagi

Sore

Malam

NAMA / PARAF PERAWAT

Pagi

Sore

Malam

RESPON UMUM FUNGSI ADAPTIF

RUFA PERILAKU KEKERASAN
Domain

Intensif I
1 - 10

Intensif II
11 - 20

Intensif III
21 30

Pikiran

Orang lain / makhluk lain

mengancam

Orang lain / makhluk

lain mengancam

Orang lain / makhluk

lain mengancam

Perasaan

Marah dan jengkel terusmenerus

Marah dan jengkel

(seringkali)

Kadang marah dan

jengkel, sering tenang

Tindakan

Terus-menerus mengancam
orang lain (verbal)
Terus-menerus berusaha
mencederai orang lain (fisik)
Komunikasi sangat kacau

Hanya mengancam
secara verbal
Tidak ada tindakan
kekerasan fisik
Komunikasi kacau

Kadang-kadang masing
mengancam secara
verbal.
Komunikasi cukup
koheren

RUFA WAHAM
Domain

Intensif I
1 - 10

Intensif II
11 - 20

Intensif III
21 30

Pikiran

Terus menerus terfiksasi

dengan wahamnya

Pikiran didominasi oleh

isi waham, kadang
masih memiliki pikiran
yang rasional

Pikiran kadang-kadang
dikendalikan wahamnya

Perasaan

Sangat dipengaruhi oleh

wahamnya

Lebih dipengaruhi
wahamnya

Kadang masih
dipengaruhi wahamnya

Tindakan

Komunikasi sangat kacau,

selalu dipengaruhi oleh
waham.
Mungkin mengancam orang
lain
Mencederai orang lain

Komunikasi masih
kacau.
Tidak mencederai orang
lain

Komunikasi sering
terganggu waham

RUFA RISIKO BUNUH DIRI

(Skor: 1-10 Skala RUFA)
Percobaan Bunuh Diri
Aktif mencoba bunuh
diri dengan cara:
gantung diri
minum racun
memotong urat
nadi
menjatuhkan
diri dari tempat
yang tinggi
Mengalami depresi
Mempunyai rencana
bunuh diri yang
spesifik
Menyiapkan alat untuk
bunuh diri (pistol,
pisau, silet, dll)

(Skor: 11-20 Skala RUFA

Ancaman Bunuh Diri
Aktif memikirkan
rencana bunuh diri,
namun tidak disertai
dengan percobaan
bunuh diri
Mengatakan ingin
bunuh diri namun
tanpa rencana yang
spesifik
Menarik diri dari
pergaulan sosial

(Skor: 21-30 Skala RUFA

Isyarat Bunuh Diri
Mungkin sudah
memiliki ide untuk
mengakhiri hidupnya,
namun tidak disertai
dengan ancaman dan
percobaan bunuh diri
Mengungkapkan
perasaan seperti rasa
bersalah / sedih /
marah / putus asa /
tidak berdaya
Mengungkapkan halhal negatif tentang
diri sendiri yang
menggambarkan
harga diri rendah
Mengatakan: Tolong
jaga anak-anak karena
saya akan pergi jauh!
atau Segala sesuatu
akan lebih baik tanpa
saya.

RUFA HALISINASI
Domain
Penilaian
realitas

Intensif I
1 - 10

Perasaan

Intensif II
11 20

Penilaian realitas
terganggu, pasien tidak
bisa membedakan yang
nyata dan yang tidak
nyata.
Halusinasi dianggap
nyata

Panik

Intensif III
21 30

Mulai dapat
membedakan yang
nyata dan yang
tidak nyata.
Kadang-kadang
mengalami
gangguan pikiran

Cemas berat
Reaksi emosinal
berlebihan atau
berkurang, mudah
tersinggung

Pasien sudah
mengenal
halusinasinya
Berfikir logis
Persepsi adekuat

Cemas sedang
Emosi sesuai dengan
kenyataan

Prilaku

Pasien kehilangan control

diri, melukai diri sendiri,
orang lain dan
lingkungan akibat
mengikuti isi
halusinasinya
PK secara verbal
Kegiatan fisik yang
merefleksikan isi
halusinasi seperti
amuk,agitasi,memukul
atau melukai orang secara
fisik, serta pengerusakan
secara lingkungan
Gejala di atas ditemukan
secara terus-menerus
pada pasien

