Buku Saku Akreditasi General

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1.
Apayang andaketahuitentangsasarankeselamatanpasien di RSML?

Jawab :
Ada 6 sasarankeselamatanpasien di RSMLyaitu :
1) Ketepatanidentifikasipasien.
2) Peningkatankomunikasi yang efektif.
3) Peningkatankeamananobat yang perludiwaspadai.
4) Kepastiantepatlokasi, tepatprosedur dan tepatpasienoperasi.
5) Penguranganrisikoinfeksiterkaitpelayanankesehatan.
6) Penguranganrisikopasienjatuh.
2.
Bagaimana prosedur identifikasipasien di RSML?

Jawab :
1) Data pasien di identifikasi sesuai dengan KTP atau kartu identitas
yang berlaku seperti KK,akte Kelahiran dll.
2) Identifikasi dilakukan sekurang-kurangnya dengan menggunakan
2 data wajib yaitu nama pasien dan nama ibu kandung pasien.
3) Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang) diidentifikasi dengan
karcis pasien.
4) Pasien MRS (rawat inap) diidentifikasi dengan gelang identifikasi
pasien.
5) Selalu gunakan kalimat terbuka dalam proses pengidentifikasian
pada pasien
6) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien yang tidak bisa
teridentifikasi dengan jelas (tidak menggunakan gelang atau
tidak terpenuhi 2 data wajib). Pengecualian pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, IPI/ICU dan kamar operasi serta
penolakan pasien dengan tetap memperhatikan data identitas
pasien.
3.
Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

Jawab :
1) Sebelum pemberian obat.
2) Sebelum pemberian transfusi darah.
3) Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaaan laboratorium
dan pemeriksaan radiologi.
4) Sebelum dilakukan tindakan medis.
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
4.
Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di RSML?

Jawab :
1) Warna gelang identifikasi pasien :
a. Pasien laki-laki
: BIRU.
b. Pasien perempuan
: MERAH MUDA.
c. Pasien tidak jelas
: PUTIH.
d. Pasien Kasus Kepolisian/penganiayaan : MERAH.
2) Penanda risiko (ident alert) :
a. Alergi
: MERAH.
b. Risiko Jatuh
: KUNING.
c. DNR (Do Not Resuscitate)
: UNGU.
d. Identitas (nama dan nama ibu) sama : PUTIH.
5.
Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien?

Jawab :
Pasien Identifikasi (KTP) Penjelasan fungsi gelang Pasang
gelang (sesuai poin 4).
6.
Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif di RSML?

Jawab :
1) RSML menggunakan teknik SBAR (SituationBackground
Assessment Recommendation) dalam melaporkan kondisi
pasien sehingga meningkatkan efektivitas komunikasi antar
pemberi layanan.
1) Situation
: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
2) Background : Informasi penting apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
3) Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
4) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
2) RSML konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan teknik CAtat, BAca kembali dan
Konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan.
3) Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggungjawab
dokter jaga ruangan yang bertugas.
Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert medication di RSML?
7.
Jawab :
Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication tercantum
dalam panduan obat waspada tinggi, diantaranya :
1) Elektrolit pekat :
a. KCl (Kalium Klorida) 2 mEq/ml .

b. Kalium Fosfat 3 mmol/ml .
c. Natrium Klorida > 0.9% (Contoh : PZ 3%).
d. Magnesium Sulfat 50%.
e. Dextrose hipertonik 20% (Glukose 40% Inj).
2) NORUM (Nama Obat Rupa Ucap Mirip)/ LASA (Look Alike Sound
Alike) yaitu obat-obatan yang terlihat mirip dan kedengarannya
mirip.
Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
1) Tidak menggunakan instruksi verbal dalam memberikan terapi
HAM dan hindarkan penggunaan singkatan yang tidak lazim
dalam penulisan resep (Daftar singkatan lazim ada dalam SPO
peresepan).
2) Menyediakan akses informasi mengenai HAM.
3) Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa label / kertas berwarna merah
bertuliskan HATI-HATI, OBAT WASPADA TINGGI, HARUS
DENGAN RESEP DOKTER.
4) NaCI 0,3% DAN KCI tidak boleh disimpan di ruang perawatan
kecuali di Instalasi Perawatan Intensif (IPI).
5) Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan
akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
6) Menggunakan tabel dosis standar.
7) Menggunakan label / tanda peringatan untuk HAM berikut :
NO
URAIAN
KERTAS / LABEL
TULISAN
ELEKTROLIT PEKAT (KCL,

D40, NA.BICARBONAT)
MERAH
ELEKTROLIT PEKAT, HARUS

DIENCERKAN
(KHUSUS) PZ 3 %
MERAH
LARUTAN NATRIUM HIPERTONIK 3

%
HAM YANG
MENGGUNAKAN POMPA
INFUS
LABEL PADA POMPA

INFUS, SPUIT DAN
SELANG (DISTAL)
NAMA OBAT, DOSIS / KECEPATAN /,

NAMA PERAWAT YANG
MENGENCERKAN
KHUSUS INFUS AGEN BLOK

NEUROMUSKULAR
(Suksinilkolin, rokuronium,
vekoronium, atrakurium,
pankuronium)
LABEL PADA BOTOL

