LEMBAR OBSERVASI ASRAMA

No
1.

Komponen
Bagian
Koridor

Sub Komponen

Sub-sub
Komponen
Tangga

Dinding

Lantai

Langit-langit

Lampu

Tempat sampah

Point
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
a.
b.

Terdapat pegangan tangga

Pegangan tidak berdebu
Tidak curam/kemiringan sesuai
Tidak licin
Pegangan tidak karatan
Tidak berdebu
Tidak ada yang menempel
Tidak ada coretan
Terbuat dari bahan yang kuat / kokoh
Tidak retak
Permukaan rata
Warna sesuai warna asli
Tidak licin
Lantai mengkilat
Permukaan rata / tidak retak
Kering
Tidak ada sampah yang berserakan
Kuat
Tidak retak
Tidak berlubang
Rata, mudah dibersihkan
Tidak ada kotoran
Tidak dijadikan sarang laba-laba.
Terpasang kuat/kokoh
Dapat berfungsi dengan baik
Tidak ada noda dan debu
Terbuat dari bahan yang kuat
Kedap air

Ya / Tidak

2.

Lobby / Ruang
Tunggu

Kursi / sofa

Tangga

Pintu

Jendela/ ventilasi

Gorden

Dinding

c. Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup

tanpa mengotori tangan
d. Mudah diisi/dikosongkan kembali
a. Tidak berdebu
b. Tidak rusak
c. Tidak berbau
d. Tidak ada noda
e. Tidak ada rayap / binatang pengganggu
f. Terdapat pegangan tangga
g. Pegangan tidak berdebu
h. Pegangan tidak karatan
i. Tidak curam/kemiringan sesuai
j. Tidak licin
k. Tidak tersapat sampah
l. Terdata rak sepatu
m. Sepatu tidak berserakan di anak tangga
n. Rak sepatu terbuat dari bahan yang kuat
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada coretan
c. Dapat tertutup rapat
d. Kunci berfungsi dengan baik
e. Dapat menutup dan membuka secara sempurna
f. Pegangan pintu berfungsi dengan baik.
a. Kaca bersih, tidak ada noda tangan.
b. Tidak berdebu
c. Tidak ada benda menempel pada kaca.
a. Tidak ada noda yang menempel
b. Tidak berbau
c. Tidak berdebu
d. Warna masih cerah
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada yang menempel

Lantai

Langit-langit

Lampu

Tempat sampah

3.

Ruangan

Ruang TV

Rak TV

Jendela

c.
d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.

Tidak ada coretan

Terbuat dari bahan yang kuat / kokoh
Tidak retak
Permukaan rata
Warna sesuai warna asli
Tidak licin
Lantai mengkilat
Permukaan rata / tidak retak
Kering
Tidak ada sampah yang berserakan
Kuat
Tidak retak
Tidak berlubang
Rata, mudah dibersihkan
Tidak ada kotoran
Tidak dijadikan sarang laba-laba.
Terpasang kuat/kokoh
Dapat berfungsi dengan baik
Tidak ada noda dan debu
Terbuat dari bahan yang kuat
Kedap air
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup
tanpa mengotori tangan
Mudah diisi/dikosongkan kembali
Tidak berdebu
Tidak ada coretan
Mudah untuk dibersihkan
Kayu kuat/ tidak keropos
Warna kayu sesusi aslinya
Kaca bersih, tidak ada noda tangan.
Tidak berdebu
Adanya alat pengunci yang berfungsi dengan

Gorden

TV

Dispenser

Karpet

Dinding

Lantai

Langit-langit

d.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.

baik
Dapat membuka dan menutup secara sempurna.
Tidak ada noda yang menempel
Tidak berbau
Tidak berdebu
Tidak berdebu
Tidak ada noda yang menempel
Tidak ada coretan
Tidak rusak
Tidak berdebu
Tidak ada coretan
Tidak ada jentik pada penampungan air
Tidak ada benda menempel
Tidak berdebu
Tidak ada coretan
Tidak ada sampah
Warna cerah/ tidak kusam
Tidak berdebu
Tidak ada benda yang menempel
Tidak ada coretan
Terbuat dari bahan yang kuat / kokoh
Tidak retak
Permukaan rata
Warna sesuai warna asli
Tidak ada bekas kaki
Tidak licin
Lantai mengkilat
Permukaan rata / tidak retak
Kering
Tidak ada sampah yang berserakan
Kuat
Tidak retak

Lampu

Ruang tidur /
kamar tidur

Pintu

Tempat tidur

Jendela

c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
a.
b.