PK secara verbal
Bicara, senyum dan
tertawa sendiri
Mengatakan
mendengar suara,
melihat, mengecap,
mencium dan atau
merasa sesuatu
yang tidak nyata.
Sikap curiga dan
permusuhan
Frekwensi
munculnya
halusinasi sering

Prilaku sesuai
Ekspresi tenang
Frekwensi
munculnya
halusinasi jarang

RUFA PANIK
Domain

Intensif I
1 - 10

Intensif II
11 20

Intensif III
21 30

Respon
fisik

Napas pendek,rasa tercekik

dan palpitasi, nyeri dada,
sakit kepala, pucat dan
gemetar

Napas pendek,
berkeringat, tekanan
darah naik,

Napas pendek, mulut

kering, anoreksia,
diare/konstipasi

Persepsi

Persepsi sangat kacau, takut

menjadi gila, takut
kehilangan kendali

Persepsi sangat sempit,

merasa tidak mampu
menyelesaikan masalah

Hanya berfokus pada

masalahnya

Perilaku

Agitasi, mengamuk, marah

Marah

Sering merasa
gelisah,gerakan
tersentak-sentak
(meremas tangan)

Emosi

Ketakutan

Tegang

Adanya perasaan tidak

aman

Verbal

Blocking atau berteriak

Bicara cepat terkadang

blocking

Banyak bicara dan cepat

RUFA ISOLASI SOSIAL

Domain

Intensif I
1 - 10

Intensif II
11 20

Intensif III
21 30

Respon terhadap
lingkungan

Apatis

Apatis

Ada tapi jarang

Respon motorik

Stupor
Kataton

Mulai ada pergerakan

tubuh

Pergerakan tubuh
lambat

Komunikasi dengan orang

lain

Tidak ada

Ada respon non

verbal

Respon verbal
seperlunya

Kemampuan perawatan
diri :
Makan dan minum
Berhias
Toileting
Kebersihan diri

Total care

Pertial care

Minimal care

Tidak mampu
Tidak mampu
Tidak mampu
Tidak mampu

Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu

Dimotivasi
Dimotivasi
Dimotivasi
Dimotivasi

Afek

Datar

Tumpul

Sesuai

Kontak mata

Tidak ada

Ada tapi jarang

ada

RUFA OVERDOSIS OPIOID

Domain

Intensif I
1 - 10

Intensif II
11 20

Intensif III
21 30

Tingkat kesadaran

koma

Somnolen

Compos mentis

Komunikasi

Tidak ada

Non verbal dan bicara

kacau

Koheren baik verbal

maupun non verbal
serta gelisah

TTV

Respirasi
hipoventilasi
kurang dari 12
kali permenit,
Heart rate
bradikardi,
hipotermi,
hipotensi

Respirasi normal,
heart rate bradikardi,
suhu badan fluktuatif,
hipotensi

Respirasi normal,
takikardia, suhu
tubuh
fluktuatif,tekanan
darah meningkat dari
normal

Respon fisik

Pupil miosis
(pinpoint pupil),

Pupil dilatasi

Pupil dilatasi,
gooseflesh, yawning,

bibir dan tubuh

membiru

lakrimasi,
berkeringat, rhinore,
emosi labil, nyeri
abdomen, diare,
mual dan atau
muntah dan tremor

RUFA PUTUS ZAT GOLONGAN OPIOID

Domain

Intensif I
1 - 10

Intensif II
11 20

Intensif III
21 30

Mual dan muntah

Mual menetap
kadang muntah

Mual ringan tanpa

muntah

Tidak mual dan tidak

muntah atau mual
yang hilang timbul

Berdirinya bulu-bulu
badan / merinding / goose
flesh

Goose flesh jelas

pada tubuh dan
tangan

Goose flesh jelas dan

dapat diraba

Kadang-kadang
Goose flesh jelas
pada tubuh dan
tangan

TTV

Respirasi
hipoventilasi
kurang dari 12
kali permenit,
Heart rate
bradikardi,
hipotermi,
hipotensi

Respirasi normal,
heart rate bradikardi,
suhu badan fluktuatif,
hipotensi

Respirasi normal,
takikardia, suhu
tubuh
fluktuatif,tekanan
darah meningkat dari
normal

Respon fisik

Pupil miosis
(pinpoint pupil),
bibir dan tubuh
membiru

Pupil dilatasi

Pupil dilatasi,
gooseflesh, yawning,
lakrimasi,
berkeringat, rhinore,
emosi labil, nyeri
abdomen, diare,
mual dan atau
muntah dan tremor