INFUS
PERINGATAN : AGEN PARALISIS

DAPAT MENYEBABKAN HENTI
NAPAS)
8.
Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan

dioperasi di RSML?
Jawab :
1) Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada
pasien operasi adalah operator/dokter yang melakukan tindakan
operasi.
2) Operator yang membuat tanda harus hadir pada operasi tersebut.
3) Penandaan titik lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan.Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar serta sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
4) Tanda berupa X pada lokasi yang akan dioperasi.
5) Tanda itu harus dibuat dengan spidol berwarna HITAM untuk
pasien dengan kulit cerah dan spidol berwarna MERAH untuk
pasien dengan kulit gelap dan jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan,
perkutan atau penyisipan instrument harus ditandai.
7) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan
hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan,
pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan
catatan medis pasien dan gelang identifikasi pasien.
8) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multipel level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :
1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar).
2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.
3) Kasus yang melibatkan gigi.
4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen.
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus
dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Pada kasus-kasus
seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan pre operatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace
spesifik intra operatif menggunakan
radiographic
marking.
9.
Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?
Jawab :
Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum pasien
dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelumincisi/tindakanpasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out
dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler/on loop dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi serta perawat.
10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di RSML?
Jawab :
Semua petugas di RSML termasuk dokter melakukan kebersihan cuci
tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sesudah kontak dengan pasien.
3) Sebelum tindakan asepsis.
4) Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu :

1) HANDWASH dengan air mengalir
Waktu yang dibutuhkan : 40 60 detik.
2) HANDRUB dengan gel berbasis alcohol
Waktu yang dibutuhkan : 20 30 detik.
11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh?

Jawab :
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen risiko Jatuh
menggunakan Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien
masuk rumah sakit dan mencatat hasil asesmen awal ke dalam
rekam medis pasien.
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring
HUMPTY DUMPTYdan pada pasien geriatric/lansia(60 th)
menggunakan SYDNEYscoring.
3) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan
dicatat dalam rencana keperawatan dalam waktu 2 jam setelah
asesmen awal.
4) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat
adanya risiko jatuh pada pasien.
MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

Faktor Risiko
Riwayat jatuh
Diagnosis sekunder (
2 diagnosis medis )
Alat bantu
Terpasang infus
Gaya berjalan
Status mental
Kategori :
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang
Risiko rendah
Skala
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Berpegangan pada
perabot
Tongkat
/
alat
penopang
Tidak ada / kursi
roda / perawat / tirah
baring
Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal
/
Tirah
baring / Imobilisasi
Sering lupa akan
keterbatasan
yang
dimiliki
Sadar
akan
kemampuan
diri
sendiri
Skor
25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
= 25 44
= 0 24
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY(BAYI & ANAK)
ONTARIO MODIFIED STATIFY SYDNEY SCORING
Parameter
Usia
Jenis Kelamin
Diagnosis
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Respon terhadap :
1. Pembedahan /
sedasi
/
anestesi
2. Penggunaan
medikamentosa
Kriteria
< 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi ( diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb. )
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri
sendiri
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu /
bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Nilai
4
3
2
1
2
1
4
3
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani
pembedahan / sedasi / anestesi
3
2
1
Penggunaan multipel : sedatif,

obat
hipnosis,
barbiturat,
fenotiazin,
antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di
atas
Penggunaan medikasi lainnya /
tidak ada medikasi
Skor
2
1
3
2
1
4
3
2
1
Keterangan skor :
Risiko rendah
Risiko sedang
Risiko tinggi
2
1
Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar

pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang penanda risiko (ident alert) berwarna KUNING
pada gelang pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga
maksud pemasangan gelang tersebut.
Skor asesmen risiko jatuh :

(skor minimum 7, skor maksimum 23)
Risiko rendah
: Skor 7 11
Risiko tinggi
: Skor 12
:05
: 6 16
: 17 30
10
Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil

penilaian risiko jatuh pada pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan.
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1.
Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?

Jawab :
Hak pasienmenurut UU NO 44 Pasal 32 TAHUN 2009 adalah :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit.
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya.
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
12
12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

Jawab :
Dilakukan tatalaksana kepada pasien jatuh dan membuat laporan
insiden keselamatan pasien.
11
17) Menggugat danatau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit

diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana.
18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2.
Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien

dan keluarga?
Jawab :
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan,
dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam
pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh DPJP.
3.
Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan

keluarga?
Jawab :
(Sesuai Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN).
SPO Pemberian Informed Consent
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien
dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari
(DPJP).
Yang
berhak
untuk memberikan
persetujuan setelah
mendapatkan informasi adalah :
1) Pasien sendiri, yaitu pasien yang telah berumur 18 tahun atau
telah menikah.
2) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan (informed
consent) atau penolakan
tindakan
medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
a. Ayah atau Ibu Kandung.
b. Kakek atau nenek kandung.
c. Saudara saudara kandung dewasa.
3) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak mempunyai
orang tua, persetujuan (informed consent) atau penolakan
13
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai

berikut :
a. Kakek atau nenek kandung.
b. Saudara saudara kandung dewasa.
c. Induk semang atau Wali yang sah.
4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
(informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
a. Ayah atau Ibu Kandung.
b. Kakek atau nenek kandung.
c. Wali yang sah.
d. Saudara saudara kandung dewasa.
5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan
(curatelle) atau perwalian. Persetujuan atau penolakan tindakan
medis diberikan oleh :
a. Wali yang sah.
b. Curator (yang bertanggung jawab pada hidup orang yang
diampu).
6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau telah mejadi orang
tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh
mereka menurut urutan hal tersebut.
a. Pasien sendiri.
b. Suami atau Istri.
c. Ayah atau Ibu Kandung.
d. Anak kandung dewasa.
e. Saudara saudara Kandung dewasa.
Informed consent menginformasikan tentang diagnosis, dasar
diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, data-data, tujuan,
risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko serta perkiraan
biaya.
4.
Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di

RSML?
Jawab :
Pasien baruakan mendapatkanpelayanan kerohanian dalam waktu 1
x 24 jam dan selanjutnyaatas permintaan pasien dan keluarga.
14
5.
6.
7.
8.
Bagaimana RSML melindungi kebutuhan privasi pasien?

