BAB I

IDENTITAS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Ny. T

Alamat

: Srandakan, Bantul

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Tgl. Pemeriksaan

: 27 Desember 2010

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang

ke UGD RSUD

Temanggung

pada

tanggal 26 Desember

2010 dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 3 hari lalu, mual (+),
muntah (-), pusing (-), demam (-), BAK (+) lancar, warna kuning, BAB (+)
lancar. Nyeri perut sering kambuh-kambuhan sejak 2 bulan lalu. Pasien
sudahpernah memeriksakan diri ke tenaga kesehatan tetapi keluhan belum
membaik. Pasien disarankan untuk melakukan USG.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama (+) kambuh-kambuhan sejak 2 bulan lalu
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat maag (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat operasi sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama (-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat alergi (-)

C. OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik tanggal 26 Desember 2001 pukul 10.00
1. Keadaan umum
Kesadaran

: Baik
: compos mentis

2. Vital sign
Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 78 bpm, reguler, isi dan tegangan cukup

Respiration rate

: 20 x/menit, reguler, torakoabdominal

Suhu

: 36,3C per axilla

3. Kepala
Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek
cahaya (+/+)
Hidung

: Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), polip (-),

perdarahan (-), lendir (-), sumbatan (-)

Mulut

: mukosa lembab, sianosis (-), faring hiperemi (-), gigi palsu

(-), gigi goyah (-)

4. Leher
Tampak simetris, limfonodi tidak teraba, pembesaran kelenjar tiroid (-)
5. Thorax
Inspeksi

: Retraksi (-), deformitas (-)

Palpasi

: gerak nafas simetris

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: Cor S1S2 reguler, bising (-)

Pulmo suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

6. Abdomen
Inspeksi

: datar, eritem (-), sikatrik (-)

Auskultasi

: peristaltik (+)

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+) regio kuadran kanan atas, hepar-lien

tidak teraba, massa (-)

7. Ekstremitas
Superior

: gerak aktif (+/+), gerak pasif (+/+). Udem (-/-), akral

hangat, perfusi baik

Inferior

: gerak aktif (+/+), gerak pasif (+/+). Udem (-/-), akral

hangat, perfusi baik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG abdomen lengkap
Tanggal 26 Mei 2010
Hepar : ukuran dan echostruktur parenchym normal, sudut lancip,
tepi licin, tak tampak pelebaran sistema vasculer dan bilier intra
hepatal. Tak tampak nodul/cyst.
Vesica Felea : lumen terisi cairan, dinding licin, tak menebal,
tampak lesi hyperechoic soliter, ukuran 3,65 x 1,35 x 2,1 cm, AS
(+)
Lien : ukuran dan echostruktur parenchym normal, dinding licin,
hillius tak prominent, tak tampak massa atau nodul.
Ren dextra : ukuran dan echostruktur normal, batas cortex medulla
jelas, SPC baik, tak tampak nodul/batu/cyst.
Ren sinistra : ukuran dan echostruktur normal, batas cortex
medulla jelas, SPC baik, tak tampak nodul/batu/cyst.

Pancreas : pada explorasi di layar monitor tampak ukuran dan

echostruktur parenchym normal, dinding licin, tak tampak
nodul/cyst.
Vesica Urinaria : terisi cairan, lumen anechoic, dinding licin, tak
tampak batu/sludge/nodul.
Uterus: ukuran dan echostruktur parenchym normal, anteflexi, tak
tampak nodul/kalsifikasi.
Tak tampak lymphadenopathy paraortici.

