LEMBAR OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI

DIAGNOSA
RUFA 1-10 RUFA 11-20 RUFA 21-30
HALUSINASI
PERILAKU  Perilaku terteror semacam panik  Perilaku lebih dikendalikan oleh isi halusinasi  Meniingkatnya tanda-tanda system syaraf thd
 Risiko tingi bunuh diri atau membunuh orang  Kesulitan berhubungan dengan orang lain ansietas: meningkatnya denyut
lain  Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit  Perhatian mulai sedikit menyempit
 Tak mampu bersepon thd perintah yang  Gejala fisik seperti ansietas berat (keringat dingin,  Asyik dengan pengalaman sensori dan belum
kompleks tremor, tak mampu mengikuti perintah) mampu membedakan halusinasi dan kenyataan
 Tak mampu berespon thd lebih dari satu
orang
PK secara verbal PK secara verbal Ekspresi tenang
Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi Bicara, senyum dan t6ertawa sendiri Frekuensi munculnya halusinasi jarang
seperti amuk, agitasi, memukul atau melukai
secara fisik, serta pengrusakan terhadap
lingkungan, katatonia
Gejala a, b, dan c ditemukan secara terus  Sikap curiga dan bermusuhan Pasien sudah mengenal halusinasnya
menerus pada pasien  Frekuensi munculnya halusinasi sering
PIKIRAN Penilaian realitas terganggu, psien tidak bisa Mulai dapat membedakan yang nyata dan yang tidak Pasien sudah mengenal halusinasinya
membedakan yang nyata dan yang tidak nyata nyata
Halusinasi dianggap nyata Kadang-kadang mengalami gangguan berpikir Berpikir logis, persepsi adekuat, cemas sedang
PERASAAN  Panik  Cemas berat  Cemas sedang
Takut, marah, lucu (tergantung isi halusinasi)  Reakis emosional berlebihan atau berkurang, mudah  Emosi sesuai dengan kenyataan
tersinggung  Takut, marah, lucu (tergantung, isi, halusinasi)
 Takut, marah, lucu (tergantung isi halusinasi)

TINDAKAN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III

KEPERAWATAN  Dengarkan ungkapan pasien tanpa
membantah atau mendukung
 Yakinkan pasien dalam keadaan aman
 Kolaborasi psikofarmaka parental, anti
psikotik
 Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi
 Latih cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik
 Kolaborasi psikofarmaka, antipsikotik oral
 Dengarkan keluhan pasien
 Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap dengan orang lain, dan melakukan
aktivitas terjadwal
 Pertahankan pemberian psikofarmaka,
antipsikotik oral
 LEMBAR OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI

DIAGNOSA
PERILAKU RUFA 1-10 RUFA 11-20 RUFA 21-30
KEKERASAN
PERILAKU Melukai diri sendiri, orang lain, merusak Menentang, mengancam, mata melotot Menentang
lingkungan, mengamuk, menentang,
mengancam, mata melotot
Biacara kasar, intonasi tinggi, menghina orang \bicara kasar, intonasi sedang, menghina orang lain, Inotnasi sedang, menghina orang lain, berdebat
lain, menuntut, berdebat menuntut, berdebat
Terus-menerus mengancam orang lain (verbal), Hanya mengancam secara verbal, tidak ada tindakan Kadang-kadang masing mengancam secara verbal
terus menerus berusaha mencederai orang lain kekerasan fisik, Komunikasi cukup koheren
(fisik), komunikasi sangat kacau Komunikasi kacau
PIKIRAN Labil, mudah tersinggung, ekspreso tegang, Labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, dendam Labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang
marah-marah, dendam
Orang lain/ makhluk lain mengancam, Orang lain/ makhluk lain mengancam, melecehkan Orang lain/ makhluk lain mengancam, melecehkan
melecehkan
Muka merah, pandangan tajam, napas pendek, Pandangan tajam, tekanan darah meningkat Pandangan tajam, tekanan darah menurun
keringat (+), tekanan darah meningkat
PERASAAN Merasa tidak aman Merasa tidak aman Merasa tidak aman
Labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, Labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, dendam, Labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, marah-
marah-marah, dendam, merasa tidak aman merasa tidak aman marah, dendam, merasa tidak aman
TINDAKAN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
KEPERAWATAN  Kendalikan secara verbal  Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi  Dengarkan keluhan pasien
 Pengikat atau isolasi  Latih cara fisik mengendalikan marah, nafas  Latih cara mengendalikan marah dengan
 Kolaborasi psikofarmaka, antipsikotik dalam cara verbal, spiritual
parenteral, anti ansietas  Kolaborasi psikofarmaka, antipsikotik oral  Pertahankan pemberian psikofarmka;
antipsikotik oral
 LEMBAR OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI

DIAGNOSA
ISOLASI RUFA 1-10 RUFA 11-20 RUFA 21-30
SOSIAL
PERILAKU  Respon terhadap lingkungan apatis  Mulai ada pergerakan tubuh Pergerakan tubuh lambat
 Respon motoric kataton dan stupor  Komunikasi dengan orang lain ada respon non
 Komunkasi dengan orang lain tidak ada verbal
 Kemampuan perawatan diri: makan dan  Kontak mata ada, tapi jarang
minum, berhias, toileting, kebersihan diri  Apatis
total care  Dibantu perawatan diri: makan dan minum,
berhias, toileting, kebersihan diri partial care
PIKIRAN Labil, mudah tersinggung, ekspreso tegang, Labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, dendam Labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang
marah-marah, dendam
Orang lain/ makhluk lain mengancam, Orang lain/ makhluk lain mengancam, melecehkan Orang lain/ makhluk lain mengancam, melecehkan
melecehkan
Muka merah, pandangan tajam, napas pendek, Pandangan tajam, tekanan darah meningkat Pandangan tajam, tekanan darah menurun
keringat (+), tekanan darah meningkat
PERASAAN Merasa tidak aman Merasa tidak aman Merasa tidak aman
Labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, Labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, dendam, Labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, marah-
marah-marah, dendam, merasa tidak aman merasa tidak aman marah, dendam, merasa tidak aman
TINDAKAN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
KEPERAWATAN  Kendalikan secara verbal  Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi  Dengarkan keluhan pasien
 Pengikat atau isolasi  Latih cara fisik mengendalikan marah, nafas  Latih cara mengendalikan marah dengan
 Kolaborasi psikofarmaka, antipsikotik dalam cara verbal, spiritual
parenteral, anti ansietas  Kolaborasi psikofarmaka, antipsikotik oral  Pertahankan pemberian psikofarmka;
antipsikotik oral
 LEMBAR OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI

DIAGNOSA
RUFA 1-10 RUFA 11-20 RUFA 21-30
WAHAM
PERILAKU  Komunikasi Sangat kacau, selalu  Komunikasi masih kacau  Komunikasi sering terganggu waham
dipengaruhi waham  Tidak mencedarai orang lain
 Mungkin mencancam orang lain
 Mencedarai orang lain
PIKIRAN Terus menerus terfiksasi dengan wahamnya Pikiran didominasi oleh isi waham, kadang masih Pikira kadang-kadang dikendalikan wahamnya
memiliki pikiran yamg rasional
PERASAAN Mudah tersinggung (labil), Sangat dipengaruhi Lebih dipengaruhi wahamnya Kadang masih dipengaruhi wahamnya
oleh wahamnya
TINDAKAN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
KEPERAWATAN  Dengarkan ungkapan klien walaupun  Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi  Dengarkan keluhan pasien
terkait wahamnya tanpa membantah atau  Komunikasi sesuai kondisi objektif pasien  Bantu identifikasi stimulus waham dan
mendukung  Beri psikofarmaka; antipsikotik oral usahakan menhindari stimulus tersebut
 Berkomunikasi sesuai kondisi objektif  Pertahankan pemberian psikofarmaka oral;
 Psikofarmaka; antipsikotik parenteral, antipsikotik
anti ansietas

DIAGNOSA
RUFA 1-10 RUFA 11-20 RUFA 21-30
DPD
Sama sekali tidak mau dan tidak mampu  Sering tidak mau melakukan perawatan diri\  Kadang-kadang masih tidak mau melakukan
melakukan perawatan diri  Perawatan diri hanya dilakukan jika dibantu perawatan diri
oleh perawat  Masih harus selalu diingatkan untuk
melakukan perawatan diri
TINDAKAN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
KEPERAWATAN  Bantu total dalam perawatan diri  Jelaskan cara melakukan upaya perawatan diri  Ingatkan pasien untuk melakukan perawatan
 Jelaskan manfaat melakukan perawatan  Bombing melakukan perawatan diri dengan diri
diri benar  Bimbing jika masih ada cara perawatan diri
yang tidak benar
 LEMBAR OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI

DIAGNOSA
RUFA 1-10 RUFA 11-20 RUFA 21-30
PANIK
PERILAKU  Napas pendek, rasa tercekik dan  Napas pendek, berkeringat, tekanan darah naik  Napas pendek, mulut kering, anoreksia,
palpitasi, nyeri dada, sakit kepala, pucat  Bicara cepat terkadang bloking diare/ konstipasi
dan gemetar  Banyak bicara dan cepat
 Agitasi, mengamuk, marah  Sering merasa gelisah, gerakan tersentak-
 Bloking berteriak sentak
PIKIRAN  Persepsi sangat kacau, takut menjadi  Persepsi sangat sempit, merasa tidak mampu Konsentrasi berkurang
gila, takut kehilangan kendali menyelesaikan masalah
 Tidak mampu berkonsentrasi sedikitpun  Hanya berkomunikasi pada hal tertentu
PERASAAN  Ketakutan,  Tegang,  Adanya perasaan tidak aman,
 terror  khwatir berat  khwatir
TINDAKAN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
KEPERAWATAN  Yakinkan pasien dalam keadaan aman  Yakinkan pasien aman  Dengarkan keluhan pasien
 Reaksi tenang  Respon tenang  Latih cara mengendalikan ansietas dengan
 Berikan anti ansietas parenteral  Berikan anti ansietas oral verbal dan spiritual
 Ajarkan tentang cara relaksasi: nafas dalam  Pertahankan pemberian anti ansietas oral
 LEMBAR OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI

DIAGNOSA
RUFA 1-10 RUFA 11-20 RUFA 21-30
RBD
PERILAKU PERCOBAAN BUNUH DIRI ANCAMAN BUNUH DIRI ISYARAT BUNUH DIRI
Akan mencoba bunuh diri dengan cara: Mengatakan ingin bunuh diri namun tanpa ada rencana  Mengungkapkan hal-hal negative tentang
 Gantunng diri yang spesifik diri sendiri yang menggambarkan harga diri
 Minum racun rendah
 Memotong urat nadi  Mengatakan.”tolong jaga anak-anak karena
 Menjatuhkan diri dari tempat tinggi saya akan pergi jauh!” atau “Segala sesuatu
Menyiapkan alat untuk bunuh diri (pistol, pisau, akan lebih baik tanpa saya”
silet, dll)
PIKIRAN Mempunyai rencana bunuh diri yang spesifik, Aktid memikirkan rencana bunuh diri, namun tidak Mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri
terus menerus berpikir bunuh diri disertai dengan percobaan bunuh diri hidupnya, namun tidak disertai dengan ancaman
Sering dipengaruhi pikiran bunuh diri dan percobaan bunuh diri
Kadang-kadang berpikir untuk bunuh diri
PERASAAN Mengalami depresi Menarik diri dari pergaulan social Mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah/
Terus menerus putus asa Seringkali putus asa sedih/ marah/ putus asa/ tidak berdaya
Kadang-kadang putus asa
TINDAKAN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
KEPERAWATAN  Tempatkan ditempat yang mudah  Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi  Dengarkan keluhan pasien
diawasi  Buat kontrak keamanan  Latih cara mengendalikan dorongan bunuh
 Awasi kondisi pasien dengan ketat  Tingkatkan harga diri pasien diri
 Observasi variatif  Kerahkan dukungan social  Awasi dengan ketat
 Kolaborasi psikofarmaka  Awasi dengan ketat  Pertahankan pemberian psikofarmaka oral
 Pertimbangkan mengusulkan ECT jika  Kolaborasi psikofarmaka: anti depresan oral
perlu
 LEMBAR OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI

DIAGNOSA
RUFA 1-10 RUFA 11-20 RUFA 21-30
PUTUS ZAT
PERILAKU 
Muak, menetap, kadang-kadang muntah  Mual irngan tanpa muntah  Adanya nyeri otot yang berat

Goose flesh jelas pada tubuh dan tangan  Goose flesh jelas dan dapat diraba  Merasa kedinginan, tangan kedinginan dan

Berkeringat basah dimuka dan dada  Butir-butir keringat jelas di dahi berkeringat

Sepanjang waktu melakukan pergerakan  Gelisah dan kurang istirahat yang moderat,  Tidak ada rasa sakit, bowel sound normal
atau berpindah bolak balik sering bertukar posisi  Tidak menguap
 Air mata mengalir ke muka  Mata berair, air mata di sudut mata  Tidak ada mual dan muntah
 Adanya tremor berat walaupun lengan  Adanya tremor yang moderat pada saat lengan  Kadang-kadang ada goose flesh
tidak diekstensikan atau dilebarkan diekstensikan atau dilebarkan  Jarang keringat yang jelas, telapak tangan
 Midriasis  Midriasus basah atau keringat tidak kelihatan
 Bersin dengan konstan dan berair  Kadang-kadang bersin  Aktivitas lebih dari normal, gerakan kaki
 Sering menguap  Kadang-kadang menguap naik turun’
 Adanya rasa sakir, abdominal cramp,  Adanya gelombang rasa sakit, abdominal cramp  Sistolik dibawah 130
diare, hiperaktivitas dan bising usus  Adanya perubahan suhu yang tidak terkontrol
meningkat  Nyeri otot ringan
 Tidak ada perubahan suhu  Sistolik di bawah 160
 Sistolik 160 – 180
 Nadi 90 – 110
PIKIRAN Keinginan memakai zat sangat kuat Keinginan memakai zat kuat Keinginan memakai zat agak kuat
PERASAAN Putus asa Putus ada Putus asa
TINDAKAN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
KEPERAWATAN  Yakinkan pasien dalam keadaan aman  Diskusikan obat untuk mengatasi gangguan  Mendiskusikan mekanisme terjadinya reaksi
 Reaksi tenang nutrisi putus zat
 Berikan anti ansietas parenteral  Mendiskusikan cara mengatasi gejala fisik yang  Mendiskusikan rencana rehabilitasi yang
masih muncul akan dijalani oleh pasien