Jawab :
Saat dilakukan pemeriksaan/konsultasi/tata laksana maka antar
pasien akan dibatasi dengan tirai.
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
Bagaimana RSML melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?
Jawab :
1) Kriteria kekerasan fisik di lingkungan RSML terdiri atas :
pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan
fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu &
pengunjung pasien maupun petugas.
2) Bila terdapat indikasi sesuai poin 1, petugas RSML dapat
melakukan tindakan pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku.
3) Setiap petugaskeamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut.
4) Setiap pasien, pengunjung dan karyawan yang berada di
RSML harus menggunakan tanda pengenal berupa : gelang,
identifikasi
pasien
(pasien),
kartu
visitor/pengunjung
(pengunjung) atau ID card (karyawan).
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

1.
Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?

Jawab :
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh DPJP.
2.
Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien

& keluarga?
Jawab :
Ucapkan salam Pastikan identitas pasien Ciptakan suasana
nyaman Perkenalkan diri & jelaskan tugas dan peran anda
Verifikasi materi Dokumentasikan dalam form edukasi tawarkan
bantuan kembali ucapkan terima kasih dan salam.
(SPO pemberian informasi atau edukasi)
3.
Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi

yang diberikan ?
Jawab
Melakukan validitas/konfirmasi bahwa pasien dan keluarga bisa
menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
4.
Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan?

Jawab
1) Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
keluarga.
2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima
edukasi.
16
Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

Jawab :
Setiap barang berharga pasien harus dititipkan di ruang security. Bila
tidak dititipkan dan terjadi kehilangan risiko ditanggung sendiri. SPO
Perlindungan Barang Milik Pasien
Apa yang dilakukan RSML jika pasien menolak atau
memberhentikantindakan resusitasi atau pengobatan yang diberikan?
Jawab :
1) RSML menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi.
2) Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan Resusitasi
Jantung Paru (RJP) harusdicatat di rekam medis pasien dan di
formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi
dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
3) Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan
15
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1.
4.
Apa saja definisi dari elemen-elemen keselamatan pasien rumah sakit

(KPRS) di RSML ?
Jawab:
Kejadian
Nyaris
Suatu kesalahan akibat melaksanakan
Cedera
(KNC)
suatu tindakan
(Near Miss)
tidak
(commission) atau
mengambil
tindakan
yang
seharusnya diambil (omission), yang

No
Nama elemen
Definisi
dapat mencederai pasien, tetapi cedera
KPRS
serius
tidak
terjadi,
karena
keberuntungan (misal : pasien terima

1.
Keselamatan
Suatu sistem dimana rumah sakit
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
Pasien
membuat asuhan pasien lebih aman.
timbul
Rumah
obat
),
karena
Sakit
pencegahan (suatu obat dengan
(Patient Safety)
overdosis lethal akan diberikan, tetapi

staf
2.
reaksi
Kejadian
lain
mengetahui
dan
sebelum
obat
Tidak
Suatu kejadian yang tidak diharapkan
membatalkannya
Diharapkan ( KTD )
yang mengakibatkan cedera pasien
diberikan ), atau peringanan (suatu
(Adverse Event)
akibat melaksanakan suatu tindakan
obat dengan overdosis lethal diberikan,
atau tidak mengambil tindakan yang
diketahui secara dini lalu diberikan
seharusnya diambil, dan bukan karena
antidotenya ).
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.

Cedera
dapat
diakibatkan
oleh
5.
kesalahan medis atau bukan kesalahan
Kejadian
Tidak
Insiden yang sudah terpapar ke pasien,
Cedera (KTC)
tetapi tidak timbul cedera.
Kejadian Potensial
Kondisi yang sangat berpotensi untuk
Cedera (KPC)
menimbulkan cedera, tetapi belum
medis karena tidak dapat dicegah.

3.
KTD
dapat
yang
tidak
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak
dicegah
dapat dicegah dengan pengetahuan
(Unpreventable
6.
terjadi insiden.
yang mutakhir.
Adverse Event )
17
18
7.
Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
Suatu
KTD
yang
mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius;

biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak
UNIT//INST
ALASI
TIM KPRS
dapat diterima, meliputi :
DIREKSI
Atasan Langsung
Unit
1) Kematian tidak terduga dan

tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang
mendasari
penyakitnya.
Contoh bunuh diri.
2) Kehilangan
fungsi
utama
(major) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau
kondisi
yang
mendasari
penyakitnya.
3) Salah lokasi, salah prosedur
dan salah pasien operasi.
4) Penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan oleh orang yang
bukan orang tuanya.
5) Pelaporan insiden tidak boleh
lebih dari 2 x 24 jam.
Insiden
(KTD/KNC)
KKP
PERSI
Laporan
Kejadian
2X24 Jam
(2x24
jam)
Tangani
Segera
Atasan
Langsung
Grading
Biru/Hijau
Merah/Kuning
Investigasi
Sederhana (12 minggu)
Rekomendasii
2.
Bagaimana prosedur pelaporan insiden dan siapa saja yang

membuatnya ?
Jawab
Laporan
Kejadian
Hasil
Investiga
si
Analisa/
Regrading
RCA(Maks 45
hari)
19
Feed
Back ke
Unit
20
Pembelajaran
Laporan
Cepat, Bermutu, /Rekomendasi