KESAN: COLECYSTOLITHIASIS

E. DIAGNOSIS
Kolesistolitiasis

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Kolesistolitiasis (Batu Kandung Empedu)

1. Definisi
Batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk
suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu
(kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu (koledokolitiasis) atau
pada kedua-duanya.
2. Anatomi dan Fisiologi Kandung Empedu
Kandung empedu merupakan kantong berbentuk alpukat yang terletak
tepat dibawah lobus kanan hati. Kandung empedu mempunyai fundus,
korpus, infundibulum, dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung nya
buntu dari kandung empedu. Korpus merupakan bagian terbesar dari
kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung
empedu. Empedu yang di sekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke
saluran empedu yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu
membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan hati
sebagai duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan
duktus sistikus membentuk duktus koledokus.
Empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :
1) Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi
lemak, karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam
empedu membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar
menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang
disekresikan dalam getah pankreas, Asam empedu membantu transpor
dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui
membran mukosa intestinal.
2) Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa
produk buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu

produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol

yang di bentuk oleh sel- sel hati.
3. Faktor Resiko
1) Genetik
Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih
besar dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga.
2) Usia
Usia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40-50
tahun. Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan
bertambahnya usia.
3) Jenis Kelamin
Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki dengan
perbandingan 4:1. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh
terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu.
Kehamilan, penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen)
dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan
aktivitas pengosongan kandung empedu.
4) Berat badan (BMI)
Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih
tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI
maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi dan
mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.
5) Makanan
Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti
setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap
unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi
kandung empedu.
6) Aktifitas fisik
Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko
terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu
lebih sedikit berkontraksi.

7) Penyakit usus halus

Penyakit

yang

dilaporkan

berhubungan

dengan

kolelitiasis

adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus
paralitik.
8) Nutrisi intravena jangka lama
Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak
terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi
yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu
menjadi meningkat dalam kandung empedu.
4. Patogenesis
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang
pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan
pembentuknya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan
sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya
adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan
empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan
empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu
empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung empedu.
Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi
progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam
pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan
pembentukan mukus.
Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada
kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan
pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan
pengendapan kolesterol adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu,
terlalu banyak absorbsi garam-garam empedu dan lesitin dari empedu,
terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu, Jumlah kolesterol dalam
empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena selsel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme

lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat diet
tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami
perkembangan batu empedu.
5. Klasifikasi
Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu
digolongkan atas 3 (tiga) golongan:
1)

Batu kolesterol
Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari
70% kolesterol. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol.

2)

Batu pigmen
Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang
mengandung <20% kolesterol. Jenisnya antara lain:
a. Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat)
Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan
mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. Batu
pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi
saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi
sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan infeksi parasit. Bila
terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim
B-glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi
menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat
bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut.
b. Batu pigmen hitam
Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti
bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.Batu
pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada
pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Batu pigmen
hitam ini terutama terdiri dari derivatpolymerized bilirubin.
Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas.

3)

Batu campuran
Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung
20-50% kolesterol.

6. Manifestasi klinis
1) Asimtomatik
Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan
gejala (asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat
kolesistitis, nyeri bilier, nyeri abdomen kronik berulang ataupun
dispepsia, mual.
2) Simtomatik
Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan
atas disertai kolik bilier yangbiasanya timbul malam hari atau dini hari,
berlangsung lama antara 3060 menit, menetap dan baru menghilang
beberapa jam kemudian. Rasa nyeri dapat menjalar ke abdomen kanan,
pundak, punggung disertai nausea, vomitus dan dispepsia, flatulen dan
lain-lain. Kolik bilier harus dibedakan dengan gejala dispepsia yang
merupakan gejala umum pada banyak pasien dengan atau tanpa
kolelitiasis. Kolik biliaris, nyeri pascaprandial kuadran kanan atas,
biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi 30-60 menit
setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih,
disebabkan oleh batu empedu, dirujuk sebagai kolik biliaris.
7. Diagnosis
1) Anamnesis
Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asintomatis.
Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai
intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan
utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau
perikondrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin
berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang
beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan
tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba.Penyebaran nyeri pada

punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual

dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa
nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi
kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik
nafas dalam .
2) Pemeriksaan Fisik
Apabila

ditemukan

kelainan,

biasanya

berhubungan

dengan

komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau

umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau
pangkretitis.

Pada

pemeriksaan

ditemukan

nyeri

tekan pada

hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu.

Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu
penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang
meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti
menarik nafas.
3) Pemeriksaan Penunjang
i.