Tidak berlubang
Rata, mudah dibersihkan
Tidak ada kotoran
Tidak dijadikan sarang laba-laba.
Terpasang kuat/kokoh
Dapat berfungsi dengan baik
Tidak ada noda dan debu
Tidak berdebu
Tidak ada coretan
Kunci berfungsi dengan baik
Dapat menutup dan membuka secara sempurna
Pegangan pintu berfungsi dengan baik.
Pegangan tidak karatan
Bahan tempat tidur kuat
Tidak terdapat sarang serangga
Kasur tidak rusak/sobek
Kasur tidak berdebu
Terdapat penutup kasur/sperei
Sperei tidak bau
Sperei tidak berdebu
Tidak ada kotoran menempel pada sperei
Warna sperei masih sesuai aslinya/ tidak kusam
Terdapat selimut
Selimut tidak berdebu
Selimut tidak kusam
Tidak ada noda menempel pada selimut
Terdapat bantal dan sarung bantal
Sarung bantal tidak kusam
Tidak ada noda yang menempel pada sarung
Tidak berdebu
Kaca bersih, tidak ada noda tangan.
Tidak berdebu

Meja

Kursi

Lemari

Lantai

Dinding

c. Adanya alat pengunci yang berfungsi dengan

baik
d. Dapat membuka dan menutup secara sempurna
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada coretan
c. Menggunakan taplak meja
d. Taplak meja tidak berdebu
e. Taplak meja tidak berbau
f. Terbuat dari kayu yang kuat
g. Warna sesuai aslinya
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada noda yang menempel
c. Tidak ada coretan
d. Tidak rusak, pecah
e. Kuat / kokoh
a. Tidak rusak
b. Tidak berdebu
c. Dapat membuka dan menutup dengan sempurna
d. Ditempatkan di tempat yang sesuai (tidak
menggganggu aktivitas lainnya).
e. Terbuat dari kayu yang kuat
f. Tidak menjadi sarang serangga
a. Tidak licin
b. Lantai mengkilat
c. Permukaan rata / tidak retak
d. Kering
e. Tidak ada sampah yang berserakan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada yang menempel
c. Tidak ada coretan
d. Terbuat dari bahan yang kuat / kokoh
e. Tidak retak

Langit-langit

Lampu

Tempat sampah

4.

Fasilitas sanitasi

Toilet

f.
g.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
a.
b.
c.

Air bersih

d.
a.

Air limbah

b.
a.

Washtafel /
tempat cuci
tangan

b.
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Permukaan rata
Warna sesuai warna asli
Kuat
Tidak retak
Tidak berlubang
Rata, mudah dibersihkan
Tidak ada kotoran
Tidak dijadikan sarang laba-laba.
Terpasang kuat/kokoh
Dapat berfungsi dengan baik
Tidak ada noda dan debu
Terbuat dari bahan yang kuat
Kedap air
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup
tanpa mengotori tangan
Mudah diisi/dikosongkan kembali
Harus sesuai dengan keputusan Menkes
Republik Indonesia yang berlaku
Jumlahnya cukup untuk semua murid dan guru
Saluran pembuangan limbah terbuat dari bahan
kedap air dan tertutup
Tidak menjadi sumber pencemar
Air limbah dibuang ke septic tank
Tersedia kaca
Tidak ada noda tangan di kaca
Bingkai kaca tidak berdebu
Kran berfungsi dengan baik
Tidak ada kotoran dalam washtafel
Tersedia sabun cuci tangan
Adanya tissue
Harus ditandai dengan tulisan-tulisan sanitasi
yang berisi pesan mengenai

WC Jongkok

a.
b.
c.

Ember

a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.

Pintu

Lantai

Dinding

b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

Langit-langit

a.
b.

kebersihan/kesehatan.
Tidak berkerak
Tidak bau
Dilengkapi dengan penahan bau (bowl/leher
angsa)
Tidak berlumut
Tidak terdapat jentik
Adanya gayung
Gayung tidak berlumut
Ember tidak retak
Warna ember tidak kusam
Bagian yang terkena percikan air dibuat kedap
air
Tidak berdebu
Tidak ada coretan
Kunci berfungsi dengan baik
Dapat menutup dan membuka secara sempurna
Pegangan pintu berfungsi dengan baik.
Kedap air
Tidak licin
Mudah dibersihkan
Tidak berlumut
Tidak berkerak
Kramik dinding tidak berkerak
Dinding tidak bernoda
Tidak berdebu
Permukaan dinding yang terkena percikan air
harus dibuat kedap air
Dinding mudah dibersihkan seperti porselen
setinggi 2 m dari lantai.
Permukaan rata
Berwarna terang

Lampu

Ventilasi
Tempat sampah

c.
d.
a.
b.
c.
a.
b.
a.
b.
c.

Mudah dibersihkan
Tidak berlubang
Terpasang kuat/kokoh
Dapat berfungsi dengan baik
Tidak ada noda dan debu
Cukup menjamin peredaran udara dengan baik
Dapat menghilangkan bau
Terbuat dari bahan yang kuat
Kedap air
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup
tanpa mengotori tangan
d. Mudah diisi/dikosongkan kembali