Terjangkau dan Islami
Laporan
Direksi memperoleh laporan dari tim KPRS segera setelah proses RCA
selesai.
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
Yang membuat laporan insiden keselamatan pasien adalah :

a)
Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang
1.
Apa yang anda ketahui tentang program PONEK di RSML?

Jawab
1) RSML melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetrik
Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
2) RSML membentuk tim atau panitia PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS.
2.
Apa yang anda ketahui tentang program TB-DOTS di RSML?

Jawab :
1) RSML melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman
strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse).
2) RSML membentuk tim atau panitia untuk menjalankan program
TB DOTS RS.
22
pertama menemukan kejadian.

b) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang
terlibat dalam kejadian.
21
AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

1.
Bagaimana prosedur skrining di RSML ?

Jawab :
1) Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar
RSML untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani dengan
baik oleh RSML.
2) Skrining dilaksanakan menggunakan kriteria triage, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologi, pemeriksaan
penunjang (laboratorium dan radiologi) .
SPO skrining pasien
2.
Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan ?

Jawab:
SPO Penerimaan pasien rawat inap

3.
Bagaimana prosedur triage?

Jawab:
RSML melaksanakan proses triage berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai kegawatanya, RSML menggunakan STS
(Singapore Triage Scale).
4.
Bagaimana RSML mengidentifikasi hambatan di populasinya (pasienpasien RSML) dalam memberikan pelayanan ?
Jawab:
1) RSMLmengidentifikasi hambatan di populasinya dengan
membuat dan menganalisis kajian data cakupan antara lain area
cakupan, etnis, agama, faktor biologis, psikososialnya dll.
2) Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan fisik dalam
populasinya, RSMLmemiliki prosedur penanganan hambatanhambatan di populasi RSML sepeti keterbatasan fisik dll.
5.
Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di RSML ?
SPO Penerimaan pasien rawat jalan
23
24
TRANSFER INTRA (DI DALAM)RUMAH SAKIT
KRITERIA PASIEN TRANSFER

KRITERIA
Level 0
(pasien stabil
tidak ada resiko
perburukan)
Untuk pasien yang membutuhkan perawatan di ruangan

biasa (pemasangan infus, dengan/tanpa kebutuhan
oksigen, perawatan medis dasar)
Level 1
(pasien stabil
resiko perburukan
minimal)
Untuk pasien yag kondisinya beresiko memburuk, yang

sebelumnya dirawat di ruang intensif, dan yang
membutuhkan ruang perawatan akut dengan peralatan
tambahan (infus pump, suction, dan lain-lain) dan
perawatan tim critical care (membutuhkan pemberian
obat2an dengan drip infus/infus pump/syringe pump,
monitor pulse oksimetri)
Level 2
(pasien stabil
resiko perburukan
sedang)
Untuk pasien rawat inap yang membutuhkan observasi

ketat atau intervensi/tindakan, termasuk penunjang
untuk satu sistem organ yang gagal, perawatan paska
operasi dan pasien yang sebelumya dirawat di level yang
lebih tinggi (misal CVCU,ICU)
Level 3
(pasien stabil
resiko perburukan
tinggi)
Untuk pasien yang membutuhkan alat penunjang

pernafasan (ventilator) sebagai tambahan pada level 2,
tetapi kemampuan durasi/staf/alatnya terbatas untuk
menunjang kegagalan sistem organ multipel.
Level 3T
(pasien tidak stabil)
Kemampuan untuk menunjang dan memonitor semua

sistem organ tubuh harus ada dan fasilitas ini harus
mampu merawat beberapa pasien secara simultan. Level
ini cocok untuk pasien degan kondisi kritis yang
membutuhkan alat penunjang kegagalan sistem organ
multipel dalam jangka waktu lama.
PASIEN
PETUGAS
PENDAMPING
KETERAMPILAN YANG
DIBUTUHKAN
Level 0
Paramedik atau
Asisten Perawat
BLS (Basic Life Support)
Level 0,5
Paramedik dan
Asisten Perawat
Perawat /
Asisten Perawat
dan Paramedik,
sesuai dengan
kebutuhan
pasien