Pemeriksaan laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak
menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila
terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi
sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin
serum (N: < 0,4 mg/dl) akibat penekanan duktus koledukus oleh
batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh
batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan
mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat( N: 17
115 unit/100ml)sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut.

ii.

Pemeriksaan radiologis

Foto polos Abdomen

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran
yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu
yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang

10

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat

dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan
kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung
empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di
kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus
besar, di fleksura hepatika.

Foto rongent pada kolelitiasis

Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi

mempunyai

derajat

spesifisitas

dan

sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung

empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun
ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding
kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem
yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu
yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit
dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus.
Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu
kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada
dengan palpasi biasa.

USG menunjukkan struktur ekogenik intraluminal batu empedu

dengan acoustic shadow

Kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras
cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup
11

akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat

dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan
gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun
serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena
pada

keadaan-keadaan

tersebut

kontras

tidak

dapat

mencapai hati. Pemeriksaan kolesistografi oral lebih

bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.

CT Scan : menunjukkan batu empedu, dilatasi pada saluran empedu.

ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus
koledukus dan duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras
disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi ERCP ini
memudahkan

visualisasi

langsung

stuktur

bilier

dan

memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal

untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi
untuk membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati
(ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh
obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki
gejala gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung
empedunya sudah diangkat.ERCP ini berisiko terjadinya tandatanda perforasi/ infeksi.

12

ERCP menunjukkan batu empedu

8. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan Konservatif
a. Lisis batu dengan obat-obatan
Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak akan
mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak
berhubungan

dengan

timbulnya

keluhan

selama

pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan

sehingga penanganan dapat elektif. Terapi disolusi dengan asam
ursodeoksilat untuk melarutkan batu empedu kolesterol dibutuhkan
waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan monitoring
hingga dicapai disolusi. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1
cm dengan angka kekambuhan 50 % dalam 5 tahun.
b. Disolusi kontak
Metode ini didasarkan pada prinsip PTC dan instilasi langsung
pelarut kolesterol ke kandung empedu. Prosedur ini invasif dan
kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi.
c. Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL)
Litotripsi gelombang elektrosyok meskipun sangat populer
beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini
hanya terbatas untuk pasien yang benar-benar telah
dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Efektifitas ESWL
memerlukan terapi adjuvant asam ursodeoksilat.

13

2) Penanganan operatif
a. Open kolesistektomi
Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan
batu empedu simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk
kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis
akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi trauma CBD,
perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan
mortalitas pada pasien yang menjalani kolesistektomi terbuka pada
tahun 1989, angka kematian secara keseluruhan 0,17 %, pada
pasien kurang dari 65 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan
pada penderita diatas 65 tahun angka kematian mencapai 0,5 %.
b. Kolesistektomi laparoskopik
Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal,
pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan
perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi
tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra indikasi absolut
serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi
tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat
dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis,
bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris. Resiko
trauma duktus biliaris sering dibicarakan, namun umumnya
berkisar antara 0,51%. Dengan menggunakan teknik laparoskopi
kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali
menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali,
dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk
aktifitas olahraga.
c. Kolesistektomi minilaparatomi.
Modifikasi dari tindakan kolesistektomi terbuka dengan insisi lebih
kecil dengan efek nyeri paska operasi lebih rendah.

14

9. Komplikasi
Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang
paling umum dan sering meyebabkan kedaruratan abdomen. Gambaran
tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang tajam dan
konstan, baik berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh
rasa tidak nyaman di daerah epigastrium post prandial. Selain itu juga
berupa kolesistitis kronis, koledokolitiasis, pankreatitis, kolangitis, sirosis
bilier sekunder, ileus batu empedu, abses hepatik dan peritonitis karena
perforasi kandung empedu.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Lesmana L. Batu Empedu dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi
3.

Jakarta:

Balai

Penerbit

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Indonesia. 2000.380-4.
2. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. 570-9.
3. Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu dalam: Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta: EGC, 1997. 1028-1029

16