Pelatihan gas cylinder
(dapat
memasang/mengganti
tabung oksigen yang
habis)
Kompetensi di
pemberian obat-obatan
yang spesifik.
Kompetensi di
perawatan
tracheostomy dan
suction.
Oksigen
Suction (jika
pasien
tracheostomi
)
Portable iv
stand
Battery
operated
infusors
(infus pump,
syringe
pump)
Pulse
oximetry
Keterampilan Level 1
ditambah dengan :
Mempunyai pengalaman
minimal 2 tahun dalam
critical care :
Peralatan Level
1, ditambah
dengan : EKG
monitor, BP
monitor,
defibrillator
(Elderly/conf
used)
Level 1
Level 2
Perawat dan
Paramedik
menggunakan airway
adjuncts (bag and
mask/BVM,
CPAP,Jackson reese),
25
26
PERALATAN
UTAMA
Level 3
Dokter,
Perawat, dan
Paramedik
defibrillator,
perawatan monitoring
invasif (kateter vena
sentral, kateter TIK).
Kompetensi dokter harus
sesuai standar minimal
atau diatas standar minimal
:
minimal 6 bulan di
bidang critical care dan
bekerja di intensive care
unit.
PETUGAS
PENDAMPING
KETERAMPILAN YANG
DIBUTUHKAN
PERALATAN
UTAMA
Level 0
Petugas
ambulan
BLS (Basic Life

Support)
Kendaraan High
Dependency Service
(HDS) / Ambulan
Level 0,5
Petugas
ambulan dan
Asisten Perawat
BLS (Basic Life

Support)
Kendaraan High
Dependency Service
(HDS) / Ambulan
Level 1
Perawat dan
Petugas
ambulan
Kendaraan High
Dependency
Service (HDS) /
Ambulan
Oksigen
Suction (jika
pasien
tracheostomi)
Portable iv stand
Battery operated
infusors
Pulse oximetry
Level 2
Dokter,
Perawat, dan
Petugas
Ambulan
BLS (Basic Life

Support)
Pelatihan gas
cylinder (dapat
memasang/mengg
anti tabung oksigen
yang habis)
Kompetensi di
pemberian obatobatan yang
spesifik.
Kompetensi di
perawatan
tracheostomy dan
suction.
Keterampilan Level 1
ditambah dengan :
Mempunyai
pengalaman minimal
2 tahun dalam critical
care :
PASIEN
Peralatan level 2
ditambah:
ventilator
portable,
peralatan
transfer yang
memenuhi
standard
minimal.
(Elderly/con
fused)
Keterampilan advanced
airway management
invasif (intubasi, LMA,
cricotiroidektomi,
trakeostomi)
ATLS dan ACLS.
Pelatihan transfer pasien.
Perawat :
minimal 2 tahun bekerja
di critical care.
BTLS dan BTCLS.
Pelatihan transfer pasien.
menggunakan
airway adjuncts(
bag and
mask/BVM,
CPAP,Jackson
reese),
TRANSFER ANTAR (KELUAR) RUMAH SAKIT
27
28
Ambulan
L300/Landcruise
r
Peralatan Level
1, ditambah
dengan : EKG
monitor, BP
monitor,
defibrillator.
PASIEN
Level 3
PETUGAS
PENDAMPING
KETERAMPILAN YANG
DIBUTUHKAN
Dokter,
Perawat, dan
Petugas
ambulan
defibrillator,
perawatan
monitoring invasif
(kateter vena
sentral, kateter
TIK).
Kompetensi dokter
harus sesuai standar
minimal atau diatas
standar minimal :
Mempunyai
pengalaman
minimal 6 bulan di
bidang critical care
dan bekerja di
intensive care unit.
Keterampilan
advanced airway
management
invasif (intubasi,
LMA,
cricotiroidektomi,
trakeostomi).
PERALATAN
UTAMA
PASIEN
PETUGAS
PENDAMPING
KETERAMPILAN YANG
DIBUTUHKAN
Pelatihan transfer
pasien.
Ambulan
L300/Landcruise
r
Full ICU portable
monitoring
Ventilator
Peralatan
transfer yang
memenuhi
standard
minimal.
ATLS dan ACLS.

Pelatihan transfer
pasien.
Perawat :
Mempunyai
pengalaman
minimal 2 tahun
bekerja di critical
care.
BTLS dan BCLS.
29
30
PERALATAN
UTAMA
ASESMEN PASIEN (AP)

1.
Bagaimana prosedur asesmen status gizi pasien di RSML?

Jawab :
Status gizi dinilai menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan tata laksana pasien
dewasa dan mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat badan yang tidak di

rencanakan menggunakan table dibawah ini, dan berikan skor.
Keterangan
:
Merah : Berat badan saat ini turun 10% dari bulan lalu.
Kuning : Berat badan saat ini turun 5-10% dari bulan lalu.
Hijau
: Berat badan saat ini turun 0-5% dari bulan lalu.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1:Hitung indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan survei di bawah ini dan berikan skor.
Keterangan :
Merah
: Kurang gizi
Kuning
: Normal
Hijau dan Putih
: Overweight dan Obesitas
Langkah 3 : Nilai adanya efek atau pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
31
32
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak dapat
asupan makanan >5 hari, berikan skor 2.
Langkah 4 : Tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi.
1) Skor 0 = risiko rendah
2) Skor 1-2 = risiko sedang
3) Skor > 2 = risiko tinggi
Langkah5 :Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini.
Risiko Rendah
Asesmen ulang pada pasien di RSML (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan).
Risiko Sedang
Observasi :
1) Catatan asupan makanan selama 3 hari.
2) Jika asupan adekuat, asesmen ulang pasien di RSML (tiap minggu)
pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
3) Jika tidak adekuat, rencana strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko Tinggi
Tata laksana:
1) Rujuk ke ahli gizi.
2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.
3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi pada pasien di
RSML (tiap minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Asesmen nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk

usia < 1 tahun ,FLACCS untuk pasien yang tidak sadar atau pasien
tersedasi, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun.
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)
PARAMETER
FINDING
Ekspresi wajah
Menangis
Pola Nafas
Lengan
Kaki
Keadaan Rangsangan
Saturasi oksigen
SKORING
0 : Tidak Nyeri
1-2 : Nyeri ringan
Bagaimana prosedur asesmen nyeri di RSML?

Jawab:
KATEGORI
33
Santai
Meringis
Tidak Menangis
Merengek
Menangis Kuat
Santai
Perubahan Pola bernafas
Santai
Fleksi/ extensi
Santai
Fleksi/ extensi
Tertidur Bangun
Rewel
Pada bayi prematur, ditambah dua lagi parameter yaitu heart rate dan
saturasi oksigen
Heart Rate
10% dari baseline
0
Untuk semua kategori :

1) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan.
2) Catatan kategori risiko malnutrisi.
3) Catatan kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan.
1.
POIN
34
11-20 dari baseline
>20% dari baseline
Tidak diperlukan
tambahan
oksigen
Penambahan
diperlukan
oksigen
3-4
>4
: Nyeri Sedang
: Nyeri berat
FLACCS
PARAMETER
0
Tidak
ada
ekspresi tertentu
atau senyum
1
Sesekali
meringis atau
mengerutkan
kening
KAKI
Posisi
normal
atau santai
AKTIVITAS
Berbaring dengan
tenang,
posisi
normal, bergerak
dengan mudah
Tidak
ada
teriakan (terjaga
atau tertidur)
Tidak nyaman,
gelisah,
tegang
Mengeliat
mengeser
maju mundur,
tegang
Erangan atau
rengekan
keluhan
sesekali
Wajah
MENANGI
S
CONSOLA
BILITAS
Konstan, santai.
SKORING
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri ringan
4-6
7-10
Diyakinkan,
menyentuh,
sesekali
memeluk.
2
Sering
cemberut
konstan,
rahangditarik.
tidak tertarik,
bergetar dagu.
Menendang
atau
kaki
disusun
Melengkung
Kaku
2.
Kapan asesmen awal harus diselesaikan

Jawab :
1) Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu
1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
2) Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk
sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di
RSML tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.
3) Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahanperubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen
dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai
pasien rawat inap.
36
Menangis
terus, teriakan
atau
isak
tangis; sering
keluhan
Sulit
untuk
konsol
atau
kenyamanan
atau sedang
berbicara;
distractable.
: Nyeri Sedang
: Nyeri berat
WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE
35
PELAYANAN PASIEN (PP)
SPO Pelayanan Pasien Terminal
1.
Apa saja yang termasuk pelayanan pasien berisiko tinggi di RSML ?

Jawab:
1) Pasien kasus emergensi.
2) Pasien menggunakan layanan resusitasi.
3) Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
4) Pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien
yang koma.
5) Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immune-suppressed).
6) Pasien yang mengalami dialysis (cuci darah).
7) Pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint)
8) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan (fisik/mental),
anak-anak, dan pasien yang berisiko disiksa.
2.
Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian

makanan kepada pasien?
Jawab:
1) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
2) Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi
permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan
3.
Bagaimana prosedurpenanganan pasien-pasien dalam tahap

terminal?
Jawab:
RSML mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir
hidup. Proses tersebut adalah :
Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat.
Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani
dengan hormat.
Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala
pasien tahap terminal.
37
4.
Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?

Jawab :
Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi yang
disengaja terhadap gerakan /perilaku seseorang.
SPO Penggunaan Restraint
38
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH

Sedasi ringan
/minimal
(anxiolysis)
Respon
Respon
normal
terhadap
stimulasi
verbal
Jalan
Nafas
Tidak
terpengaruh
Ventilasi
spontan
Tidak
terpengaruh
Fungsi
kardiova
skuler
Tidak
terpengaruh
Sedasi
sedang
(Pasien
sadar)
Merespon
terhadap
stimulasi
sentuhan
Tidak
perlu
intervensi
Adekuat
Sedasi berat /
dalam
Anestesi
umum
Merespon
setelah diberikan
stimulasi
berulang
/
stimulasi nyeri
Tidak
sadar
meskipun
dengan
stimulasi
nyeri
Mungkin
perlu
intervensi sering
memerlukan
intervensi
Dapat
tidak
adekuat
Biasanya
Biasanya dapat
dapat
dipertahankan
dipertahankan dengan baik
dengan baik
Wrong site Wrong Procedure, Wrong Person Surgery
1.
2.
3.
4.
1)Tanda berupa X di lokasi yang akan dioperasi.

2)Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
berwarna HITAM untuk kulit cerah dan warna MERAH untuk
kulit warna gelap dan jika memungkinkan harus terlihat sampai
pasien disiapkan dan diselimuti.
3)Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
4)Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan
hasil pencitraan diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainya pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
5)Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus, termasuk
sisi ( laterality ), multipel struktur ( jari tangan, jari kaki, lesi ),
atau multipel level ( tulang belakang ).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
1)Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi Caesar).
2)Kasus intervensi seperti kateter jantung.
3)Kasus melibatkan gigi.
4)Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanent.
5)Kasus dimana secara teknik atau anatomi sulit untuk memberi
penandaan lokasi operasi.
6)Kasus emergensi (life-threatening) yang membutuhkan operasi
cito/emergensi.
6.
Dalam kasus-kasus di mana tidak diakukan penandaan, alasan

harus dapat dijelaskan dan dipertanggung jawabkan. Pada kasuskasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
yang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akan
dioperasi ) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
7.
Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi

pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum
pasien dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelum
incisi/tindakan pasien operasi dan sign out setelah operasi
selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler/on loop dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.
Sering
tidak
adekuat
Dapat
terganggu
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:

1) Proses verifikasi.
2) Menandai lokasi yang akan dioperasi.
3) Time out.
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah dokteryang akan melakukan tindakan.
Dokter yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
Penandaan di lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan keruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya sebelum pemberian obat premedikasi.
5.
39
40
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?
Jawab:
Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /LASA
(Look Alike Sound Alike) dapat ditemukan di Panduan Obat Waspada
Tinggi dan akan diperbarui satu tahun sekali
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis maupun berbeda nama (misalnya
Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg, alloris tab & epexol tab, divask
tab & kalnex tab). Sementara contoh obatsound alike adalah
azithromycin dan Clarithromycin, blood set dan broadced, polydex dan
polygran (terdengar mirip maupun penulisan rawan salah baca).
2. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat di RSML ?
Jawab:
o
1) Obat-obat yang di simpan pada suhu 2-8 C, data terdapat di SPO

penyimpanan
2) Obat-obat yang disimpan pada suhu <30 C
3) Obat-obat golongan narkotika & psikotropika
4) High alert medication / Obat waspada tinggi :
a. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan HATI-HATI, OBAT WASPADA TINGGI, HARUS
DENGAN RESEP DOKTER.
b. Elektrolit pekat (kalium klorida 7,46% dalam ampul dan
natrium klorida 3% dalam botol infus) hanya disimpan di ruang
perawatan intensif.
3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RSML?
Jawab:
1) Obat emergensi disimpan dalam troli /kit/lemari emergensi, setiap
operan jaga dan setiap tgl 1 diperiksa, dipastikan item dan
jumlahnya sesuai dengan daftar yang ditempel/digantung di
troli/kit /lemari emergensi dan dipastikan tidak expired.
41
42
2) Pengelolaan obat emergensi di ruang perawatan berdasarkan SPO

Stok Obat Tetap Ruangan.
4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error?
Jawab:
Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error
melaporkan kejadian tersebut.
SPO Pelaporan Insiden.
5. Bagaimana kebijakan RSML tentang persyaratan resep yang lengkap?
Jawab:
Resep harus memenuhi kelengkapan :
1) Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir ), nomor rekam medis dan berat badan
pasien (untuk pasien anak).
2) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan.
3) Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual.
4) Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generic. Untuk obat ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (Contoh
:injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatanya (contoh 500 mg, 1
gram).
5) Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/ bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat :microgram, milligram,
gram) dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
6) Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti
aman dan efektif.
7) Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau pro re nata ,harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari dan penulisan mililiter harus dengan ml
tidak cc karena rawan error dengan C( sendok makan ).
8) Obat Narkotika
a.
Jumlah harus tertulis dengan angka dan huruf ( Contoh :
Morphin Inj II (dua).
b.
Setiap item wajib diberi tanda-tangan dokter.
43
6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RSML ?

Jawab:
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar + 1 Waspada:
1) Benar pasien.
2) Benar indikasi.
3) Benar obat.
4) Benar dosis.
5) Benar cara pemberian.
6) Benar waktu pemberian.
7) Benar dokumentasi.
8) Waspada efek samping.
44
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang dipakai di RSML?

Jawab:
RSML memiliki dan mensosialisasikan standart singkatan dan simbol
yang boleh digunakan dalam pelayanan (lihat lampiran).
2. Bagaimana cara RSML melindungi berkas rekam medis pasien dari
kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan?
Jawab:
Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari lingkungan RSML. Berkas
rekam medis retensi akan dirubah menjadi softfile dan di back up 1 hari
2 kali. Tanpa persetujuan pasien, berkas dan isinya tidak boleh
diketahui orang lain.
SPO Kewenangan Pengisian Berkas
SPO Penyimpanan Berkas
SPO Pemusnahan Berkas
SPO Pemisahan dan Penyusutan Berkas
SPO Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis
SPO Evakuasi Dokumen Rekam Medis Dari Bencana
.
1. Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?

Jawab :
Uraian jabatan bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan,
ikhtisar jabatan, atasan langsung, jajaran bawahan, koordinatif, tugas
pokok, tanggung jawab, wewenang, uraian tugas, mutu hasil kinerja,
indikator kinerja, kondisi pelaksanaan kerja, risiko pekerjaan, fasilitas
dan peralatan, kondisi saat bencana, persyaratan jabatan. Uraian
jabatan ini disimpan oleh bagian SDI dan salinannya disimpan
dimasing-masing bagian/instalasi/unit tempat bertugas dan salinanya
harus dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan. Seluruh staf wajib
memahami uraian jabatannya masing-masing.
45
46
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
1. Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis / benda tajam /

cair?
Jawab:
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah menetapkan
pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik
kuning. Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis
berkantung plastik hitam. Sampah benda tajam dan jarum dibuang
ditempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof)
dan tidak direuse yaitu safety box. Limbah medis cair dibuang di
spoolhoekdan kloset.
2. Apakah RSML menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non
infeksius?
Jawab:
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah menetapkan
pemisahan infeksius dan noninfeksius sesuai dengan SPO perawatan
pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan
sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.
1. Prosedur Evakuasi
1) Bila terjadi bencana jangan panik, keluar menuju jalur keluar
mengikuti rambu evakuasi yang ada.
2) Sebisa mungkin evakuasi secara horizontal dari pada vertical.
3) Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal, utamakan
keselamatan.
4) Pasien yang masih bisa berjalan sendiri dan pengunjung
melakukan evakuasi secara mandiri dengan arahan petugas
ruangan. Lepaskan jika memakai sepatu dengan hak tinggi.
5) Evakuasi pasien yang masih dapat berdiri tetapi tidak dapat
berjalan dengan metode Human Crutch Method (dipapah) oleh
petugas ruangan.
6) Pasien yang sama sekali tidak bisa berjalan dengan menggunakan
metode Pick a Back metdhod (di gendong), wheel chair method
atau bahkan bed yang sudah berroda oleh petugas ruangan.
7) Gunakan tangga darurat terdekat untuk menuju jalur evakuasi.
8) Jangan menggunakan lift saat terjadi bencana.
9) Jalan merangkak menuju tangga darurat bila lorong dipenuhi
asap.
10) Keluar menuju tempat berkumpul darurat yang aman (assembly
point) di masing-masing area RSML.
2. Jalur Evakuasi
1) Lantai 1 :
a. IGD, IPI, Kendaraan, TAC menuju tempat berkumpul darurat
zona 1 (Depan pintu 1).
b. Multazam, FK1, Laborat, Depo 1,Kasir, Keamanan, Pemasaran,
Rekam Medis, Radiologi, Keperawatan, Masjid menuju
tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).
47
48
c.
Poliklinik, Depo 3, BRI menuju tempat berkumpul darurat

zona 3 (Depan pintu 3).
d. Gizi, IPS menuju tempat berkumpul darurat zona 4 (Barat
parkir belakang).
e. Marwah, Logistik umum, logistik farmasi menuju tempat
berkumpul darurat zona 5 (Depan Ruang incenerator).
2) Lantai 2
a. Sakinah, Shofa, FK2, Kamar Operasi, Pacu,Neonatus,Laundri,
Kantor Administrasi dan Keuangan, Direksi, Binroh menuju
tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).
b. K3 Kesling, SMT, Admin Farmasi menuju tempat berkumpul
darurat zona 5 (Depan Incenerator).
c. Poliklinik menuju tempat berkumpul darurat zona 3 (Depan
pintu 3).
3) Lantai 3
a. Area Ruang PSDI , Ruang Auditorium menuju tempat
berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).
4) Lantai 1,2,3,4 gedung medik menuju tempat berkumpul darurat
zona 4 (Barat Parkir Belakang).
4.
Bila listrik terganggu dan padam maksimal dalam waktu 5 menit (jeda
waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi
dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti OK,
ICU, EEG,Laboratorium (alat-alat laboratorium ), SIRS, Depo 1 dan Depo
3bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS
sehingga tidak terdapat jeda waktu.
5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari. Selama proses penggunaan
cadangan air bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
terkirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu
pengiriman 1-2 jam.
6. Perlu diketahui bahwa sumber air RSML berasal dari PDAM.
3. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR:

Tarik keluar segel pengaman handle picu.
Angkat nozel ke area bebas.
Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2/ Powder keluar.
Bawa APAR ke titik api.
Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu jarak APAR dengan
titik api : 1,5 meter.
49
50
KODE DADURAT
HAL-HAL YANG
PERLU
DIWASPADAI
Kebakaran
KODE
SIMBOL
MERAH
PANGGILAN
DARURAT
HAL-HAL YANG
PERLU
DIWASPADAI
Ancaman bom
Henti
jantung
pada anak-anak
Penculikan bayi /
anak-anak
Orang
yang
membahayakan
Orang
yang
membahayakan
dengan senjata
BIRU
BIRU
MERAH
MUDA
ABU-ABU
PERAK
SIMBOL
KUNING
PANGGILAN
DARURAT
226
226
Bencana di dalam
RSML
Henti
jantung
pada dewasa
KODE
TRIAGE DI
RSML
226
Bencana di luar
RSML
TRIAGE DI
LUAR RSML
555
Tumpahan bahan
berbahaya
ORANYE
555
555
226
226
226
51
52
333

Buku Saku Akreditasi General

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi General

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Apayang andaketahuitentangsasarankeselamatanpasien di RSML?

Bagaimana prosedur identifikasipasien di RSML?

Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di RSML?

Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien?

Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif di RSML?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

a. KCl (Kalium Klorida) 2 mEq/ml .

ELEKTROLIT PEKAT (KCL,

ELEKTROLIT PEKAT, HARUS

LARUTAN NATRIUM HIPERTONIK 3

LABEL PADA POMPA

NAMA OBAT, DOSIS / KECEPATAN /,

KHUSUS INFUS AGEN BLOK

LABEL PADA BOTOL

PERINGATAN : AGEN PARALISIS

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan

Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu :

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh?

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY(BAYI & ANAK)

ONTARIO MODIFIED STATIFY SYDNEY SCORING

Penggunaan multipel : sedatif,

Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar

Skor asesmen risiko jatuh :

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

17) Menggugat danatau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit

Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien

Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai

Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan